Fiche 12
Fiche 12. Qualité, sécurité et gestion des risques
associés aux soins en unités de soins,
services et pôles d’activité
Objectif
Identifier des pistes organisationnelles pour améliorer l’efficacité de la sécurité
au cœur des unités de soins
1. De l’intérêt éventuel d’un réseau de référents locaux ?
Au-delà des groupes de travail, un réseau structuré de référents qualité-sécurité des soins peut s’avérer
utile, en particulier dans les établissements de taille importante ou travaillant en réseau. Une réelle
motivation, une définition de fonction, un temps dédié, une formation interne, le soutien et le suivi régulier
du réseau constitué en conditionnent le succès.
Une illustration issue d’un CHU concernant la définition
de fonction de référents médicaux et non médicaux au sein
des pôles d’activité cliniques et médico-techniques
La mise en place des pôles d’activités nécessite l’élaboration d’un projet de management de pôle.
Au même titre que le projet d’établissement, ce projet comporte un volet qualité, risques et évaluation.
La mission des référents qualité, risques, évaluation du pôle se situe dans cette logique et doit
s’articuler très fortement avec le pilotage central des risques et le coordonnateur de la gestion des
risques associés aux soins de l’établissement.
1. Les missions
Rôle dans le management de la qualité, risques, évaluation
Le champ
Le pôle.
La mission
●● concourir à la mise en œuvre et au suivi du volet qualité, risques, évaluation du projet de
management de pôle,
●● participer à la définition de l’organisation qualité, risques, évaluation du pôle (réseau de
correspondants par service),
●● travailler en lien avec la délégation qualité et risques de l’établissement en vue de faciliter la
réalisation des actions qualité, risques, évaluations transversales,
●● participer à l’évaluation de l’efficacité de la démarche qualité, risques au sein du pôle.
Rôle dans le management de la qualité, risques, évaluation
Le champ
Les processus de prise en charge des patients.
La mission
Mobiliser le personnel du pôle pour :
●● optimiser la continuité des soins et des prises en charge à l’intérieur et à l’extérieur du pôle et de
l’établissement en particulier à l’aide d’outils d’analyse de processus,
●● induire la contractualisation de ces processus par l’intermédiaire de leur formalisation (procédure,
protocole, chemins cliniques, conduites à tenir, etc.).
.../...
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Rôle dans la démarche gestion des risques
Le champ
La lutte contre l’iatrogénie (notamment le risque nosocomial) et le fonctionnement des vigilances.
La mission
Mobiliser les acteurs du pôle autour de la démarche de gestion des risques pour tendre vers la « sûreté » de prise
en charge des patients.
Les démarches
●● en analyse de risque a priori
veiller à l’identification des risques a priori lors de la mise en œuvre de nouveaux processus de prise en
charge,
sécuriser les processus existant de prise en charge de patients pour les activités sensibles et/ou
occasionnelles.
●● en analyse de risque a posteriori
recueil des événements indésirables de gravité intermédiaire ou graves (EIG) associés aux prises en
charges de patients, s’assurer de l’analyse des causes, de la définition et de la validation du plan d’actions,
puis de sa mise en œuvre et de l’évaluation des résultats,
mise en place des revues de morbidité-mortalité (RMM).
Rôle spécifique dans la démarche d’évaluation
Le champ
L’évaluation des pratiques individuelles et collectives au sein du pôle.
La mission
Évaluation de la qualité du service rendu et la mobilisation des acteurs pour la réalisation des démarches de
certification au sein du pôle.
Les démarches
●● les indicateurs
participer à l’élaboration et au suivi d’indicateurs et d’audits concernant les processus de prise en charge
des patients,
participer à la définition des modalités de communication et d’exploitation de ces indicateurs,
participer à l’élaboration des modalités d’évaluation du dossier du patient pour le pôle.
●● l’évaluation des pratiques professionnelles
s’assurer de la mise en œuvre et de la cohérence des programmes d’EPP,
apporter une aide méthodologique en matière d’EPP.
●● la certification
organiser l’information et la participation des personnels médicaux et non médicaux aux groupes
d’autoévaluation par services,
organiser la participation des médecins aux groupes d’autoévaluation par pôle,
assurer la coordination des résultats des différentes évaluations de service et par pôle ainsi que leur
traitement,
participer à la rédaction et à la validation finale du rapport d’autoévaluation par pôle.
2. Position dans l’organigramme de pôle
Les référents médicaux et non médicaux travaillent sous la responsabilité du chef de pôle et du conseil de gestion
du pôle.
3. Les ressources
Les référents peuvent bénéficier à leur demande :
●● de formation (internes fournies par la structure qualité-gestion des risques, externes si besoin),
●● du conseil et de l’aide technique et méthodologique de la structure qualité-gestion des risques,
●● d’un réseau de correspondants au sein du pôle d’activité,
●● de l’aide du cadre de gestion du pôle.
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2. Des repères pour la gestion des risques au sein de l’unité de soins
Plusieurs pistes de réflexion sont actuellement ouvertes sur cette question, en particulier quant aux établissements
de santé de grande taille :
●● quant au besoin de cohérence assuré au niveau de la CME par une politique qualité-sécurité des soins et un
programme d’actions institutionnel, mais aussi quant aux risques d’impacts d’une centralisation excessive sur la
responsabilisation locale (intérêt des démarches organisées par pôles d’activités),
●● quant à la qualité de vie au travail au sein d’un système complexe et instable, et le lien établi depuis peu avec le
niveau de culture de sécurité des soins,
●● quant à la problématique posée par une division du travail entre métiers multiples avec des conséquences
potentielles en termes de communication et de sécurité des soins,
●● quant à l’importance d’un système de sécurité des soins cohérent tout au long du parcours d’un patient.
Illustrations
1. Des repères pour l’action issus de l’interview d’un chef de service de réanimation polyvalente
ÎÎLe cadre général
●● un équilibre à trouver dans les démarches qualité-sécurité engagées dans le service entre cohérence
avec le programme d’actions institutionnel d’une part et expression de l’initiative locale d’autre part (prise
en compte des problématiques de risques gérés par les collèges de spécialités et/ou inscrits dans une
démarche propre à l’unité de soins),
●● la nécessité à cette fin d’un projet de service formalisé s’inscrivant dans la démarche transversale de
contractualisation interne.
ÎÎLe développement de la culture de sécurité avec ses différents aspects
●● transparence interne et attitude adaptée vis-à-vis de l’erreur humaine,
●● sécurité de la décision clinique (mise en œuvre de chemins cliniques et de protocoles de soins validés et
tenus à jour sur la base des recommandations professionnelles ; analyses de type « bénéfices - risques
» avant la prise de décision ; prise de décision collective en situations extrêmes sans pour autant nier la
responsabilité du médecin référent envers les patients pris en charge),
●● information du patient et de son entourage quand cela est possible, voire son éducation quand cela est
pertinent,
●● travail sur les bonnes pratiques de sécurité (communication sécurisée, briefing, débriefing, check-lists,
etc.),
●● développement des pratiques d’évaluation (suivi actif des dysfonctionnements, analyse des dossiers
médicaux, RMM en cas d’événements indésirables).
ÎÎMobilisation de l’encadrement médical et paramédical
●● travail sur la cohésion de l’équipe (réunions médicales ; réunions entre médecins et paramédicaux sur les
problèmes posés par les patients ; autogestion des plannings par le personnel dans le cadre de règles
claires avec régulation secondaire en cas de besoin ; utilisation du temps d’encadrement paramédical
ainsi dégagé pour assurer une présence physique au staff et démarrage du matin, puis en prise de travail
de l’équipe de relève en début d’après-midi),
●● intégration organisée des nouveaux entrants (accueil, formation, objectifs clairement posés à deux
mois, désignation d’un référent avec délégation du cadre soignant, points d’avancement effectués
régulièrement) avec une attention particulière sur le personnel intérimaire,
●● acquisitions organisées selon diverses modalités : compagnonnage, formations (internes et externes,
individuelles et collectives), entrainements par simulation et mises en situation (individuelles et collectives),
●● attention portée à la vie du service en termes de suivi de l’absentéisme et du « turn over », de mouvements
de personnels médicaux et paramédicaux (départs et arrivées), de rituels festifs, etc.
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2. La prise de décision dans le cadre d’une activité chirurgicale potentiellement lourde de conséquences
Des données issues d’une interview d’un responsable d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
au sein du pôle d’activité ostéo-articulaire d’un CHU.
Tout commence il y a dix ans par une coopération régulière entre deux chirurgiens orthopédistes, l’un issu du CHU,
l’autre travaillant dans une clinique de la ville (aide ponctuelle en matière de techniques opératoires nouvelles ou peu
répandues).
Il y a cinq ans, une réunion mensuelle informelle est mise en place, axée sur la pathologie du rachis, réunion à
laquelle sont invités peu à peu d’autres praticiens (neurochirurgiens, radiologues, rhumatologues, rééducateurs). Il y a
deux ans, l’idée d’institutionnaliser la démarche fait retenir le modèle de la RCP en cancérologie, jugé transposable à
d’autres pathologies par le médecin en charge de l’EPP et de la gestion des risques60.
Les grandes lignes de la démarche
Quoi ? La prise en charge des pathologies rachidiennes sur la base d’indications thérapeutiques validées
collectivement.
Pourquoi ? Prévenir des indications chirurgicales abusives parfois observées dans un domaine où les
séquelles peuvent être lourdes.
Qui ? Un « noyau dur » composé de praticiens issus du CHU (deux orthopédistes, deux rhumatologues,
un radiologue) et d’établissements de santé privés (neurochirurgien, orthopédistes, rééducateur)
auquel d’autres praticiens se joignent à l’occasion.
Quand ? Une réunion mensuelle.
Où ? Dans des lieux différents, tour à tour en CHU (services de rhumatologie ou d’orthopédie) ou en
clinique (pas encore en service de rééducation en raison de l’absence de salle de projection avec
ordinateur).
Comment ? ●● la préparation de la réunion au moyen de fiches structurées (1. l’histoire clinique du patient,
2. la question posée « faut-il opérer » ? 3. si oui, comment ? quelle prise en charge médicale ?
quel bilan complémentaire prévoir ? 4. la réponse apportée),
●● des dossiers parfois présentés à titre d’enseignement ou d’information,
●● la signature d’une feuille de présence,
●● le stockage organisé des fiches (analyse globale prévue, non encore réalisée).
Valorisation Effectuée dans le cadre des obligations relatives à l’EPP et au DPC (Le médecin en charge de
l’EPP et de la gestion des risques valorise la méthode retenue en accompagnant la présenta-
tion du projet en commission EPP. Une charte spécifique de la « RCP Rachis » est rédigée et les
modalités de validation des obligations d’EPP individuelles définies).
Gestion du risque La RCP devient ainsi un outil institutionnel d’évaluation et d’amélioration de la prise en charge des
clinique patients qui s’inscrit dans le dispositif de management des risques et de l’EPP.
Évolutions ●● une pérennisation de la démarche attribuée à la bonne connaissance des uns et des autres et au
en cours respect mutuel lors des réunions,
●● la mise en place d’une réunion périodique à caractère scientifique (démarche de « protoco-
lisation » des examens complémentaires d’une part, d’harmonisation et de « protocolisation »
des indications prenant en compte les dernières données scientifiques d’autre part).
La place de la RCP dans le dispositif de gestion des risques du processus de prise en charge des patients
Sécurité des processus
Sécurité et sous-processus Suivi des résultats via Sélection en analyse
de la décision de prise en charge • déclaration des d’événements, actions
médicale Bonne pratiques de sécurité événements indésirables d’amélioration associés
d’amont (dont la pratique bien comprise • suivi de la satisfaction Par exemple dans le cadre
RCP de la check-list) • suivi des plaintes d’une RMM
60. Haute Autorité de Santé, Institut National du Cancer. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP). Saint-Denis La Plaine :
HAS ; 2006. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/traceur_fiche_epp_rcp.pdf
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