CENTRE HOSPITALIER NOUVEL ESPOIR
Frecyneau, route nationale #1 Saint-Marc
(509) 3210-3434
DOSSIER D’ANESTHESISTE ( ENFANT / ADULTE )
Nom : …………………………………………… Intervention :
Prénom : …………………………………………
Date de naissance : ……………………………
Sexe Feminin Masculin Date : …………./……………/
ANTECEDENTS
Chirurgicaux / Anesthésique :
Obstétricaux :
Allergie : Asthme :
Médicaux :
HTA Alcool
Angine de Poitrine Diabète
Palpitation Epilepsie
Trouble du rythme Paralysie
Maladies pulmonaires Autres
Tabac
Traitements Actuels Prémédications
EXAMEN CLINIQUE
Poids : ………… Taille : …………………FC : ……………….. TA : ……………… SaO2 :
……………….
Voie Veineuse : …………………. Facile Difficulté
Intubation : Mallampati : I / II / III / IV
Cou court
Ouverture de bouche limitée
Raideur du Rachis Cervical Prothèses Dentaires
Problèmes Pulmonaires : Auscultation
Problèmes Cardiaques : Auscultation
Rachis Lombaire
Jeûne à partir de :
EXAMENS PARACLINIQUES
Groupe Sanguin TRANSFUSION PREVUE
Hemogramme
Oui Non
Kaliemie
Uree / Creatine
TS
TC
HIV
X-Ray Pulmonaire
Autres….
CONCLUSION
ASA : I / II / III / IV
Technique Anesthésique : Rachis / Péridurale / AG / AL
Consentement : Patient Parents Autres : ………………………………………
Signature Anesthésiste……………………..
PRESCRIPTIONS POST-OP
Perfusions :
Transfusions :
Analgésiques :
Antibiotiques :
Anticoagulants :
Autres médicaments
Reprise Alimentation Date ………… heure…………
SVT toutes les ………………………….
Autres Consignes :
SUIVIS POST-OPERATOIRES
Diagnostic Post-Opératoire :
Heures d’Entrée en salle de réveil :
Sortie en salle de réveil :
Signature Anesthésiste
