Fiche 38
Urgences hémorragiques
postopératoires
Définition et épidémiologie
• Les hémorragies postopératoires font suite par
définition à une intervention chirurgicale. Elles
peuvent être immédiates ou retardées. En chirurgie buccale, elles sont le
plus souvent limitées à
la blessure chirurgicale et sans conséquences
vitales pour le patient. Cependant certaines
pathologies ou thérapeutiques médicamenteuses
peuvent être à l’origine de complications hémorragiques plus sérieuses.
En outre, des précautions spécifiques s’imposent pour mettre en
évidence, puis prévenir ce risque hémorragique.
• L’hémostase comprend classiquement un temps
vasculaire, un temps plaquettaire et un temps
plasmatique, ces phénomènes étant simultanés et
interdépendants. Les deux premiers temps constituent l’hémostase
primaire, le temps plasmatique
constituant la coagulation proprement dite.
Circonstances et terrain
• La survenue d’une hémorragie est le plus souvent
liée à un traumatisme. Elle sera le plus souvent
associée à un traumatisme chirurgical conjugué à
une anomalie de l’hémostase.
• Différents types d’anomalies de l’hémostase
peuvent être à l’origine de complications hémorragiques :
– désordres plaquettaires : thrombopénies et
thrombopathies. On considère qu’au-dessus de
80000/mL, le risque est faible, mais qu’un
minimum de 50000/mL est recommandé
pour une intervention chirurgicale (taux normal compris entre 150000
et 400000/mL).
Les thrombopathies quant à elle sont rares et
concernent les anomalies fonctionnelles affectant l’activité plaquettaire.
Les patients atteints
d’anomalies légères pourront être pris en
charge au cabinet dentaire pour les actes de
chirurgie simples. En dessous de 80000 plaquettes/mL, il sera nécessaire
de prendre
contact avec l’hématologue ou le médecin
traitant;
– coagulopathies héréditaires : hémophilies
A et B, maladie de Willebrand. La maladie de
Willebrand est caractérisée par une déficience
en facteur de Willebrand, les hémophilies A et
B respectivement par une déficience des facteurs
VIII et IX. Ces pathologies peuvent être plus
ou moins sévères et nécessiteront la plupart
du temps une prise en charge hospitalière
afin de mettre en place des thérapeutiques de
remplacement en vue de l’intervention;
– coagulopathies acquises médicamenteuses :
traitements antithrombotiques. Parmi les
antithrombotiques, on distingue les AVK, les
héparines et les antiagrégants plaquettaires.
En pratique, les traitements hépariniques sont
des thérapeutiques transitoires. Le plus souvent,
les patients bénéficieront d’un traitement par
AVK et/ou par antiagrégants plaquettaires. Il
a été récemment démontré que le rapport
bénéfice/risque pour ces patients en vue
d’une intervention chirurgicale buccale, est en
faveur du maintien du traitement antithrombotique sans modification
(AVK, antiagrégant
plaquettaire, héparine). L’arrêt d’un anticoagulant peut par exemple
conduire à un «effet
rebond» et provoquer une hypercoagulabilité
94 4. Urgences médico-chirurgicales
(non souhaitable pour un patient à risque
thrombotique). Par ailleurs, l’équilibre d’un
patient sous AVK étant difficile à obtenir, la
mise en place d’un relais à l’héparine est
actuellement déconseillée. En revanche, pour
les patients bénéficiant d’un traitement par
AVK, il est indispensable de connaître les
dernières valeurs de l’INR patient, et de
demander un INR à moins de 48 heures de
l’intervention; ceux-ci devant se situer dans
une fenêtre thérapeutique comprise entre 2 et
4. Si l’INR du patient n’est pas stable ou s’il
est supérieur à 3,5, le patient sera réorienté
vers son cardiologue afin d’équilibrer son
traitement avant toute chirurgie. Les actes de
chirurgie simple pourront être réalisés sous
anesthésie locale en respectant les mesures
d’hémostase locale. Si l’INR est élevé et/ou
la chirurgie complexe, il sera préférable de
réorienter le patient vers une structure adaptée.
Pour les patients sous antiagrégants plaquettaires, aucun examen ne sera
à demander,
car non spécifique;
– désordres hématologiques des pathologies
systémiques : atteintes rénale, hépatique
(alcoolisme, hépatites…) et atteinte de la
moelle osseuse (leucémie…). Ces pathologies
sont indirectement liées à l’hémostase et
nécessitent une évaluation du risque hémorragique avant toute
intervention chirurgicale.
Signes cliniques
L’hémorragie peut se présenter soit sous
forme d’écoulement continu, soit en nappe au
site opératoire. La plupart du temps, le caillot se
présente déplacé du site et le patient rapporte
avoir craché du sang.
● Penser aussi à…
Des saignements sans étiologie chirurgicale
doivent faire penser à un désordre hématologique grave et nécessitent une
exploration
systématique.
Premier geste
• Le patient doit être rassuré.
• Réalisation d’une anesthésie locale.
• La plaie (généralement un alvéole) doit être
soigneusement nettoyée. La mise en place d’un
matériel hémostatique résorbable (éponges,
mailles…) permet d’améliorer la compression
locale.
• Des sutures aux points simples séparés sont utilisées pour approcher
les berges de la plaie.
• Une compression locale est réalisée à l’aide des
compresses pendant 10 minutes. Elle peut être
digitale ou se faire par l’intermédiaire de gouttières de silicone.
• Prescriptions postopératoires : antalgiques,
compression locale avec un antifibrinolytique et
bains de bouche antiseptiques.
• Conseils postopératoires :
– alimentation tiède et molle pendant quelques
jours;
– ne pas cracher;
– en cas de saignement, mordre sur une compresse si possible imbibée
d’antibrinolytique,
des bains de bouche passifs à l’eau glacée
seront aussi prescrits.
Hémorragie
Anesthésie locale
Nettoyage de la plaie (alvéole)
Éponges hémostatiques
Sutures
Compression locale
Surveillance
Si arrêt de I’hémorragie,
conseils postopératoires
et ordonnance
Si persistance, orientation
vers une structure
hospitalière pour
traitement et recherche
de l’étiologie
Fig. 4-17. Conduite à tenir face à une hémorragie postopératoire.
Fiche 38. Urgences hémorragiques postopératoires 95
Prise en charge secondaire
• Suivi du patient : dans l’heure qui suit le geste,
et à 8 jours.
• Un numéro de téléphone d’urgence sera donné
au patient.
Pronostic
Le pronostic est bon en général, et ce d’autant
plus si les conseils postopératoires donnés au
patient sont strictement respectés.
Que dire au patient ?
• Le patient doit être rassuré et motivé pour suivre
strictement les conseils postopératoires.
• Les complications hémorragiques sont essentiellement liées à l’état
de santé du patient et par conséquent
la plupart du temps évitables.
• Une fois le diagnostic posé et le risque évalué, des
