Les évolutions nécessaires de la profession infirmière au
regard des besoins d’accès aux soins des Français
Gregory Caumes, Patrick Chamboredon
To cite this version:
Gregory Caumes, Patrick Chamboredon. Les évolutions nécessaires de la profession infirmière au
regard des besoins d’accès aux soins des Français. Journal de droit de la santé et de l’assurance
maladie, 2023, 36. �hal-04685689�
HAL Id: hal-04685689
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CHRONIQUE - 3
Professionnels et établissements de santé
Gregory Caumes
Directeur Adjoint de l’Ordre National des Infirmiers
Patrick Chamboredon
Président de l’Ordre National des Infirmiers
Les évolutions nécessaires de la profession infirmière au
regard des besoins d’accès aux soins des Français
Résumé
Le 12 octobre 2022 les sept ordres des professions de santé se sont réunis au sein du Comité de Liaison Inter-Ordinal
(CLIO) pour prendre ensemble un accord historique qui reconnaît pour la première fois le transfert de compétences
et l’accès direct aux professions paramédicales afin de lutter contre les inégalités sociales et territoriales en matière
d’accès aux soins. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale de l’éducation, du sport
et de la recherche (IGESR) ont présenté des rapports sur l’évolution de la profession et sur la formation infirmière
qui recommandent le renforcement de l’information sur la formation et le métier d’infirmier ainsi qu’une révision
de la définition législative de la profession et de ses missions. Suivant les mêmes objectifs, une proposition de loi
prévoit d’améliorer l’accès aux soins, notamment par un recours direct à certains professionnels de santé sans avoir à
consulter un médecin préalablement et rejoint les propositions faites par le CLIO sur la coordination des soins et une
meilleure répartition des interventions des professionnels de santé.
Abstract
On October 12, 2022, the seven orders of the health professions met within the Comité de Liaison Inter-Ordinal (CLIO)
to make a historic agreement that recognizes for the first time the transfer of skills and direct access to the paramedical
professions in order to fight against social and territorial inequalities in access to care. The General Inspectorate of
Social Affairs (IGAS) and the General Inspectorate of Education, Sport and Research (IGESR) have presented reports on
the evolution of the profession and on nursing training, which recommend the reinforcement of information on nursing
training and the nursing profession, as well as a revision of the legislative definition of the profession and its missions.
In line with the same objectives, a proposed law provides for improved access to care, in particular through direct
recourse to certain health professionals without having to consult a doctor beforehand, and is in line with the proposals
made by the CLIO on the coordination of care and a better distribution of interventions by health professionals.
Les difficultés liées à l’accès aux soins en France ont de lourdes conséquences sur le parcours de soins des patients.
En effet, de nombreux usagers du service public ayant besoin de consulter un professionnel de santé sont privés de suivi
médical au vu des déserts médicaux, fléaux de notre ère. Cette problématique épineuse pour les patients résulte du
dysfonctionnement actuel de notre système de santé et de sa nécessaire refonte.
De plus en plus, les différents corps de métiers du monde de la santé s’unissent et travaillent main dans la main afin
de repenser le rôle de chaque professionnel de santé. Interroger ses propres représentations n’est pas chose aisée,
néanmoins indispensable au vu des enjeux auxquels nous sommes confrontés et dont pâtissent nombreux de nos
concitoyens.
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CHRONIQUE - 3 Professionnels et établissements de santé
Le Comité de Liaison Inter-Ordinal (CLIO)
Les différents Ordres des professions de santé réglementées se sont rassemblés au sein du CLIO en juillet 2022 avec
pour ambition de travailler ensemble sur l’amélioration de l’accès aux soins en France.
Le 12 octobre 2022, les sept ordres de santé ont pris un accord historique qui a marqué une avancée significative.
Ils ont reconnu pour la première fois les principes du transfert de compétences et de l’accès direct aux professions
paramédicales pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales en matière d’accès aux soins.
Ainsi, l’Ordre National des Infirmiers a présenté ses propositions au gouvernement.
Tout d’abord, l’Ordre propose de rendre effectif le transfert des compétences et de renforcer le rôle propre des
infirmiers. Il souhaite donner aux infirmiers la possibilité de réaliser de manière autonome des actes qu’ils peuvent déjà
accomplir aujourd’hui sous prescription du médecin, au bénéfice des patients.
De plus, l’Ordre propose également de mettre en œuvre le principe de l’accès direct aux professions. En pratique, il
s’agit de permettre aux patients d’avoir accès directement à ces professionnels, sans prescription médicale, dans toutes
les situations où ils ne peuvent accéder facilement à un médecin (absence de généraliste dans leur bassin de vie, délais
de rendez-vous trop longs…).
Pour avancer rapidement, l’Ordre appelle à une réécriture en profondeur du décret-socle de 2004, un élément décisif
pour la montée en compétences de la profession. L’Ordre considère en effet, que la révision de ce décret datant de
2004, qui définit l’ensemble des actes que les infirmiers peuvent accomplir, est une priorité absolue pour reconnaître
les nouvelles pratiques professionnelles de ces professionnels et leur permettre d’apporter leur pleine contribution à la
réponse aux besoins de santé de la population.
En complément de ces évolutions, l’Ordre appelle aussi à intensifier les moyens dévolus à la formation. Au niveau de
la formation initiale, l’Ordre plaide ainsi pour l’intégration complète des parcours de formation en sciences infirmières
au sein du cursus européen LMD (licence, master, doctorat) et pour la mutualisation de certains cours avec les cursus
de médecine. Cela permettrait de créer un socle commun médico-paramédical pour faciliter plus tard les collaborations
et établir des passerelles entre les métiers. Au niveau de la formation continue, l’Ordre recommande notamment le
renforcement du recours au développement professionnel continu, pour lequel les infirmiers sont aujourd’hui les acteurs
de santé les plus performants.
Aussi, il souhaite mettre en place des certifications et des formations périodiques pour le suivi et la prise en charge des
nouveaux besoins en santé (allongement de la durée de vie, maladies chroniques, pathologies environnementales etc.).
Les rapports IGAS et IGESR sur la profession infirmière
L’IGAS et l’IGESR ont émis deux rapports successivement en octobre et août 2022 sur l’évolution de la profession et de
la formation infirmière ainsi qu’une concertation sur la pratique avancée infirmière.
Evolution de la profession et de la formation1
Tout d’abord, il paraît nécessaire d’intégrer dans une stratégie d’ensemble les évolutions de compétences des infirmiers,
des IPA, des spécialités infirmières en tenant compte du rôle des autres professionnels de santé.
Aussi, concernant le champ de compétence et d’exercice, ils préconisent de revoir la définition législative de la profession
infirmière en la structurant par grandes missions et de déterminer les missions dont la mise en œuvre sera conditionnée
à l’intégration des infirmiers à des dispositifs d’exercice coordonné. De plus, au niveau législatif, les infirmiers devraient
bénéficier d’un pouvoir de prescription en lien avec des missions qui leur sont attribuées et renvoyant à un décret les
conditions d’application et la liste des prescriptions concernées.
Concernant la formation, ils recommandent entre autres de renforcer l’information sur la formation et le métier
d’infirmier en développant des partenariats IFSI – EPLE pour accompagner les projets d’orientation.
1 - Rapport IGAS et IGESR, « Evolution de la profession et de la formation infirmières », En ligne : [Link]
rapport_infirmiere.pdf
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Selon l’IGAS : « L’analyse des exemples étrangers montre que l’autonomie et le champ de compétences infirmier peuvent être
élargis sur plusieurs missions prioritaires, comme la prévention et la coordination du parcours, en réponse aux besoins de santé.
La mission formule des orientations qui serviront de base à une concertation qui portera sur le degré d’évolution du champ de
compétence infirmier. Pour cela, il sera essentiel d’intégrer dans la réflexion l’articulation avec les autres professions de santé,
en particulier les médecins. En outre, la montée en expertise des infirmiers doit être accompagnée d’une refonte de la formation
initiale mais aussi par un accent sur la formation continue et la mise en place de passerelles professionnelles »2.
Concertation sur la pratique avancée infirmière3
En ce qui concerne les IPA, l’IGAS et l’IGESR ont travaillé sur « les évolutions législatives et règlementaires nécessaires
pour redéfinir le cadre juridique de la pratique avancée infirmière, en prévoyant les modalités de reconnaissance des infirmiers
anesthésistes en pratique avancée »4.
Premièrement, ils émettent des recommandations sur les conditions d’une reconnaissance en pratique avancée des
IADE. Ainsi, ils préconisent entre autres de poursuivre, sur la base de cette concertation, les expertises juridiques et les
discussions avec les professionnels permettant d’aboutir en temps utile à un projet de loi modifiant l’article L 4301-1 du
code de la santé publique.
Ensuite, à propos des autres spécialités infirmières, ils prônent par exemple l’extension du cadre légal de la pratique
avancée infirmière aux secteurs d’exercice des puéricultrices non couverts par l’article L 4301-1 actuel.
Enfin, ils affirment qu’il faut veiller à la reprise des discussions entre professionnels IPA et médecins sur l’accès direct
des patients au IPA. Aussi, poursuivre les évolutions sur les modalités concrètes d’adressage du patient susceptibles de
simplifier, compléter ou remplacer à terme l’actuel protocole d’organisation entre médecins et IPA, salariées et libérales,
défini par l’article R 4301-3. Pour finir, ils soutiennent la finalisation du projet de décret en annexe 4 relatif à l’accès direct
des patients aux IPA pour les activités « d’orientation, éducation, prévention, dépistage ».
La proposition de loi (PPL) Rist
Consciente de la nécessité de réorganiser l’offre de soins dans notre système de santé, Madame la députée Rist a
déposé une proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.
Pour la profession infirmière, elle souhaite ouvrir un droit à la primo prescription et un droit d’accès direct aux infirmiers
en pratique avancée (IPA). L’objectif est de fluidifier le parcours de soins des patients en faisant gagner du temps médical
et en augmentant l’attractivité de la profession en ville. L’infirmier aurait la possibilité de prendre en charge directement
le patient, sans adressage préalable par un médecin. De fait, cela garantirait une plus grande autonomie à l’IPA qui pourra
constituer plus facilement une patientèle, manquante à ce jour. Néanmoins, il est important de préciser que cette mesure
s’appliquerait uniquement dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné.
De plus, deux types d’IPA seraient créés, à savoir des IPA spécialisés et des IPA praticiens, inspirés du modèle canadien.
Les IPA spécialisés prendraient en charge des pathologies complexes dans le cadre d’un domaine de compétences
spécifique, tandis que les IPA praticiens agiraient en amont dans le cadre d’un domaine de compétences plus large et
transversal.
Adoptée en première lecture à l’Assemblée Nationale, cette proposition de loi est actuellement en train d’être étudiée
au Sénat.
Sur le recours direct à certains professionnels, sans intervention préalable d’un médecin
La PPL Rist prévoit la possibilité pour trois catégories de professionnels de santé de « pratiquer leur art sans prescription
médicale ». Les professionnels concernés sont les infirmiers en pratique avancée, les masseurs-kinésithérapeutes et les
orthophonistes. Il faut à chaque fois que ceux-ci exercent dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné.
2 - IGAS, « Evolution de la profession et de la formation infirmières », En ligne : [Link]
3 - Rapport IGAS et IGESR, « Concertation sur la pratique avancée infirmière », En ligne : [Link]
4 - Rapport IGAS et IGESR, « Concertation sur la pratique avancée infirmière », En ligne : [Link]
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On peut tout d’abord observer que les masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes sont visés sans que soit
mentionné un exercice en pratique avancée, à la différence des infirmiers. Si cette mention ne pourrait exister pour les
deux premières professions, faute pour elles que l’exercice en pratique avancée leur soit légalement reconnu, il n’en
reste pas moins que cela crée une ouverture vers le recours direct plus large qu’aux infirmiers qui peut interroger sur les
compétences des dits professionnels, même si des extensions de compétences ont déjà été reconnues, notamment par
le diagnostic kiné. Peut-être vaudrait-il mieux reconnaître et organiser l’exercice en pratique avancée pour ces professions
dans le même texte ?
De plus, le texte ne distingue pas selon les actes concernés.
Le texte crée également une distinction entre les IPA spécialisés et praticiens mais la faculté d’agir sans prescription
médicale est octroyée sans distinction. Ainsi, les articles R 4301-1 et s. du CSP instaurant la pratique avancée infirmière
devront certainement être modifiés par décret.
Le texte dispose que la pratique sans prescription médicale est une faculté, ce qui signifie qu’une prescription médicale
préalable ou contraire reste possible. Mais qu’en serait-il dans ce deuxième cas ? Le médecin pourrait-il contredire
l’infirmier ayant agi au préalable et inversement ? Et surtout quelle décision doit prévaloir dans ce cas ? Sans doute la
volonté du patient serait-elle le principal critère de décision…
De fait, la responsabilité du professionnel agissant sans prescription médicale serait nécessairement impactée. Quelles
pourraient être les suites du compte-rendu donné au médecin ?
Sur la comparaison avec la proposition du CLIO sur le recours direct
Elle rejoint la PPL sur l’idée d’un recours direct mais s’en distingue en ce qu’elle ne vise pas uniquement des professionnels
exerçant en pratique avancée mais tout professionnel de santé au regard d’un diagnostic territorial que ne vise pas la PPL
en revanche. Qui ferait ce diagnostic territorial ? Serait-ce l’Agence Régionale de Santé (ARS) ? Le patient devrait-il montrer
qu’il est dans l’impossibilité d’avoir un médecin traitant ?
Sur la coordination des soins
Elle apparaît dans la PPL et le texte du CLIO à la fois pour mettre en avant le lien entre l’exercice coordonné et les
évolutions de compétences et soulève plus précisément le rôle coordinateur du médecin.
La faculté d’action sans prescription médicale est explicitement reliée dans la PPL Rist à un exercice dans le cadre d’une
équipe de soins primaires, d’une CPTS, d’un centre de santé ou d’une maison de santé. Il faut rappeler que l’équipe de
soins primaires peut être formée dans un établissement de santé ou un EMS qui sont donc inclus dans la réforme.
La PPL pose plusieurs questions sur la mise en pratique du recours direct aux professionnels non médecins visés dans
ces structures. Il faudrait peut-être préciser cette faculté dans le projet de santé de ces structures. Quelles seraient alors les
marges de manœuvre des rédacteurs de ce projet ? Pourraient-ils restreindre la faculté octroyée par la loi ? Faudrait-il que
la mise en œuvre de cette faculté soit protocolisée de manière précise, réponde à un cahier des charges ? Les modalités
de transmission des informations devraient-elles y être précisées ? Qui serait en charge d’assurer la coordination ? Est-on
certain que le cadre juridique actuel de ces structures assure une réelle coordination ?
Sur le rôle coordinateur du médecin, le texte du CLIO en parle en évoquant « la notion de coordination du médecin »
qui devrait être étendue « à tout regroupement de professionnels de santé ». Mais que cela signifie-t-il ? Que le médecin
doit être le coordonnateur dans tout regroupement ? De quel type de regroupement parle-t-on, les mêmes que ceux
visés dans la PPL ou d’autres également ? Plus globalement faut-il mentionner les sociétés interprofessionnelles de soins
ambulatoires (qui ne sont pas visées par la PPL) ?
Sur l’évolution globale de la répartition des compétences
Le texte du CLIO mentionne un cadre législatif déjà existant pour une meilleure répartition des interventions des
professionnels et la nécessaire application de textes réglementaires en attente. De quels textes s’agit-il exactement ? Cela
concerne-t-il les protocoles de coopération ? Des mesures dérogatoires ciblées ?
La proposition est faite d’une modification de la définition de l’exercice illégal de la médecine, mais les débats sur ces
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CHRONIQUE - 3 Professionnels et établissements de santé
différents textes ne seraient-ils pas l’occasion de revoir plus globalement la façon dont est défini ce délit qui désigne toujours les
professions non médicales comme des professions agissant par dérogation au monopole médical ?
En somme, au vu des enjeux et difficultés liés à l’accès aux soins, l’ensemble des acteurs du monde de la santé doivent prendre
conscience de l’impériosité de la mise en place de nouvelles mesures dans l’intérêt du patient. Développer les compétences des
infirmiers, leur accorder davantage d’autonomie, de responsabilités dans leur exercice et autoriser la primo prescription et l’accès
direct aux IPA sont les évolutions attendues par le corps infirmier. Cet ensemble de dispositions s’accompagne naturellement
d’une revalorisation de leur salaire, non représentatif à ce jour de leur rôle dans le système de soins.
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