REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
AUTORITÉ DE L’AVIATION CIVILE FOAAC-AIR-05-10
FORMULAIRE 3ème édition : Septembre 2017
DEMANDE DE DEROGATION
Application for exemption
Amendement 02 : 20/09/2017
Demandeur: Adresse : Tel :
Applicant: Adress
Fax :
Type de l’aéronef: Immatriculation : S/N:
Aircraft type Registration Serial number:
Moteur (S/N, position sur l’aéronef) si concerné par la
demande:
Engine (S/N, position on a/c) if concerned by this request:
Equipement (P/N) si concerné par la
demande:
Equipment (P/N) if concerned by this
request:
Status de Dernière visite effectuée Prochaine visite prévue
maintenance : Last preformed maintenance check Next scheduled maintenance check
Maintenance status:
Type Date Heures Cycles Type Date Heures Cycles
Type Date Hours Cycles Type Date Hours Cycles
Dernière opération d’entretien autre que visite programmée:
Last unscheduled maintenance activity
Eléments techniques différés : travaux, ADs, éléments MEL,
etc. :
Deferred technical items : tasks, ADs, MEL item, etc:
Objet de la demande (tâche de maintenance, chapitre ATA , zone, etc.)
Subject of the request (maintenance task, ATA chapter, zone, etc.)
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Formulaire FOAAC-AIR-05-10
Le présent formulaire est disponible en version électronique et sur le site de l’AAC/RDC [Link]
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Valeur, pourcentage et durée de la dérogation :
Exemption /Extension value, percentage and duration
Démonstration qu’il existe des circonstances opérationnelles ou des nécessités opérationnelles
imprévues et urgentes :
Demonstration that there exist unforeseen urgent operational circumstances or operational needs:
Procédure(s) intermédiaires supplémentaires (maintenance, opération):
Intermediate supplemental procedure(s) (maintenance, operation) :
Redigé par : Autorisé par :
Written by Autorised by
Name : Name :
Position: Position:
Date: Date:
Signature: Signature:
RESERVE A L’AUTORITE
For Authority use
Demande approuvée Demande rejetée
Request approved Request rejected
Remarque :
Remark
Date :
Signature :
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