CHAPITRE IV.

LE THORAX
La cage thoracique comprend des organes, coeur et vaisseaux, pournons et plèvres qui se
projettent sur la paroi thoracique et occupe des loges et une région centrale, le médiastinA.
Les parois thoraciques
On considère au thorax une paroi inférieure ou diaphragmatique, une paroi latérale ou sterno-
costale et une paroi postérieure ou rachidienne. Voici les parois diaphragmatique et sterno-
costale.
1°.- Le diaphragme pp110
- Situation - Forme : très large, mince, aplati. Il constitue une cloison musculo-tendineuse qui
sépare les deux cavités thoracique et abdominale. Ce muscle a la forme d'une voûte allongée
transversalement; dont la convexité regarde en haut et qui s'implante sur le pourtour interne de
l'orifice inférieur du thorax.
La voûte diaphragmatique n'est pas régulière. Elle est divisée en deux parties l'une droite,
l'autre gauche, par l'échancrure que présente le diaphragme en regard de la colonne vertébrale
et par une dépression de la partie moyenne de la coupole diaphragmatique sur laquelle repose
le coeur. De plus, la convexité est plus accentuée à droite qu'à gauche, toute au moins dans
l'expiration forcée et meme dans la respiration moyenne (présence du foie).
Le point culminant de la voûte diaphragmatique est de chaque côté à 6 cm environ de la ligne
médiane et répond, pendant l'expiration, à la moitié inférieure du 4ème E.I.C. à droite et au
5ème cartilage costal à gauche. La partie médiane de la voûte répond à la base de l'appendice
xiphoïde. On distingue au diaphragme deux parties : l'une centrale; tendineuse appelée centre
phrénique; l'autre périphérique, charnue formé des faisceaux musculaires, qui s'attachent au
tour de l'orifice inférieur du thorax (muscle digastrique). Cette configuration particulière du
diaphragme est expliquée par son mode de constitution.
On peut, en effet considérer ce muscle comme formé d'un ensemble de muscles digastriques
dont les ventres musculaires, constituent la partie périphérique ou charnue, s'insèrent sur le
deux points opposés du pourtour de l'orifice du thorax, tandis que leurs tendons intermédiaires
s'entrecroisent dans la partie centrale du muscle en constituant le centre phrénique.
Centre phrénique. : le centre phrénique est une lame tendineuse très résistante, allongée
transversalement, échancrée en arrière et occupant la partie centrale du diaphragme. Son
contour irrégulier est celui d'une feuille de trèfle, dont les trois folioles se distinguent en
antérieure, droite et gauche. La foliole antérieure est la plus grande, la foliole gauche est la
plus petite. La foliole antérieure est allongée transversalement, les folioles latérales ont leur
grand axe oblique en dehors et en arrière.
A l'union de la foliole médiane et de la foliole droite se trouve l'orifice de la VCI.
Les fibres tendineuses du centre phrénique, intermédiaire aux faisceaux charnues, affectent les
directions les plus diverses. Parmi ces fibres, il en est qui se rassemblent en deux faisceaux
distincts connus sous le nom de bandelette semi-circulaire supérieure et bandelette semi-
circulaire inférieure.
La bandelette semi-circulaire supérieure est placée sur la face convexe du diaphragme; elle
contourne en arrière et en dedans l'orifice de la VCI, et se termine par deux éventails
tendineux sur les folioles antérieure et droite.
La bandelette semi-circulaire inférieure s'étend de la foliole droite à la foliole gauche en
décrivant une courbe concave en arrière, dont la partie moyenne borde en dehors et en avant,
l'orifice de la VCI .
Fig. 1. Diaphragme, face supérieure. (87 - 88)
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
51
Cette bandelette est sous-jacente à la précédente et se voit seulement sur l'une ou l'autre deux
faces du muscle, en avant de l'orifice de la veine cave.
Partie périphérique ou charnue du diaphragme : Insertions et description.
Le diaphragme s'insère sur tout le pourtour interne de l'orifice inférieur du thorax, c'est à dire
sur la colonne vertébrale, sur les côtes et sur le sternum
a) Portion vertébrale : On distingue de part et d'autre de la ligne médiane, à la portion
vertébrale du diaphragme, deux parties : l'une interne, l'autre externe.
Partie interne : Pilier du diaphragme. La partie interne comprend les fibres de la portion
vertébrale qui s'attachent aux corps vertébraux. Ces fibres forment deux gros faisceaux, l'un
droit, l'autre gauche, appelés piliers du diaphragme.
Le pilier droit est plus long et plus épais que le pilier gauche. Il s'insère par un tendon large,
aplati, sur la face antérieure du corps des deuxième et troisième vertèbres lombaires et sur les
disques intervertebraux qui les unissent l'une à l'autre et aux corps vertebraux voisins.
L'insertion du pilier droit s'étend fréquemment sur le corps de la quatrième vertèbre lombaire.
Le pilier gauche s'attache par un tendon moins large et moins épais que le tendon du pilier
droit, au corps de la deuxième vertèbre lombaire et aux disques vertébraux attenants à cette
vertèbre. L'insertion se prolonge souvent jusque sur le corps de la troisième lombaire.
Fig. 2. Diaphragme, face inférieure (88)(63)
Les fibres tendineuses les plus internes de deux piliers s'entrecroisent avec celles du côté
opposé sur la ligne médiane ; les autres sont directement descendantes.
Au tendon de chaque pilier fait suite un corps charnue. Celui-ci monte
obliquement en haut et en avant et s'étale en une nappe musculaire qui se termine sur
l'échancrure postérieure du centre phénique. Les deux piliers limitent ainsi avec la colonne
vertébrale, une large ouverture divisée en deux orifices secondaires par deux faisceaux
charnus qui vont d'un pilier à l'autre, en s'entrecroisant sur la ligne médiane! Le plus souvent,
le faisceau, venant du pilier gauche passe en avant de celui que donne le pilier droit. Des deux
orifices ainsi formés, le postérieure est l'orifice aortique, l'antérieur est l'orifice oesophagien.
Chacun des piliers est très souvent subdivisé en deux faisceaux, l'un interne ou principal,
l'autre externe ou accessoire, par un interstice qui livre passage au nerf grand splanchique.
Partie externe de la portion vertébrale: La partie externe est une lame musculaire dont les
fibres s'attachent à l'arcade du psoas. Elle est séparée du pilier correspondant par un interstice
que traverse le cordon du sympathique et le petit splanchique.
Les fibres musculaires nées de l'arcade du psoas se terminent en haut sur les
parties latérales de l'échancure postérieure du centre phrénique.
b) Portion costale: La portion costale s'insère sur la face interne de six derniers arcs costaux et
sur trois arcades aponévrotiques qui unissent le sommet de la dixième côte à celui de la
onzième, le sommet de la 11ème à celui de la 12ème, enfin celui de la 12ème à la face
antérieure de l'apophyse transverse de la première lombaire.
Les insertions sur les arcs costaux se font par six digitations musculaires distinctes qui
s'engrènent avec celles d'une traverse. Les deux premières digitations
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
52
s'attachent aux cartilages des 7ème et 8ème arcs costaux ; la troisième s'insère a la fois sur le
cartilage et sur la portion osseuse du 9ème arc costal ; enfin, les trois dernières s'attachent à la
face interne de la portion osseuse de 10ème, 11ème et 12ème arcs costaux.
Les digitations costales du diaphragme qui naissent des 7ème, 8ème et geme arcs costaux sont
nettement isolées des digitations correspondantes du transverse, tandis que celles qui
s'attachent aux 10ème, 11ème et 12ème côte sont unies aux faisceaux du transverse par
d'étroites insertions fibreuses adhérentes à l'arc costal.
De trois arcades aponévrotiques qui donnent insertion aux diaphragme, la dernière, celle qui
unit la 12ème côte à l'apophyse transverse de L1, croise la face antérieur du muscle carré des
lombes et porte le nom de ligament cintré du diaphragme ou d'arcade du carré des lombes.
Les fibres qui s'attachent à elle forment une lame charnue mince. La partie externe de cette
lame peut manquer. Dans ce cas, il existe, dans le plan musculaire du diaphragme une
solution de continuité appelée hiatus costo-diaphragmatique, gui met en communication la
région rénale et le tissu sous-pleural. Les digitations costales sont séparées les unes des autres
au voisinage immédiat de leurs insertions, par un interstice qui livre passage au nerf
intercostal, correspondant ainsi qu'à un rameau de l'artère musculo-phrénique. Les fibres de la
portion costale du diaphragme se terminent sur le bord latéral des folioles latérales et
antérieures du centre phrénique.
c). Portion sternale. La portion sternale du diaphragme est constituée par un seul faisceau
musculaire médian, soit par deux faisceaux séparés par un interstice médian. Ces faisceaux
s'insèrent sur la face postérieure de l'extrémité inférieure de l'appendice xiphoïde; quelques
fibres peuvent même gagner la ligne blanche. Ils se terminent en arrière sur la partie moyenne
de la foliole antérieure. Les faisceaux sternaux sont séparés l'un de l'autre et de la portion
costale du diaphragme par des interstices celluleux de largeur variable.
Orifices du Diaphragme : Le Diaphragme présente trois grands orifices traversées par la veine
cave inférieure, l'aorte et l'oesophage; il présente encore les orifices plus étroits, compris entre
différents faisceaux des piliers, destiné au passage de la racine interne des veines azygos, du
sympathique et des nerfs splanchniques.
Orifice de la veine cave inférieure : Cet orifice, situé dans le centre phrénique, à l'union de la
foliole droite et de la foliole antérieure, est elliptique et son grand axe, oblique d'arrière en
avant et de droite à gauche, mesure environ 3 cm. Il est limité en arrière et en dedans par la
bandelette semi-circulaire supérieure, en arrière et en dehors par la bandelette semi-circulaire
inférieure. La veine cave inférieure adhère intimement à tout le pourtour tendineux de cette
ouverture.
Orifice aortique: De même que tout les orifices vasculaires, l'orifice aortique est fibreux. Il est
en effet bordé par une arcade tendineuse que forment les tendons des piliers et un
prolongement interne de ces tendons. Son extrémité supérieure répond à la 12ème vertèbre
dorsale. Par cet orifice passe l'aorte et le canal thoracique
L'aorte est seulement unie à la partie antérieure de cet orifice.
Orifice oesophagien : L'orifice oesophagien est musculaire. il répond au corps de la 10ème
vertèbre dorsale. Il est elliptique, situé un peu à gauche de la ligne médiane, et traversé par
l'oesophage et les pneumogastriques. L'oesophage est uni au bord de l'orifice par un tissu
conjonctif et par des fibres musculaires qui vont du diaphragme aux parois de l'œsophage.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
53
Orifice du grand sympathique, des nerfs splanchniques et des veines azygos: Le grand
sympathique traverse l'interstice compris entre les piliers et la lame musculaire provenant de
l'arcade du psoas. Les nerfs grand splanchiques passent dans
l'interstice compris entre le faisceau principal et le faisceau accessoire de chacun de piliers
droit et gauche. Les nerfs petits splanchiques pénètrent dans la cavité abdominale
ordinairement par l'interstice diaphragmatique qui livre passage à la chaine du sympathique.
Mais chacun d'eux peut encore traverser le diaphragme soit par l'orifice des grands
splanchiques, soit par un interstice qui lui est propre, situé en dehors du grand splanchique et
en dedans du sympathique, soit enfin par l'orifice aortique. Enfin, la racine interne de la veine
grande azygos à droite, et celle de l'hémi azygos inférieur à gauche, traverse tantôt l'orifice
des grands splanchiques, tantôt mais plus rarement l'orifice aortique .
L'intervalle qui sépare, en avant, le chef sternal de la partie costale du diaphragme (fente de
Larey) livre passage à la branche abdominale de l'artère mammaire interne, tandis que le 6ème
7ème, 8ème, 9ème 10ème et 11ème nerfs intercostaux accompagnés d'une ramification de la
branche musculo-phrénique de la mammaire interne, s'insinuent entre les digitations costales
du diaphragme et gagnent le paroi abdominale.
Action : Le diaphragme est un muscle inspirateur. Il est classique de dire que la contraction du
diaphragme détermine l'accroissement des trois diamètres du thorax.
En se contractant, les fibres musculaires du diaphragme redressent leur courbure et abaissent
légèrement le centre phrénique, d'où augmentation du diamètre vertical du thorax.
Les fibres musculaires prennent ensuite appui sur le centre phrénique immobilisé par le
péricarde d'une part et par les viscères abdominaux, d'autre part; elles agissent sur les côtes
qu'elles élèvent. Or on sait que toute côte qui s'élève se porte en dehors et projette le sternum
en avant. Aussi les diamètres antéropostérieur et transversal du thorax sont agrandis.
2° - Paroi sterno-costale pp 326
La paroi sterno-costale ferme la cavité thoracique en avant et sur les côtés jusqu'au rachis.
Elle comprend le sternum, les cartilages costaux, les côtes, les parties molles qui recouvrent
ces pièces squelettiques et celles qui occupent les espaces intercostaux. L'épaule cache la
paroi thoracique en haut et en dehors. Partout ailleurs cette paroi est libre. Elle présente des
saillies déterminées par les glandes mammaires chez la femme et divers autres reliefs qui se
modèlent sur les arcs costaux et sur les masses musculaires sous-jacentes. Il ya à distinguer
trois couches principales : une partie sus-squelettique ou sus-sterno-costale, une partie
intercostale et une partie sous-sterno-costale ou sous-squelettique, enfin la glande mammaire.
A. Partie sus-squelettique ou sus-sterno-costale. Cette partie est constituée de toutes les
formations molles qui recouvrent la paroi squelettique sterno-costale.
- Constitution :
1° - La peau est épaisse, très mobile sauf en avant du sternum
2° - La couche sous-cutané se compose d'un tissu cellulo-graisseux, dans lequel il est en
certains points difficile de reconnaitre un pannicule adipeux, un fascia superficialis et une
lame celluleuse sous-cutané bien distincts les uns aux autres.
Cependant, la partie profonde de cette couche est formée de tissu lamelleux lâche, qui donne à
la peau sa mobilité.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
54
En avant du sternum, la graisse tend à disparaître ; la couche sous-cutane se compose
essentiellement de tissu cellulo-fibreux qui unit la peau à l'aponévrose et au perioste, d'autant
plus étroitement qu'il s'agit d'un point plus rapproché de la ligne médiane. C'est dans le
pannicule adipeux que se développe la glande mammaire.
On trouve dans le tissu sous-cutané les branches antérieures de l'artère mammaire
interne, les ramifications terminales des branches de l'axillaire (thoracique supérieure,
mammaire externe, branche thoracique de l'acromiothoracique de la scapulaire inférieure), des
rameaux thoraciques des artères intercostales aortiques.
Ces ramifications artérielles sont insignifiantes ainsi que leurs veines satellites, sauf
cependant, les vaisseaux de la région mammaire, qui prennent pendant la période d'activité de
la glande un très grand développement.
La couche sous-cutanée comprend également les branches de division des rameaux perforants
latéraux et antérieurs de nerfs intercostaux. Ces rameaux perforants latéraux émergent dans le
plan sous-cutané, en avant de la ligne axillaire moyenne, suivant une ligne courbe, concave en
arrière qui suit les attaches costales du grand dentelé et du grand dorsal. Les perforants
antérieurs traversent l'aponévrose près de l'extrémité antérieure des espaces intercostaux.
3° - L'aponévrose, mince en haut, s'attache à la clavicule. En dedans, elle s'unit au tissu dense
formé par les faisceaux tendineux du grand pectoral et par le périoste du sternum. En bas et en
arrière, l'aponévrose se continue avec celle des régions voisines.
4°.- La couche musculaire est formée: en avant et en haut, par le grand pectoral et le petit
pectoral qui est placé au-dessous du grand, en avant, en bas, par les faisceaux d'insertion du
grand droit et par les digitations du grand oblique ; sur les côtés, par le grand dentelé, le grand
dorsal, etc...
Ces muscles sont irrigués par les mêmes artères qui vont aux téguments. Leurs nerfs sont des
branches collatérales du plexus brachial, à l'exception des muscles grand droit et grande
oblique dont les faisceaux supérieurs sont innervés par les nerfs intercostaux
B.- Partie intercostale •
Cette partie de la paroi thoracique comprend les espaces intercostaux et les pièces
squelettiques du thorax, côtes, cartilages costaux et sternum qui séparent les espaces
intercostaux les uns des autres. (cfr ostéologie). Ici ne seront décrits que les espaces
intercostaux.
Les espaces intercostaux sont constitués de toutes les parties molles situées dans la carde
ostéo-cartilagineux formée en haut et en bas par deux côtes voisines et leurs cartilages, en
arrière par la colonne vertébrale et en avant par le sternum.
- Constitution : Un espace intercostal est constitué par cinq plans : trois plans musculaires et
deux plans cellulo-fibreux qui seront étudiés de la superficie vers la profondeur. (335 - 211)
1° - Plan musculaire externe. Il est représenté par le muscle intercostal externe dont les fibres
vont obliquement en bas et en avant, du bord inférieur de la côte supérieure au bord supérieur
de la côte sous-jacente.
Ce muscle occupe l'espace intercostal depuis l'articulation transverso-costale en arrière
jusqu'au voisinage de l'articulation chondro-costale en avant.
L'intervalle compris entre l'extrémité antérieure du muscle et le sternum est occupé par une
lame cellulo-fibreuse, mince mais résistante, où l'ont voit de nombreux
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
* 55
tractus fibreux obliques en bas et en avant, qui représentent les vestiges de cette partie
atrophié du muscle intercostal externe.
En dedans de l'extrémité postérieure de l'intercostal externe, qui se confond avec le muscle
surcostal, on voit émerger la branche postérieure du nerf dorsal correspondant, par le trou de
conjugaison postérieur. Ce trou est limité en haut et en bas par les apophyses transverses des
vertèbres voisines, en dehors par le ligament costo-ou cervico-transversaire, en dedans par les
apophyses articulaires des vertèbres.
L'intercostal externe est traversé vers la partie moyenne de l'espace et près de son bord
supérieur, par le rameau perforant du nerf intercostal.
2° - Plan cellulo-fibreux intermusculaire externe. L'intercostal externe est double
profondément par une nappe cellulo-fibreuse. Cette nappe est fibreuse en arrière depuis
l'extrémité postérieure de l'espace jusqu'au bord postérieur de l'intercostal moyen, c'est-à-dire
jusqu'à la ligne axillaire moyen, et constitué la membrane intercostale externe postérieure.
Plus en avant, elle est celluleuse et occupe
l'interstice compris entre l'intercostal externe et l'intercostal moyen. Enfin, à l'extrémité
antérieure de l'espace, elle se confond avec les vestiges fibreux de l'intercostal externe.
Le segment postérieur fibreux se dédouble le long de son bord supérieur et limite avec la
gouttière costale de la côte sus-jacente, en arrière de l'intercostal moyen une gaine ostéo-
fibreuse contenant le paquet vasculo-nerveux intercostal.
3° - Plan musculaire moyen: Ce plan n'existe que dans la moitié antérieure environ de l'espace
intercostal. La fibre du muscle intercostal moyen, oblique en bas et en arrière, s'insèrent sur
les côtes supérieure et inférieure, immédiatement en dedans de l'intercostal externe. Les
attaches à la côte supérieure se font en dehors de la gouttière costale.
4°.- Plan celluleux intermusculaire moyen : Le muscle intercostal moyen est séparé de
l'intercostal interne par une nappe celluleuse mince en bas, épaisse en haut, où elle répond à la
gouttière costale et contient le paquet vasculo-nerveux.
5°- Plan musculaire interne : Le plan musculaire interne est constitué par L'intercostal interne
et le sous-costal. Ses insertions sur la côte supérieure se font à distance de celle de deux autres
muscles intercostaux, sur la lèvre interne de la gouttière costale. Le muscle intercostal interne
fait défaut aux deux extrémités de l'espace intercostal : en arrière, depuis l'angle postérieur de
la côte jusqu'à la colonne vertébrale; en avant sur une longueur de 5 à 6cm en dehors du
sternum.
En dedans du muscle intercostal interne, l'espace intercostal est recouvert par un fascia
étroitement unit au fascia endothoracique, qui est une dépendance du tissu sous-pléural.
- Paquet vasculonerveux intercostal : Le paquet vasculo-nerveux intercostal, formé par le
vaisseaux et nerf intercostaux, cheminent dans les interstices qui séparent les muscles les uns
des autres. Mais comme ces muscles ont une étendue différente, les connexions qui existent
entre eux et les paquets vasculo-nerveux varie dans les diverses parties de l'espace intercostal.
On peut à ce point de vue diviser, avec carrière, l'espace intercostal en quatre segments :
un segment latéro-vértébral, compris entre la colonne vertébrale et l'angle postérieur des côtes
où s'arrête le muscle intercostal interne
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
56
un segment postéro latéral qui s'étend en avant du précédent jusqu'à la ligne axillaire
moyenne, c'est-à-dire jusqu'au bord postérieur de l'intercostal moyen :
un segment moyen compris entre le bord postérieur de l'intercostal moyen et le bord antérieur
de l'intercostal externe ;
un segment antérieur, qui s'étend en avant du segment moyen jusqu'au sternum.
1° - Dans le segment latéro-vertebral, le paquet vasculo-nerveux est placé en avant du muscle
intercostal externe et de son revêtement fibro-celluleux; il est en arrière du fascia
endothoracique. Mais les éléments qui les composent ont des ,rapports très
variable entre eux.
D'après Carrière, lorsque l'artère pénètre dans l'espace intercostal, elle monte obliquement
vers le bord inférieur de la côte sus-jacente, passe en avant du nerf intercostal et se place entre
la veine qui est au-dessus et le nerf qui est au dessous d'elle. Cette disposition ne se rencontre
en général, sur chaque hémithorax, que dans un certain nombre d'espaces intercostaux. Les
éléments du paquet vasculo-nerveux ont, en effet, une disposition différente selon les espaces
envisagés.
Au niveau du premier et du deuxième EIC, les vaisseaux et nerfs ont entre eux des rapports
assez éloignés, sauf, cependant au voisinage immédiat de la colonne vertébrale, ou l'artère née
de l'intercostale, supérieure, passe verticalement en avant du nerf. Tandis que les vaisseaux se
ramifient dans le premier et deuxième EIC. Le premier nerf intercostal chemine sur la face
inférieure de la première côte jusqu'au voisinage de la première articulation chondro-costale ;
le deuxième nerf intercostal de son côté croise la face interne de la deuxième côte empiète
même parfois sur le premier espace et ne rejoint le deuxième qu'à 8 ou 10 cm de la colonne
vertébrale.
Du 3ème au 9ème espace intercostal les vaisseaux sont d'abord situés en atteignant l'extrémité
postérieure de l'espace, à quelque distance en avant et légèrement au-dessous du nerf
intercostal de telle manière que l'artère se projette sur le bord inférieur du nerf. L'artère est à
ce moment immédiatement au-dessous de la veine. Bientôt les deux vaisseaux se séparent. La
veine se place très vite au-dessus du tronc nerveux en passant en avant de lui, et chemine le
long de son bord supérieur.
L'artère gagne le bord supérieur du nerf et croise celui-ci en passant soit en avant de lui,
comme la veine, soit en arrière ; elle vient aussi se placer au dessus du nerf sous la veine. Ces
vaisseaux et nerfs sont compris entre la membrane intercostale externe et le fascia
endothoracique.
Telle est la disposition qui se voit le plus souvent dans les espaces compris
entre le deuxième et neuvième E.I.C
Dans les trois derniers espaces les vaisseaux vont directement se piacer au dessus du nerf et
l'on trouve dès lors juxta-posés de haut en bas, la veine, l'artère et le tronc nerveux.
2° - Dans le segment postéro-latéral, les trois éléments du paquet vasculo nerveux cheminent
d'abord au-dessous puis au niveau de la gouttière costale dont ils se sont peu a peu
rapprochés. Dans ce trajet, ce vaisseaux et nerfs sont placés entre le muscie intercostaux-
externe et interne dans un dédoublement de la membrane intercostale extere. Le nerf est situé
au dessous de l'artère et celle-ci en dessous de la veine.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
57
Dans ce même interstice, chemine, le long de la côte inférieure de l'espace, le rameau
inférieur de l'artère intercostale qui s'est détaché de l'artère en regard de l'extrémité postérieure
de l'intercostal interne.
Le rameau perforant latéral du nerf intercostal, qui naît au niveau de l'angle postérieur des
côtes, court également dans cet interstice, puis entre les muscles intercostaux moyen et
externe, et ne traverse ce dernier muscle qu'un peu en avant de la ligne axillaire moyenne.
3° - Dans le segment moyen, le paquet vasculo-nerveux est situé dans la gouttière costale
entre les muscles intercostaux moyen et interne. On trouve de haut en bas la veine, l'artère et
le nerf.
4°.- Dans le segment antérieur, le muscle intercostal interne n'existe pas et c'est entre le
muscle intercostal moyen en avant; le fascia endothoracique et le triangulaire du sternum en
arrière, que cheminent vaisseaux et nerfs. Le nerf intercostal est au milieu de l'espace; il
traverse l'intercostal moyen et devient le rameau perforant antérieur du nerf intercostal.
L'artère intercostale épuisée est remplacée par les branches intercostales de l'artère mammaire
interne qui s'anastomosent avec les ramifications terminales de l'intercostale proprement dites.
Dans toute leur étendue, les vaisseaux intercostaux sont accompagnés de vaisseaux
lymphatiques qui se terminent en arrière dans les ganglions intercostaux.
Ces lymphatiques sont eux-mêmes interrompus, surtout dans la moitié postérieure de leur
trajet, par de petits ganglions d'arrêt.
C.- Partie sous-squelettique ou sous-sterno-costale
Sur la face profonde des côtes, des cartilages costaux et des espaces intercostaux, s'étend une
lame fibreuse mince, le fascia endothoracique. Ce fascia est un produit de différenciation du
tissu cellulaire sous-pleural et double la plèvre pariétale dans toute son étendue.
En avant, les muscles triangulaires du sternum s'étendent de la partie inférieure du sternum et
de l'appendice xiphoïde au troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilages costaux. La
face profonde de ce muscle répond à la plèvre pariétale qui lui adhère par l'intermédiaire du
fascia endothoracique, qui est ici très étroitement uni à la plèvre d'une part, au muscle de
l'autre.
L'artère mammaire interne, accompagnée des ses veines satellites, descend
en arrière des cartilages costaux et des espaces intercostaux, en avant du
triangulaire du sternum et en dehors du bord latéral du sternum. Elle est séparée du sternum
par un intervalle qui varie de haut en bas entre 1 et 2 cm et augmente du 1er au Sème espace
intercostal.
En bas, sur le pourtour inférieur de l'orifice inférieur du thorax, la paroi sterno-
costale donne insertion au diaphragme.
En arrière de l'appendice xiphoïde et au-dessous des faisceaux sternaux du diaphragme, on
trouve d'abord une épaisse lame de tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal, ensuite le
péritoine. C'est dans le tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal, rétro-xyphoïdien, que doit être
enfoncé le trocard, dans la ponction du péricarde par la voie épigastrique indiquée par Marfan.
Au niveau du premier et deuxième espace, les vaisseaux et nerfs ont entre eux des rapports
assez éloignés, sauf cependant au voisinage de la colonne vertébrale, où l'artère, née de
l'intercostal supérieur passe verticalement en avant du nerf. Tandis que les vaisseaux se
ramifient dans ie premier et deuxième espace intercostal, le premier nerf intercostal chemine
sur la face inférieure de la première
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
58
côte jusqu'au voisinage de l'articulation chondro-costale; le deuxième empiète meme parfois
sur le premier espace intercostal et ne rejoint le deuxième espace intercostal qu'à 8 ou 10cm
de la colonne vertébrale.
Du troisième au neuvième espace intercostal, les vaisseaux sont tout d'abord situés, en
atteignant l'extrémité postérieure de l'espace, à quelque distance en avant et legérement au-
dessous du nerf intercostal de telle manière que l'artère se projette sur le bord inférieur du
nerf. L'artère est à ce moment, immédiatement au-dessous de la veine. Bientôt les deux
vaisseaux se séparent. La veine se place très vite au-dessus du tronc nerveux en passant en
avant de lui et chemine le long de son bord supérieur. L'artère gagne le bord inférieur du nerf
et croise celui-ci en passant soit en avant de lui, comme la veine, soit en arrière; elle vient
ainsi se placer au-dessus du nerf, ces vaisseaux et nerfs sont compris entre la membrane
intercostale externe et le fascia endothoracique.
Telle est la disposition qui se voit le plus souvent dans les espaces compris
entre le 2ème et 9ème espaces intercostaux.
Dans les trois derniers espaces, les vaisseaux vont directement se placer au-dessus du nerf, et
l'on trouve, dès lors, juxtaposés de haut en bas, la veine, l'artère, le tronc nerveux.
Fig.3. Coupe d'un espace intercostal. Le feuillet de dédoublement de la membrane intercostale
externe, qui recouvre en dedans le paquet vasculo-nerveux dans
le
segment postéro- latéral n'a pas été représenté.
2° - Dans le segment postéro-latéral, le trois éléments du paquet vasculo-nerveux cheminent
d'abord au-dessous, puis au niveau de la gouttière postale dont il se sont peu à peu rapprochés.
Dans ce trajet, ces vaisseaux et nerfs sont placés entre les muscles intercostaux externe et
interne, dans un dédoublement de la membrane intercostale externe. Ce nerf est situé au-
dessous de l'artère; celle-ci elle même sous-jacente à la veine.
D.- Les glandes mammaires ou mamelles (p. 528 - 213)
- Situation: Les mamelles sont placées sur la paroi antérieure du thorax entre le sternum et une
ligne verticale tangente à la limite antéro-interne de l'aiselle. Dans le sens vertical, elles
s'étendent de la 3ème à la 7ème côte.
- Forme et dimensions. Les mamelles sont à peu près hémisphériques chez la jeune fille.
Cependant leur moitié inférieure est un peu plus arrondie et saillante que la moitié supérieure.
Cette disposition s'accentue avec l'âge et sous l'influence des grossesses de telle sorte que les
mamelles deviennent pendantes et sont séparées, en bas, de la paroi thoracique, par un sillon
sous mammaire de profondeur variable.
- Configuration extérieure. La partie centrale de la surface antérieure, convexe de la mamelle
est occupée par une saillie de forme cylindrique, le mamelon. Le mamelon mesure environ 1
cm de hauteur et de largeur. Sa surface n'est pas unie, son extrémité libre, arrondie, et
parcourue par des sillons et parsemée des petits pertuis qui sont les orifices des canaux
galactophores.
Ces oritices, ou pores
galactophores, sont au nombre de dix à vingt. L'extrémité libre du mamelon est parfois
déprimée. Parfois même le mamelon tout entier est rentré. Le mamelon est entouré d'une
surface pigmentée annulaire, d'un diamètre de 4 à 5 cm, appelée aréole ou auréole. Rosée chez
la jeune fille (foncée dans la race noire), elle prend une teinte plus foncée dès le début de la
grossesse. Sa surface est rendue inégale par la présence de petites éminences appelées
tubercules de Morgagni ; formées par de volumineuses glandes sébacées.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
59
- Structure de la mamelle.
1° - Revêtement cutané : A la peau fine et mobile de l'aréole et à celle du mamelon, sont
annexées des fibres musculaires lisses sous-dermiques dont l'ensemble constitue le muscle
aréolaire. Ce muscle est formé de fibres circulaires et de fibres radiées. Les fibres circulaires
adhèrent à la peau au niveau de l'aréole ; elles s'étendent jusque dans la base du mamelon, où
elles s'entrelacent autour des canaux excréteurs de la glande. Les fibres radiées ont une
direction perpendiculaire aux précédentes. Elles naissent du derme de l'aréole, montent dans
le mamelon, et se terminent sur le derme du mamelon. 212
2°.-
Glande mammaire : La glande mammaire revêt à peu près la forme de la mamelle elle même.
Elle est partout recouverte par une fine lame de tissu fibreux appelé par certains capsule
fibreuse de la glande ; cette capsule n'est pas une enveloppe isolable et fait corps, surtout en
avant, avec la masse glandulaire. La surface de la glande est régulière à peu près plane, sur la
face postérieure de la masse glandulaire. Partout ailleurs, elle est très irrégulière. De plus, sa
circonférence, que découpent des profondes. et larges incisures, émet en dehors un
prolongement axillaire. (Kirmison)
La glande mammaire est située dans l'épaisseur du pannicule adipeux, et celui-ci forme au
corps glandulaire une enveloppe à peu près complète, à laquelle on peut distinguer une couche
postérieure et une couche antérieure réunies entre elles sur le pourtour de la glande.
Fig. 4 Coupe sagittale de la mamelle.
La couche adipeuse antérieure fait défaut dans la région de l'aréole où la glande mammaire
n'est pas séparée du derme et du muscle aréolaire que par une mince couche de tissu
conjonctif.
Partout ailleurs les peletons graisseux de la couche adipeuse préglandulaire sont contenus
dans de petites loges, les fosses adipeuses formées de façon suivante: la face antérieure de la
glande, très irrégulière, est hérissée de saillies lamelleuses, et la capsule qui les recouvre se
prolonge au-delà de leur sommet jusqu'à la face profonde de la peau en formant les crêtes
fibreuses du sein; les crêtes, anastomosées entre elles, limitent avec la peau des loges remplies
par le tissu graisseux de la couche adipeuse préglandulaire ; ces loges sont les fosses
adipeuses. On trouve encore dans cette couche un plexus artériel formé par les ramifications
tégumentaires superficielles des artères de la mamelle, et un réseau superficiel veineux, très
développé, surtout à l'époque de la gestation et de l'allaitement.
La couche adipeuse postérieure ou rétro-glandulaire est plus mince que l'antérieure.
Les fosses adipeuses n'existent pas, seules quelques travées fibreuses tendues de la glande ou
fascia superficialis séparent les peletons les uns des autres. Cette couche adipeuse contient de
nombreuses veines et un réseau artériel :
Rapport de la glandé avec le fascia superficialis et le tissu cellulaire sous-cutané.
Ici, comme dans toutes les régions où existe un pannicule adipeux et un tissu cellulaire sous-
cutané distinct, celui-ci est sépare de celui-là par un fascia superficialis qui limite
profondément le pannicule adipeux.
La couche cellulaire comprise entre le fascia superficialis et l'aponévrose de revêtement des
muscles grand pectoral et grand dentelé est un tissu lamelleux lâche, dans lequel Chassaignac,
et après lui, Richet, ont vu une bourse sereuse sous-mammaire. L'existence de cette bourse
sereuse doit être rare.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
60
- Constitution : Une coupe antéro-postérieure de la giande mammaire passant par le mamelon
a un aspect différent pendant la lactation et en dehors des périodes de lactation. La glande qui
sécrète présente une partie périphérique molle, rougeâtre, et une partie centrale, plus
consistante, parcourue par les canaux excréteurs de la glande. La glande au repos, au contraire
forme une masse blanchâtre, homogène de consistance très ferme.
La glande mammaire se compose de plusieurs glandes indépendantes les unes des autres, au
nombre de dix à vingt. Chacune d'elles constitue un lobe. Chaque lobe représente une grappe
qui se divise en lobules et en acini.
Canaux galactophores : Chaque lobe possède un canal excréteur ou un canal galactophore
dans lequel se jettent les canaux provenant des lobules. Les canaux galactophores en nombre
égal à celui des lobes, se dirigent par un trajet sinueux vers le mamelon.
Ils présentent, avant de s'engager dans le mamelon une dilatation longue d'un centimètre à un
et demi centimètre et large de 0,5 cm appelée sinus ou ampoule galactophore. Au-delà du
sinus, les canaux galactophores se dirigent en droite ligne vers le sommet du mamelon, où ils
s'ouvrent par les pores galactophores,
- Vaisseaux et nerfs.
1°- Artères : La partie interne de la mamelle est irriguée par les branches perforantes de la
mammaire interne, qui traverse les six premiers espaces intercostaux. La branche perforante
principale, ou artère principale interne, traverse le deuxième espace. Les parties externes et
inférieures reçoivent leurs artères de la mammaire externe, du scapulaire inférieure, de
l'acromio-thoracique et de la thoracique supérieure, branches de l'axillaire. L'une d'elle est
plus importante que les autres : c'est l'artère principale externe. Enfin, la glande mammaire
reçoit encore quelques rameaux des intercostales. La plupart des artères abordent la glande
surtout par sa face superficielle.
Les artères rétro-glandulaires sont peu
nombreuses.
2° - Veines : il existe un réseau veineux superficiel, surtout visible pendant la grossesse et la
lactation, dans lequel on reconnaît parfois, autour de l'aréole, un anneau anastomatique,
appelé cercle veineux de Haller. Ce réseau superficiel se déverse dans les veines superficielles
des régions voisines.
Les veines profondes se rendent aux veines mammaires externes en dehors, à la veine
mammaire interne en dedans et aux veines intercostales en arrière.
3° - Lymphatiques : Il faut distinguer trois catégories des collecteurs selon qu'ils sont
tributaires des ganglions axillaires, des ganglions mammaires internes et des ganglions sus-
claviculaires.
a) Collecteurs tributaires des ganglions axillaires.
- Voie principale : les lymphatiques de la mamelle se rendent pour la plupart à un réseau sous
aréolaire. De ce réseau partent deux troncs lymphatiques principaux.
Ceux-ci se portent vers l'aisselle, reçoivent en cours de route les collecteurs provenant des
parties supérieure et inférieure de la glande et se terminent dans les ganglions axillaires du
groupe mammaire externe, après avoir contourné le bord inférieur du pectoral.
Les lymphatiques d'une région mammaire peuvent se rendre aux ganglions axillaires du côté
opposé [12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
61
- Voie transpectorale : il est fréquent de voir des collecteurs issus de la face profonde de la
glande mammaire gagner, à travers le grand pectoral et l'aponévrose clavi-pectorale, les
ganglions sous-claviculaires.
Ces lymphatiques peuvent être
interrompus par des ganglions interpectoraux.
- Voie rétro-pectorale : d'autres lymphatiques contournent le bord inférieur du grand pectoral
et se rendent aux ganglions sous-claviculaires en passant soit en arrière des pectoraux, soit
entre les deux pectoraux.
b) Collecteurs tributaires des ganglions mammaires internes.
Il existe normalement des troncs lymphatiques qui viennent de la partie interne de la glande,
traversent le grand pectoral et les espaces intercostaux, le plus souvent le 3è et 4è espace
sinon les 1è et 2è espaces; ils se terminent dans les ganglions de la chaîne mammaire interne.
c) Collecteurs tributaires de la chaîne sus-claviculaire
Monard et Guérin ont trouvé un tronc lymphatique allant directement de la partie supérieure
de la glande aux ganglions sus-claviculaires, en passant au-dessous de la clavicule. Ce
collecteur est rare.
4°.- Nerfs : les nerfs cutanés sont fournis par la branche sus-claviculaire du plexus cervical
superficiel, par le rameau perforant antérieur, et par le rameau perforant latéral des 2è, 3è, 4è,
5è et 6è nerfs intercostaux. Ces rameaux perforants innervent également la glande mammaire.
E.- Projection du coeur sur la paroi thoracique antérieure
Le coeur par l'intermédiaire du péricarde est en rapport étroit avec les organes
contenus dans la cavité thoracique soit avec les parois mêmes de cette cavité.
- La face antérieure du coeur répond: au thymus ou à ses vestiges, aux poumons et aux plèvres
qui s'insinuent entre le péricarde et la paroi, aux vaisseaux mammaires internes et au
triangulaire du sternum, au plastron sterno-costal. Il est important de connaître cette
projection du coeur sur la paroi thoracique où aire cardiaque. Celle-ci varie avec la forme du
thorax et selon que le grand axe du coeur se rapproche plus au moins de la verticale.
Quand le thorax a des dimensions moyennes, c'est-à-dire quand l'angle xiphoïdien est normal,
l'aire cardiaque est un quadrilatère dont les quatre angles occupent les points suivants : les
deux angles supérieurs sont situes de chaque cote au sternum, dans la partie moyenne du
deuxième espace intercostal et à 1 cm environ du bord latéral du sternum ; l'angle inférieur
droit répond à l'extrémité sternale du sixième espace intercostal droit ; enfin l'angle inférieur
gauche est placé dans le 5è EIC un peu au-dessous et en dedans du mamelon, à 8 cm environ
en dehors de la ligne médiane.
Les poumons et les plèvres s'étendent de chaque côté entre les péricardes et le coeur d'une
part, le plastron sterno-costal de l'autre. Plus loin, nous dirons quelles sont les lignes de
projection sur la paroi thoracique du bord antérieur des poumons et des sinus costo-
médiastinaux antérieurs. De la superposition des ces lignes sur l'aire cardiaque, il sera aisé de
déduire les limites de la région de la face antérieure du coeur et du péricarde en rapport
directe avec la paroi thoracique. La figure 214 montre la localisation de différentiels orifices
du coeur ainsi que leur orientation aussi dans l'espace.
Fig. [Link] du coeur sur la paroi thoracique(79 / 107)
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
62
F.- Projection de la plèvre sur le thorax (186-187)
Sous le nom de topographie thoraco-pleurale, on entend la description des rapports
dome pouri ho sais oto-medi astina as limiter, les inus cost diaphragmatique et
le sinus costo-médiastinal postérieur.
1°- Dôme pleural : Le dôme pleural a les mêmes rapports que le sommet du poumon.
2°.- Sinus costo-médiastinal antérieur : A droite, le sinus a des rapports à peu près semblables
à ceux du bord antérieur du poumon droit, qui, dans la respiration calme et même sur le
cadavre, est très rapproché du cul-de-sac costo-médiastinal antérieur. Parfois même, ils se
recouvrent, le sinus droit passant en avant du sinus gauche et inversement.
A gauche, le sinus costo-médiastinal antérieur se projette à peu près sur la même ligne que le
bord antérieur du poumon depuis le sommet jusqu'au quatrième cartilage costal. Au-dessous
de ce cartilage, le poumon gauche s'éloigne notablement du cul-de-sac costo-médiastinal, car
celui-ci est moins oblique en dehors et s'écarte beaucoup moins que le poumon de la ligne
médiane et du sternum. C'est ainsi que le sinus croise le 5è espace intercostal à 1 cm ou 1,5
cm en dehors du sternum et laisse à découvert le péricarde en regard seulement de l'extrémité
interne de cette espace. Il atteint le 6è cartilage costal à 2 cm environ du bord latéral du
sternum.
3°- Sinus costo-diaphragmatique : Le sinus costo-diaphragmatique commence à l'extrémité
inférieure du sinus costo-médiastinal antérieur, c'est-à-dire, au niveau de l'extrémité interne du
6è cartilage costal à droite, et sur ce cartilage, à 2 cm du bord du sternum à gauche. De là, le
sinus se porte en bas et en arrière, croise la 10è côte sur la ligne axillaire moyenne (verticale
abaissée du sommet du creux axillaire), et la 11è à 10 cm environ de la ligne médiane. Les
sinus se porte ensuite, d'abord directement en dedans, puis en dedans et en haut, et se termine
au niveau d'un point de la colonne vertébrale compris entre le bord inférieur de la 12è côte en
haut, et le bord supérieur ou la partie moyenne de la première lombaire en bas.
Ses rapports avec la 12è côte diffèrent selon que la côte est longue ou courte
Si elle est longue, le sinus la croise à 7 ou 8 cm de la ligne médiane. Quand elle est courte, la
plèvre la déborde en bas, sur toute la longueur.
Pratiquement, il faut savoir que la plèvre croise la 12è côte à 8 cm de la ligne médiane, la 11è
côte à 10 cm et en avant de la 11 côte, elle est à peu près à un gros travers de pouce au-dessus
du rebord costal.
Comme le montre la comparaison entre la topographie thoraco-pulmonaire et thoraco-
pleurale, la plèvre pariétale s'étend notablement au-dessous du bord inférieur, costal, des
poumons. La plus grande partie de cette région pleurale sous-pulmonaire, où la plèvre costale
s'applique étroitement sur la plèvre diaphragmatique au cours de la respiration, constitue la
zone muette de la plèvre ainsi appelée parce que, dans toute l'étendue de cette zone, la simple
ouverture de la cavité pleurale ne produit pas de pneumothorax.
4° - Sinus costo-médiastinal postérieur: Ce sinus longe de chaque côté la ligne d'union de la
face latérale avec la face antérieure des corps vertébraux
C.- Anatomie topographique du contenu de la cavité thoracique.
Etudiés déjà les plèvres, poumons, gros vaisseaux et péricarde, reste à voir le
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
63
Médiastin :
Le médiastin est la région médiane du thorax qui sépare l'une de l'autre les regions pleuro-
pulmonaires.
- Limites : Le médiastin est limité par le plastron sterno-costal en avant, la colonne vertébrale
en arrière, les plèvres et les poumons latéralement, le diaphragme en bas, la base du cou en
haut. La limite supérieure du médiastin est toute fictive, car l'extrémité supérieure de cette
région est un lieu de passage pour les organes qui s'étendent du thorax vers le cou et les
membres supérieurs, ou inversement.
- Division : On divise le médiastin en deux régions secondaires, l'une antérieure ou médiastin
antérieur, l'autre postérieure, ou médiastin postérieur, par un pian frontal passant par la
bifurcation de la trachée.
En pathologie interviennent d'autres plans de division selon la fréquence de telle ou telle
maladie surtout en cancérologie.
1° Médiastin antérieur. Quand on a enlevé le plastron sterno-costal, on voit entre les sinus
pleural costo-médiastinaux antérieur, la face antérieur du médiastin. Cette face est allongée de
haut en bas, « en forme de sablier». En effet, elle est étroite à sa partie moyenne depuis le
deuxième jusqu'au 4è cartilage costaux, tandis qu'elles s'élargit graduellement vers les
extrémités. La partie antérieure du médiastin du médiastin antérieur est occupée : en haut, par
le thymus ou son vestige adipeux, en bas par le péricarde. Ces organes sont recouverts en
avant par une couche celluleuse qui contient :
1) en haut, au-dessus du muscle triangulaire du sternum et en regard de l'extrémité interne des
trois premiers espaces intercostaux, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques mammaire
internes;
2) en bas, les ganglions diaphragmatique antérieurs. Cette couche celluleuse est, de plus
traversée par les ligaments sterno-péricardiques supérieur et inférieur la paroi thoracique. La
région suivant laquelle le péricarde répond directement à la paroi est linéaire depuis les 2è
jusqu'au 4è cartilages costaux. Au-dessous de ces derniers cartilages, elle s'élargit
progressivement de haut en bas et figure un triangle dont la base s'étend de l'extrémité interne
du 6è cartilage costal droit jusqu'au point où le sinus costo-médiastinal antérieur gauche
croise la limite inférieure de l'aire cardiaque. Ce point est généralement sur le 5è cartilage, à
1,5 cm environ en dehors d'une verticale tangente au bord latéral gauche du sternum.
Fig. 175: Poumon et péricarde vus par devant. Rapport des sinus pleuraux médiastinaux
costo-médiastinaux antérieurs avec les poumons
et le péricarde.
Sur les côtés, cette zone triangulaire du péricarde, directement rétro-sterno-costale, est limitée
par les sinus costo-médiastinaux antérieurs.
Le sinus droit borde ce triangle depuis son point médian, placé à la hauteur des 4è cartilages
costaux, jusqu'à l'extrémité interne du 6è cartilage costal. La ligne de projection du sinus
costo-médiastinal gauche est beaucoup plus inclinée en bas et en dehors que la précédente.
Elle part du même point médian situé au niveau de 4è cartilage, et finit sur le 6è cartilage
costal à 1,5 cm du sternum, cette ligne croise le 5è espace intercostal à quelque distance du
stemum, de telle manière que le péricarde est en rapport avec les parties molles de cet espace,
directement, c'est à dire sans interposition de la plèvre, sur une largeur de 1,5 cm à partir de
bord gauche du sternum. Et, comme les vaisseaux mammaires internes sont au moins à 1 cm
en dehors du bord latéral du sternum, le lieu d'élection pour la paracentèse du
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
64
péricarde, par voie intercostal, se trouve à l'extrémité interne du 5è espace intercostal gauche,
au contact même du sternum.
Sur les côtés, le péricarde est assez étroitement uni à la plèvre mediastine par une mince
couche de tissu conjonctif dense, qui dépend du fascia endothoracique.
Cependant, les 2 membranes peuvent être séparées l'une de l'autre.
Dans le tissu conjonctif serré qui les unit, cheminent les nerfs phréniques qu'accompagnent les
vaisseaux diaphragmatiques supérieurs. La face antérieure du médiastin est étroit parc que les
plèvres s'insinuent entre le sac péricardique et la paroi thoracique. Le phrénique droit, descend
verticalement et passe immédiatement en avant du pédicule pulmonaire droit ensuite sur la
face externe de la veine cave inférieure dont il est toujours séparé par la gaine péricardique de
la veine et par le ligament phréno-péricardique droit. Le phrénique gauche passe à 2 cm
environ, en arrière de la pointe du coeur. C'est au voisinage immédiat des deux phréniques
que se trouvent les ganglions diaphragmatiques latéraux.
Le thymus qui, ave le péricarde, occupe la partie antérieure du médiastin antérieur, est
contenu dans une loge fibreuse appelée loge thymique. La paroi antérieure de la loge
thymique est formée par le feuillet profond de l'aponévrose cervicale moyenne en haut, et par
le ligament sterno-péricardique en bas. Sa paroi postérieure est constituée par l'aponévrose
thymo-péricardique et par le péricarde sous-jacent a cette aponévrose.
Sur les côtés, la loge thymique est limitée par les gaines vasculaires du cou et par des
membranes fibreuses qui relient les troncs brachio-céphaliques veineux aux vaisseaux
mammaires, à la clavicule et au premier cartilage costal.
En arrière du thymus et au-dessus du coeur, se trouvent des gros troncs vasculaires artériels et
veineux.
Fig.7. Poumon et péricarde vus par devant rapports des sinus pleuraux costo-médiastinaux
antérieurs avec les poumons et les péricarde (175)
Un premier plan, veineux, est constitué par les troncs brachio-céphaliques veineux et par la
veine-cave supérieure. Le tronc branchio-céphalique veineux gauche et les veines
thyroïdiennes inférieure tributaire de ce tronc sont dans le plan de l'aponévrose thyro-
péricardique qui les engaine. C'est le long des troncs du plan veineux que sont disposés les
ganglions lymphatiques des chaînes médiastinales antérieures droite et transversale.
Un deuxième plan, est placé en arrière du plan veineux. Il se compose : [Link] deux troncs
artériels du pédicule artériel du coeur, l'aorte et l'artere pulmonaire.
2. De deux premières branches qui se détachent de la partie horizontale du tronc aorlique, qui
sont le tronc brachio-céphalique artériel et la carotide primitive gauche.
L'artère sous-clavière gauche et le canal thoracique qui montent en dehors de la trachée et de
l'oesophage appartiennent au médiastin postérieur. Il en est de même de la partie terminale, de
la crosse aortique. La partie ascendante de l'aorte et l'artère pulmonaire est presque
entièrement contenue dans le péricarde. La séreuse du péricarde qui leur forme une gaine
commune constituée, en arrière d'elles, le sinus transverse de Theile, qui sépare le pédicule
antérieur du coeur, de son pédicule veineux.
Les ganglions de la chaîne médiastinale antérieure gauche s'échelonnent en avant et à gauche
de la partie horizontale de la crosse de l'aorte et de la carotide primitive.
Au-dessus du péricarde, de nombreux nerfs couvent entre le tronc vasculaire [12:59,
19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
65
Le pneumogastrique droit passe entre l'artère et la veine sous-clavières, détache le récurrent
droit en regard de la face inférieure de cette artère, puis descerid d'abord en dehors, ensuite en
arrière du tronc brachio-céphalique artériel. Il arrive ainsi sur la face latérale droite de la
trachée où nous le retrouverons.
Le pneumogastrique gauche descend d'abord sur la face externe de la carotide primitive
gauche, de haut en bas et d'arrière en avant. Il croise ensuite la face antéro-externe de la partie
horizontale de la crosse aortique en suivant une direction oblique en bas et en arrière, et passe
en arrière du pédicule pulmonaire gauche.
Le nerf récurrent gauche naît du pneumogastrique en regard de la face inférieure de la crosse
de l'aorte. Il contourne cette face en passant soit dans l'angle d'union du ligament artériel et de
la crosse, soit au-dessous de ce ligament.
Le nerf phrénique droit descend d'abord en arrière et en dehors du tronc brachiocéphalique
veineux droit, puis sur la face externe de la veine-cave supérieure.
Le nerf phrénique gauche passe à quelque distance en avant et en dehors de la partie
horizontale de la crosse aortique.
Les plexus cardiaques antérieur et
postérieur s'étalent sur les faces antérieure et postérieure de la partie horizontale de la crosse
de l'aorte. Le ganglion de Wrisberg est placé en regard de la face inférieure de la crosse.
Fig. 6:216 Coupe horizontale passant par la partie inférieure du cou et par la partie supérieure
de la 3è vertèbre dorsale
2° - Médiastin postérieur Q. Cartenu du médiashi au
post on
Le médiastin postérieur comprend : la trachée et les bronches, l'oesophage thoracique, la
partie terminale de la crosse aortique et l'aorte thoracique
descendante, la partie intra-thoracique de l'artère sous-clavière gauche, les branches
collatérales de l'aorte thoracique descendante, les canal thoraciques, les veines azygos, les
nerfs pneumogastriques, les ganglions péri-trachéo-bronchique et les ganglions médiastino-
postérieurs.
- la trachée légèrement déviée vers la droite par la crosse aortique, qui s'appuie sur elle, se
divise en deux branches à la hauteur de la 5è est dorsal ou du disque intervertébrale qui sépare
la 5è de la 6è dorsale. Elle en arrière de l'aponévrose thyro-péricardique et des gros vaisseaux
du médiastin antérieur. Elle est également en arrière des éléments antérieurs de la chaîne
ganglionnaire latéraux- trachéale droite. Celle-ci est placé en effet, dans une loge limitée par :
la face anterolatérale droite de la trachée en arrière, la veine-cave supérieure et le tronc
brachio-céphalique veineux droit en avant, la partie supérieur de la portion verticale de la
crosse aortique et les troncs brachéo-céphalique artériel en dedans, la crosse de l'azygos en
bas. La chaîne latéro-trachéale gauche ou recurrentielle gauche longe le bord postéro-latérale
gauche de la trachée.
- la bifurcation de la trachée est en rapport, en avant, avec l'artère pulmonaire droite qui la
recouvre. En arrière d'elle passent parfois l'artère bronchique droite, branche de l'aorte
thoracique descendante, et le réseau nerveux intermédiaire, qui relient
entre eux les deux plexus pulmonaire. L'angle de la bufircation trachéale est occupé par les
ganglions inter- tranchéo bronchique ou ganglions de la bifircation.
- autour des bronches sont groupés les organes qui composent le pédicule pulmonaire: Les
artères bronchiques sont dans chaque pédicule en arrière ou en avant de la bronche; - l'artère
pulmonaire est en avant de la bronche à droite, en avant puis au-dessus du tronc bronchique à
gauche; - les veines pulmonaires
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
'66
occupent la partie antéro-inférieure du pédicule, la veine pulmonaire supérieure droite est à la
fois prébronchique et pré artérielle, la veine pulmonaire supérieure gauche est le plus souvent
prébronchique et n'empiète que rarement sur la face antérieure de l'artère; les veines
pulmonaires inférieures droites et gauches sont sous-bronchiques: - les vaisseaux
lymphatiques sont places les long des bronches et des vaisseaux du pédicule; - le plexus
pulmonaire se déploie tout autour du pédicule il est surtout développé en arrière; - en fin, les
ganglions des pédicules pulmonaires sont disposés dans les intervalles compris entre les
éléments du pédicules, au hile et au voisinage du hile.
Le pédicule pulmonaire s'arrête au hile du poumon. Le hile du poumon est la partie de la
surface médiastinale du poumon par laquelle les organes qui composent le pédicule entrent et
se perdent dans la masse pulmonaire.
- l'oesophage est en arrière de la trachée. Mais il la déborde à gauche, en raison de
l'inclinaison de l'oesophage à gauche depuis son origine jusqu'à la crosse aortique, et en raison
également de la déviation de la trachée vers la droite.
En avant de son bord gauche, monte le nerf récurrent gauche accompagné de la chaine
ganglionnaire récupératrice gauche.
La face antérieure de l'oesophage, peut être croisé en arrière de la bifurcation de la trachée,
par l'artère bronchique droite. Immédiatement au-dessous de la trachée, c'est à dire dans
l'angle de bifurcation des bronches, la face antérieur de
l'oesophage répond aux ganglions intertrachéo-bronchiques, et, en avant de ces ganglions, à
l'artère pulmonaire, plus bas il est en rapport avec le péricarde, le sinus de Hall et l'oreillette
gauche. Les bords latéraux de l'oesophage sont longés, au-dessous des pédicules pulmonaires
par le ligament du poumon correspondant.
- La partie horizontale de l'aorte croise d'avant en arrière la trachée, le récurrent gauche, le
bord gauche de l'oesophage et le canal thoracique, elle fini en arrière sur la face latérale
gauche de la 4è vertèbre dorsale.
- L'aorte thoracique descendante est situé en haut-en arrière du pédicule pulmonaire, à gauche
et en arrière de l'oesophage; mais a mesure qu'elle descend rapproche de la ligne médiane si
bien qu'elle se place en arrière de l'oesophage puis en arrière et à droite de ce conduit.
- Les artères intercostales aortiques sont directement appliquées sur la colonne vertébrale et
forme avec les lymphatiques afférents du canal thoracique et les ganglions lymphatiques
prévertèbraux, le plan vasculaire le plus profond du
médiastin postérieur
- L'artère sous-clavière gauche monte à peu près verticalement au-dessus de la partie
horizontale de l'aorte, en arrière de la carotide primitive et du pneumogastrique gauche, en
avant de la colonne vertébrale, en dehors de la trachée, de l'oesophage et du canal thoracique,
en dedans de la plèvre et du poumon gauche.
- Le canal thoracique chemine, partir de son origine, le long du flanc droit de l'aorte. Il monte
donc obliquement en haut et à gauche nettement à gauche de la grande veine azygos en avant
des artères intercostales aortiques droite, en avant aussi des parties terminales, à direction
horizontale, des chemins azygos gauches ou de leur tronc commun. Il croise ensuite la face
interne de la crosse aortique et monte en dedans de l'artère sous-clavière gauche jusqu'à la
base du cou.
- Les veines azygos sont placées sur la partie latérale de la face antérieure de la colonne
vertébrale.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
67
- La grande azygos monte en avant des artères intercostales, à droite du canal thoracique, en
arrière de l'oesophage et du pédicule pulmonaire droit. La crosse de lazygos contourne en haut
ce pédicule, en dehors de la face latérale droite de la trachée et du pneumogastrique droit.
- Les petites azygos sont en dehors et en arrière de l'aorte. Leur segment terminal, transversal,
par lequel elles se jettent dans la grande azygos, passe en arrière de l'aorte et du canal
thoracique.
- Les pneumogastriques descendent dans le médiastin postérieur. Le
pneumogastrique droit chemine sur le tronc brachio-céphalique artériel d'abord ; sur la face
latérale de la trachée ensuite ; il passe en dedans de la crosse de l'azygos, puis en arrière du
pédicule pulmonaire où il contribue à former les plexus pulmonaire droit. Au-dessous du
pédicule, le pneumogastrique s'applique d'abord sur le bord droit, puis sur la face postérieure
de l'oesophage. Le pneumogastrique gauche, que nous avons suivi jusqu'à la face inférieure de
la crosse aortique, descend ensuite en arrière du pédicule pulmonaire, où il entre dans la
constitution du plexus pulmonaire gauche. Il est alors en avant de l'aorte thoracique
descendante.
Plus loin, le pneumogastrique longe d'abord le bord gauche puis la face antérieure de
l'oesophage. En regard de la face inférieure de la crosse aortique il donne le récurrent gauche,
qui passe en dessous du ligament artériel ou du point de jonction de ce ligament avec la crosse
aortique. On trouve, sous l'aorte et au contact avec le récurrent, les ganglions de l'anse du
récurrent gauche qui est à l'origine de la chaîne récurrentielle gauche.
- Les nerfs du plexus cardiaque postérieur ou profond descendent sur les faces antérieure et
latérale de la trachée pour passé derrière la crosse aortique et gagne le médiastin antérieur.
- La chaîne sympathique thoracique n'est pas dans le médiastin postérieur, car, elle est située,
de chaque côté; en arrière de poumon et des plèvres, dans les régions pléuro-pulmonaires.
Mais parmi les rameaux supérieurs venus de 4 ou 5 premiers ganglions thoraciques, certains
se rendent aux organes du médiastin postérieur, à l'aorte en particulier; d'autre va au plexus
pulmonaire postérieur.
- Les ganglions médiastinaux postérieurs se trouvent sur les bords latéraux et sur les faces de
l'oesophage, disséminés dans le tissu conjonctif du médiastin postérieur.
Du tissu conjonctif entour, en effet, tout les organes contenus dans le médiastin postérieur. Ce
tissu, généralement lâche, se condense en certains endroits, par exemple au tour de
l'oesophage où il forme une véritable gaine ou fascia
périoesophagien.
- Les plèvres qui limitent latéralement le médiastin postérieur s'insinuent dans la dépression
comprise entre les organes voisins. C'est ainsi qu'elles émettent en arrière de l'oesophage, en
avant de la grande azygos à droite et de l'aorte à gauche,
prolongements appelés cul-de-sac pleural interazygo-oesophagien et
interaortico-oesophagien.
Ce cul-de-sac augmentent de profondeur de haut en bas et sont unis entre eux, a la partie
inférieure du médiastin postérieur, par une membrane fibro celluleuse frontale rétro-
oesophagienne, le ligament inter pleural de Morosow. Ce ligament doit être considéré comme
une partie plus différentié et plus résistante du fascia périosophagien signalé par Moriléiro. La
plèvre gauche émet encore, au-dessus de l'aorte et en arrière de l'artère sous-clavière gauche,
un cul-de-sac sus-aortique que remplit le tissu pulmonaire.
[12:59, 19/12/2024] Steven Nzabandora: ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
68
Espace infra-médiastinal postérieur : cette partie, la plus déclive du médiastin postérieur
(Rossi), prolonge en bas, le médiastin postérieur, au-dessous d'un plan transversal fictif
passant par les cul-de-sac inférieur de la plèvre.
C'est un angle dièdre aigue, sous-jacent au cul-de-sac pleurale vertèbro-diaphragmatique,
ouvert en haut, entre le diaphragme en avant et la colonne vertébrale, en arrière. (222).
Sur un coupe transversale il présente grossièrement l'aspect d'un croissant dont la concavité se
moule sur la saillie de la 12è vertèbre dorsale.
Il est limité, en avant, par la face postérieur des piliers du diaphragme et les fibres charnues
qui en partent ; les piliers livrent passage, à ce niveau, à l'aorte. Il répond en arrière à la face
antérieure des corps vertébraux de la 12è vertèbre dorsale et de la lère lombaire ainsi que du
disque intevertebale correspondant. Latéralement l'espace s'arrête à la ligne courbe
conventionnelle, oblique de haut en bas et derrière en avant qui s'étend de la face latérale du
corps de la 12è vertèbre dorsale a l'insertion des piliers. En bas l'espace infra-médiastinal est
fermé par l'insertion vertébrale des piliers sur le corps vertébraux de la 1ère et de la 2è
vertèbre lombaire ; en haut, l'espace s'ouvre sur la ligne médiane dans le tissu cellulaire du
médiastin postérieur; toutefois, cette limite supérieure peut être artificiellement représentée
par le plan horizontal qui suit le bord de deux culs-de-sac inférieurs de la plèvre ; ainsi,
approximativement, au tiers supérieur de la 12è vertèbre dorsale.
C'est dans l'espace infra-médistinal que l'ont trouve les organes postérieurs qui traversent le
diaphragme, en particulier, l'aorte, le sympathique et les nerfs splanchniques qui sont abordés
dans cette région par la voie médiastinale postérieure.
L'aorte est sur la ligne médiane entre les deux piliers du diaphragme, devant le ligament
vertébral commun antérieur, entourée d'une gaine dense qui adhère plus au moins à la face
postérieure de la portion verticale du diaphragme; elle détache, avant de traverser son orifice,
les artères diaphragmatiques inconstantes destinées aux piliers, les 12è artères intercostales de
sa face postérieure et les premières lombaires de ses flancs latéraux.
Virno a désigné, sous le vocable de "loges latéro-aortique" droite et gauche, les gouttières
latérales à l'aorte qui longent les vaisseaux et les nerfs de l'espace infra-médiastinal.
Le canal thoracique se range généralement derrière le bord droit de l'aorte. Les deux racines
d'origine des veines azygos se fusionnent dans l'espace infra-médiastinal postérieur. C'est
dans cet espace, à sa partie haute, que se constitue le plus souvent la racine externe des azygos
formée par l'union de la veine lombaire ascendante avec la 2è veine intercostale qui est
souvent grosse.
Le nerf grand splanchnique est le nerf le plus interne et le plus antérieur ; il se rapproche des
veines azygos sans les atteindre ; il se renfle souvent en ganglion de Lobstein avant de quitter
l'espace infra-médiastinal. Oblique en avant et en dedans il traverse les fibres tendineuses ou
déjà charnues du pilier diaphragmatique qu'il partage ainsi, pour certains, en pilier principal et
pilier accessoire.
Le petit splanchnique traverse la région en dehors et en arrière du grand
splanchnique, et le diaphragme, normalement, dans l'interstice qui livre passage au cordon du
grand sympathique, mais au-dessus et en avant de lui, rarement par le même orifice que le
nerf grand splanchnique ou par l'orifice aortique. Lorsque la ANATOMIE
TOPOGRAPHIQUE
69
racine inférieure venue du 12è ganglion thoracique reste indépendante, ce nerf splanchnique
inférieur n'a qu'une traversée très courte dans la région.
La chaîne sympathique thoracique est devant l'interligne articulaire costo-vertébrale par son
gros et 12è ganglion thoracique; en réalité, il est à la limite latérale de l'espace et déjà
recouvert par la plèvre costo-vertébrale.
(175)