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Glen Lembiongo Ibouana
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2024-2025

DIRIGEANT JOUEUR TECHNICIEN OFFICIEL


X

Nom de l’Association Sportive : AS IAI

Nom de l’Etablissement : Institut Africain d’Informatique

Nouvelle Licence Renouvellement

Nom : LEMBIONGO IBOUANA Prénoms : Glen


Date de naissance : 20/07/1999 Lieu de naissance : Libreville
Téléphone :062009670 Lieu de Résidence : IAI
Email : Niveau d’étude : ING 3
Formation : Ingénieur de conception Club : AS IAI
Nationalité : Gabonaise Poste : Défenseur
Sport principal : Football Sport secondaire : sans
Si licencié dans une ligue civile précisée :

La Licence de cette année est multi-sport : elle te permet de jouer dans toutes les
disciplines

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

• 1 Copie Carte d’étudiant


• 1 demi carte photo numérique
• 1 Carte CNAMGS
• Certificat médical

Nous certifions sur l'honneur l'exactitude des informations données ci-dessus et l'authenticité des documents
justificatifs accompagnant cette demande de licence. Pour servir et faire valoir ce que de droit.

Joueur Secrétaire Général de l’association


(Signature (Signature et Cachet)

PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION N° DOSSIER :


Pièce d’identité fournis
Comité D’organisation
Photo d’identité
(Signature et Cachet)
Demande de licence correctement renseignée et
Signée et cachetée
Document complet

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