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SAINT-G~R~l-~·, \
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Français~ . ...
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Date de nalssance/D,;1eof b,1,(./) Ueu de nalssance1r/,1c~ of birrh (6 )

.2710 /W ', , ! M'.ACOURIA
Date deJS'IVfl",~(OnteoJ,w,.(1) rf/ D~fll lclle!Residence (7/)
13 ,1f!'~r.;A'1i. h,, r , , /Î-f Pl( 2, VILLAGE INDIEN
,~ ,(&.,...,. H u ~OUTE DE MACOURIA
Autorité /Authority (9) , 97355 MACOURIA
Préfecture de la Guyane CAYENNE FRANCE

Date d'expiration!Ome of explry (8)

1212 2031

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