4th year of medical school

4 ème année médecine

‫بسماهللارلنمحارلحيم‬
Hepato-gastro-enterologie
Module de la gastro-entérologie
Chapitre de la chirurgie viscérale

occlusion intestinale
Occlusion
intestinaleaiguë
aiguë

Sources : Sources :

→-Cours promo— 2020 Pr Boucenna Y Z Cours promo m20

-Vocal Pr Boucenna Vocal du pr boucenna
CHIRURGIE
-Cours promo 2021 Livre iKb
 ① introduction :
On entend par OIA un état caractérisé par un arrêt constant du transit intestinal
permanent ( plusieurs heures voire plusieurs jours), il est plus juste de parler de
syndrome occlusif compte tenu de la multiplicité des affections en cause.

C’est une urgence médico-chirurgicale fréquente qui constitue la troisième cause de

douleur abdominale aiguë après l’appendicite et la cholécystite. Elle peut
mettre en jeu le pronostic vital en cas de retard diagnostique. Sa prise en charge
médico-chirurgicale requiert la connaissance des mécanismes
physiopathologiques impliqués dans sa sur venue et les conséquences qu’elle entraine.
Son diagnostic repose sur les données de l’examen clinique «le carré des occlusions» et
la présence de niveaux hydro-aériques sur le cliché d’abdomen sans
préparation en position debout. Son diagnostic étiologique a largement bénéficié des
progrès du scanner
→ Le TRT est double :
! Médical : corriger la volémie, les troubles hydro-électrolytiques, et l’équilibre acido-basique.
! Chirurgical : lever l’obstacle et rétablir le transit.
→ Le pronostic est lié à l’étiologie etaux conséquences métaboliques.
le but du TRT dans les cas les plus urgent et graves est de rétablir le
transit et pas la la continuité digestifs (cad si risque de perforation↑on
② physiopathologie : ·
rétabli le transit par un débouchement direct à la peau -continue
Continuitédudu
transit- même sans traité l'étiologie d'e mblée -continuité digestif-

Deux grands mécanismes peuvent être à l’origine d’un arrêt des matières et des gaz:
• Les occlusions mécaniques sont dues à l’existence d’un obstacle mécanique qui empêche la progression des matières et des gaz
• Les occlusions fonctionnelles sont dues à un trouble de la mobilité intestinale
• Parfois ces deux mécanismes s’associent pour donner une occlusion mixte. Nb : la OIA n'e st pas une maladie mais un
syndrome dont les causes et les étiologie sont
2-1 occlusions mécaniques : nombreux

→ occlusion par obstruction : obstacle devant le transit mais la vascularisation est généralement normal contrairement au strangulation

L’obstruction n’intéresse que la lumière intestinale, la cause peut être : un obstacle endoluminal, un obstacle pariétal (un
obstacle intrinsèque ou obturation ) ou une compression extrinsèque.
-
✓ Etrangers : Le type est l’iléus biliaire (migration d’un calcul de macro
lithiase à la faveur d’une fistule bilio-digestive),(si obstrue le pylore elle
donne le -sd de bouvrer-qui se manifeste par uniquement des vomissements)
phytobezoar (accumulation de débris alimentaire),les parasitoses intestinales .
✓ Obstacle pariétal :
• Une tumeur bénigne ou maligne du grêle ou du colon. Endoluminal
> Pariétal Compression extrinsèque
• Un rétrécissement inflammatoire de la paroi,. Exemple : maladie de Crohn Brides lâches

✓ Une compression extrinsèque : par une tumeur d’un organe de voisinage (tumeurs génitales, mésentériques : lyphome
digestive ,…).

✓ compression par brides lâches

→ occlusion par strangulation : engendre une souffrance vasculaire de la paroi intestinale elle est plus grave que la précédente
l’obstacle intestinal est associé un obstacle à la vascularisation par la striction serrée des vx dans les mesos avec la striction du tissu
intestinal qui aboutit rapidement à la gangrène et sphacèle de l’anse étranglé
L'o ia devient l'urgence la plus extrême et absolue dans le service de chirurgie viscérale
-
si l'étiologie est une strangulation &
La strangulation intéresse non seulement le segment intestinal mais aussi le
contenu vasculaire de son méso. Elle entraine une dilatation intestinale, mais
aussi et surtout des troubles circulatoires précoces et graves, nécessitant une
intervention urgente avant l’apparition de lésions nécrotiques intestinale.
Volvulus
&
Cette strangulation se produit de différentes manières :

Compression
- Par brides Invagination
- bride serrés
- Par torsion d’une ou plusieurs anses autour de leurs axe mésentérique ; « C’est le volvulus ».
- Par étranglement dans un anneau de striction congénitale ou acquis ; « C’est l’étranglement herniaire».
- Par télescopage d’un segment intestinale dans un autre ; « C’est l’invagination intestinale aigüe»
L intestin en amont de l’obstacle vas réagir par accélération et renforcement du péristaltisme comme un mécanisme de défense cela provoque
des douleurs coliques
on aura aussi la dilatation des anses en amont de la lésion due au stagnation du contenu dig ce qui donne les niveaux hydre-aréiques voir même
des vomissements pour eleminer se surcharge du contenu intestinale
La dilatation du tissu de la paroi vas presser les vaisseaux et diminue le retour veineux donc par conséquence augmentation de la pression dans
ces vaisseaux se qui d une part réduit la perfusion sanguine du tissu et d autre part augmente leur perméabilité ( des veines remplis de sang sans
retour veineux = augmentation de p hydrostatique de ces veines)et donne une fuite hydro électrolytique cela forme un 3ème secteur du liquide
perdu et la déshydratation s installe qui peut évoluer vers un état de choc et Insuffisance rénal fonctionnelle qui peut devenir irréversible en
retard de traitement
Le ballonnement abdominal due au accumulation des matières et des gaz peut compresser le diaphragme et cause une insuffisance respiratoire
Si pas d inter vention pendant plus de 6h une nécrose s installe ( contrairement au strangulation où les signes vasculaire d ischémie
apparaissent dés le début ) cette nécrose peut se perforer et on passe à la péritonite

Obstacle

2-2 occlusion intestinal fonctionnelles (dynamique) :

maree
, exceptionnellement
liée à un trouble de la musculature intestinale ; iléus paralytique exceptionnel spasmodique
spasmodique par contracture
par contracture intestinale intestinale

❖ Inflammatoires :
péritonite généralisé, Abcès appendiculaires, abcès pelvien, appendicite méso-cœliaque, un diverticule de Meckel infecté, une sigmoïdite.
Par un iléus reflex dans le but de limiter la propagation de l’infection à travers les mouvements intestinaux

❖ Réflexes :
Colique néphrétique(Une colique néphrétique provoque une douleur intense, souvent localisée dans le flanc et irradiant vers le bas du
dos.Cette douleur est transmise au cer veau par les nerfs. Réflexe neurovégétatif: Le cer veau, en réponse à cette douleur intense,
déclenche une série de réactions involontaires visant à protéger l'o rganisme. Parmi ces réactions, on retrouve une inhibition du
péristaltisme intestinal. Le système nerveux entérique: Ce réseau ner veux qui inner ve l'intestin est directement influencé par le
système ner veux central. En réponse aux signaux de douleur, il inhibe les contractions intestinales.) tant que les reins sont en rapport
avec les angles colique y’a la recommandation de ne jamais demander asp pendant la crise du colique néphrétique car la distension colique
masque tous Ion le demande après la criseS

❖ Métabolique :
Une hypokaliémie ( et même l hypocalcémie)d’où la règle absolue de demander un ionogramme devant une occlusion intestinale aigüe
surtout cher les diabétiques sous insuline car l insuline est hypokaliémiant⑳
miant
2-3 occlusions mixtes :
Il faut savoir cependant que la barrière entre occlusion fonctionnelle et organique est relative car toute occlusion fonctionnelle peut se
compliquer secondairement en une occlusion mécanique ( quand l anse irrité inflamé paralisé se remplit· et les anse saines en⑳
est aval
Amont envoie des
onde de péristaltisme puissantes elle se capote sur elle même ‫ا كي يطبق على روحو من الضغط‬+‫ )شغل توييو تاع ا‬et une occlusion mécanique partielle
peut devenu total si l ajout d un facteur fonctionnel par ex irritation péritonéale
2-4 l'o cclusion entraine en générale :
- Distension par accumulation de liquides et de gaz.
- augmentation de la pression intra-luminale
- création d’un 3ème secteur avec troubles hydro-électrolytiques (Na, Cl, K) et hypovolémie( voir une IRA + troubles acido-basique+ altération
mutiviscerales) par transsudation intra luminal
- Pullulation microbienne avec translocation bactérienne (sanguine et intra-péritonéale) pouvant aller jusqu’au choc toxi-infectieux
- Blocage vasculaire en cas de strangulation
- Altération des plexus ner veux ( par l'inflamation et l'ischémie et la compression.... ) = atonie intestinale
Les complications générales sont: Les complications locales sont: Parisclimie localisé on tranatique
- le choc hypovolémique est plus tard - la nécrose >
-

- le choc toxi-infectieux
- l’ hémorragie digestive (ulcère de stress ou Mallory-Weiss)
-
- la perforation (au pied de l’anse ou diastatique au
niveau du coecum) Par Blatation extreme
Au total :
! Le pronostic vital de toute occlusion dépens des conséquences de l’obstacle sur la paroi intestinale et des déséquilibres humoraux
! Les occlusions par obstruction ; habituellement basse coliques à début progressif à évolution lente et à toxémie tardive( car le segment en
a monte est tellement grand que la distension et les signes nécessitent bcp de temps pour devenir évidents)
! Les occlusions par strangulation habituellement haute siégeant sur le grêle à début brutal et évolution rapide et à toxémie précoce.
! Le traitement d’une occlusion est :
Toujours est d’abord médical par suivi en per et postopératoire pour corriger les troubles humoraux ensuite est seulement chirurgical en
sachant cependant qu’il faut opérer vite une occlusion par strangulation après un maximum de deux à quelques heures de réanimation et à
temps dans une occlusion par obstruction '
 ③ étude clinique : le « carré de tradition ou Carré du mondor»: douleur - vomissements - arrêt du transit - météorisme

3 -1 la douteur ( signe fonctionnel) c’est le motif de consultation

Elle est constante: continue ou intermittente à type de coliques abdominales traduit la lutte contre l
obstacle
Début brutal ( OIA haute de grêle )ou progressif( OIA basse du colon car lumière plus large et parois plus
épaisse et segment en amont plus long)
Le siège oriente peut sur le siège de l occlusion et ne permet pas de distinguer si haute ou bass mais Son
siège initial doit être recherché
D’intensité variable,se majorant avec le temps allant de l’état de mal suraigu, atroce (perforation) à
une simple gêne , Son évolution est spasmodique (type de douleur caractérisée par des contractions
musculaires involontaires et intermittentes. Ces contractions provoquent des épisodes de douleur
intense, suivis de périodes de rémission) , aboutissant à un endolorissement diffus, par distension
intestinale majeure
Une majoration de la douleur en F.iD doit alerter car une souffrance cæcal est à craindre
L'arrêt soudain inexpliqué de la douleur est inquiétant car peut oriente vers la nécrose de l'anse
3-2 les vomissements : ( signe fonctionnel)

C’est un signe précoce ( dans les occlusion hautes), dont il faut faire préciser:
L’évolution: les vomissements sont d’abord alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes ( si occlusion basse)
Ils sont parfois remplacés par l’état de mal nauséeux qui a une grande valeur dans les occlusions basses ( car les vomissements réels de OIA
basse sont retardés voir même absentes par rapport au celle de l haute - dans l haute par ex vomit 2h après début de la dlr - à cause de la
longeur du tube en amont de la lésion qui rend le passage du bol du la lésion au estomac prendre plus de temps )

&
Donc les gaz du segment d aval s expulse rapidement et tant que les gaz du segment
3-3 l'arrêt des matière et des gaz : ( signe fonctionnel) d amont sont bloqués donc y’aura un arrêt plus rapide que celle des matières ( les
matières de segment d aval vont avoir un passage plus lent que les gaz donc
prennent plus de temps pour être totalement émises )
L’arrêt des matières et des gaz en est la manifestation objective et constant
L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des matières car les gaz sont plus facile à éliminer
L’arrêt des matières est parfois masqué par la vidange du bout intestinal sous-jacent (occlusion haute)
Signé survient plus rapidement dans les OIA basse que dans les OIA haute (a cause de la longueur du segment en aval dans les OIA haute les
matières de ce long segment continue à être émis avant l apparition du signe , mais dans les OIA basse le segment en aval est court d’où l
élimination rapide du petite quantité du matière et l apparition du signe rapidement)

3-4 LE METEORISME ( signe physique)

Inspection: il faut noter son siège

- localisé (central ou non) ( généralement dans les OIA haute)
- diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiques (visibles chez le sujet maigre )
( généralement dans les OIA basse colique où au début que le colon en amont se gonfle puis
même le grêle le rejoint et donne un gonflement diffus de tous l abdomen )

Palpation: l’abdomen est

- distendu, souple, élastique
- pas de contracture (+++), mais une douleur avec parfois défense localisée( signe
péjoratif) qui signe la souffrance intestinale ou perforation

Percussion:
- le tympanisme (+++): accumulation des gaz en amont de l’obstacle

Auscultation:
- doit rechercher des bruits hydro-aériques
 → Mais l’examen ne retrouve pas toujours de ballonnement évident car:
Il existe des occlusions hautes à ventre plat
Il existe des météorismes diffus et discrets
Et parfois une contracture dans les cas très évolués (perforation)

→ devant ce tableau clinique on fait :

A/ interrogatoire :
o ATCD : chirurgie abdominale, prise médicamenteus (ralentisseurs du transit peut être la cause , anticoagulants et aspirine pausent problèmes
dans la chirurgie) , maladie inflammatoire de l intestin…..
o Douleur abdominale : siège, intensité, mode évolutif, installation
o Arrêt des matières et des gaz : dans l’occlusion du grêle est tardif par vidange du segment d’aval
o Nausées et vomissements : précoces (occlusion du grêle), alimentaire, bilieux ou féctoide, ne soulagent qu’inconstamment la douleur

B/ inspection:
Cherche aussi les signes de souffrance de
-Cherche des cicatrices ou des orifices de trocart de cœlioscopie ( risque des brides du tissu l'anse (nécrose) : tachycardie et fièvre
cicatriciel post opératoire) suite à l'inf du tissu en nécrose ( NB: ces
-Cherche des gonflement dans les orifices herniaires signes évoquent la nécrose dans
l'o cclusion·mécanique
organique seulement car en
C/ palpation cherche des signes de gravité et de souffrance ( défense ou contracture)
cas de fonctionnel suite⑳ cause
à une cause
-Examen des orifices hérniaires ou éventration qui peuvent être la cause d’une strangulation inflammatoire par ex péritonite la fièvre
-Examen des cicatrices abdominales et la tachycardie sont présent dès le
-Absence de contracture ( perforation et péritonite généralisée) début avec la lésion initial et donc elle ne
peut pas juger le cas de nécrose car n’a
D/ percussion : ·pas
Pas début
débuté avec Elle)
lui )

-Tympanisme et recherche de globe vésical (si présent elle peut ajouter une pression sur l'intestin et a grave l OIA )

E/ auscultation
Diminution des bruits hydro-aeriques en cas de stade de paralysie de l'intestine par la distension voire même le silence auscultatoire mais
si présente( présence des gargouillements et borborygme le plus souvent exagéré)ils sont en faveur d'une lutte contre une obstruction
donc tous oriente vers l'étiologie mécanique.
F/ touchers pelviens (rectal / vaginal)
Recherche : fécalome, tumeur, nodule de carcinose, rectorragies et vérifie l evacuité du l ampoule rectal qui témoigne une occlusion
basse et si n’est pas vide si le plus souvent une occlusion haute , vérifie aussi le sang qui oriente vers une nécrose

3 gestes à ne jamais oublier systématiquement :

Cherche une cicatrice + toucher rectal + examen des orifices herniaire.

La douleur est brutal en cas de strangulation à cause de la

sur venue soudain et d'un seul coup de la strangulation où
même les nerfs de la région sont touchés contrairement au les
autre où y’a la distension et donc la douleur début
progressivement en cas du occlusion fonctionnelle ou
occlusion par obstacle car le blocage sur vient sur plus de
temps et la douleur débute avec la distantion qui elle même s
installe progressivement

Le météorisme de l’occlusion intestinale aiguë par obstruction présent des bruits a cause de l'intégrité de la musculature et de péristaltisme qui
Aupour bcp plus de temps contrairement au OIA fonctionnelle où il est absent et au oia par strangulation où il s'altère rapidement
rest intactent
par l'ischémie du tissus due à la compression des VX et des nerfs dans le lieu de la lésion ( le silence touch que l anse strangulé+++)
L'arrêt des MG est précoces dans les strangulation à cause de la nécrose rapide de la paroi ce qui supprime tout mouvement péristaltique et
donc arrêt précoce / et dans la fonctionnelle la cause sous jasent est déjà une disparition du péristaltisme donc l'arrêt précoce est logique

des 4
G/ degré de la déshydratation : deshydratation altere
Déshydratation hypothalani
e
,
de
Fonction
Compartiment vasculaire:- pouls, TA, diurèse leur
thermoregulation .

&
Compartiment interstitiel:- pli cutanée
Compartiment intra-cellulaire: - soif, langue saburrale, fièvre C
 ④ radiologie :
4-1 asp : examen de 1er intention
Systématique face debout centré sur les coupoles diaphragmatiques ; si position debout impossible faire position coucher de profil+ en décubitus
latéral de la face

→ ASP de face debout : → ASP de face coucher : double intérêt

! Montre le signe radiologique fondamental de l'o cclusion ! Apprécier mieux le degré de distension intestinale : Par exemple, le cæcum est
intestinale : les niveaux hydroaériques, qui associent une préperforatif à 11cm de diamètre, le grêle à 7 cm.
image d'o pacité à bord supérieur horizontal correspondant ! Confirmer qu’il s’agit bien :
au niveau liquide, surmonté d'une clarté o D’une occlusion du grêle : Présence de valvules conniventes (Ces replis de la
gazeuse dont il faut préciser le nombre, la forme et le muqueuse intestinale sont normalement visibles sur une radiographie. En cas
siège. d'o cclusion du grêle, elles apparaissent dilatées et hypertrophiées, donnant un
! Recherche des images aériques extra digestives : un aspect de "chevrons" ou de "lignes parallèles". )+ plissement pariétal
pneumopéritoine ou une aérobilie (présence d’air dans les circonférentiel fin
voies biliaires) o D’une occlusion du colon : Présence de haustrations coliques (Ce sont des
! Précise le segment intestinal dilaté et si c est une sacculations caractéristiques du côlon. En cas d'o cclusion colique, elles sont
occlusion haute du grêle ou basse du colon : dilatées et distendues en amont de l'o bstruction. )+ haustrations plus ou moins
espacées, non circonférentielles (ne font pas le tour complet de la lumière du
• Grêle : centraux, plus larges que hauts, absence côlon. Contrairement au grêle, les haustrations coliques ne sont pas continues et
de gaz dans le colon circonférentielles. Elles sont séparées par des segments de colon rétrécis ) avec
• Colon : périphériques, plus hauts que larges entre deux haustrations, des images de bosselures à concavité interne

ASP coucher ASP debout

Occlusion intestinal du colon Occlusion intestinale du grêle
Radiographie de abdomen sans Radiographie de abdomen sans Sur les radiographies d’abdomen sans préparation debout de face,
préparation montre haustrations préparation montre des niveau les niveaux hydro-aériques sont multiples, centraux, plus larges
coliques plus haut que large que haut. Sur les clichés couchés on voit des valvules conniventes
réalisant de fines incisures allant d’un bord à l’autre de l’intestin
dilaté

Pourquoi l'asp de face couché appresit mieux le degré de distension que l asp debout?

→ Répartition des gaz:

• Position debout: En position debout, les gaz ont tendance à se rassembler dans les parties les plus hautes de l'abdomen,
notamment sous les coupoles diaphragmatiques. Cela peut masquer une distension des anses intestinales situées plus bas.
• Position couchée: En position couchée, les gaz se répartissent de manière plus homogène dans toute la cavité abdominale, ce qui
permet de mieux visualiser la distension des anses intestinales.
→ Effet de masse:
• Position debout: Les organes abdominaux ont tendance à s'affaisser sous l'e ffet de la gravité, ce qui peut rendre difficile
l'évaluation du volume des anses intestinales.
• Position couchée: Les organes sont mieux soutenus par le plan du lit, ce qui permet une meilleure appréciation de leur taille et de
leur forme
 Grêle Colon

4.2 : TDM
Examen de référence etExcellent
de choix pour la prise en charge diagnostique des syndromes occlusifs. Il
permet :
! D’affirmer le diagnostic de l’occlusion en objectivant les niveaux hydroaériques et en
appréciant le diamètre de l’intestin (présence d’anses grêles dilatées de diamètre supérieur ou égal à
25 mm et/ou d’un côlon de diamètre supérieur ou égal à 60 mm).
! Déterminer le caractère mécanique ou fonctionnel de l’occlusion.
! Préciser le siège de l’obstacle et sa nature (Le niveau de l’obstacle siège entre l’intestin dilaté
et l’intestin plat).
! Déterminer la présence de signes de gravité (perforation, pneumatose pariétale, anomalies de
rehaussement des anses).
! Trouve particulièrement son indication dans les occlusions sur abdomen non cicatriciel et en
dehors des hernies étranglées( abdomen vierge, à demander tjr dans ce cas)
! Irremplaçable pour écarter les diagnostics différentiels

Donc lui seul permet le dg topographique et le dg de mécanisme et le dg différentiel et de gravité

Elle est réalisée avec opacification du tube digestif ( pas systématiquement )avec des hydrosolubles comme le gadolinium et éviter les non
hydrosolubles comme le baryum (sinon risque de baryto-péritoine grave Si une perforation se produit, le baryum, étant un produit dense et
irritant, peut se répandre dans la cavité péritonéale.Cette complication, appelée baryto-péritoine, est grave et nécessite une inter vention
chirurgicale urgente pour éviter des complications infectieuses sévères contrairement au produits hydrosolubles sont entièrement
résorbables par l'o rganisme. En cas de fuite, ils sont rapidement éliminés par les reins, réduisant considérablement les risques de
complications.) et avec injection de PDC (en ayant préalablement pris soin de tenir compte d’une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle)

-
OIA du grêle OIA du colon

Perforait avec Aerobilie

pneumopéritoine
 4-3échographie :

! Sa place, dans le syndrome occlusif, est très restreinte car gêné par les gaz digestifs , elle peut néanmoins se
révéler utile chez l'e nfant (invagination), ou en cas de grossesse.
! Elle est très sensible pour la détection d'un épanchement intra-péritonéal et peut parfois mettre en évidence la
cause de l'o cclusion comme une tumeur, une invagination, un hématome pariétal un foyer d’abcès, une
cholécystite lithiasique dans sa forme occlusive ou un corps étranger dans le cas d’une occlusion post-
opératoire

⑤ biologie : aucun intérêt diagnostic mais évalue la gravité

Le but des examens biologique est de juger du retentissement général de l’occlusion et apprécier sa gravité.
• Rechercher une insuffisance rénale (urée sanguine et créatinine).
• Rechercher le déséquilibre acido-basique et hydro-électrolytique (ionogramme sanguin).
• Rechercher les signes prédictifs d’une ischémie intestinale : hyperleucocytose (› 18000 GB/mm³) et l’hyperkaliémie.
•évaluer la déshydratation par un FNS

⑥ diagnostique différentiel :
Peuvent être discutées :
! Certaines affections médicales provoquant un iléus réflexe tel que l’infarctus du myocarde à forme abdominale, la colique néphrétique.
! Une hypokaliémie peut être à l’origine d’un iléus réactionnel d’où l’intérêt de la pratique d’un ionogramme devant tout syndrome occlusif.
! Un iléus paralytique accompagnant un sepsis abdominal (péritonite), une appendicite méso-cœliaque, une cholécystite pseudo-occlusive.
! Une Pancréatite aigüe ou un Infarctus entéro-mésentérique.
! Hématomes rétro-péritonéaux après traumatismes abdominaux violents.

⑦ diagnostique de gravité
Les signes témoignant de la gravité d’une occlusion intestinale doivent être systématiquement recherchés :

7-1 signe clinique :

→ généraux :
! Fièvre dans les occlusions mécaniques son apparition témoigne de la nécrose intestinale.
! Signes de déshydratation surtout chez l’enfant et le vieillard. La soif, la sécheresse de la bouche, le pli cutané persistant, la tachycardie,
l’hypotension voire un collapsus, oligurie puis anurie.
! Signes de choc

→ péritonéaux :
! Défense abdominale et cri de Douglas au toucher rectal : Synonyme de souffrance intestinale.
! Contracture abdominale (témoignant d’une perforation)

→ digestifs :
! Vomissements fécaloïdes.
! Sang au toucher rectal (témoignant d’une ischémie)

→ biologiques :
! La numération formule sanguine peut montrer :
-Une élévation de l’hématocrite (déshydratation).
-Une hyperleucocytose > 18000/mm3 en cas de nécrose intestinale.
! L’ionogramme sanguin peut montrer :
o Une alcalose hypochlorémique dans les occlusions proximales avec vomissements abondants (élimine bcp d HCL)
o Une acidose hypokaliémique dans les occlusions distales( l acidose est due à l acide lactique de l intestin qui souffre + les acides produits par
les bactéries prolifèrés + la pert des bicarbonates des sécrétion intestinale qui n est pas présent si occlusion proximal+ IRA fonctionnel plus
tard qui donc n élimine pas les h+ / l hypokaliémie est causée par la sécrétion rénal du k pour la réabsorption du Na avant l IRA )
o Une hyponatrémie en raison de la teneur élevée en sodium des liquides digestifs.
o Une hyperkaliémie en cas de nécrose.( libération du k+ cellulaire)
! Une azotémie élevée par insuffisance rénale
 7-2 signes radiologique :
! Un pneumopéritoine sur la radiographie d’ASP. ( perforation)
! TDM : signes d’ischémie intestinale : Paroi intestinale fine «Non rehaussée au C+ (la
notation "C+" fait référence à l'utilisation d'un produit de contraste iodé lors de l'e xamen) .
siège de <pneumatose>pariétal ( bulles de gaz pariétal) . perforation.
! anomalies de rehaussement des anses.
! Aéroportie.
! . Dans les occlusions coliques, un diamètre caecal dépassant les 12 cm est considéré
comme signe de gravité témoignant d’un risque imminent de perforation diastatique

Pneumatose pariétale

⑧ diagnostique topographique :
Il est fondé sur l’analyse du syndrome occlusif «mode de début, intensité et chronologie d’apparition des symptômes» et l’aspect des
niveaux hydro-aériques «NHA ».
sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques. Cependant dans 50% des cas la clinique et la radiographie de l’ASP ne permettent
pas de distinguer une occlusion haute d’une occlusion du colon d’où l’intérêt de réaliser un scanner abdominopelvien qui permet de préciser
le siège exact sur le cadre colique et sur l’intestin grêle «proximal ou distal», le mécanisme et la cause de l’occlusion

Le mode de début est lié à le diamètre du l'anse et la paroi donc une paroi fine et lumière étroite du grêle rend le début brutal et l'inverse pour le
colon
L'arrêt des matière et des gag est liée à la longueur du segment en aval de l'o cclusion ; un segment en aval long dans les OIA hautes rend l'arrêt
plus tardif que dans les OIA basses et peut être masqué au début par diarrhée du bol d aval
Les vomissements sont liée à la largeur du segment en amont ; un segment en amont plus court dans les OIA hautes rend les vomissant précoces
et abondantes que dans les OIA basses mais les OIA basse peut donner dans des états graves des vomissements fecaloides
Le météorisme est liée à la position anatomique du segment toucher. l'e mplacement central du grêle donne en météorisme central discret péri
emblical ; la position on cadre du colon le rend un gonflement important en cadre ou asymétrique selon la localisation de l obstacle puis diffus
quand la distension arrive au grêle en amont de la lésion colique et l'abdomen est très tympanique.

État général est plus rapidement altérer en cas d'o ia haute à cause des pertes liquides et alimentaire par les vomissements précoces et le
passage plus facile des toxines des bactéries à travers la muqueuse du grêle et le risque de d'ischémie et de perforation élevé
 ⑨ diagnostique de mécanisme :
Reconnaître le mécanisme de l’occlusion est d’une importance capitale car il conditionne la stratégie thérapeutique. Ce diagnostic est basé sur
l’analyse des données :
! Cliniques : Mode de début et intensité du syndrome occlusif, l’EG et l’examen de l’abdomen,
! Radiologiques : Existence ou non de «Disparité de calibre intestinale, Signes de souffrance intestinale.

La présence de la fièvre dan l'o ia fonctionnelle est lié à la

pathologie initiale qui a causé I' OIA par ex appendicite ou
péritonite ; dans OIA organique la fièvre est présente que
en cas du nécrose suit à l'inflamation du tissu lors du
phénomène de l'ischémie et la nécrose

Pour l'arrêt des matière et des gaz y a pas une contradiction

avec le tableau de la page 5 ; le tableau précédent dit qu'il est
précise
tcar il décrit un cas où l'arrêt est complet par ex suite
au péritonite ou post chirurgical ; mais ce tableau dit qu'il
est pas évident car décrit un cas où ya pas vraiment un
arrêt complet mais un ralentissement par ex dans les cas où
la cause n'e st pas assez forte pour initier tout un iléus
( colon irritable et les infection à stade débutant )

La disparité de calibre intestinal obser vée sur une tomodensitométrie (TDM) abdominale correspond à une différence de diamètre entre les
différentes anses intestinales. Normalement, les anses grêles ont un calibre relativement homogène.Lorsque cette homogénéité est
rompue, on parle de disparité.
Concrètement, sur l'image TDM, on obser ve des anses intestinales dilatées en amont d'un point de rétrécissement, et des anses effondrées
en aval c’est ça la disparition du calibre intestinale dans OIA organique par contre dans la fonctionnelle y’a pas un obstacle et la
distension est homogène le calibre est conser vé

Le syndrome de Koenig fait de douleurs

abdominales migratrices déclenchées
par les repas, aboutissant toujours
au même point et cédant brutalement
avec une sensation de gargouillement
associé à un bruit de filtration
hydroaérique et parfois, une « débâcle »
diarrhéique il est lié à la lutte contre l
obstacle et cédé quand le bol passe

( S'altère après selon le siège)

La constipation opiniâtre Elle se caractérise

par des selles dures, sèches, difficiles à
évacuer et une fréquence de défécation
réduite ; l'o bstacle partiel bloc le bol et donc
une quantité plus imp d'e au se résorbe du bol
par le colon donnant des selles dures

10 / diagnostique étiologique :
10-1 éléments du diagnostique

diagnostic du siège de l’occlusion, de son mécanisme et l’analyse du terrain orientent l’enquête étiologique. L’analyse du terrain est basée en plus
de l’âge sur la recherche :
! Des antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne et la nature de l'inter vention subie ( césarienne par ex ) ( les brides+++++)
! Des antécédents de pathologie néoplasique traitée chirurgicalement ou par radiothérapie, d'une maladie inflammatoire intestinale chronique,
d'un terrain vasculaire (intoxication alcolo tabagique, HTA, Diabète …).
! De la notion d'une constipation récente, de la majoration d'une constipation chronique, de crises sub occlusives ou de la présence de sang dans
les selles.
 ! De la nature et la posologie des traitements suivis : diurétiques, anticoagulants ( surtout si façon anarchique ou long durée va causer
des hémorragies et donc des hamatomes qui comprime l intestin , antiparkinsoniens ou neuroleptiques)

10-2 occlusion du grêle par strangulation :

→ occlusion sur brides :

La bride est un filament fibreux accolant les viscères entre eux et à la paroi abdominale ; elle se
forme en post opératoire au contact des anastomoses, des zones dépéritonisées et des surfaces
inflammatoires. Cause la plus fréquente des occlusions du grêle. C'e st avant tout une maladie du
patient laparotomisé. Toute inter vention chirurgicale, quelle qu’en soit la voie d’abord, y
compris une cœlioscopie entraîne la formation d’adhérences qui aboutissent parfois à la
constitution de brides fibreuses qui peuvent être à l’origine d’une occlusion intestinale soit par
« capotage » d’une anse au-dessus d’une bride, soit d’un volvulus d’une anse autour de cet axe
fibreux. L’occlusion a souvent un début brutal et un retentissement important , parfois elle est
traitée sans chirurgie Par une aspiration du contenu puis les ondes péristaltiques peuvent
corriger la strangulation car si on la traite chirurgicalement directement donc on va exposer
le patient à plus de brides au futur par les lésion de la chirurgie mais parfois la chirurgie est
inévitable surtout si le traitement non chirurgicale échec

→ hernie et éventrations étranglées :

Deuxième cause d’occlusion du grêle par strangulation. Accident évolutif classique et grave surtout
chez les sujets âgés ; ce qui justifie le traitement systématique à froid de toute hernie
diagnostiquée. Le diagnostic est généralement facile en cas d’hernie externe étranglée :
tuméfaction douloureuse irréductible et non impulsive à la toux ( si impulsive à la toux elle n’est
pas étranglé) Néanmoins une petite hernie crurale étranglée chez une patiente obèse peut être de
diagnostic difficile. Le scanner est intéressant dans ces cas en visualisant la hernie compliquée
notamment une hernie interne qui n’est parfois confirmée qu’à la laparotomie. Les éventrations
peuvent par un mécanisme analogue et être à l’origine d’une occlusion

→ invagination intestinal aiguë :

Fréquente chez les nourrissons où elle survient le plus souvent sans cause sous-jacente. Le
diagnostic est facilement évoqué devant une symptomatologie faite de douleurs abdominales
paroxystiques, de vomissements, de rectorragies et de la palpation d’une tuméfaction sous
forme de boudin.
Moins fréquente chez l’enfant et rare chez l’adulte où elle révèle presque toujours une tumeur du
grêle ou du mésentère ou adénopathie ou même diverticule de Meckel (Une tumeur peut agir
comme un point d'appel, une sorte d'amorce qui initie le processus d'invagination. Elle peut être
bénigne (polype, lipome) ou maligne (adénocarcinome, lymphome)+ La tumeur rend la paroi
intestinale plus rigide à cet endroit, ce qui facilite l'e nroulement d'un segment intestinal sur lui-
même). Le diagnostic est confirmé par le scanner qui montre le boudin d’invagination ou par
laparotomie. Le TRT est de déboucher par endoscopie sauf si nécrose on fait la chirurgie

10-3 occluse du grêle par obstruction

→ Iléus biliaire :
Complication rare et retardée d’une cholécystite négligée. Il s’agit d’un volumineux calcul
vésiculaire qui a migré dans le duodénum à travers une fistule entre la vésicule biliaire et le
duodénum (fistule cholécysto-duodénale), ce calcul se bloque dans l’iléon terminal, près de la
valvule iléo-cæcale.
Clinique : Occlusion du grêle par obstruction chez une femme(Œstrogènes: Ces hormones
favorisent la sécrétion d'un type de cholestérol plus susceptible de former des calculs. Elles
augmentent également la concentration de cholestérol dans la bile.
Progestérone: Cette hormone ralentit le vidage de la vésicule biliaire, ce qui favorise la
concentration de la bile et donc la formation de calculs)connue porteuse d’une lithiase
vésiculaire ou antécédente de coliques hépatiques fébriles.
L’ASP montre des niveaux liquides et une aérobilie (présence d’air dans les voies biliaires en
-
provenance du duodénum).
L’échographie confirme le diagnostic en montrant une aérobilie.
Le diagnostic pourra être précisé par une opacification du tube digestif (transit aux
hydrosolubles) qui révèlera la fistule bilio digestive et localisera le calcul en donnant la
classique image « en tête de serpent> trt chirurgicale
 → tumeur du grêle

Rares chez l’adulte. La symptomatologie est progressive et typique réalisant un

syndrome de Koenig. Il peut s’agir de tumeur maligne « adénocarcinome, lymphome,
métastase d’un cancer du poumon ou d’un mélanome » de polypes ou de tumeur
carcinoïde (Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines )Le diagnostic
est en général suspecté au scanner, appuyée par l’exploration per-opératoire et
confirmée par l’examen histologique de la pièce de résection.

→ sténose inflammatoire

Peuvent compliquer une maladie de Crohn, une tuberculose iléo cæcale, une
radiothérapie (Les rayons utilisés en radiothérapie endommagent l'ADN des cellules
cancéreuses, mais ils peuvent également affecter les cellules saines de l'intestin.
Cet endommagement cellulaire déclenche une réaction inflammatoire importante
dans la paroi intestinale. Les cellules de l'intestin tentent de se réparer, mais cette
réparation n'e st pas toujours efficace.Au fil du temps, cette inflammation chronique
conduit à la formation de tissu cicatriciel, appelé fibrose. Ce tissu cicatriciel est
épais et rigide, et il peut rétrécir la lumière intestinale, entraînant une sténose. )
... Le diagnostic peut souvent etre évoqué à l’anamnèse et confirmé par le scanner

→ autre causes :
Carcinose péritonéale. Anomalies congénitales (mésentère commun, diverticule
de Meckel). Bézoard(Peuvent être de diverse natures, alimentaires (fibres..),
cheveux (trichobézoards)), parasites, corps étranger(Souvent adulte avec
maladie psychiatrique. Dans 90% le corps est évacué spontanément. Parfois un
TRT endoscopique est nécessaire pour récupérer l’objet. Le TRT chirurgical est
exceptionnel et réservé aux occlusions avec siège non accessible à une
endoscopie et/ou aux complications (perforation surtt ) …. Hématome pariétal
(accident des AVK).

→ obstacle par compression extrinsèque :

Carcinose péritonéale : le diagnostic est évoqué sur l’histoire de la maladie, confirmée la plupart du temps par la TDM

10-4 occlusion fonctionnelle du grêle :

o N’importe quelle cause d’irritation intrapéritonéale/facteurs affectant la motricité peut
la provoquer.
o Cause infectieuse
o Cause inlammatoire
o Cause mécanique(Réflexes ner veux: La distension de la vessie ou du rectum envoie des
signaux ner veux au système nerveux central. Ces signaux peuvent, par réflexe, inhiber
l'activité péristaltique de l'intestin grêle. C'e st un mécanisme de défense de l'o rganisme qui
vise à ralentir le transit intestinal en cas de distension d'autres organes)
o Cause médicale ( hyper parathyroïde / hypothyroïdie ….)
o Un cas particulier, l’iléus postopératoire :
! Est habituelle (fonction du geste, durée de l’iléus…)
! Il faut cependant se méfier d’une complication post-op précoce qui pourrait nécessiter une
ré intervention (ne pas hésiter à réaliser une TDM abdominale
10-5 occlusion du colon par strangulation

→ volvulus du cæcum et du colon droit

Il est rare, le tableau réalisé est celui d’une occlusion du grêle par strangulation avec un
début brutal marqué par Douleurs FID associées à des vomissements précoces, le
Météorisme est transversal et la FID est vide ( car le cæcum migre de ça place lors de la
strangulation).
L’ASP : volumineux niveau hydroaérique se projetant au niveau de l’hypochondre droit et
une dilatation du grêle. La fosse iliaque droite est déshabitée. Le diagnostic est confirmé
par l’opacification basse (lavement aux hydrosolubles ou scanner avec opacification).

Nb : une occlusion dans le cæcum est considérer comme occlusion haute car les
conséquences touchent le grêle Pr BoueNNa-
-
 → volvulus du colon sigmoïde ou pelvien VCP
Le VCP est défini par la rotation et la torsion de l’anse sigmoïde sur son axe mésocolique.
Il est favorisé par l’existence d’un sigmoïde long ( dolichocolon/dolichomegacolon)de 80 cm
avec un méso-côlon à base étroite, rétracté par la fibrose.
C’est le plus fréquent des volvulus intestinaux et survient en général chez le sujet âgé autour
de 60 ans, constipé chronique ( le bol alourdi l anse et favorise la rotation par des ondes
péristaltique dans le sensé anti horaire )avec épisodes sub occlusifs spontanément résolutifs.
Il réalise un tableau d’une occlusion basse par strangulation compromettant la vitalité de
l’anse sigmoïdienne.
Le début est brutal, marqué par des douleurs diffuses et modérées, vomissements absents, un
arrêt des matières et des gaz net et absolu et un état général relativement conser vé.
A l’examen ; le météorisme est volumineux, asymétrique et immobile (signe de Von Wahl)
donnant une sensation de résistance élastique à la palpation et un tympanisme à la
percussion. Sur la Radiographie de l’ASP couché : l’image typique est celle d’un grand arceau
clair centro-abdominal à grand axe oblique de la fosse iliaque droite à l’hypochondre gauche.
Sur le cliché debout il existe un seul niveau hydroaérique volumineux dont les deux branches
sont para médianes adossées en canons de fusil, leurs sommets siègent sous la coupole
diaphragmatique gauche, convexe en haut. La TDM avec opacification colique : confirme le
diagnostic et élimine un cancer en montrant une image d’arrêt effilé au niveau de la jonction
recto-sigmoïdienne à raccordement obtus avec le rectum «image en bec d’oiseau». L’endoscopie
fait le diagnostic et permet la détorsion en l’absence de lésions pariétales Image d'arceau clair centre abdominal

10-6 occlusion colique par obstruction

→ cancers du colon
Cause de plus de la moitié des occlusions du colon. Accident évolutif classique des cancers du côlon gauche.
Terrain : Patient présentant un passé de troubles du transit «alternance diarrhées et constipation», rectorragies, émissions anormales et /
ou les facteurs de risque de cancer colorectal.
Clinique : Tableau d’une OIA basse par Obstruction : Début progressif: douleurs abdominales FIG, AMG précoce,
vomissements tardifs, Météorisme abdominal diffus ou en cadre, et tympanisme diffus avec parfois ondulations péristaltiques et bruits
hydro-aériques conservés voir même exagérés, Rechercher une sensibilité ou une défense de la FID (risque de perforation in situ ou du segment
intestinal d’amont «perforation diastatique du cæcum » avec péritonite stercorale), Toucher rectal peut révéler l’étiologie : tumeur rectale.
La Radiographie de l’ASP montre des niveaux hydroaériques plus hauts que larges, peu nombreux, périphériques et apprécie le diamètre du
cæcum.
TDM avec opacification basse aux hydrosolubles confirment le diagnostic : sténose colique ou rectale d’allure maligne. (Sténose courte,
excentrée, avec anomalies muqueuses, et angle de raccordement aigu avec le colon).

→ fecalome

C’est l’accumulation et le durcissement du bol fécal au niveau du rectum. S’obser ve surtout chez le sujet âgé alité, grabataire et /ou sous
neuroleptiques. L’existence d’une masse pâteuse à la palpation de l’abdomen et perception d’une masse fécale dure au toucher rectal orientent
le diagnostic. La TDM confirme le diagnostic et élimine une tumeur colique
→ autre cause : Sténose inflammatoire ou cicatricielle (sur sigmoïdite, sténose anastomotique,…).

10-7 occlusion colique fonctionnelle :

s’agit d’un iléus paralytique du le plus souvent à une faillite du péristaltisme de l’intestin. Il peut être secondaire à un trouble métabolique,
une prise médicamenteuse, une hypothyroïdie ou une maladie générale.
! Causes idiopathiques :
•Pseudo-obstruction idiopathique chronique de l’intestin : Il s’agit d’un défaut de l’inner vation intestinale qui se manifeste des épisodes
occlusifs à répétition sans obstacle lésionnel séparés par des périodes de diarrhées avec altération de l’état général. Le diagnostic est
histologique par des biopsies jéjunales étagées
•Pseudo-occlusion colique aigue (Syndrome d’Ogilvie) : Il est à la limite du diagnostic différentiel car dans cette affection, il n’existe pas
d’obstacle mécanique. Il s’agit d’une dilatation gazeuse de la totalité du colon (et du rectum) sur venant le plus souvent dans les suites d’un
polytraumatisme, chez des malades intubés-ventilés, chez des patients âgés alités, ou des patients diabétiques présentant des troubles
neurologiques (maladie de Parkinson) ou psychiatriques.
La radiographie de l’ASP : Absence de NHA mais existe une distension diffuse du cadre colique « aérocolie » et du rectum.
TDM : En dehors de l’aérocolie la TDM confirme le diagnostic en montrant l’absence de tout obstacle mécanique ou foyer septique intra-
abdominal.
 11 - traitement :

11-1 but :

! Lutter contre les conséquences physiopathologiques de l’occlusion.

! Lever l’obstacle et rétablir le transit intestinal.
! Traiter la cause et prévenir les récidives

11-2 moyens :

→ traitement médical
Il vise à corriger les désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques :
! Hospitalisation dans une unité de réanimation
! Prise d’une voie veineuse pour remplissage vasculaire et réhydratation.
! Correction de la volémie par perfusion de macromolécules, de sérum physiologique.
! Correction des troubles ioniques en fonction du résultat des ionogrammes.
! Mise en place d’une sonde naso-gastrique en aspiration pour prévenir et quantifier les vomissements (on
compensera les volumes aspirés), réduire l'accumulation des liquides, rompre le cercle vicieux de la distension
et de l'ischémie et parfois reprendre le transit intestinal. Si occlusion basse la sond nasogastrique est replacée par
une sonde rectale si l obstacle permet son passage
! Correction des insuffisances viscérales liées au 3ème secteur.
! Pose d’une sonde vésicale pour sur veiller la diurèse horaire.
!diète absolue ( le patient ne mange pas ne bois pas )
! Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas d’infection associée : occlusions fébriles ou nécrose intestinale
! Le TRT par IPP intra vineuse est indiquer pour prévenir une hypokaliémie par blocage du pompe

→ traitement endoscopique : en cas d’absence des signes de gravité

Il permet dans certaines occlusions coliques de lever l’obstacle et de rétablir le

transit intestinal permettant de réaliser le traitement chirurgical définitif
de la cause dans des meilleures conditions.
! Mise en place d’une endoprothèse métallique “stent”.
! Exsufflation ou détorsion endoscopique d’un volvulus sigmoïdien

→ traitement chirurgical : traitement étiologique

•Volvulus du sigmoïde :
En l’absence de signes de nécrose : le traitement consiste en une détorsion sous colonoscopie avec mise en place d’une sonde rectale pour évacuer
le colon d’amont. En cas d’échec, récidive ou signes de nécrose : on réalise une sigmoïdectomie avec stomie type Hartmann ou Bouillyvolkman.
•Syndrome d’Ogilvie:
L’exsufflation par coloscopie est le traitement de base, au besoin répétée en cas de récidive pour éviter la perforation diastatique du côlon droit.
La chirurgie n’inter vient qu’en présence de complications (nécrose ou perforation cæcale).
•Occlusion sur bride:
Si l’occlusion est bien tolérée, récente et le malade est peu symptomatique, le traitement médical est tenté sous sur veillance. Si l'o cclusion est
mal tolérée, évolue depuis quelques jours déjà, ou échec du traitement médical, la chirurgie est indiquée.
-Si intestin viable : On Sectionne la bride, on réalise une détorsion du grêle et une vidange rétrograde.
-Si l’intestin strangulé est nécrosé ou sa vitalité est douteuse on réalise une résection intestinale avec rétablissement de la continuité
digestive ou stomie.
•Etranglement herniaire :
En plus de la cure de la hernie et en fonction de la vitalité de l’anse étranglée on réalise soit une simple détorsion, soit une résection intestinale
avec souvent un rétablissement immédiat de la continuité digestive.
•Iléus biliaire: si le calcul ne peut être repoussé dans le caecum, il sera extrait par entérotomie suivie de suture. La fistule bilio-digestive est
souvent traitée en un second temps
•Les occlusions fonctionnelles :
Le traitement l’occlusion passe souvent au second plan après celui de la cause (OIA en rapport avec un foyer septique ou inflammatoire
intrabdominal).
•En cas de tumeur sténosante du grêle : résection + anastomose habituellement en un seul temps
•En cas de tumeur sténosante du colon gauche :
En cas de souffrance du colon d’amont «pneumatose pariétale» ou de colectasie une colectomie totale avec
anastomose iléorectale est réalisée en urgence .En l’absence de ces signes, plusieurs alternatives thérapeutiques
sont possibles :
o Soit pose d’une endoprothèse par colonoscopie suivie secondairement de la chirurgie
o Soit colostomie d’amont de décharge . Geste rapide et simple, ayant pour but de rétablir le transit en amont de
l’obstacle. C’est le traitement de l’occlusion en urgence. Le traitement étiologique et le rétablissement
se feront en un deuxième temps.
o Soit résection colique gauche emportant la tumeur et confection d’une colostomie type Hartmann ou
Bouilly-Volkmann. Le rétablissement de la continuité se fait après préparation adéquate du malade et
exploration colique.
o Soit d’emblée une colectomie carcinologique avec anastomose colorectale
•En cas de tumeur sténosante du colon droit :
o Résection colique droite et rétablissement iléo-transverse en un seul temps

Conclusion :
L’OIA est une urgence médicochirurgicale fréquente dont le diagnostic positif est généralement facile. Le diagnostic de son siège, de son
mécanisme et de son étiologie a largement bénéficié des progrès du scanner. Il faut rappeler que le risque majeur d'une occlusion est la
nécrose et la perforation intestinale, complications gravissimes, voire mortelles d’ ou’ une prise en charge médicochirurgicale rapide et
efficace
 RÉSUMÉ DU COURS ( source : livre MiK book )
OCCLUSIONS AIGUES / 200), 2011

arrêt des matières & des gaz

(tardif si occlusion haut située)
++++en 1••

météorisme abdo '.____.,1 vomissements

(++ si occlusion colique, (++ si occlusion haut située)
'\. et central si une anse grêle)

1. OBSTRUCTION 1 200,

Adénocarcinome colique ou rectal +++

- épisodes sub-occlusifs / Sd de Koenig (grêle)= douleurs abdo// débâcle diarrhéique
- intestin distendu et hyper-péristaltisme en amont (BHA©) = «
- intestin vide et plat en aval + "3• secteur" => DEC à apprécier++ iono, bilan pré-op

(Q)++:
TDM + classiques niveaux hydro-aériques sur f'ex-ASP:
GRtLE
NHA + large�
que hauts
�
�
t2J,}
--
- ♦
! CÔLON
NHA+ hauts
que larges

ttt =(Ü) 1. SJ:ffi. en aspiration douce+ IPP -

·
RHE + corn lume à volume" par RL si > 500 cc (pour compenser le 3• secteur)
2. Chirut�: - vidange rétrograde jusqu'à la SNG
- résection de la lésion si possible, dans un 2• temps après bilan d'extension (COLO++)
Techniques:• colostomie de décharge en amont • colectomie subtotale si caecum violacé (=pré-perforatif)
• colectomie en 1 temps ou Hartmann • stent colique (technique endoscopique)
Comi:,lication : • i1erforation diastatique du caecum+++=> péritonite

2. STRANGULATION ou VOLVULUS I +++

a. ,Volvulus du gril• sur bride post-op +++ = "occlusion intestinale aiguë du grêle sur bride par strangulation,
par probable volvulus d'une bride intrapéritonéale"

v présence d'une dcatrlce abdoml1111le +++ +orifices herniaires libres /Touchers pelviens normaux
TDM -4 jonction grêle plat/ grêle dilaté VOLVULUS D'UN PAQUET
STRANGULATION D'ANSES GRÊLES
classiques NHA/ niveauxjumeaux à l'ex-ASP D'UNE ANSE GRÊLE
=> M · téorisme
=> Occlusion à tympanique
ventre plat immobil e et silencieux
"en arceau"
iono (DEC), Bilan pré-op/ Cs anesthési , Prévenir anesthésiste chir de iltde +++

ttt -(Ü)chjr 1. SNG en aspiration douce+ compensation vol. à vol. -A JEUN-VVP - RHE &_remplissa9î
2. Chirurgie en (Ü): risque d'ischémie
• �IOrjltÎjUJ,: BILAN des LÉSIONS+ appréciatio dmllÏ1i!.ti1. l'anse
• ection de la brideJ détorsion du volyulus si anse(s) encore viable(s)
Résection (en zone saine) si anse nécrosée (ou si doute) avec stomies
+ vidange rétrograde, lavage+ prélèvements bactério de tout épanchement , drainage, rangement des anses
• Complication = RécidiYe +++ => surveillance

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 HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE

b. Volvulus du sigmoïde +++

v chez sujets âgés, rani ues (mégadolichocôlon ou dolichosigmoïde),
avec météorisme i ue très as métri ue +++

TDM - énorme anse sigmoïde distendue sur l' ex-ASP ' 1'
.:
'

''

__________....
llt: (8)0 SNG, RHE
,

avec sonde rectale longue (tube de Faucher) si possible

ou • ,Sigmgïd.e,dQmie: - en (Q) si complication/échec (avec anastomose cola-rectale dans un 2• temps)
- ou à froid (après RHE, préparation colique)

c. Etranglement herniaire (QS hernies/ ''°"

N A N N
l._1_ _v_ _G_1 _Jf._T_1o_ __j__
1
.____

lléo-colique droite= ilé.o,;,caecale +++

• spontanée chez le nourrisson (OS pédiatrie - Invagination intestinale aiguë)
• organique (tumorale..) iléo-colique chez l'adulte
ttt : désinvagination progressive par LHS ou chirurgie

4. OCCLUSION FONCTIONNELLE ou PARALYTIQUE

= interruption du péristaltisme sans obstacle mécanique

• Iléus ' (fil,: sur colique néphrétique+++, pancréatite aiguë) - contexte dg évident
• Iléus inflammatoire (sur appendicite mésocoeliaque +++ ô tableau bâtard d'occlusion du grêle+ infection)
et tout foyer septique intra-abdominal ou pariétal

• Retard habituel de la reprise du transit en post-op (1 à 5 j)

• Complications post-op:
0 .Bé.cidille + + + + - Iléus post-op - Occlusion sur bride (parfois très tardive!)
0 AbcèsJnti:a-abdoroio.al (sous-capsulaire, sous-phrénique ...)
ô Echo ouTDM
ô Reprise chirurgicale en@= drainage de l'abcès (chirurgical ou per-cutané sous TDM) + ATB
0 8bç�W parQ.i

NB: l'ASP n'a plu, cl'inclic Jtion clcrns \p diagnostit df's douil'urs ,1bdomin,1\cu; aigups !TOM systématique\

1 (><, c\('rnii·r(•s indi,ations C'morl' possib\ps d<' l'A�P ,ont: torps <.>!ranger nu sondl'.
LC's rd<-rl'n< ,., S<•miolug,quPs d'ASI' ,ont l,1issfr, ili S('u\C'nwnt" titre p(•dagogiquP.

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecn
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