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DOCUMENT RELATIF AU BENEFICIAIRE EFFECTIF D’UNE SOCIETE
(L. 561-46, R. 561-55 et suivants du code monétaire et financier)
I. INFORMATIONS RELATIVES A LA SOCIETE DECLARANTE
Dénomination sociale : ____________________
N° unique d’identification : ____________________
Immatriculation au RCS du greffe de : ____________________
Forme juridique : ____________________
Adresse du siège social : ____________________
Code postal ____________________
Commune ____________________
Pays ____________________
II. INFORMATIONS SUR LE BENEFICIAIRE EFFECTIF DE LA SOCIETE
1) Informations sur l’identité du bénéficiaire effectif :
Civilité : Madame / Monsieur
Nom de naissance : ____________________
Nom d’usage : ____________________
Pseudonyme : ____________________
Prénom(s) : ____________________
Né(e) le : ____________________ à ____________________
Département / Pays : ____________________
Nationalité : ____________________
Adresse du domicile : ____________________
Code postal ____________________
Commune ____________________
Pays ____________________
2) Informations sur les modalités du contrôle exercé par le bénéficiaire effectif sur la société (R. 561-1
du code monétaire et financier) :
a) détention directe ou indirecte de plus de 25% du capital.
Précisez le pourcentage des parts ou actions détenues : [ ]%
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b) détention directe ou indirecte de plus de 25% des droits de vote.
Précisez le pourcentage des droits de vote : [ ]%
c) exercice, par tout autre moyen, d’un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion,
d’administration, de direction de la société ou sur l’assemblée générale des associés ou actionnaires.
Précisez les modalités de contrôle : ___________________
d) Le bénéficiaire effectif est le représentant légal de la société, car le bénéficiaire effectif ne peut être
identifié selon aucun des critères mentionnés aux a) b) et c).
Date à laquelle la personne est devenue bénéficiaire effectif de la société : _____________
III. INFORMATIONS SUR D’EVENTUELS AUTRES BENEFICIAIRES EFFECTIFS DE LA SOCIETE
Ce document ne comporte pas d’informations sur d’autres bénéficiaires effectifs.
OU
Ce document comporte (nombre) intercalaire(s) relatif(s) aux bénéficiaires effectifs, dûment
approuvé(s) par la signature ci-après.
Nom, prénom du représentant légal de la société : ____________________
Fait à ____________________, le ____________________
Signature de ce représentant légal”
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Intercalaire à ajouter pour chaque bénéficiaire effectif supplémentaire :
“INTERCALAIRE N° [ ] RELATIF AU BENEFICIAIRE EFFECTIF D’UNE SOCIETE
(L. 561-46, R. 561-55 et suivants du code monétaire et financier)
I. INTERCALAIRE : INFORMATIONS RELATIVES A LA SOCIETE DECLARANTE
Dénomination sociale :____________________
N° unique d’identification :____________________
Immatriculation au RCS du greffe de :____________________
II. INTERCALAIRE : INFORMATIONS SUR LE BENEFICIAIRE EFFECTIF DE LA SOCIETE
1) Informations sur l’identité du bénéficiaire effectif :
Civilité : Madame / Monsieur
Nom de naissance : ____________________
Nom d’usage : ____________________
Pseudonyme : ____________________
Prénom(s) : ____________________
Né(e) le : ____________________ à ____________________:
Département / Pays : ____________________
Nationalité : ____________________
Adresse du domicile : ____________________
Code postal ____________________
Commune ____________________
Pays ____________________
2) Informations sur les modalités du contrôle exercé par le bénéficiaire effectif sur la société (R. 561-1
du code monétaire et financier) :
a) détention directe ou indirecte de plus de 25% du capital.
Précisez le pourcentage des parts ou actions détenues : [ ]%
b) détention directe ou indirecte de plus de 25% des droits de vote.
Précisez le pourcentage des droits de vote : [ ]%
c) exercice, par tout autre moyen, d’un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion,
d’administration, de direction de la société ou sur l’assemblée générale des associés ou actionnaires.
Précisez les modalités de contrôle : ___________________
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d) Le bénéficiaire effectif est le représentant légal de la société, car le bénéficiaire effectif ne peut être
identifié selon aucun des critères mentionnés aux a) b) et c).
Date à laquelle la personne est devenue bénéficiaire effectif de la société :_____________”
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