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[J1]Angines
- étiologie - diagnostic - évolution - traitement
- Dr C. BODINO, interne en ORL
service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale - CHU de Nancy
[J75]Ce qu'il faut comprendre...
L'angine est une pathologie fréquente qui pose avant tout la question de son
étiologie.
A ce propos, deux éléments sont essentiels:
- ne pas négliger une angine à streptocoques, en raison des risques de
complications générales graves;
- ne pas méconnaître une angine diphtérique, qui fait toujours courir un
risque vital.
Quelques précisions terminologiques s'imposent toutefois car le diagnostic d'angine
est souvent posé à tort, entraînant prélèvements inutiles et prescriptions excessives
(retentissement sur le coût de la santé). On parlera:
* de pharyngite diffuse devant une inflammation érythémateuse
superficielle de l'ensemble de l'oropharynx, souvent d'origine virale;
* d'angine, lorsque l'inflammation est localisée bilatéralement sur le
parenchyme amygdalien;
* d'amygdalite en cas d'atteinte unilatérale généralement modérée;
* on distinguera aussi:
- l'angine-maladie d'origine streptococcique;
- l'angine-symptôme précédant une maladie infectieuse ou conduisant au
diagnostic d'une hémopathie;
- l'angine compliquée, qui évoque une infection focale.
[J76]Ce qu'il faut retenir...
[J15]Etiologies
L'apparition des antibiotiques et la vaccination systématique ont modifié le tableau
étiologique des angines.
La scarlatine a quasiment disparu, de même que la diphtérie. Cette dernière persiste
cependant sous forme sporadique et il convient de savoir en poser le diagnostic.
L'angine streptococcique non traitée reste redoutable par ses complications.
ETIOLOGIES BACTERIENNES
Les étiologies bactériennes sont incriminées dans une proportion qui varie de 20 à
40%. Elles ne s'observent pratiquement jamais avant l'âge de 3 ans.
Streptocoque bêta-hémolytique
Le streptocoque bêta-hémolytique demeure le germe le plus fréquemment retrouvé,
entre 9 et 15% du total des angines.
* * les angines streptococciques sont modérément contagieuses;
* elles évoluent par petites épidémies automno-hivernales et confèrent une
immunité assez prolongée (5 ans) mais très spécifique (une nouvelle angine est
possible avec un streptocoque de sérotype différent).
Certains streptocoques du groupe A sécrètent une toxine érythrogène (beaucoup
plus rarement streptocoque du groupe C et G) à l'origine du "rash" survenant dans
la scarlatine.
Association fusospirillaire
* L'association fusospirillaire vient en deuxième position et réunit:
- le bacille fusiforme de Plaut-Vincent: bâtonnet fusiforme, germe
anaérobie à Gram négatif;
- les spirilles ou spirochètes (bactéries de forme spiralée comprenant trois
espèces: Treponema microdentrium, Borrelia buccalis, Borrelia vincenti).
* Ces germes sont saprophytes de la cavité buccale, mais sont absents chez
l'édenté (nourrisson). Ils deviennent pathogènes au cours de l'angine de Vincent:
- elle se développe souvent à partir d'une blessure muqueuse sur un
mauvais état dentaire;
- le tissu nécrotique constitue alors pour la flore fusospirillaire un
environnement anaérobie idéal à son accroissement.
Autres agents
Peuvent être en cause:
* Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (bacille de Pfeiffer),
pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), Klebsiella pneumoniae (bacille de
Friedlander);
* exceptionnellement: méningocoque (Neisseria meningitidis), gonocoque
(Neisseria gonorrhoeae), bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis),
Mycoplasma pneumoniae, bacille de Klebs-Loeffler (Corynebacterium diphteriae)
dans l'angine diphtérique (bacille à Gram positif, élaborant une toxine neurotrope).
ETIOLOGIES VIRALES
Les étiologies virales sont incriminées dans 60 à 80% des angines.
Ces angines très contagieuses réalisent des épidémies saisonnières, en hiver et au
début du printemps.
Myxovirus
Le Myxovirus est un influenza virus de type A, B ou A', agents de la grippe.
Herpèsvirus
* Herpès simplex virus (HSV):
- l'HSV de type 1est habituellement responsable des angines herpétiques
(manifestations de la primo-infection) (occasionnellement HSV type II);
- la transmission peut se faire par contact direct, mais il peut être un hôte
habituel du pharynx, sa virulence étant exacerbée par les infections saisonnières;
- il atteint l'enfant et l'adulte jeune.
* Le virus d'Epstein-Barr:
- est l'agent causal de la mononucléose infectieuse (MNI);
- il est très fragile et sa transmission nécessite un contact étroit entre les
individus, le plus souvent par l'intermédiaire de la salive (transmission mère-enfant,
"maladie du baiser").
Adénovirus
Les Adénovirus peuvent être à l'origine d'une atteinte
adéno(A)-pharyngo(P)-conjonctivale(C) par virus APC.
Il s'agit le plus souvent des types 3 et 7, mais aussi 1, 2, 4, 5, 6, 14, 19.
Entérovirus
Les Entérovirus sont les Coxsackie virus A et B.
Le virus Coxsackie du groupe A est l'agent de l'herpangine. Elle atteint l'enfant de
moins de 7 ans, par petites épidémies estivales. Il est également impliqué dans la
maladie main-pied-bouche.
ANGINES SURVENANT AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSES
Les agents suivants peuvent être incriminés dans les angines intervenant au cours
des maladies infectieuses:
- bactériens: salmonelles (bacille d'Eberth, paratyphiques A, B ou C (fièvre
typhoïde)), Francisella tularensis (tularémie);
- viraux: Morbillivirus (rougeole), Herpesvirus varicellae (varicelle), virus
de la rubéole, VIH (syndrome pseudo-grippal de la primo-infection);
- parasitaires: Toxoplasma gondii (toxoplasmose).
[J15]Diagnostic
Le diagnostic des angines est avant tout clinique.
La sémiologie repose sur l'examen de la cavité buccale qui permet de distinguer
suivant l'aspect des lésions: les angines érythémateuses et érythémopultacées,
pseudo-membraneuses, ulcéronécrotiques, vésiculeuses.
Les angines survenant au cours des maladies infectieuses s'intègrent dans un
contexte clinique particulier.
ANGINES COMMUNES ERYTHEMATEUSES ET
ERYTHEMATOPULTACEES
Classiquement, les angines rouges sont d'origine virale, tandis que les angines
blanches sont bactériennes. En pratique, la distinction est souvent arbitraire.
Angines érythémateuses
L'incubation des angines érythémateuses est courte et leur début brutal. L'atteinte
de l'état général reste modérée. Il en est de même pour l'odynophagie.
* A l'examen:
- on constate une rougeur diffuse de tout l'oropharynx, les amygdales ne
sont que modérément augmentées de volume et il peut exister un discret exsudat
fibrineux au niveau des orifices cryptiques;
- on note, le plus souvent, des adénopathies cervicales diffuses sensibles à
la palpation.
* A la numération formule sanguine, la leucocytose est nettement ou
modérément diminuée. Souvent prédominent les formes mononucléées (formule
inversée).
* L'évolution est généralement simple et rapidement favorable.
* Parmi les formes cliniques, nous citerons:
- l'angine de la grippe où prédominent les signes généraux, tandis que les
signes pharyngés sont au second plan;
- la fièvre pharyngo-conjonctivale à Adénovirus (virus APC), caractérisée
par une triade associant pharyngite, conjonctivite et adénopathies cervicales
sous-angulo-maxillaires; l'évolution est simple.
Angines érythématopultacées
Les angines érythématopultacées ou angines blanches communes couvrent le
domaine de la classique angine streptococcique; d'autres germes peuvent être
incriminés (voir étiologie).
* Sur le plan clinique:
- la température est élevée (40°C) et l'odynophagie sévère;
- sont souvent associées chez l'enfant des céphalées avec nausées et
vomissements, des douleurs abdominales;
- la muqueuse est rouge vif, recouverte d'un exsudat gris jaunâtre plus ou
moins sérosanguinolent, bien visible sur les amygdales, non adhérent (le
porte-coton l'enlève facilement, dénudant une muqueuse rouge mais non ulcérée);
- des lésions pétéchiales du voile et du palais peuvent être associées;
- la luette est gonflée, de couleur rouge sombre;
- il existe très souvent des adénopathies localisées aux territoires
sous-angulo-maxillaires.
* La numération formule sanguine met en évidence une hyperleucocytose (à
10000 ou 12000) avec polynucléose.
* On peut réaliser un prélèvement de gorge avec culture afin d'isoler le
streptocoque responsable, tout en sachant que le traitement doit être instauré avant
l'obtention des résultats de la culture.
* Les complications peuvent être:
- locales, communes à toutes les angines bactériennes (phlegmon
péri-amygdalien, adénites cervicales);
- ou générales, apanage des angines à streptocoque A dont le traitement a
été insuffisant ou incorrect: glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux,
rhumatisme articulaire aigu, chorée. Elles apparaissent secondairement après un
intervalle libre.
ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES
La mononucléose infectieuse (MNI) est la cause la plus fréquente des angines à
fausses membranes.
Il reste cependant essentiel de garder en mémoire la diphtérie chez certains sujets
susceptibles d'avoir échappé à la vaccination (travailleurs immigrés).
Mononucléose infectieuse
Dans la mononucléose infectieuse, on retrouve parfois une angine
érythématopultacée banale.
- Souvent, cependant, l'épaisseur et la confluence de l'enduit pultacé
confèrent un aspect de fausses membranes, qui restent localisées aux amygdales ou
peuvent s'étendre aux piliers.
- Les amygdales sont très volumineuses, voire obstructives.
* Ce tableau pharyngé devra faire évoquer une mononucléose infectieuse et
on recherchera des adénopathies intéressant plusieurs territoires, une
splénomégalie, un syndrome mononucléosique (hyperlymphocytose à
monocytes).
* Le diagnostic sera confirmé par la mise en évidence d'IgM sériques:
- par le "MNI test";
- voire par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn (PBD) (de plus grande
sensibilité);
- enfin par le dosage d'anticorps anti-VCA de classe IgM si la réaction de
Paul-Bunnell-Davidsohn est négative.
Diphtérie
La diphtérie survient dans un tableau de toxémie où l'état général est très altéré,
l'enfant est pâle, prostré, tachycarde. L'hyperthermie reste modérée, de même que
la dysphagie.
* L'examen met en évidence des fausses membranes sur les amygdales.
Elles sont épaisses, blanches, nacrées et présentent trois caractères fondamentaux:
- elles sont adhérentes à la muqueuse sous-jacente qui est congestive mais
non ulcérée;
- elles sont cohérentes, résistant à l'écrasement;
- elles sont extensives, se reproduisant rapidement quand on les arrache,
envahissant les piliers, la luette, la paroi postérieure du pharynx.
* S'associent des adénopathies sous-angulo-maxillaires, un coryza muqueux
ou mucopurulent à prédominance unilatérale, parfois une rhinite sanglante. Des
signes à type de dysphonie et dyspnée témoignent d'une extension laryngée (croup).
* Devant cette symptomatologie clinique, le diagnostic doit être évoqué et le
carnet de santé vérifié. Il faut isoler le patient, réaliser un prélèvement de gorge
avec cultures et instaurer la sérothérapie d'urgence.
ANGINES ULCERONECROTIQUES
Angine de Vincent
Particulièrement fréquente chez le sujet jeune à l'état dentaire précaire, l'angine de
Vincent est peu contagieuse.
* Son début est insidieux avec une odynophagie unilatérale modérée et un
état subfébrile (37,5°C à 38°C). On retrouve souvent une adénopathie
sous-angulo-maxillaire homolatérale. Une fétidité de l'haleine et une
hypersialorrhée sont associées.
* A l'examen, l'amygdale atteinte est modérément tuméfiée, non indurée:
- elle est le siège d'une ulcération, ne débordant ni sur les piliers ni sur le
voile;
- ses contours sont irréguliers, ses bords surélevés;
- elle est recouverte d'un enduit jaunâtre, facile à enlever, le fond apparaît
alors atone, grisâtre.
* La mise en évidence de l'association fusospirillaire repose sur le
prélèvement de gorge. On recherchera un point de départ bucco-dentaire.
* L'évolution est simple, l'ulcération persiste une dizaine de jours puis
régresse.
Syphilis primaire
Le chancre syphilitique de l'amygdale réalise un aspect voisin du précédent,
toutefois, l'amygdale atteinte est indurée et indolore, l'adénopathie est plus ferme
avec un gros ganglion central entouré de ganglions plus petits.
Il ne faudra entreprendre le traitement de l'angine de Vincent qu'après avoir
demandé une sérologie syphilitique.
Hémopathies et épithéliomas
La découverte d'une angine ulcéro-nécrosante, surtout si elle est bilatérale, doit
faire pratiquer une numération formule sanguine afin d'éliminer une affection
hématologique (agranulocytose, leucémie).
Une ulcération amygdalienne dure, indolore et saignant au contact chez un patient
alcoolotabagique doit faire évoquer un cancer de l'amygdale (carcinome
épidermoïde).
ANGINES VESICULEUSES
Angine herpétique
La primo-infection herpétique survient surtout chez l'enfant et l'adulte jeune.
* Le début de l'angine est brutal avec hyperthermie élevée (39°C à 40°C),
odynophagie intense et otalgie réflexe.
* L'examen met en évidence un bouquet de petites vésicules se détachant
sur une muqueuse rouge et siégeant sur les amygdales et les piliers.
- Puis apparaissent des taches blanches d'exsudat entourées d'une auréole
rouge, ces taches sont adhérentes et leur ablation fait apparaître une érosion
arrondie à bords nets.
- L'ensemble revêt parfois un aspect de fausse membrane à contour
polycyclique et environnée d'éléments au stade vésiculeux.
* Un herpès labial ou narinaire est souvent associé. Les adénopathies sont
inconstantes.
* L'évolution est simple.
Herpangine
L'herpangine survient habituellement chez les enfants de moins de 7 ans.
* Son début est brutal, avec une hyperthermie à 39°C et une dysphagie
intense.
* A l'examen, des vésicules d'apparence herpétique siègent sur les piliers et le
voile, elles font place en se rompant à des ulcérations blanc grisâtre.
* Dans le syndrome pied-main-bouche s'associent des vésicules des
extrémités (paumes des mains, plantes des pieds).
* La guérison se fait spontanément en 3 à 4 jours.
Zona pharyngien
Le zona pharyngien réalise une angine érythémato-vésiculeuse unilatérale,
traduisant une atteinte du glosso-pharyngien (IXe paire crânienne).
On retrouve parfois un zona auriculaire ou ophtalmique associé.
ANGINES SURVENANT AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSES
Les formes d'angine survenant au cours des maladies infectieuses sont les
suivantes:
- scarlatine;
- fièvre typhoïde (angine de Duguet et angine de Louis);
- tularémie;
- toxoplasmose aiguë acquise;
- rougeole;
- rubéole;
- varicelle;
- variole;
- VIH.
[J15]Complications
COMPLICATIONS LOCALES
Les complications locales sont principalement constituées par le phlegmon
périamygdalien et moins fréquemment par l'adénophlegmon cervical.
Phlegmon périamygdalien
Le phlegmon périamygdalien est une suppuration de l'atmosphère celluleuse
extracapsulaire de la loge amygdalienne, à point de départ amygdalien:
- très souvent, il se produit sur une amygdalite chronique à l'occasion d'une
poussée de réchauffement;
- le streptocoque bêta-hémolytique est le plus souvent responsable;
- la localisation antérosupérieure est la plus fréquente, le phlegmon postérieur
est plus rare.
* Survenant au décours d'une angine ou d'emblée, la douleur pharyngée
unilatérale et la dysphagie sont intenses avec otalgie réflexe et modification de la
voix (sourde et étouffée). L'hyperthermie est élevée (38°C à 39°C).
* Le trismus gêne l'examen, et il est parfois difficile de mettre en évidence
l'important bombement de la partie supérieure du pilier antérieur et du voile
avoisinant:
- la luette œdématiée est refoulée du côté opposé, tandis que l'amygdale
est repoussée en bas, en arrière, en dedans;
- sont associées des adénopathies sous-angulo-maxillaires douloureuses.
* La ponction au stade suppuratif confirme le diagnostic et réalise le
premier temps du traitement; elle sera associée à une antibiothérapie parentérale;
une incision est parfois nécessaire.
* La récidive est fréquente, justifiant une amygdalectomie dans les semaines
qui suivent.
Adénophlegmon cervical
L'adénophlegmon cervical correspond à la suppuration d'un ganglion lymphatique
de la chaîne jugulo-carotidienne:
- le plus souvent, il s'agit d'un adénophlegmon sousdigastrique qui succède à
un stade d'adénite. Il se traduit par un torticolis douloureux;
- la palpation cervicale permet de mettre en évidence une masse fluctuante au
sein d'une infiltration œdémateuse diffuse de la région sous-angulo-maxillaire;
- les signes généraux sont variables, fonction des traitements qui ont pu être
instaurés.
* Le traitement repose sur l'antibiothérapie au stade présuppuratif de
périadénite.
* A la phase d'abcédation, la collection sera évacuée après incision et
drainage cervical.
COMPLICATIONS GENERALES
Les complications générales sont surtout rénales, articulaires, cardiaques et sont
le fait du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Elles relèvent d'un mécanisme immunitaire.
Ces complications seraient consécutives à la mise en circulation de complexes
immuns (associant des antigènes du streptocoque bêta-hémolytique et des
immunoglobulines IgG) qui se déposent dans les glomérules rénaux, les
articulations, déclenchant l'activation du complément et l'apparition d'une réaction
inflammatoire.
Il peut s'agir:
* d'une glomérulonéphrite aiguë, survenant 10à 20 jours après l'angine
streptococcique;
* d'un rhumatisme postangineux:
- rhumatisme scarlatin;
- rhumatisme articulaire aigu ou maladie de Bouillaud qui atteint
classiquement le grand enfant et se traduit par une polyarthrite aiguë fébrile
fluxionnaire des grosses articulations survenant 1à 5 semaines après une angine
streptococcique; les complications cardiaques (cardite rhumatismale) et leurs
séquelles valvulaires en font toute la gravité;
- rhumatisme articulaire subaigu: observé chez l'adulte, il se manifeste par
une oligoarthrite subaiguë, peu migratrice et dont les signes locaux sont modérés
(parfois simples arthralgies); son évolution est favorable;
* d'un érythème noueux;
* d'une chorée.
[J15]Traitement
ANGINES ERYTHEMATEUSES ET ERYTHEMATOPULTACEES
Indications
Les arguments cliniques étant le plus souvent insuffisants pour différencier angine
virale et bactérienne, il est prudent d'instituer un traitement antibiothérapique
systématique de toute angine érythémateuse et érythématopultacée afin de
prévenir les complications des angines streptococciques, d'éviter la dissémination
du streptocoque bêta-hémolytique du "groupe A" à l'entourage, de diminuer le
risque de complications suppuratives locorégionales et de soulager au plus vite le
patient sur le plan fonctionnel et général.
Se pose alors le problème de l'extension des résistances bactériennes et celui des
dépenses de santé inutiles.
Dans l'avenir, la pratique probablement courante des tests de détection rapide
(permettant d'identifier au cabinet du praticien la présence de streptocoques)
permettra d'envisager une modification de la prise en charge des angines. Ces tests
ne sont pas encore disponibles en France.
Antibiothérapie
* Références médicales opposables (RMO): en France, depuis 1993, la
prescription d'antibiotiques dans les angines non récidivantes doit tenir compte
des recommandations suivantes:
- il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopénicilline-inhibiteur de
bêta-lactamase;
- il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques;
- il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de 2e ou 3egénération.
* La pénicilline (G ou V) est restée jusqu'à présent le traitement de choix et
de référence de l'angine aiguë.
- Pénicilline V (Oracilline*, Ospen*, 100000UI/kg/j, par voie orale en
quatre prises, pendant 10 jours) ou pénicilline G (100000UI/kg/j, en deux injections
IM, pendant 10 jours).
- Si l'on craint une mauvaise observance du traitement, une pénicilline
retard peut être utilisée: benzathine-pénicilline (Extencilline*): 1200000U ou
600000U (enfant pesant moins de 25kg) en une injection IM.
- L'amoxicilline présente une efficacité comparable à la pénicilline V,
mais son utilisation doit être prudente en cas de mononucléose infectieuse en raison
d'un risque important de rash cutané.
* Les macrolides représentent l'alternative thérapeutique de choix en cas
d'allergie aux bêta-lactamines:
- érythromycine ou josamycine (Josacine*), par voie orale, 30 à 50mg/kg/j
en deux prises, pendant 10 jours;
- clarithromycine (Naxy*, Zéclar*), 500mg/j en deux prises chez l'adulte;
- azithromycine (Zithromax*), de la classe des azalides, dérivée des
macrolides, une dose de charge de 500mg le premier jour puis 250mg/j les 4 jours
suivants chez l'adulte;
- dirithromycine (Dynabac*), 500mg/j en une prise chez l'adulte;
- roxithromycine (Rulid*), par voie orale, 5 à 8mg/kg/jour en deux prises
ou 300mg/j en deux prises chez l'adulte.
* On peut recourir pour les angines multi-récidivantes et/ou amygdalites
chroniques à:
- l'association amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*, Ciblor*);
- une céphalosporine (Zinnat*, Cépazine*, Oroken*, Orelox*).
Traitement symptomatique
* Antalgiques et antipyrétiques (paracétamol, aspirine).
* La prescription d'anti-inflammatoires doit tenir compte de leurs effets
secondaires.
* Les antiseptiques locaux ne présentent que peu d'intérêt contrairement aux
anti-inflammatoires et anesthésiques locaux qui ont l'avantage d'être efficaces sur la
symptomatologie.
Amygdalectomie
L'amygdalectomie est indiquée dès l'âge de 4 à 5 ans, s'il existe une infection
amygdalienne chronique ou des épisodes aigus répétés et sévères et après un
épisode de phlegmon.
TRAITEMENT DE CERTAINES ANGINES SPECIFIQUES
Le traitement de certaines angines spécifiques mérite d'être rapporté:
* pour l'angine de Vincent: pénicillinothérapie par voie parentérale et
traitement des causes bucco-dentaires pour éviter la récidive;
* pour la diphtérie:
- le traitement curatif repose sur la sérothérapie en urgence et
l'érythromycine, voire la pénicilline par voie parentérale;
- le traitement prophylactique impose l'isolement du malade; pour
l'entourage, si les prélèvements de gorge sont positifs, sérothérapie et
antibiothérapie suivies de vaccination; si les prélèvements sont négatifs, simple
rappel ou vaccination complète;
- la déclaration est obligatoire;
* pour les angines vésiculeuses, le traitement est purement symptomatique
local (gel de Xylocaïne*) et général (antalgiques).
