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eComplémentaire Santé
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AXA FRANCE SERVICE CLIENTS M DENJEAN LILIAN
PRESTATIONS SANTE INDIVIDUELLE 17 LA VEXANE DE DARRE
TSA 16304 09220 AUZAT
95901 CERGY PONTOISE CEDEX 9
Tél. : 09 70 80 81 82
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Contrat n° 11062923504
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Bonjour Monsieur DENJEAN, Le 26 décembre 2023
Nous avons le plaisir de vous transmettre votre attestation de tiers payant santé.
Cette attestation vous permet de bénéficier de la dispense d'avance de frais dans le cadre du Tiers Payant,
dans le cas où votre professionnel de santé le pratique.
Pour éviter toute rupture de service, elle sera renouvelée avant la fin de sa période de validité.
Votre attestation de tiers payant à portée de main depuis l'application Mon AXA !
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L'appli Mon AXA est disponible sur l'App Store (iOS) et Google Play (Android).
Avec toute notre attention,
Le Responsable du Centre de Prestations Santé
S0SPRAT028092023
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S Nanterre C AXA Assurances Vie Mutuelle. Société d'Assurance Mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 C AXA France IARD. S.A. au capital de 214 799 030 € - 722 057 460 R.C.S. Nanterre C AXA Assurances IARD Mutuelle.
Société d'Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l'incendie, les accidents et risques divers - Siren 775 699 309 C Sièges sociaux : 313, Terrasses de l'Arche 92727 Nanterre
Cedex. Entreprises régies par le Code des Assurances. AXA Assistance France. - S.A au capital de 2 082 094 € - 311 338 339 R.C.S. Nanterre. SIRET 311 338 339
00071. Siège social : 6, Rue André Gide 92320 Châtillon. 1/2
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PHAR Pharmacie Remboursable
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SVIL Sage-femme, Laboratoire, Radiologue, AXA FRANCE SERVICE CLIENTS
Auxiliaire médical, Fournisseur (hors opticien PRESTATIONS SANTE INDIVIDUELLE
et audioprothésiste) TSA 16304
HOSP Hospitalisation hors soins externes 95901 CERGY PONTOISE CEDEX 9
AUDI Audioprothèse
CSTE Centre de Santé hors dentaire Angel, vos services Santé accessibles depuis votre
DENT Soins Dentaires, prothèse dentaire et Espace Client via [Link], l' appli Mon AXA et par Attestation
orthodontie téléphone au 3633 depuis la France (coût d'un appel local).
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
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santé
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etc. pour réduire votre reste à charge.
Autre TP, contacter le centre de gestion
*** Votre prise en charge hospitalière :
SP SP santé Tél : 09 70 80 81 82 Fax : 01 64 73 47 63
Attention : Cette attestation est personnelle,
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iS iSanté elle comporte des informations confidentielles.
IT ITELIS Elle doit rester en votre possession pour
R Contrat responsable
justifier de votre qualité de bénéficiaire du
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tiers payant. En cas de perte de droits, elle
doit être restituée à l'émetteur.
Cette carte est émise par et sous la
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auquel il convient de s'adresser pour
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DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
N° AMC : 00420000
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
Assuré social : DENJEAN LILIAN
N° adhérent : N° INSEE : 1 03 06 09 264 070 08
2AQR1JNQ R Code GR : 0 1 0 9 1 Complément GR : N°contrat : 0 0 0 0 0 1 1 0 6 2 9 2 3 5 0 4
B énéficiaire(s ) du tiers payant Dépens es de s anté concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED SVIL HOSP AUDI CSTE DENT EXTE OPTI TRAN
Date de naissance (J/M/A) Rang Typ Conv : SP SP SP OC/ROC:SP IT/OC SP IT/OC IS/ROC:SP IT/SP SP
DENJEAN LILIAN 100/100/0 IDB 100% PEC PEC 100% PEC 100% PEC 100%
21/06/2003 1 (1) (2) (3) (1) (3) (1) (3) (1)
* Règle de calcul 02A = %TR - MRO (1) Si votre professionnel de santé le pratique y compris avec le régime obligatoire. Important :
(2) Exclusivement sur prise en charge (PEC), N° de fax au dos de l'attestation.
Seules les dépenses avec la
(3) Si vous êtes partenaire ITELIS, connexion sur [Link]
mention SP sont prises en
100/100/0 : Taux AMC sur pharmacie à (65%, LPP 60%)/30%/15%.
charge par SP santé.
