CAS CLINIQUE 1 : (10 PTS)

Pr Yoda, en ORL-CHU de Yopougon vous adresse M Sylla K, 39 ans pour goitre multi-nodulaire
avec une échographie thyroïdienne qui décrit une thyroïde très hétérogène avec des plages
nodulaires hypo échogènes diffuses prédominant au niveau du lobe droit. M Sylla vous explique
qu’il a présenté des douleurs cervicales droites survenues brutalement il y a 2 semaines. A la
palpation, le corps thyroïde est bosselé, dur, sensible. Les douleurs se sont progressivement
estompées à droite, mais le patient a maintenant une gêne cervicale gauche. Il n’a aucun autre
symptôme. Sa grand-mère a des nodules, 2 tantes maternelles sont traitées pour hypothyroïdie.
Devant ce tableau vous pensez à la thyroïdite subaiguë de De Quervain
1. Quels éléments de cette observation sont évocateurs du diagnostic de cette thyroïdite ?

a. Le sexe masculin
b. les douleurs cervicales à droite puis à gauche
c. le caractère isolé des douleurs cervicales
d. la palpation

e. les antécédents familiaux de goitre et de dysthyroïdie

2. Dans cette pathologie l’échographie montre habituellement
a. une atteinte bilatérale
b. des plages hypo échogènes mal limités

c. une vascularisation riche au niveau des plages de thyroïdite

d. L’absence de parenchyme sain
e. un goitre multi nodulaire
3. Cette thyroïdite
a. est une affection auto-immune
b. voit son incidence augmenter
c. doit toujours être traitée par corticoïdes
d. évolue fréquemment vers une hypothyroïdie définitive
e. peut récidiver

3. Quels sont les trois examens utiles pour confirmer son diagnostic ? Quels résultats
attendez-vous ?

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TSH (basse, normale, rarement élevée), Bilan inflammatoire (VS, CRP, NFS), scinti I123 blanche
ou cyto-histo granulomatose
4. Le patient revient vous voir 2 mois plus tard. Il se sent très bien, mais il a refait une
échographie qui décrit toujours de multiples plages nodulaires. On lui conseille de se faire
opérer. Que lui répondez-vous ?

Cette thyroïdite guérit médicalement, souvent lentement

CAS CLINIQUE 2 : (10 PTS)
M Kouadio, 25 ans, étudiant, sans antécédent particulier vous est adressé par le Pr Téa B, d’ORL
au CHU de Yopougon pour hypercalcémie à 2.7 mmol/l (108 mg/l) de découverte fortuite à
l’occasion de la chirurgie d’une sinusite chronique. Son père est traité pour ulcère à répétition.

Il pèse 75kg pour 1.85 m. la TA à 124/68. L’Examen clinique est normal par ailleurs.
1. Quels examens biologiques allez-vous demander en première intention ?
a. contrôle de la calcémie totale
b. calcémie ionisée

c. PTH 1-84
d. calciurie de 24 h
e. chromogramine A
2. La calcémie de contrôle est à 2.65 mmol/l la PTH à 55 pm/ml (N=10-50), la calciurie à 85
mmol/24 h. Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
a. TDM des parathyroïdes
b. ostéodensitométrie
c. dosage de 25-OH vitamine D
d. créatinine
e. échographie rénale
3. Il n’existe pas chez ce patient de complication rénale ni osseuse de l’hyperparathyroïdie
primaire. Existe-t-il une indication chirurgicale ?
OUI car jeune <50 ans

CAS CLINIQUE 3 : (10 PTS)

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Mme Y, 60 ans vous est adressé par le Pr Nguetta de la cardiologie pour bilan thyroïdien
anormal au décours d’une tachycardie associée à une asthénie : TSH : 6mu/l (N=0.1-4)
recontrôlée à 7mui/l une semaine après ; T4L= 38pmol/l (N=10-25).
A l’examen clinique, on note une tachycardie régulière à 90/mn. La palpation thyroïdienne
retrouve un goitre homogène non soufflant. Le reste de l’examen est normal.

1. Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?

a. erreur de dosage
b. adénome thyréotrope
c. résistance aux hormones thyroïdiennes
d. maladies de Basedow

e. hypothyroïdie infraclinique
2. Dans l’hypothèse d’une erreur de dosage, comment celle-ci peut-elle s’expliquer ?
a. erreur sur la TSH par présence d’anticorps hétérophiles
b. erreur sur la T4l par présence d’anticorps anti-T4

c. prise de corticoïdes
d. prise de dopaminergiques
e. prise de bétabloquants
3. Quelles sont les affirmations vraies concernant l’adénome thyréotrope ?

a. s’accompagne d’une élévation de la sous-unité alpha

b. s’accompagne d’une élévation de la TSH sous TRH
c. n’entraine pas de goitre
d. est le plus souvent un macro adénome

e. peut s’accompagner d’une sécrétion de GH

4. L’IRM réalisée montre l’image de la figure 1 : Quel est votre diagnostic et ttt
- Macro-adénome à TSH ;
- Chirurgie première intention
- Si contre-indication radiothérapie et/analogues retard de la
Somatostatine

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5. Au cas où l’IRM réalisée était normale : Quel est votre diagnostic

Résistance aux hormones thyroïdiennes

CAS CLINIQUE 4 : (10 PTS)
Mme Irié A, 30 ans, dont la mère est traitée pour hypothyroïdie et la sœur pour diabète type 1.
L’examen thyroïdien réalisé un an plutôt montre : TSH : 1.6mui/l, Ac TPO : positive.

Mme Irié consulte pour un arrêt de sa contraception en vue d’une grossesse. L’examen clinique
retrouve une thyroïde hyperplasiée, hétérogène, indurée et indolore.
1. Quel bilan pratiquez-vous chez elle
a. T4L
b. T3L

c. TSH
d. Ac anti-TPO
e. thyroglobuline
2. une hypothyroïdie maternelle peut être responsable de :

a. détresse respiratoire néo-natale

b. mort néonatale
c. trouble du développement intellectuel
d. insuffisance cardiaque néonatale

e. hydrocéphalie
3. l’augmentation des besoins en L-thyroxine au cours de la grossesse est secondaire :
a. à l’augmentation de la TBG
b. au transport placentaire de la T4

c. aux Ac anti-TPO
d. à la prise de poids
e. à la désiodase placentaire de type III
CAS CLINIQUE 5 : (10 PTS)
Mme Gadou, 55 ans, présente une aménorrhée et bouffées de chaleur depuis 2 ans.
L’ostéodensitométrie montre une ostéoporose, la calcémie à 2.8 mmol/l et PTH 1-84 normal.

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Elle est par ailleurs hypertendue et supplémentée en potassium car a un potassium trop bas.

1. quels sont les paramètres d’aboutir au diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive ?

a. calcémie
b. phosphorémie
c. calciurie

d. dosage de PTH 1-84

e. échographie des parathyroïdes
2. quels sont les critères majeurs en faveur d’une intervention chirurgicale chez cette patiente
asymptomatique qui ne souhaite pas se faire opérer ?
a. ostéoporose

b. âge
c. HTA
d. sexe
e. calcémie

3. quelles alternatives thérapeutiques à la chirurgie peuvent être discutées chez cette

patiente ?
a. calcimimétiques
b. biphosphonates

c. diminution des apports calciques

d. traitement hormonal substitutif (THS)
e. surveillance simple
4. Quelles sont les mesures à prendre en cas de surveillance simple ?

Surv : Possible > 50 ans ; calcémie / 6 mois ; cl Créat / an ; DMO / 2-3 ans
Ttt : Alimentation normocalcique ; Hydratation abondante.
Eviter les médicaments susceptibles de provoquer une hyperca : thiazidiques, furosémide, vit D
, lithium ; Surveillance de la calcémie si immobilisation prolongée.
Supplémentation en vit D à faibles doses en cas de carence.

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5. quel diagnostic est à évoquer chez cette patiente ?

(sd Wermer / NEM1) avec Adénome de Conn; recherche atteinte digestives, hypophysaires ;
enquête familiale, gène de la ménine 11q3
CAS CLINIQUE 6 : (15 PTS)
Mme Bénié, 39 sans antécédents particuliers vous est adressé par son médecin généraliste pour
prise en charge d’un nodule thyroïdien diagnostiqué à l’échographie à la suite de cervicalgies
avec sensation de boule dans la gorge.
A l’examen elle est en euthyroïdie clinique, et l’examen cervical trouve une glande thyroïde non
palpable et l’absence d’adénopathies.
Le compte rendu échographique montre une thyroïde de taille normale et d’écho structure
homogène avec un nodule basilobaire droit hypoéchogène mesurant 18 mm de grand axe. Le
reste de l’examen était sans particularités.
Q1 : comment expliquez-vous la non palpation du nodule ?
Localisation postérieur du nodule

Q2 : existe-t-il une indication à l’échographie thyroïdienne devant une thyroïde non palpée ?
Devant une symptomatologie d’appel
Q3 : quels éléments de description jugez-vous indispensables à avoir dans un CR d’écho
thyroïdienne ?

1. Localisation - rapports
•2° Volume
•3° Echostructure
•4° Echogénicité
•5° Limites et formes
•6° Calcifications
Q4 : chez cette patiente, est ce que vous demandez une autre exploration morphologique de
la thyroïde ? Si oui, laquelle ? Et dans quel délai ?
Oui, si la TSH revient basse on fera la scintigraphie thyroidienne

Q5 : quel bilan biologique demandez-vous devant ce nodule thyroïdien de 18 mm ?

TSHus
La biologie montre : TSH=2.8mui/ml (0.25-5 mui/l) ; T4L =12.4pmol/l (N=10.6-14.4)

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La nouvelle échographie montre une thyroïde légèrement augmentée de taille, de contours
réguliers et d’échostruture globalement homogène. L’isthme mesure 3 mm d’épaisseur, le lobe
gauche : 30X10X19 mm et le lobe droit : 32X12X18 mm. Présence d’un nodule basilobaire droit
modérement hypoéchogène, à limites nettes avec présence d’un halo périphérique continu
hypoéchogène. Ce nodule présente des macrocalcifications et une double vascularisation
périphérique et centrale. Il mesure 16X12 mm.
Q6 : donner la classification TIRADS
TIRADS 4
Q7 : Prescrivez-vous une cytoponction ? Sur quels critères ?
TIRADS 4, nodule de taille >15mm

La cytologie thyroïdienne est revenue bénigne (classe II de Bethesda)

Q8 : y a-t-il une place à la scintigraphie thyroïdienne dans le cas de cette patiente ?
Non, TSH étant normale
Q9 : est-ce que vous indiquez la chirurgie chez cette patiente ? Si oui quel geste ?

oui, car symptomatique ; lobectomie

Q10 : Enumérer les techniques de thermo-ablation dans le traitement de nodule thyroïdien

On a décidé de ne pas opérer la patiente
Q11 : mettez-vous la patiente sous traitement freinateur ? Si oui avec quel objectif de TSH ?
Lévothyrox avec objectif de TSH (0,1 – 0,5 mu/l)

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Q12 : quel protocole de surveillance proposez-vous (clinique, biologie, écho, cytologie) ?

Le premier contrôle : Clinique et écho et TSH entre 6 et 18 mois si idem, 2-3 ans puis 4-5 ans
Elle revient après 2 ans : elle n’a pas de plaintes fonctionnelles. Elle est en euthyroidie clinique.
L’examen de la thyroïde est normal. La TSH est à 2.5mui/ml. La nouvelle écho thyroïdienne
montre que l’ancien nodule (N1) a gardé exactement le même aspect et les mêmes dimensions
mais qu’il existe un deuxième nodule (N2) médio-lobaire droit mesurant 8 mm de grand axe et
classé TIRADS 5.
Q13 : demandez-vous une cyto-ponction ? Pour quel (s) nodules (s) ?
Une cyto-ponction pour N2
Elle a eu une cyto-ponction des 2 nodules :

N1 : cytologie classe II de Bethesda

N2 : cytologie classe V de Bethesda
Q14 : indiquez-vous la chirurgie ? Si oui quel geste ?
Oui, Chirurgie avec lobo-isthmectomie droite avec possibilité d’IRA, sinon thyroïdectomie totale
avec curage ganglionnaire systématique

Question 1 : présentez dans un tableau les caractéristiques des thyroïdites

VOIR TABLEAU

Q2 : présentez dans un tableau les caractéristiques des thyropathies auto-immunes

VOIR TABLEAU

Q3 : Donner les caractéristiques distinctives des hyperthyroïdies à l’amiodarone

VOIR TABLEAU

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Q4 : Citer les complications de l’hypothyroïdie au cours de la grossesse

Q5 : présentez dans un tableau les phénotypes associés au cancer médullaire familiaux de la

thyroïde par mutation du gène RET.

VOIR TABLEAU