Myélome multiple
DEF : Hémopathie maligne = Prolifération de plasmocyte malins dans la moelle osseuse Accompagnée ou non d’une sécrétion d’Ig monoclonale (gammapathie monoclonale)
Appelé aussi Maladie de Kahler
Maladie rare, peut engager le pronostic fonctionnel et vital
Sujet âgé : moyen d’âge de 65 ans + Les hommes plus atteints que les femmes
Peut être précédé par une MGUS (état précancéreux) : gammapathie monoclonale á détermination indéfinie
Diagnostic positif : étude clinique : TDD = Myélome multiple sécrétant
Circonstances de découverte Signes cliniques
DL osseuses ++ Manifestations osseuses DL osseuses : quasi constantes++, souvent inaugurales, diffuses (rachis, bassin, cotes..), profondes,
AEG permanentes et résistantes aux antalgiques
Signes d’anémie Radiculalgie : sciatiques, cruralgies…
Signes d’insuffisance Fractures pathologiques : vertèbres, cotes, os long…
rénale Masses osseuses : rares, tardives, après envahissement des parties molles
Complication : fracture, Syndrome anémique ¾ des patients (Pâleur, asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie…)
compression médullaire, SD d’insuff rénale aiguë Œdèmes généralisés, HTA, signes d’OAP...
hypercalcémie… AEG Asthénie, anorexie, amaigrissement
Fortuite
Signes de complications Hypercalcémie : fréquente++
o fatigue intense, soif intense, syndrome polyuropolydipsique
o douleur abdominale, constipation
o confusion, troubles de rythmes !!!! Urgence
Infections :
o souvent sévères
o Germes encapsulés !!!! Urgence
Syndrome de compression médullaire : déficit moteur ou sensitive, troubles sphinctériens !!!! Urgence
Devant toute anémie normochrome normocytaire et/ou douleurs osseuses chez un sujet âgé Évoquer le myélome
Diagnostic positif : étude paraclinique : TDD = Myélome multiple sécrétant
Signes radiologiques
Radiographie standard Autres examens
Crâne, rachis, cotes, bassin Scanner osseux corps entier (low dose) : examen de
Géodes : lacune arrondies á l’emporte pièce á limite nette sans condensation périphérique, caractéristique++ réf !!! Sans PDC
Fractures pathologiques : vertèbres, cotes, os long… Pet scan
Tumeurs osseuses, déminéralisation diffuse… IRM : très sensible, compression médullaire
Myélome multiple
Signes biologiques
Hémogramme Myélogramme Électrophorèse des Analyse des urines Autres bilans
protéines sériques
Anémie normo normo : Indispensable pour le Hyper protidémie Protéinurie de 24h : N ou VS : élevée souvent
souvent < 10g /dl diagnostic importante augmentée >100 mm
Taux de GB : souvent N Un taux de (augmentation des Ig) Si augmentée : Électrophorèse Bilan renal:
Taux de Pq : souvent N plasmocytes > 10 % Un pic monoclonal au des protéines urinaires (EPU) insuffisance rénale
Frottis sanguin : des Associée ou non á des niveau des Protéinurie monoclonale avec ou sans
hématies en rouleaux, anomalies gammaglobulines constituée de ch légére hyperkaliemie
plasmocytes circulants morphologiques : tracé pointu à base kappa ou lambda: type Calcémie (corrigé):
plasmocytes étroite Bence Jones souvent élevée
dystrophiques Immunofixation : typer Cette protéinurie n’est pas Albuminémie:
la ch lourde et la ch détectée par les diminué ou normal
légère des Ig : les IgG bandelette urinaire!!! B2 microglobuline
kappa sont les plus Une Albuminurie >1g/24h LDH
fréquents doit faire rechercher une Caryotype:
Amylose anomalies du 14
(mauvais
prognostic)
Critères diagnostiques
Plasmocytes médullaires ≥ 10 % ou plasmocytome prouvé histologiquement
et 3 éléments essentiels dans le diagnostic du MM :
C : Hypercalcémie R : insuffisance rénale
Présence de symptômes CRAB
A : Anémie B : Atteinte osseuse 10% de plasmocytes dans la moelle osseuse
et/ou
au moins 1 critère de haut risque Lésions ostéolytiques sur la radio
- Plasmocytose médullaire ≥ 60 % Pic monoclonal au niveau des gamma sur l’EPP
- Ratio de chaînes légères > 100
- Présence d'au moins 2 lésions focales à l'IRM
Myélome multiple
Formes cliniques :
Myélome á chaine légère Myélome non Plasmocytome solitaire Leucémie à plasmocytes POEMS syndrome
sécrétant
Mauvais pronostic Rare Prolifération Tableau de Associe :
Sécrétion des chaines légères pas de secrétion plasmocytaire leucémie aigúe Polyneuropathie
seules : kappa ou lambda des chaines localisé Plasmocytes Organomégalie :
VS est normale légéres os +++ ou dans les circulants >20% HPM/SPM
EPP : hypogammaglobulinémie VS est normale parties molles Pronostic sombre Endocrinopathie
sans pic EPP : normale (rarement) Composante
EPU : permet de typer la chaine EPU : normale La biopsie fait le monoclonale
légére Le diagnostic diagnostic Signes cutanés : angiome
Le dosage des chaines légéres repose sur Le bilan doit faire +/- lésions
sériques : ch impliquées/ch non l’infiltration éliminer un véritable ostéocondensantes
impliquées>100 médullaire myélome
Diagnostic différentiel : Pronostic :
Devant des lésions osseuses Devant gammapathie monoclonale Plusieurs facteurs pronostiques :
Métastases osseuses Maladie de waldenstrom: Ig M , Lymphoplasmocytes Myélome autre que IgG, leucémie á plasmocytes et POEMS
Ostéoporoses sévères Gammapathie non maligne : lupus, PR.. Score ISS :
MGUS : gammapathie monoclonale de détermination inconnue : o 1 : albuminémie ≥ 35 g/l et β2-microglobuline < 3,5
o Pic monoclonal < 30 g/l
g/l
o Plasmocytose médullaire < 10 %
o 2 : ni 1 ni 3
o Absence de symptômes CRAB
o 3 : β2-microglobuline ≥ 5,5 g/l
LDH
Complications Cytogénétique : délétion 17p et/ou t(4;14), t(14;16) et 1q
Hypercalcémie Syndrome d’hyperviscosité :
Fractures : hyperalgie et complications de l’alitement o Signes neuropsychiques
Insuffisance rénale : o Troubles visuels
o Progressive, chronique o FO évocateur
o aigue oligo-anurique aggravé par : Amylose :
déshydratation, produit de contraste, infection, o Complique 5% des MM
AINS… o Dépôt de chaines légères au niveau des organes
o Peut nécessiter une dialyse en urgence o Il faut y penser devant une protéinurie glomérulaire, une atteinte cardiaque, une macroglossie,
Compression médullaire une HPM/SPM
infection o biopsie confirme le diagnostic
Myélome multiple
TTT
Moyens :
Objectifs :
o Surveillance
o Rémission
o Chimiothérapie
o Prévenir les complications
o Autogreffe
o Qualité de vie
o les nouvelles thérapies : immunothérapie
o Radiothérapie
Myélomes indolents, (sans signes CRAB) surveillance
Patient <65 ans immuno- chimiothérapie conventionnelle : melphalan, cyclophosphamide
chimiothérapie les inhibiteurs du protéasome (IP) : bortézomib, carfilzomib, ixazomib
Myélomes symptomatiques
les agents immunomodulateurs (IMID) : thalidomide, lénalidomide, pomalidomide
les anticorps monoclonaux anti-CD38 : daratumumab
autogreffe de Mobilisation des cellules souches du patient
moelle osseuse Prélèvement et conservation des cellules souches du patient
Chimiothérapie haute dose : éradication des cellules myélomateuses
Auto réinjection des cellules souches hématopoïétiques au même patient : couvrir la
période d’aplasie et éviter le décès dû aux infections
Patient>65 ans immunochimiothérapie séquentielle
Traitement symptomatique :
De la douleur : antalgiques adaptés, bisphosphonates, radiothérapie
De l’hypercalcémie
De la compression médullaire : chirurgie ou radiothérapie Nouvelles thérapeutiques ont transformé, le pronostic du myélome
Insuffisance rénale la médiane de survie est actuellement proche de 10 ans
Infections…. Cependant, la rechute reste constante et la maladie est encore considérée
comme incurable
