INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DU NORD DE LA FRANCE

PRISE EN CHARGE
RÉÉDUCATIVE D’UN PATIENT
PRÉSENTANT
UNE HÉMIPLÉGIE DROITE

BOULANGER Camille

3ème année d’études

2015-2016

• Étude d’un cas clinique dans le service de l’établissement public de santé Les Érables de
La Bassée

• Chef de service : Docteur Denys

• Directrice du travail écrit : Mme Catherine Maciejewski

• Période de stage : du 29 juin au 31 juillet 2015

Table des matières
I. RESUME................................................................................................................................. 1

II. BILAN ET PROPOSITIONS KINÉSITHÉRAPIQUES .................................................. 2

A. DOSSIER MÉDICAL ET INTERROGATOIRE ....................................................................... 2
B. BILAN ALGIQUE ......................................................................................................................... 3
C. INSPECTION ................................................................................................................................. 3
1) BILAN TROPHIQUE, CUTANÉ ET CIRCULATOIRE ........................................................... 3
2) ATTITUDE SPONTANÉE ......................................................................................................... 3
D. BILAN ORTHOPÉDIQUE, ARTICULAIRE et de L’EXTENSIBILITÉ (Annexe 2) ............ 4
E. BILAN DU TONUS ........................................................................................................................ 4
F. BILAN MOTEUR........................................................................................................................... 4
1) MOTRICITÉ RÉFLEXE ............................................................................................................. 4
2) MOTRICITÉ VOLONTAIRE ..................................................................................................... 5
G. BILAN SENSITIF .......................................................................................................................... 5
H. BILAN DU REPORT DE POIDS ET DE L'ÉQUILIBRE ........................................................ 6
I. BILAN FONCTIONNEL................................................................................................................ 6
1) TRANSFERTS ............................................................................................................................ 6
2) LA MARCHE .............................................................................................................................. 7
3) DÉPLACEMENTS ...................................................................................................................... 7
4) MEMBRE SUPÉRIEUR ............................................................................................................. 7
5) AVQ............................................................................................................................................. 7
J. BILAN DES TROUBLES ASSOCIÉS ET FONCTIONS SUPÉRIEURES .............................. 7
K. PROFIL PSYCHOLOGIQUE ...................................................................................................... 8
L. CONCLUSION DU BILAN ........................................................................................................... 8
M. OBJECTIFS à 40 jours de l'AVC: ............................................................................................... 9
N. PRINCIPES: ................................................................................................................................... 9

III. RÉÉDUCATION ............................................................................................................... 10

A. POURSUIVRE LE NURSING [5] .............................................................................................. 10
Surveillance des troubles trophi-cutanés-circulatoires ...................................................................... 10
B. RÉÉDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR ....................................................................... 11
1) Prévention du syndrome épaule-main: prise en charge et surveillance de la subluxation
inférieure de la tête humérale ................................................................................................................... 11
2) Contrôle de la spasticité ............................................................................................................. 12
3) Entretenir la mobilité articulaire ................................................................................................ 13
4) Réveil sensitivo-moteur ............................................................................................................. 13
C. RÉÉDUCATION DU MEMBRE INFÉRIEUR ........................................................................ 14
1) contrôle de la spasticité.............................................................................................................. 14
 2) Entretenir la mobilité articulaire ................................................................................................ 15
3) Augmenter et/ou optimiser la commande motrice (en obtenant une meilleure sélectivité du
mouvement) ............................................................................................................................................. 15
D. RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE: .................................................................................... 18
1) Améliorer l'équilibre debout [5] ................................................................................................ 18
2) Améliorer le report de poids tout en conservant le contrôle du genou et de la hanche: ............ 18
3) Amélioration de la marche: ....................................................................................................... 19
4) Autonomiser les transferts ......................................................................................................... 20

IV. Discussion ........................................................................................................................... 21

V. CONCLUSION ................................................................................................................... 24

Annexes

Bibliographie
 I. RESUME

Monsieur L., 50 ans, présente une hémiplégie droite totale et une aphasie mixte à
prédominance d’expression, suite à un hématome profond dans la zone pariétale gauche, survenu
le 23 mai 2015. Après une hospitalisation à l’hôpital de Béthune, Monsieur L. est transféré à
l’EPS de La Bassée le 8 juin 2015.

Ma prise en charge débute à 40 jours de l’AVC, du 1er au 31 juillet 2015. Le bilan masso-
kinésithérapique met en évidence une absence de motricité au niveau du membre supérieur droit,
une spasticité importante surtout sur les fléchisseurs de coude mais aussi sur le reste du membre,
un diastasis gléno-huméral et un déficit de sensibilité, plus marqué en distal. En ce qui concerne
le membre inférieur droit, le bilan montre une atteinte de la commande motrice plus importante
vers le distal où elle est absente, un déficit de la sensibilité et une hypertonie plus marquée sur
les fléchisseurs de genou et sur les fléchisseurs plantaires de cheville. Cela entraîne un déficit
fonctionnel au niveau des transferts mais aussi de la marche avec principalement un manque de
contrôle du genou mais aussi de la hanche.

La rééducation est avant tout axée sur une amélioration de la marche et des transferts. Dans
ce but, l’accent est mis sur : l’augmentation de la commande motrice en améliorant la sélectivité
du mouvement et l’inhibition de la spasticité (avec des exercices essentiellement basés sur les
principes de la méthode Bobath); le report de poids en position assise et debout en insistant sur
le contrôle du genou et de la hanche; le travail des réactions d’équilibration en ajustement
postural. Le membre supérieur droit est sollicité afin d’obtenir un réveil sensitivo-moteur tout en
diminuant la spasticité et en surveillant l’apparition de douleurs éventuelles. Cette prise en
charge tient compte des troubles phasiques, de la fatigabilité du patient et elle est favorisée par
un travail interdisciplinaire.

Mots clés : accident vasculaire cérébral, aphasie, Bobath, commande motrice, hémiplégie,
hémorragie, marche.

1
II. BILAN ET PROPOSITIONS KINESITHERAPIQUES

Réalisé le 1er juillet 2015

A. DOSSIER MÉDICAL ET INTERROGATOIRE

(Interrogatoire perturbé par l'aphasie)

Monsieur L., 50 ans, est entré à l'établissement public de santé Les Érables le 8 juin 2015
pour prise en charge rééducative suite à un accident vasculaire cérébral hémorragique (intra-
ventriculaire et sous arachnoïdienne pariétale gauche) survenu le 23 mai 2015 et responsable
d'une hémiplégie droite.

Monsieur L. est marié et a un garçon de 15 ans, il habite une maison à étages. Monsieur L.,
droitier, était technicien d'environnement. Il est au chômage depuis 3 mois au moment de
l'accident. Il a comme loisirs la pêche et aime se balader dans la nature.

Monsieur L. présente comme antécédents trois facteurs de risque cardio-vasculaire: un

syndrome de dépendance à l'alcool (exogénose), une hypertension artérielle primitive non traitée
et une insuffisance veineuse. Avant l'accident, Monsieur L. était autonome.

Histoire de la maladie: le 23 mai 2015, apparition d'une hémiplégie droite et d'une aphasie
mixte: Monsieur L. est amené aux urgences de Béthune. Le scanner met en évidence un
hématome profond gauche hyper aigu, sans malformation vasculaire retrouvée, avec effet de
masse sur le ventricule latéral homolatéral, avec inondation ventriculaire sans engagement.
Monsieur L. présente un score de Glasgow à 10 [1] (Annexe 1). On note la persistance de
l'hémiplégie droite avec une forte spasticité. Le 03 juin 2015, un scanner de contrôle est réalisé et
montre que l'hématome est stable avec disparition de l'hémorragie intra-ventriculaire et sous
arachnoïdienne pariétale gauche. Monsieur L. est alors transféré le 08 juin (à J13) à l'EPS Les
érables de La Bassée pour une prise en charge rééducative.

Le traitement au 1er juillet est composé de: Baclofène Winthrop 10mg contre la spasticité
cérébrale, Lansoprazole 1 comprimé le soir (15mg contre les brûlures d’œsophage), Vitamine
B12 (pour les carences) et Zopiclone (contre les insomnies).

Les objectifs et attentes du patient, recueillis avec l'aide de l'orthophoniste à l’oral, sont de
remarcher et de rentrer chez lui.

À son entrée, Monsieur L. était d'humeur triste, anxieux et avait un problème de sommeil.
Mais aujourd'hui, 23 jours plus tard, il est un peu plus enjoué et volontaire dans sa rééducation.
En 23 jours (depuis l'entrée), on note que la motricité qui était côtée à 0 aux membres supérieur
et inférieur a augmenté au membre inférieur (de 0 à 1 au niveau de la hanche et du genou) et que
l'équilibre postural assis s'est aussi amélioré (de 0 le 08 juin 2015 à 4 le 1er juillet 2015 au score
de Bourges).

2
 B. BILAN ALGIQUE

On ne retrouve pas de douleur spontanée, ni de douleur provoquée.

Il n’y a pas de contractures douloureuses, de douleurs neuropathiques, métaboliques

(d’origine urinaire ou digestive), ni de céphalées.

Cependant, il est nécessaire de prendre le plus de précautions possibles afin de ne pas créer
des douleurs d'épaule qui seraient préjudiciables et contribueraient à développer un syndrome
douloureux régional complexe de type I [2].

C. INSPECTION
1) BILAN TROPHIQUE, CUTANE ET CIRCULATOIRE

Les points d’appui ne montrent pas de signes de risques d’escarres.

On ne retrouve pas de signes de phlébite, ni d’oedème veineux ou lymphatique, ni de

changement de coloration de la peau.

On retrouve une légère amyotrophie du segment fémoral droit de sous-utilisation (1 cm

d'écart).

Cependant Monsieur L. porte des bas de contention, en mesure préventive anti-thrombotique.

2) ATTITUDE SPONTANEE

En position debout, Monsieur L. porte une écharpe et s'appuie sur une canne tripode. On
remarque un report de poids prédominant à gauche (côté sain), le genou droit n'est pas verrouillé,
(légèrement fléchi) et l'hémicorps droit est en légère rétroposition (hanche et épaule) (figures 1 et
2).

En position assise, dans son fauteuil roulant, Monsieur L. installe son avant-bras droit sur un
accoudoir en mousse, la main plus haute que le coude. Sans l'accoudoir ou l'écharpe, l'épaule
droite est en rotation médiale et en adduction, le coude en flexion et l'avant-bras en pronation ;
on retrouve le plus souvent la main en fermeture, le poignet en flexion et le pouce à l'intérieur de
la main. La tête est antépositionnée. La hanche droite est en légère abduction et rotation latérale
(figures 3 et 4)

En décubitus dorsal, on retrouve une rotation latérale de hanche et le pied en varus équin. Le
membre supérieur est dans l’attelle ou la main est placée sur le flanc droit (par l’autre membre
supérieur).

3
D. BILAN ORTHOPÉDIQUE, ARTICULAIRE ET DE L’EXTENSIBILITÉ

On note une légère subluxation inférieure de la tête humérale mesurée à un travers de doigt
entre l'acromion et la tête humérale.

On remarque une limitation d'amplitude en rotation latérale avec 5° d'amplitude, due à la

spasticité du grand pectoral. Au membre inférieur, on note une légère diminution d'amplitude de
hanche en abduction due à la spasticité [3] des adducteurs (Annexe 2).

On note parfois un triple retrait du membre inférieur lors de l'étirement de la chaîne

postérieure.

E. BILAN DU TONUS

L’hypertonie est mise en évidence par une diminution de l’extensibilité, de la passivité, ainsi
qu’une diminution du ballant. Elle est mesurée grâce à l'échelle d'Ashworth [4] (Annexes 3 et 4),
en décubitus dorsal.

Au niveau du membre supérieur, on note, par degré d'importance, une hypertonie cotée à:
- 3/5 (une résistance dans la grande partie du mouvement) pour les fléchisseurs du coude,
- 2/5 (une faible résistance dans moins de la moitié du mouvement) pour les rotateurs
médiaux et les adducteurs d'épaule, les pronateurs, les fléchisseurs du poignet et des doigts,
- 1/5 (une faible résistance en fin de mouvement) pour les fléchisseurs, les extenseurs, les
rotateurs latéraux et abducteurs d'épaule.

Au niveau du membre inférieur, on retrouve une hypertonie côtée à:

- 2/5 (une faible résistance dans moins de la moitié du mouvement) pour les fléchisseurs du
genou et les fléchisseurs plantaires de cheville,
- 1/5 (une faible résistance en fin de mouvement) pour les adducteurs de hanche et les
extenseurs de genou et les inverseurs.

Une injection de toxine botulique est prévue pour la semaine du 20 juillet 2015 au niveau du
membre supérieur.

F. BILAN MOTEUR
1) MOTRICITE REFLEXE

Des réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques et diffusés sont retrouvés du côté droit. Les
signes de Babinski et de Hoffman sont présents à droite.

4
 2) MOTRICITE VOLONTAIRE

L’évaluation de la commande motrice doit prendre en compte à la fois les versants qualitatif
et quantitatif.

- Qualitatif

Perte de sélectivité du mouvement : lorsque le patient réalise des mouvements segmentaires,

des co-contractions apparaissent dans d’autres territoires musculaires que celui commandé.

Je note des syncinésies [5] de coordination au niveau du membre inférieur droit: les
tentatives de flexions dorsale et plantaire de cheville, d'inversion, éversion du pied et de
mouvements des orteils s’associent à une flexion de genou et/ou de hanche. Les tentatives de
flexion et d'extension de genou s'associent à une flexion de hanche.

- Quantitatif

Pour évaluer la commande motrice, j’utilise l’échelle de Collin et Wade [6] (Annexe 5), avec
des valeurs de 0 à 5. Les valeurs sont reportées dans le tableau en annexe 6 et montrent que le
membre supérieur droit est côté à 0 et le membre inférieur droit présente un déficit: la commande
motrice est globalement cotée à 2 en proximal pour la hanche, à 1 au niveau du genou et à 0 en
distal pour la cheville, le pied et les orteils, ce qui est suffisant pour permettre la position debout.

La motricité de l’hémicorps gauche est physiologique, à 5.

On note une parésie au niveau inférieur droit de la face.

G. BILAN SENSITIF

Bilan perturbé et peu fiable du fait de l'aphasie. Je m’assure que le patient comprenne bien ce
que j’essaie d’évaluer. Il s’effectue sur plusieurs séances.

- Subjectif

Le patient ne décrit pas de sensations subjectives comme des picotements, fourmillements ou

autres : il ne se plaint pas de sensations anormales et répond négativement à mes questions
fermées.

- Objectif

1- Superficielle
Je note une perte de la sensibilité tactile fine (épicritique) de l’ensemble du membre supérieur
droit et du membre inférieur droit. La sensibilité protopathique est elle diminuée, au membre
supérieur droit ainsi qu’au membre inférieur droit (le patient perçoit des stimuli très appuyés et

5
le tact déplacé). La sensibilité superficielle est toujours présente au niveau du tronc, juste au-
dessus de l’aile iliaque droite.

La sensibilité thermo-algique est préservée sur tout l’hémicorps droit.

2- Profonde
Le patient présente une diminution ou perte de la sensibilité profonde sur tout le membre
supérieur droit : test de "préhension aveugle" avec le pouce avec des erreurs entre 20 et 40°. Il
sent les mouvements extrêmes de l'épaule mais pas au-delà. Pour le membre inférieur, il ne m'a
pas été possible de vérifier du fait de l'aphasie de monsieur L. : je me suis heurtée à un problème
de compréhension des consignes.

La sensibilité de l’hémicorps gauche est, quant à elle, totalement conservée.

H. BILAN DU REPORT DE POIDS ET DE L'ÉQUILIBRE

J’utilise le score de Bourges [7] pour réaliser l'évaluation (Annexe 7).

Concernant l’équilibre postural assis (EPA), Monsieur L. tient sans soutien latéral, sans appui
postérieur, lors de poussées déséquilibrantes et lors de mouvements de la tête, du tronc et des
membres. Il est donc à 4 sur 4.

Pour l'équilibre postural debout (EPD), la position debout est possible avec transfert d'appui
sur le membre hémiplégique très insuffisant: nécessité d'un soutien. Il est coté à 1 sur 5.

Un test sur deux balances a été effectué : spontanément Monsieur L., pesant 66 kg, reporte 50
kg à gauche et 16 kg à droite. (3/4 du poids du côté sain) avec un soutien (canne tripode ou
barres parallèles).

I. BILAN FONCTIONNEL
1) TRANSFERTS

Monsieur L. est capable de réaliser, d’après le PASS [8] (Annexe 8):

− Sans aide mais avec une présence (pour aider dans le séquençage des actions) les
retournements (décubitus dorsal vers côté sain et pathologique).
− Avec une aide humaine modérée le passage "assis" à "couché" et de "debout" à
"assis".
− Avec une aide humaine importante le passage de la position "couché" à "assis" et de
"assis" à "debout".

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 2) LA MARCHE

Réalisée une semaine après le début du bilan:

Est possible avec une canne tripode et une aide humaine importante. Selon la FAC (Annexe
9): « nécessité lors de la marche sur terrain plat du contact permanent d'une personne pour un
soutien important ou pour l'équilibre, la coordination ».

-Phase d'appui: la pose du pied est incorrecte (varus équin) et quand le pied est à plat, avec
report de poids à droite, nous observons le "déverrouillage" du genou. La phase est raccourcie,
esquivée.

-Phase oscillante: hypermétrique, adductive, ataxique. Nous remarquons un défaut de

décollement du pied et un varus équin: le pied "accroche".

Nous notons aussi une absence de giration des ceintures et une diminution de longueur de
pas.

La marche se fait à vitesse très lente et sur une distance maximale de 5 à 6 mètres.

3) DEPLACEMENTS

Ils se font en fauteuil roulant standard. Monsieur L. se déplace sur des courtes distances par
une traction podale gauche mais se fait brancarder pour descendre sur le plateau technique.

4) MEMBRE SUPERIEUR

Pas de motricité.

5) AVQ

Score MIF à 48/126 le 22 juin 2015.

J. BILAN DES TROUBLES ASSOCIÉS ET FONCTIONS SUPÉRIEURES

Monsieur L. présente un syndrome frontal avec incontinence vésicale et fécale et une perte
d'initiative.

Le patient présente également une aphasie mixte (voir la conclusion du bilan orthophonique
en annexe 11) qui perturbe la rééducation: sur le plan de l'expression, les interventions orales de
Monsieur L. sont courtes, par phrases, mais sont souvent peu intelligibles: manque du mot,

7
baisse du volume, paraphasies verbales et néologismes. Les troubles de compréhension orale
sont importants et en rapport avec la longueur et la complexité des phrases.

Une apraxie idéatoire ou de conception est aussi retrouvée : impossibilité à faire des gestes
complexes: problème pour initier, contrôler, programmer et séquencer:
- Monsieur L. n'est pas capable de mettre son écharpe seul: il faut lui décrire les étapes au fur
et à mesure.
- Il en va de même pour les étapes à suivre avant de réaliser le transfert du fauteuil au plan
Bobath: les différentes étapes (mettre les freins, enlever les pieds des palettes, relever et écarter
les palettes, mettre l'écharpe, s'avancer, écarter les pieds et placer les mains) sont omises,
interverties ou parfois mal effectuées.

Dès le départ, j'ai pu m'entretenir avec l'orthophoniste sur les troubles phasiques et praxiques
de Monsieur L. et suivre une séance afin d'avoir des conseils pour communiquer au mieux avec
lui. Par rapport aux problèmes de compréhension et d'apraxie, il s'avère important:
− de donner une information à la fois,
− de vérifier la compréhension de cette information,
− de situer les informations dans le temps les unes par rapport aux autres (par exemple:
avant que, après, en même temps),
− de formuler des phrases courtes, avec des mots clés,
− de parler assez fort
− de guider, de montrer à chaque fois que cela est possible.
− de poser des questions fermées : qui attendent oui ou non comme réponse.

K. PROFIL PSYCHOLOGIQUE

Monsieur L. était d'humeur triste, anxieux avec des problèmes de sommeil à son entrée mais
il semble aller un peu mieux et est volontaire dans sa rééducation.

L. CONCLUSION DU BILAN

Monsieur L., 50 ans, présente une hémiplégie droite totale et une aphasie mixte suite à un
hématome profond dans la zone pariétale gauche, survenu le 23 mai 2015.

(À J40) Au niveau du membre supérieur droit: Monsieur L. n'a pas de motricité, il a le bras
en écharpe pour éviter la subluxation inférieure de la tête de l'humérus. On note une spasticité
importante surtout sur les fléchisseurs de coude mais aussi au niveau de l'épaule (adducteurs et
rotateurs médiaux) et des fléchisseurs du poignet et des doigts. La sensibilité tant superficielle
que profonde est diminuée et de plus en plus vers le distal.

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 Au niveau du membre inférieur, on retrouve : une hypoesthésie jusque la plante du pied ; une
motricité faible en proximal et nulle en distal où sont retrouvées des syncinésies ; une hypertonie
plus présente au niveau des fléchisseurs que des extenseurs de genou et au niveau des
fléchisseurs plantaires de cheville.

Au niveau fonctionnel, Monsieur L. tient l'équilibre assis; debout avec un soutien et un

contrôle du genou dans le plan sagittal. Les transferts se font avec une aide légère à importante et
la marche est possible, mais grâce à une aide importante.

M. OBJECTIFS à 40 jours de l'AVC:

− Poursuivre le nursing: surveillance des troubles trophi-cutanés-circulatoires.

Au niveau du membre supérieur droit:

− Prévention du syndrome douloureux régional complexe de type I avec prise en charge de
la sub-luxation inférieure de la tête humérale.
− Contrôle de la spasticité.
− Entretenir la mobilité articulaire.
− Réveil sensitivo-moteur.

Au niveau du membre inférieur droit:

− Contrôler la spasticité.
− Entretenir la mobilité articulaire.
− Augmenter ou réveiller la commande motrice, obtenir une meilleure sélectivité.

Au niveau fonctionnel:
− Augmenter le contrôle du genou et de la hanche.
− Travailler le report de poids et l'équilibre debout.
− Améliorer la marche.
− Autonomiser les transferts et les déplacements.

N. PRINCIPES:

À respecter lors de la prise en charge:

- Suivre l'évolution du patient afin d'adapter les techniques de rééducation.
- Tenir compte de la fatigue du patient dans la séance et par rapport aux séances
d'ergothérapie, d'orthophonie et autres.
- Être progressif dans la rééducation et privilégier les exercices fonctionnels.
- Rester infra-douloureux.
- Surveiller l'apparition d'un syndrome douloureux régional complexe de type I.
- Encourager le patient.

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 - Tenir compte des troubles phasiques et du syndrome frontal:
• Être vigilant aux signes non verbaux de douleur et de fatigue.
• Au niveau des consignes: utiliser des phrases simples et courtes; montrer quand
c'est possible; faire évoluer les exercices plutôt que d'en changer constamment.
- Associer la famille.
-Favoriser un travail interdisciplinaire avec l'ergothérapeute, l'orthophoniste, le
neuropsychologue, les infirmières et le médecin.

III. REEDUCATION

Monsieur L. bénéficie d'une prise en charge pluridisciplinaire, en masso-kinésithérapie, en

ergothérapie, en orthophonie et en neuropsychologie. Mon temps de rééducation avec Monsieur
L., durant 4 semaines et demie, a été biquotidien: une heure le matin et une demi-heure l'après-
midi.

A. POURSUIVRE LE NURSING [5]

SURVEILLANCE DES TROUBLES TROPHI-CUTANES-CIRCULATOIRES

Du fait du peu de mobilité de Monsieur L., surtout en début de prise en charge, et de la

perturbation de la sensibilité, je m'assure régulièrement de l'absence de rougeurs au niveau du
talon, du coude et de l'épaule, afin d'éviter l'apparition d'escarre sur les zones d’appui.

La surveillance de l'apparition de signes de phlébite (un mollet dur, chaud, douloureux; un

signe de Homans: douleur du mollet provoquée à la dorsiflexion du pied; une perte ou
diminution du ballant du mollet: signe du drapeau; une dissociation pouls et température: signe
de la pancarte) est effectuée quotidiennement malgré un traitement préventif.

Je vérifie qu’aucun œdème veineux ou lymphatique n’apparaisse: au membre supérieur, je

recherche un œdème de stase par une pression digitale au niveau du poignet (signe du godet) et
au membre inférieur, je recherche un œdème termino lymphatique par la formation d’un pli de
peau à la face dorsale de la première phalange du deuxième orteil (signe de Stemmer).

Je vérifie également que l'écharpe et l'accoudoir soient mis de façon à favoriser la déclive de
la main et du poignet afin d'éviter l'apparition d'un œdème au niveau de la main.

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 B. RÉÉDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR
1) PREVENTION DU SYNDROME EPAULE-MAIN: PRISE EN CHARGE ET
SURVEILLANCE DE LA SUBLUXATION INFERIEURE DE LA TETE
HUMERALE

La paralysie des muscles suspenseurs du membre supérieur et l'effet de la pesanteur rendent

l'articulation scapulo-humérale potentiellement subluxable et la spasticité des abaisseurs
(particulièrement le grand pectoral) augmente ce risque. Ces facteurs peuvent entrainer un
syndrome douloureux régional complexe de type I au niveau de l'épaule.

- Prévention des troubles orthopédiques:

En position assise et debout, et lors des transferts, le patient porte une écharpe. Dans son
fauteuil, le bras repose sur l'accoudoir prévu à cet effet.

En décubitus dorsal sur le plan Bobath, la main repose sur la cuisse ou sur le plan. La
prévention passe aussi par des mobilisations douces et précautionneuses afin d'éviter tout
microtraumatisme.

L'équipe soignante est sensibilisée, ainsi que les proches, sur ces consignes.

- L'écharpe de soutien de membre supérieur:

Elle doit assurer la réduction de la subluxation inférieure de la tête humérale pour permettre
une coaptation maximale dans la glène de la scapula. Pour cela, sa mise en place doit respecter
quelques consignes: la suspension du coude doit être efficace; la suspension du poignet doit être
plus haute que le coude afin de mettre la main en déclive et ainsi éviter l'installation d'un œdème;
l'inclinaison ulnaire du poignet doit être évitée car elle s'inscrit dans le schéma spastique.

Celle-ci intègre le coude, passe sous l'épaule droite et au-dessus de l'épaule gauche et prend
le bord ulnaire de la main.

Monsieur L. a intégré la nécessité du port de l'écharpe au membre supérieur droit et le

respecte. Il est nécessaire de travailler avec lui les différentes étapes pour l'installer
convenablement afin qu'il puisse le faire seul sans se tromper, chose qu’il parvient à faire de
mieux en mieux au fil des semaines, avec une simple surveillance ou un rappel oral occasionnel
en fin de prise en charge. Ce travail favorise le développement de l’autonomie.

- La neuro-stimulation:

La neuro-stimulation excito-motrice sur muscle non dénervé (stimulation électro-

fonctionnelle) est un moyen actif pour diminuer la subluxation. On place des électrodes sur le
supra-épineux et sur le deltoïde postérieur: cela contribue au réveil musculaire et permet de

11
garder la tête humérale en regard de la glène. Le courant est rectangulaire symétrique
bidirectionnel à moyenne nulle, la fréquence est de 50 Hertz, la largeur d’impulsion de 300
microsecondes et je règle l’intensité afin d’obtenir une contraction visible et palpable.

- Éducation du patient, conseils:

Lors de ma rencontre avec l'épouse de monsieur L., je l'ai sensibilisée à l'installation optimale
de son mari au lit et au fauteuil qui tient compte des conséquences de la paralysie [9], au cours
de ses permissions thérapeutiques le week-end, afin d'éviter toute attitude vicieuse, d'éviter les
microtraumatismes et de veiller au port de l'écharpe. (Ce fauteuil roulant n'étant pas équipé
d'accoudoir).

Tout au long de la rééducation, j'ai expliqué à Monsieur L. l'intérêt de bouger son membre
supérieur droit avec douceur lors de la mise de l'écharpe par exemple, ou lors du placement sur
l'accoudoir, ou encore dans le lit, afin d’éviter tout microtraumatisme, et d'autant plus
précautionneusement du fait de l'hypoesthésie et des troubles sensitifs profonds, ceci en
attendant les progrès.

2) CONTROLE DE LA SPASTICITE

La spasticité est une augmentation du tonus musculaire, consécutive à une levée d'inhibition
des voies pyramidales sur la boucle réflexe myotatique de Sherrington [3].

Afin d'éviter les complications de la spasticité: apparition du syndrome épaule-main,

aggravation de la subluxation inférieure de la tête humérale, raideurs et hypo-extensibilité qui
entraînent des complications orthopédiques, j'utilise, outre les mobilisations passives, les
étirements et les points clés à partir des méthodes d'inhibition de Bobath.

En décubitus dorsal, on va utiliser le point clé proximal de la scapula: je place ma main sous
la scapula et je réalise une abduction, sonnette latérale de la scapula avec une antéposition du
moignon de l'épaule et des mouvements de circumduction afin de faciliter l'étirement de la
chaîne musculaire dans le sens opposé de la spasticité. Je réalise un point clé distal au niveau de
la main: avec ma main caudale, je place mon pouce en barre sur la face dorsale des articulations
métacarpo-phalangiennes, le majeur sur la face ventrale des phalanges proximales pour amener
les doigts en extension et ce même majeur sur la face médiale du pouce pour l'amener en
abduction. Je maintiens quelques minutes cette posture: épaule en abduction et rotation latérale,
coude en extension et supination, extension du poignet et des doigts afin d’étirer les muscles et
de contrôler la spasticité.

Étant donné que la spasticité est importante sur les fléchisseurs, on peut utiliser le réflexe
tonique asymétrique du cou pour la diminuer: je demande au patient de regarder son bras droit et
d'enfoncer la tête dans le coussin.

12
 Au cours du mois de juillet, la spasticité du membre supérieur diminuant peu et des clonus
apparaissant sur les fléchisseurs du poignet et des doigts, le médecin décida de réaliser des
injections de toxine botulique [5]. Ces injections se sont déroulées le 23 juillet 2015. J’ai pu y
assister. Les muscles qui en ont bénéficié sont: le brachial, brachio-radial, fléchisseur radial du
carpe, fléchisseur superficiel des doigts et le grand pectoral.

3) ENTRETENIR LA MOBILITE ARTICULAIRE

La mobilisation passive infra-douloureuse permet de conserver la mobilité des différents

plans de glissement et l'extensibilité des muscles non sollicités; elle peut aboutir également à un
gain articulaire et participe au réveil sensitivo-moteur par l'entretien de l'image du mouvement
[10].
La vitesse de mobilisation doit être lente, c'est-à-dire inférieure à celle d'apparition de la
spasticité, pour ne pas déclencher de réaction spastique ni de douleur [11].

Je débute par une circumduction pour détendre et préparer à la mobilisation analytique.

L’articulation scapulo-thoracique se mobilise en latérocubitus gauche. (Je me place face à

Monsieur L. Ma main crâniale est placée sur le moignon de l’épaule. Je réalise avec ma main
caudale une prise au niveau de l’angle inférieur de la scapula.) Afin d’entretenir les plans de
glissement, je mobilise la scapula en élévation / abaissement, sonnette médiale / latérale. Je
mobilise également la scapula en abduction / adduction, (mes prises sont réalisées avec les doigts
longs au niveau du bord médial et les pouces au niveau du bord latéral de la scapula).

La mobilisation de l’intégralité des articulations du membre supérieur droit est réalisée le

patient placé en décubitus dorsal, en privilégiant les mouvements qui s'éloignent du schéma
spastique, en ouverture. J'insiste donc sur la rotation latérale, la flexion et l'abduction
fonctionnelle d'épaule, l'extension et la supination de coude. Les mouvements réalisés sont très
lents, en gardant le bras du patient près du corps afin d'avoir plus de contrôle et de sécuriser le
patient.

Je réalise ensuite la mobilisation passive du poignet et des doigts en flexion de poignet

associée à l’extension des doigts, en extension de poignet associée à la flexion des doigts, en
inclinaisons ulnaire et radiale, en écartement et rapprochement des doigts.

4) REVEIL SENSITIVO-MOTEUR

-Facilitation motrice selon Bobath

La commande motrice est côtée à 0 sur tout le membre supérieur droit depuis l'accident.
Régulièrement, je vais utiliser le concept Bobath [5] en réalisant différentes stimulations,
notamment des battades, alternatives et en balayage, sur les articulations de l'épaule et du coude
afin d'obtenir un réveil sensitivo-moteur.

13
 Par exemple, pour la flexion d'épaule, je place le patient en décubitus dorsal sur plan Bobath,
bras droit au zénith avec flexion du coude pour diminuer le bras de levier. Pour faire comprendre
la notion de tenir la position et pour avoir la sensation de ce qu'il faut faire, j’exécute des
mouvements alternatifs sur les fléchisseurs et extenseurs d'épaule, de 5 à 10° dans le plan sagittal
qui demandent un travail statique sur 10° au patient. Je demande l'attention du patient.

Le travail des fléchisseurs d’épaule en excentrique consiste à demander de retenir la chute du

bras tout en stimulant le faisceau antérieur du deltoïde par frottement ou battades en balayage.

-La neuro-stimulation excito-motrice effectuée sur le supra-épineux et le deltoïde

postérieur participe également au réveil sensitivo-moteur.

- La thérapie miroir

En ergothérapie, Monsieur L. réalise quotidiennement des sessions de thérapie miroir

[12] en suivant un protocole précis. (Annexe 12)

Je n'ai pas noté de progrès au membre supérieur pendant ma prise en charge sauf peut-être
l'apparition, parfois, d'une contraction réflexe du triceps lors du travail de facilitation motrice
selon le concept Bobath des extenseurs de coude en excentrique. Malgré cela, j’explique
régulièrement à Monsieur L. l’intérêt de poursuivre ce travail pour maintenir son attention sur
son membre supérieur lors des exercices mais aussi en dehors. D’autant plus que la rééducation
doit être optimale dans les premiers mois post AVC afin de développer un éventuel retour de
motricité.

C. RÉÉDUCATION DU MEMBRE INFÉRIEUR

1) CONTROLE DE LA SPASTICITE

Chez Monsieur L., la spasticité du membre inférieur est davantage présente au niveau des
fléchisseurs de genou par rapport aux extenseurs, ce qui est non propice à la position debout et à
la marche. Afin de permettre une meilleure stabilité en position debout en évitant le « lâchage du
genou », la priorité est mise sur le contrôle de la spasticité de ces muscles par des étirements de
la chaîne postérieure, des mobilisations passives et des positionnements et points clés à partir des
méthodes d’inhibition de Bobath.

En décubitus dorsal, je place un petit coussin triangulaire sous l'aile iliaque afin
d'antépositionner le bassin. La hanche sera amenée en légère abduction et en rotation médiale. La
hanche et le genou sont maintenus en extension, (tout en réalisant un point clé distal au niveau
du 5ème métatarsien qui amène le pied en éversion.)Je maintiens cette position quelques minutes.

14
 2) ENTRETENIR LA MOBILITE ARTICULAIRE

Sur plan Bobath, en décubitus dorsal, la mobilisation passive du membre inférieur droit [13]
est réalisée dans tous les plans. L'abduction de hanche et la flexion dorsale de cheville sont
privilégiées car les amplitudes peuvent être diminuées en raison de l'existence d'hypertonie au
niveau des adducteurs de hanche et du triceps sural. Pour maintenir son attention et sa motivation
de plus en plus visible, j’implique le patient dans les mouvements auxquels il peut participer. On
est alors plus proche de la mobilisation active aidée.

3) AUGMENTER ET/OU OPTIMISER LA COMMANDE MOTRICE (EN

OBTENANT UNE MEILLEURE SELECTIVITE DU MOUVEMENT)

Pour la plupart des exercices, je travaille selon le concept Bobath afin de reconstruire une
motricité harmonieuse, sélective et de réorganiser le schéma moteur corporel. La diminution du
tonus facilite le développement de la commande motrice.

Lors de ces exercices, une progression est suivie: la stimulation se fait du proximal vers le
distal; les techniques sont effectuées proches de la verticale pour ensuite s'en éloigner; on
recherche la stabilité, le contrôle avant la mobilité [5].

Et j'utilise des afférences multisensorielles: je demande au patient, durant l'exercice, de se

concentrer sur le mouvement demandé, de le visualiser et de regarder le membre actif afin de
favoriser l'établissement de nouvelles connexions neuronales.

Contrôle de hanche dans le plan frontal:

- En décubitus dorsal, le membre inférieur droit en crochet, en légère abduction, pied

reposant sur la table et maintenu, je demande au patient de maintenir la cuisse dans l'axe (travail
statique). Je peux ensuite, en progression, réaliser des déstabilisations, toujours dans le plan
frontal.

Je poursuis sur un mode excentrique en demandant de freiner la chute du segment fémoral

vers l'intérieur pour le travail des abducteurs, puis vers l'extérieur pour le travail des adducteurs.
Je lui demande de descendre la cuise DOUCEMENT donc en contrôlant la descente, et en
progression, M.L. doit stopper le mouvement au moment précis demandé (figures 5 et 6).

Enfin, quand ces exercices sont exécutés correctement, il réalise le travail sur un mode
concentrique: il remonte la cuisse pour revenir dans le plan vertical.

En progression, ces exercices sont réalisés avec le genou de plus en plus tendu, en s'éloignant
de plus en plus du plan vertical.

On peut réaliser ces exercices en changeant la position de départ (figure 7): le patient
toujours en décubitus dorsal, mais cette fois la hanche à 90° de flexion et le segment jambier

15
maintenu par le thérapeute (qui fait en sorte que le travail se maintienne dans le plan frontal dans
un premier temps).

Le patient, qui au début de la prise en charge et dans ce type d’exercice, paraissait passif et
distant, montre un intérêt et une adhésion croissants au fur et à mesure des séances et des progrès
réalisés et ressentis.

- En position assise ou en décubitus dorsal, je demande au patient des contractions

concentriques des adducteurs en venant serrer une balle entre les genoux et des contractions
concentriques des abducteurs en écartant mes mains positionnées de chaque côté des genoux
(figures 8 et 9).

Contrôle de hanche dans le plan sagittal:

- En décubitus dorsal, la hanche fléchie à 90° et le segment jambier soutenu par le thérapeute.
Je lui demande dans un premier temps de maintenir le segment fémoral à la verticale et dans
différentes angulations pour un travail statique, puis de freiner la chute du segment fémoral et
enfin de remonter à la verticale pour un travail concentrique (figure 10).

On peut, une fois que cet exercice est réalisé, travailler dans les plans frontal et sagittal dans
un même temps en supprimant l'appui du thérapeute sur l'extérieur du genou. En progression, on
peut diminuer également le soutien au niveau du segment jambier.

- En décubitus latéral du côté sain, un coussin placé sous le membre supérieur, je demande au
patient, en soutenant le segment fémoral, de réaliser des flexions de hanche ainsi que des
extensions.

Dans cette position, je réalise également une simulation du schéma de marche: en partant de
l’extension de hanche et flexion de genou vers une flexion de hanche et extension de genou.

Extension de hanche par le travail du ponté:

Le patient est en décubitus dorsal, les jambes en crochet, pieds sur le plan, maintenus par le
thérapeute.

Je demande au patient de décoller les fesses de la table, de maintenir la position 5 secondes

en stabilisant le bassin et en soufflant doucement (figure 11). L'exercice est renouvelé plusieurs
fois, selon la fatigue du patient. Au début de la prise en charge, Monsieur L. décollait à peine les
fesses et réalisait 2 ou 3 fois maximum l'exercice, pour, en fin de rééducation, réussir à lever plus
le bassin et réaliser le ponté une dizaine de fois. En progression, j'ai demandé au patient
d'allonger de plus en plus le membre inférieur du côté sain afin de stimuler de plus en plus le
côté hémiplégique (figure 12). Des poussées déstabilisantes peuvent être aussi appliquées au
niveau du bassin pour associer un travail proprioceptif du bassin (figure 13).

16
 Contrôle du genou:

- Patient en décubitus dorsal, jambe en débord de table afin d'avoir le segment jambier à la
verticale. Un miroir est placé devant le patient pour qu'il puisse voir sa jambe. Les mouvements
de genou s'accompagnent souvent de syncinésies, je travaille donc en utilisant les battades afin
de guider le patient et de l'aider à faire fonctionner cette articulation indépendamment des autres
(figure 14).

Je réalise des battades alternatives sur quelques degrés pour travailler le quadriceps et les
ischio-jambiers, en m'éloignant progressivement de la verticale, puis des battades en balayage
pour recruter le quadriceps en excentrique, en freinant la chute du segment jambier.

Je me rends vite compte que cet exercice est difficile à réaliser pour le patient : peut-être du
fait de la position, du miroir et du fait de ne pas parvenir à capter les bonnes informations
visuelles, du manque de compréhension de l’exercice ou de tous ces points réunis. Je m’oriente
donc plus facilement vers les exercices suivants :

- En position assise, le patient a le pied ou les pieds sur un skate board. Je demande au patient
de réaliser des extensions et flexions de genou. Dans un premier temps, il exécute l'exercice en
actif aidé grâce au membre inférieur sain. Ensuite, je lui demande de reproduire le même
mouvement avec uniquement le membre hémiplégique. En progression, je descends le plan
Bobath afin qu'il y ait plus de poids sur le skate (figures 15 à 18).

- En décubitus dorsal, ou en position semi-assise, je place ma main sous le segment fémoral

du patient et je lui demande de l'écraser au maximum dans l'intention de lever le segment
jambier, le but étant de verrouiller le genou en extension.

La thérapie miroir:

Comme pour le membre supérieur avec l'ergothérapeute, je vais utiliser le concept de

thérapie miroir pour le membre inférieur droit au niveau du genou et de la cheville, là où la
commande motrice est la plus faible, voire nulle.

Le miroir est placé sagittalement entre les membres inférieurs du patient, face réfléchissante
côté sain. Le membre inférieur lésé est caché derrière le miroir. Le patient doit ainsi avoir la
sensation d'observer son membre lésé sans le miroir.

Une séance de 20 à 30 minutes est réalisée 5 fois par semaine durant 3 semaines.

Je demande au patient d'effectuer le geste souhaité avec le membre sain qu'il observe dans le
miroir en imaginant qu'il s'agit du membre inférieur hémiplégique. Il est important que le patient
observe son membre dans le miroir pendant tout le mouvement. (La concentration est un élément
important dans cet exercice.)

17
 Le patient est assis sur une table à hauteur variable de façon à ce que ses pieds ne reposent
pas au sol :
- Flexion/extension de genou: Je demande 3 séries de 10 mouvements de F/E. Un mouvement
comprend une flexion maintenue 6 secondes puis une extension maintenue elle aussi 6 secondes.
Un temps de repos est respecté entre les séries (figures 19 et 20).
- Flexion/extension de cheville: 3 séries de 10 mouvements de F/E. Les mêmes modalités
sont appliquées (figures 21 et 22).

D. RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE:
1) AMELIORER L'EQUILIBRE DEBOUT [5]

Il est amélioré d’abord face à un miroir, pour améliorer la représentation du schéma corporel,
puis sans miroir; tout au long des exercices, j’assure la sécurité de Monsieur L. en restant à ses
côtés.

- Monsieur L., d’abord yeux ouverts puis fermés, doit tenir debout sans perdre l'équilibre. Cet
exercice est travaillé dans un premier temps à l'occasion de chaque transfert fauteuil - plan
Bobath avant de s'asseoir.
- Il doit ensuite résister à des poussées latérales, ventrales ou dorsales au niveau du bassin.
- L’adaptation posturale suite à des déséquilibres intrinsèques (mouvements du tronc et des
membres supérieurs) est perfectionnée.
- Les mêmes exercices sont poursuivis en réduisant le polygone de sustentation.
- Le travail sur plan instable et l’équilibre unipodal ne sont pas encore possibles.

2) AMELIORER LE REPORT DE POIDS TOUT EN CONSERVANT LE

CONTROLE DU GENOU ET DE LA HANCHE:

Contrôle de la hanche et du genou en position assise [5]:

Je note, lors de la marche, une rotation latérale de hanche ce qui entraîne le segment fémoral
en abduction lors du report de poids sur le côté hémiplégique (le genou se tourne vers l'extérieur)
en plus d'une flexion de genou.

Donc, en position assise, pieds au sol espacés de la largeur du bassin, je me place à la droite
du patient. Je lui demande de venir toucher ma main gauche (dans l'espace correspondant à son
côté hémiplégique) avec sa main gauche afin qu’il reporte son poids du côté hémiplégique. Il
doit, dans un même temps, conserver son genou droit dans l'axe. En progression, je peux écarter
ma main de son axe.

18
 Report de poids dans le plan frontal:

L'amélioration du report de poids est travaillée tout d'abord debout, face à un miroir. Je
demande au patient de venir "appuyer" sur son pied droit en décalant le bassin. Je réalise une
sollicitation manuelle au niveau de la hanche droite et lui demande de venir pousser ma main
tout en se regardant dans le miroir (figure 23). Dans un premier temps, je contrôle son genou
avec ma jambe pour l'empêcher de fléchir en excès (figure 24) et, dans un deuxième temps, il
doit lui-même contrôler son genou quand il reporte le poids (figure 25). Je l'aide avec de légères
sollicitations manuelles au niveau du quadriceps. En progression, je peux retirer le miroir,
diminuer les sollicitations manuelles, mais stimuler visuellement ou verbalement.

Ensuite, je vais veiller au contrôle de la hanche qui a tendance à se placer en retrait. De la

même manière que pour le genou, je place une sollicitation manuelle face antérieure de la hanche
droite et lors du report de poids, je lui demande de venir pousser ma main. L’antéposition du
bassin et de tout l’hémicorps améliore l’appui sur le membre inférieur et le report de poids.

En fin de prise en charge, Monsieur L. est capable, debout, pieds à écart de hanche, de
reporter son poids de la jambe gauche à la jambe droite et inversement en contrôlant la hanche et
le genou : en restant bien dans le plan frontal.

Report de poids dans le plan sagittal:

Debout, en fente avant avec le membre inférieur droit en avant, le patient met naturellement
le poids sur le membre sain. Les modalités vont être les mêmes que dans le plan frontal. Je
sollicite une avancée sur le membre hémiplégique en travaillant sur le contrôle du genou, et
ensuite j'accentue le travail sur la hanche.

D'abord avec miroir puis sans; avec des sollicitations manuelles sur le quadriceps près du
genou pour le contrôle du genou puis sur la face antérieure de la hanche droite pour éviter son
retrait; puis visuelles puis uniquement verbales.

Monsieur L. parvient à passer le poids d'avant en arrière sans déséquilibre et en contrôlant le

genou et la hanche.

Afin d'éviter que le genou ne fléchisse trop en fin de report de poids antérieur, je demande au
patient de décoller le talon de la jambe arrière, ce qui prépare également au passage du pas.

3) AMELIORATION DE LA MARCHE:

Les exercices cités précédemment concourent à l'amélioration de la marche et sont travaillés

à chaque séance afin de corriger les défauts vus en bilan initial et de permettre une marche la
plus harmonieuse possible.

19
 La marche proprement dite n'est pas réalisée à chaque séance en début de prise en charge; en
effet, chez les sujets jeunes, il est parfois préférable de ne pas faire marcher trop vite afin que les
défauts, nombreux, ne soient pas intégrés au schéma de marche et ensuite difficiles à corriger.

Cependant, afin de conserver la motivation du patient, la marche est intégrée assez

rapidement aux séances de Monsieur L., sur quelques mètres, en vue des progrès, et de manière à
investir ces derniers dans le schéma (de marche).

Très vite, un releveur standard est utilisé lors de la marche, ainsi qu'une semelle de 5
millimètres du côté sain pour faciliter le passage du pas et limiter les compensations au niveau
du bassin.

Je demande au patient de respecter et d'intégrer les étapes suivantes:

- avancer la canne tripode,
- avancer le pied droit (hémiplégique) en contrôlant la pose,
- avancer le pied gauche de façon à ce qu'il dépasse le pied droit en reportant bien le
poids sur le pied droit comme pendant les exercices,
- regarder devant.

Lors de la marche, je continue de stimuler son hémi-bassin droit en exerçant une légère
poussée d’avant en arrière pour l’inciter à reporter son poids à droite.

4) AUTONOMISER LES TRANSFERTS

L’amélioration des transferts consiste à répéter ce qui est acquis, tout en insistant sur les
consignes étape par étape. Par exemple, pour le transfert fauteuil roulant vers plan Bobath,
Monsieur L. a besoin que je lui rappelle de mettre les freins du fauteuil, d’enlever les cale-pieds
puis de reculer les pieds, de mettre l'écharpe, de se pencher en avant, de placer la main gauche
sur l'accoudoir et pousser sur les deux jambes pour se redresser.

Au stade de la prise en charge dans le cadre du mémoire, les exercices fonctionnels se sont
limités aux exercices décrits. Ce n'était qu'un début à la rééducation à la marche proprement dite.

20
IV. DISCUSSION

Au cours de mes études, ce stage fut le deuxième effectué en neurologie centrale, le

précédent étant à Swynghedauw dans le service du Dr Allart, au CHRU de Lille. J’ai pu me
rendre compte, comme il était stipulé dans mes cours, que la prise en charge de la rééducation
des hémiplégiques est complexe et longue et qu’elle est riche d’une multitude de méthodes.

Pour le patient que j’ai suivi pendant le mois de juillet, je me suis retrouvée confrontée à
un dilemme pour la rééducation de la marche: en effet, le patient était capable de marcher, mais
comme décrit auparavant dans le bilan, il nécessitait une aide humaine importante. De là, deux
approches très différentes m’ont été proposées par deux masseurs-kinésithérapeutes différents.
Une des approches consistait à faire marcher le patient, malgré ses difficultés, sur une distance
d’une vingtaine de mètres. Le centre ne disposant pas de système allégeant le poids du corps, le
rééducateur aidait grandement le patient dans cet exercice, le portant parfois.

La deuxième approche était toute autre : le masseur kinésithérapeute me proposa, vu le

jeune âge du patient et ses possibilités de réadaptation, d’insister sur le travail de ses défauts de
marche (l’équilibre debout, le report de poids, le contrôle du genou et de la hanche) pour les
réduire au maximum afin de faciliter la marche.

J’ai opté pour la deuxième proposition tout en gardant des temps de marche afin de
conserver la motivation du patient pour plusieurs raisons: le manque d’expérience en premier
lieu mais aussi parce que je ne me sentais pas la force physique ou la confiance pour le faire
marcher seule.

On peut différencier ces deux approches par leurs objectifs [14] mais aussi par les
méthodes utilisées.

La première, que JP Bleton [15] qualifie aussi de « compensatoire » est plus axée sur
l’atteinte de l’autonomie, l’indépendance du patient ; elle consiste à « entrainer le malade à se
déplacer en acceptant sa nouvelle façon de marcher, même si elle implique une asymétrie et une
utilisation plus importante du côté non atteint. L’objectif se résume alors à développer l’activité
fonctionnelle. » Elle est plus proche des techniques récentes.

La deuxième, « restauratrice s’appuie sur les techniques traditionnelles de revalidation du

système nerveux central (exercices neuromusculaires comme la méthode de Bobath, PNF,
Brunnstrom, Rood, motor learning). L’objectif recherché est de favoriser l’activité cérébrale. »
On est plus dans une approche qualitative.

Ces deux approches font appel à des techniques différentes et correspondent à des périodes
différentes ; cela m’a amenée vers le questionnement suivant:. Quelle(s) méthode(s) choisir en
rééducation post-AVC ? Faut-il opposer les anciennes méthodes aux plus récentes ? Sur quels
critères baser ses choix ?

21
 Les stages sont nos premières expériences de terrain et il n’est pas aisé de faire ces
premiers choix seul : le plus souvent, on oriente nos choix selon le protocole établi dans
l’établissement, en réalisant des aller-retour entre nos cours et la pratique et en écoutant les
conseils des tuteurs. Encore aujourd’hui, on ne trouve pas de protocole précis, clairement défini
pour la rééducation post-AVC, comme ça peut être le cas pour certaines pathologies ou certaines
prises en charge[14].

Historiquement parlant, plusieurs méthodes ou techniques de rééducation sont apparues.

Avant les années 1940, la rééducation consistait « en l’application d’exercices correcteurs basés
sur des principes orthopédiques portant sur la contraction et la décontraction des muscles pour
retrouver la fonction par compensation des membres sains » [14].

Puis, au cours des années 50, les méthodes cognitives et de facilitation neuro-musculaires
sont développées : les méthodes « Bobath », « Perfetti », « Brunnstrom » et Kabat (ou la neuro-
facilitation proprioceptive). En ce qui concerne la méthode Bobath, le mouvement normal forme
la base du concept. Un tonus normal, une innervation réciproque normale et des réactions
d’équilibre et un redressement automatique, grâce au contrôle postural normal, permettent le
mouvement fonctionnel volontaire [16]. La diminution de la compensation par le côté sain est
accentuée. C’est une prise en charge globale mais très précise et le patient, entre les séances,
n’est pas encouragé à marcher seul et l’utilisation d’orthèses n’est pas préconisée…

Dans les années 1980, avec l’émergence de la neuropsychologie, les approches

rééducatives se sont orientées vers l’apprentissage et le réapprentissage moteur, et on retrouve
une rééducation par tâches motrices spécifiques avec feedbacks appropriés.

Depuis quelques décennies, beaucoup de changements sont apparus grâce aux nouvelles
découvertes des neuro-sciences qui « forment la base sans lesquelles on ne peut pas comprendre
l’apparition de nouvelles technologies comme la robotique et la réalité virtuelle » [10]. « La
rééducation neurologique a beaucoup évolué et s'est enrichie de nouvelles méthodes » [17]. Ces
découvertes sont la plasticité cérébrale : « l’ensemble des mécanismes qui permettent au cerveau
d’adapter son fonctionnement à une situation nouvelle » et l’imagerie fonctionnelle cérébrale :
« l’arrivée de l’imagerie fonctionnelle cérébrale a permis d’objectiver ces mécanismes de la
récupération de la motricité » [10].

Dans ces nouvelles technologies, on retrouve la suspension allégée du poids du corps (sur
tapis roulant, avec un harnais, gait trainer ou lokomat), la rééducation du membre supérieur par
contrainte induite ou par rétroaction visuelle modifiée, la réalité virtuelle, la thérapie par le
miroir, la pratique mentale par l’imagerie motrice et aussi les techniques actives de renforcement
musculaire [14].

Faut-il vraiment opposer ces méthodes? Selon JP. Bleton [15], entre ces 2 courants, l’un
n’est pas plus efficace que l’autre : « les études comparatives entre ces deux approches ne
mettent pas en évidence la supériorité de l’une par rapport à l’autre. Toutes les deux font preuve
d’une efficacité assez similaire. » « Ces deux approches ne s’excluent pas l’une l’autre » [14].
D’autant plus que certaines méthodes, comme la méthode Bobath, évoluent en fonction de ces

22
nouvelles découvertes : il est admis aujourd’hui que certains aspects du concept original ont été
abandonnés. Ainsi, le but aujourd’hui est d’arriver au mouvement le plus fonctionnel : le
renforcement musculaire et les orthèses sont préconisés [16].

« Outre les méthodes employées, le type d’approche rééducative à proposer en fonction des
différents cas d’hémiplégie vasculaire reste incertain (…) la manière même de procéder ne fait
pas l’objet d’un consensus. » [14].

L’important, comme nous montrent beaucoup d’études et de revues de littératures, ou

encore les recommandations de l’HAS, est d’utiliser plusieurs méthodes dans la rééducation, et
non d’être restreint à une seule technique. « La plupart des rééducateurs considèrent (…) que les
programmes de rééducation composés d’un « mixage » de différentes approches thérapeutiques
sont plus efficaces pour améliorer l’indépendance fonctionnelle des patients cérébro-lésés. » [14]

Face à toutes ces méthodes, lesquelles choisir ? Que privilégier ? Et sur quels paramètres
s’appuyer ?

C’est très intéressant sur le terrain car on a « le choix » des méthodes utilisées tout en
veillant à suivre les recommandations de l’HAS. C’est à chacun à réfléchir en fonction du
patient, de son stade de récupération, de sa motivation et cela peut-être aussi bénéfique d’en
changer au cours de la rééducation, d’en enlever certaines pour en introduire d’autres : il n’y a
pas de protocoles précis mais ce qui ressort de nombreuses études, revues littératures ou
recommandations HAS, c’est la nécessité d’associer des méthodes et de ne pas en utiliser une
exclusivement !

Par exemple, pour corriger le contrôle de genou chez Monsieur L. : j’ai commencé à mettre
en place un exercice se rapprochant de la méthode Bobath. Devant l’échec face à cet exercice,
peut-être dû à un manque de compréhension devant trop de paramètres, j’ai introduit une autre
situation, cette fois-ci relevant de la thérapie par le miroir. Cette technique, issue des neuro-
sciences « consiste à utiliser l'image du membre supérieur non atteint qui bouge normalement.
Elle permet de résoudre le conflit entre l'intention motrice du patient et le feedback sensoriel,
dans le but de remodeler l'intégration sensorimotrice » [5]. Le principe est le même pour le
membre inférieur [18]. Elle bénéficie d’un certain niveau de preuves, même si elle est encore
peu utilisée pour le membre inférieur [19] : « peu d’études se sont intéressées à l’usage de la
thérapie miroir pour la rééducation du membre inférieur hémiplégique, (…) ont mis en évidence
une amélioration du score moteur de la MIF, mais pas de modification de la FAC »

On a la possibilité de choisir, de s’orienter vers des méthodes plus ou moins

compensatoires ou restauratrices, en fonction de ce qu’on veut privilégier chez le patient à un
certain instant. Cette liberté de choix des techniques peut paraître dans un premier temps
déconcertante, mais n’est-ce pas là un grand intérêt de cette profession : pouvoir choisir ses
techniques, se positionner.

D’un patient à l’autre, les délais ne sont pas les mêmes et de nombreux facteurs rentrent en
jeu dans la réadaptation et la récupération: la localisation de l’AVC et son étendue, les

23
pathologies associées, l’âge du patient et ses antécédents, l’hémisphère atteint, la motivation,
l’évolution et son caractère parfois imprévisible et beaucoup d’autres encore.

Il y a aujourd’hui consensus sur le fait qu’il faille commencer la rééducation le plus

précocément possible, de façon intense et orientée vers la tâche [5, 15]. Il ne faut pas hésiter à
s ‘approprier les différentes techniques et se permettre d’être le plus à l’écoute possible du
patient afin de ressentir les approches les plus appropriées.

De même, le choix de méthodes est important mais non suffisant : je pense qu’il reste
indispensable de ne pas négliger la relation soignant-soigné même si elle n’est pas objectivable.
Elle est déterminante pour obtenir l’adhésion du patient, garder sa motivation et entretenir une
confiance qui seront nécessaires à la poursuite de la rééducation.

Il me semble que c’est une aubaine pour les kinés de pouvoir choisir les techniques et
méthodes, et il est nécessaire de bien connaître les pathologies, les patients, les techniques afin
de proposer une rééducation individualisée, réaliste, humaine et appropriée. Et qu’il est possible
et intéressant de combiner ou d’alterner ces approches, en fonction du stade de récupération et
des attentes du patient. Le tout est de rester chaque jour à l‘écoute afin de s’adapter au mieux.

V. CONCLUSION

Monsieur L. est entré à l'établissement public de santé Les Érables de La Bassée le 8 juin
2015 pour prise en charge d'une hémiplégie droite suite à un accident vasculaire cérébral de type
hémorragique dans le territoire pariétal.

Au terme des 5 semaines de prise en charge, qui débutèrent à 40 jours de l'accident, nous
notons les évolutions suivantes:

- Au niveau du membre supérieur droit:

• L'apparition de douleurs mécaniques provoquées en fin de flexion d'épaule, disparues
depuis
• Une diminution de la spasticité sur les fléchisseurs de coude et de poignet mais
l'apparition de clonus sur les fléchisseurs du poignet et des doigts,

- Au niveau du membre inférieur droit:

• L'apparition de clonus au niveau des fléchisseurs plantaires de cheville,
• Une diminution des syncinésies de coordination,
• L'augmentation de la commande motrice: elle est passée de 2 à la hanche à 3 en moyenne
et de 1 au genou, elle est à 2.

- Au niveau fonctionnel:
• Une amélioration du report de poids et de l'équilibre postural debout: il est passé de 1 à 3.

24
 • Les transferts se font de façon plus autonome: il n'a besoin que d'une présence au lieu
d'une aide importante,
• L'amélioration du séquençage pour mettre l'écharpe et se préparer aux transferts,
(diminution des apraxies)
• La présence du contrôle du genou et de la hanche,
• L'amélioration de la marche aussi bien au niveau qualitatif (pose correcte du pied grâce
au releveur, report de poids sur le côté hémiplégique, présence du pas postérieur) que
quantitatif (est capable de marcher 10 mètres en 3 minutes et 4 secondes)
• La diminution des aides pour marcher: d'une aide importante permanente à une présence,
• L'apparition d'un releveur à droite et d'une semelle à gauche de 5 mm.
• L'amélioration de l'aphasie mixte.

Ces progrès, notamment du membre inférieur, permettent plus d'aisance dans la vie
quotidienne et rendent les retours à domiciles du week-end plus aisés pour monsieur L. et sa
famille.

Cependant, les troubles de la sensibilité persistent et la motricité du membre supérieur droit

n'a pas évolué.

Dans l’ensemble, on retrouve donc une amélioration fonctionnelle notable malgré peu de
récupération analytique, et une amélioration de l’humeur et de l’implication du patient avec les
permissions.

25
ANNEXES
 ANNEXE 1 : Score de Glasgow

Pour chaque action, il faut accorder le score le plus haut à la personne et faire la somme des 3
aspects. Par exemple, une personne alerte, mobile et orientée avec un score parfait obtiendra la note
de 15/15.

Comment observer les 3 actions pour le niveau de conscience :

Ouverture des yeux (Y) → score maximum /4

• Spontanée : 4
• Au bruit ou à la parole: 3
• À la douleur : 2
• Absente : 1

Meilleure réponse motrice (M) → score maximum /6

• Obéit à une demande verbale : 6
• Localise la douleur: 5
• Mouvements de retrait : 4
• Décortication, flexion anormale : 3
• Décérébration: réponse en extension : 2
• Aucune réponse, personne flasque: 1

Réponse verbale (V) → score maximum /5

• Orientée : 5
• Confusion : 4
• Mots inappropriés : 3
• Sons incompréhensibles : 2
• Aucune réponse verbale: 1

Scores possibles
• 15, tout est normal
• moins de 15 (surveiller l’évolution et aviser)
• 8 et moins, coma grave
• le score le plus bas est de 3
• 3, mort cérébrale

Le pronostic de la personne ne peut se baser uniquement sur le résultat du score de l’Échelle de

coma de Glasgow

[Link]
 ANNEXE 2 : amplitudes articulaires
BILAN INITIAL BILAN FINAL
Gauche Droite Gauche Droite
ÉPAULE Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
Rotation Médiale _ _ _ _
Rotation Latérale 80° 5° * 80° 10° *
Abduction _ _ _ _
Adduction _ _ _ _
COUDE Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
Supination _ _ _ _
Pronation _ _ _ _
POIGNET Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
DOIGTS Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
HANCHE Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
Rotation Médiale _ _ _ _
Rotation Latérale _ _ _ _
Abduction 45° 30° * 45° 30° *
Adduction _ _ _ _
GENOU Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
CHEVILLE Flexion dorsale _ _ _ _
Flexion plantaire _ _ _ _
PIED Inversion _ _ _ _
éversion _ _ _ _
ORTEILS Flexion _ _ _ _
Extension _ _ _ _
* = limitation articulaire due à une hypo-extensibilité (Grand pectoral pour la limitation de la
rotation latérale et des adducteurs pour l'abduction de hanche)
 ANNEXE 3 : échelle d’Ashworth

Réf : Marque P, Maupas E, Boitard D, Roques CF. Evaluation clinique, analytique et

fonctionnelle. In : La spasticité. Paris : Masson ; 2001 p. 33-41.

Échelle clinique ordinale la plus utilisée aussi bien dans la pratique clinique que dans les
publications scientifiques.
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire
1: une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement
2 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire
3 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude
articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement
4 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile
5 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
 ANNEXE 4 : bilan du tonus musculaire selon l’échelle d’Ashworth :

BILAN INITIAL BILAN FINAL

Gauche Droite Gauche Droite
ÉPAULE Fléchisseurs 1 1
Extenseurs 1 1
Rotateurs Médiale 2 2
Rotateurs Latérale 1 1
Abducteurs 1 1
Adducteurs 2 2
COUDE Fléchisseurs 3 2
Extenseurs 0 0
Supinateurs 0 0
Pronateurs 2 1
POIGNET Fléchisseurs 2 1C
Extenseurs 0 0
DOIGTS Fléchisseurs 2 2C
Extenseurs 0 0
HANCHE Fléchisseurs 0 0
Extenseurs 0 0
Rotateurs Médiale 0 0
Rotateurs Latérale 0 0
Abducteurs 0 0
Adducteurs 1 1
GENOU Fléchisseurs 2 2
Extenseurs 1 0
CHEVILLE Fl. dorsaux 0 0
Fl. plantaires 2 2
PIED Inverseurs 1 1
Éverseurs 0 0
ORTEILS Fléchisseurs 0 0
Extenseurs 0 0

C : Clonus
 ANNEXE 5 : commande motrice selon Collin et Wade

L’évaluation est effectuée selon le score de COLLIN et WADE.

0 : Pas de contraction.

1 : Contraction palpable sans mouvement.

2 : Mouvement visible, incomplet et sans gravité.

3 : Mouvement dans toute l’amplitude contre la pesanteur.

4 : Mouvement dans toute l’amplitude contre légère résistance

5 : Mouvement normal.

Collin C., Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1990, 53, p. 576–579

[Link]
 ANNEXE 6 : valeurs de la commande motrice

BILAN INITIAL BILAN FINAL

Gauche Droite Gauche Droite
ÉPAULE Flexion 0 0
Extension 0 0
Rotation Médiale 0 0
Rotation Latérale 0 0
Abduction 0 0
Adduction 0 0
COUDE Flexion 0 0
Extension 0 0
Supination 0 0
Pronation 0 0
POIGNET Flexion 0 0
Extension 0 0
DOIGTS Flexion 0 0
Extension 0 0
HANCHE Flexion 2 3+
Extension 2 3+
Rotation Médiale 2 3
Rotation Latérale 2 3
Abduction 2 2+
Adduction 2 3
GENOU Flexion 1S 2
Extension 1S 2
CHEVILLE Flexion dorsale 0S 0S
Flexion plantaire 0S 0S
PIED Inversion 0S 0S
éversion 0S 0S
ORTEIL Flexion 0S 0S
S Extension 0S 0S
 ANNEXE 7 : EPA et EPD

Indice d’équilibre postural assis (EPA)

Réf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition

d’indices d’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7.

Classe Description
Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui
0
postérieur et d’un soutien latéral.
1 Position assise possible avec appui postérieur.
Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une
2
poussée quelle qu’en soit la direction.
Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée
3
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante
4 et lors des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit
les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Indice d’équilibre postural debout (EPD)

Classe Description
0 Aucune possibilité de maintien postural debout.
Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très
1
insuffisants. Nécessité d’un soutien.
Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore
2
incomplets. Pas de soutien.
3 Transferts d’appui corrects en position debout.
Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres
4
supérieurs.
5 Appui unipodal possible (15 secondes).

[Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/Evaluation_%20fonctionnelle_%20AVC_ref.pdf
 ANNEXE 8 : PASS

Maintien d’une posture

Assis sans support (assis sur une table d’examen d’une hauteur de 50 cm (par exemple plan de Bobath) avec
les pieds posés sur le sol)
0 = ne peut rester assis
1 = reste assis avec un léger support, par exemple 1 main
2 = peut rester assis plus de 10 secondes sans support
3 = peut rester assis pendant 5 minutes

Debout avec support (pieds en position libre, pas d’autres contraintes) 0 = ne peut pas être debout, même
avec des appuis
1 = peut rester debout avec des appuis importants sur 2 personnes
2 = peut rester debout avec un appui modéré sur une personne
3 = peut rester debout avec un appui sur une seule main

Debout sans support (pieds en position libre, pas d’autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sans appui
1 = peut rester debout sans appui pendant 10 secondes ou s’incline fortement sur une jambe
2 = peut rester debout sans appui pendant 1 minute ou se tient debout de manière légèrement asymétrique
3 = peut rester debout sans appui pendant plus d’une minute et peut en même temps réaliser des mouvements
des bras au-dessus de la hauteur des épaules

Debout sur le membre non paralysé (pas d’autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sur le membre non paralysé
1 = peut rester debout sur le membre non paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 10 secondes

Debout sur le membre paralysé (pas d’autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sur le membre paralysé
1 = peut rester debout sur le membre paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 10 secondes

Changement de position
Les scores des items 6 à 12 sont les suivants (les items 6 à 11 sont à réaliser sur une table d’examen de 50 cm
de haut, comme un plan de Bobath ; les items 10 à 12 sont à réaliser sans aucun support ; pas d’autres
contraintes) :
0 = ne peut pas réaliser l’activité
1 = peut réaliser l’activité avec beaucoup d’aide
2 = peut réaliser l’activité avec un peu d’aide
3 = peut réaliser l’activité sans aide

6. Couché se tourne vers le côté atteint

7. Couché se tourne vers le côté sain
8. Se transfert de la position couchée à la position assise sur le bord de la table
9. Se transfert de la position assise au bord de la table à la position couchée
10. Se transfert de la position assise à la position debout
11. Se transfert de la position debout à la position assise
12. Debout, ramasse un crayon posé sur le sol

Total/36 points
ANNEXE 9 : FAC
ANNEXE 10 : MIF
ANNEXE 11 : bilan orthophoniste
 ANNEXE 12 : protocole de thérapie miroir

Chaque mouvement est réalisé 10 fois

Séance 5 fois par semaine
 BIBLIOGRAPHIE
[1] ANAES, Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des traumatisés
crâniens graves à la phase précoce. Janvier 1998

[2] Vincent B, Wood C. Les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) de type I
et II. Douleurs. 2008 ; 9 (1): 11-20

[3] Lance JW, et al. Spasticity : disorder of motor control. Chicago : Year Book Medical,
1980 : 485-494.

[4] Marque P, Maupas E, Boitard D, Roques CF. Evaluation clinique, analytique et fonctionnelle.
In : La spasticité. Paris : Masson ; 2001: 33-41.

[5] De Morand A. Pratique de la rééducation neurologique. Paris : Elsevier-Masson, 2010.

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[6] Collin C., Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1990, 53, p. 576–579

[7] Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition d’indices

d’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7

[8] Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, Pelissier JY. Validation of a Standardized
Assessment of Postural Control in Stroke Patients The Postural Assessment Scale for Stroke
Patients (PASS). Stroke 1999 ; 30 : 1862-8.

[9] ANAES, Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients
adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Aspects paramédicaux. Juin 2002

[10] Marque P, Gasq D, Castel-Lacanal E, De Boissezon X, Loubinoux I. Rééducation de

l’hémiplégie vasculaire : évolution des concepts. Annals of physical and rehabilitation
medecine.2014 ; 57 : 520-529
[11] Leroy A., Pierron G., Péninou G. et al. Kinésithérapie 3 Membre Supérieur : bilans, techniques
passives et actives. Paris : Flammarion médecine-sciences. 2010 : 139-462

[12] Opsommer E, Ferchichi S. Traitement de la fonction du membre supérieur du patient

hémiparétique. Synthèse de recommandations dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral.
Kinésithérapie la revue. 2013 ; 13(133):25–31

[13] Pierron G, Leroy A, Péninou G. et al. Kinésithérapie 2 Membre Inférieur : bilans, techniques
passives et actives. Paris : Flammarion médecine-sciences, 2010, p. 107-449

[14] Haute Autorité de Santé. Recommandation de bonne pratique. Accident vasculaire

cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. Argumentaire
scientifique. Juin 2012 : p.16-18 [en ligne]. Disponible sur : [Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2012-
11/11irp01_argu_avc_methodes_de_reeducation.pdf (consulté le 18 mars 2016)

[15] Bleton J. Troubles de la marche dans l’hémiplégie vasculaire (1ère partie).KS. février
2011 ; 518 : 49-50

[16] Lenhof C. Le concept Bobath en 2011 [Mémoire de Diplôme d’Etat de masseur-

kinésithérapeute]. Nancy : Institut lorrain de formation en masso-kinésithérapie ; 2011.
30p

[17] De Morand A. Pratique de la rééducation neurologique. Paris : Elsevier-Masson, 2010.

Avant propos.

[18] Sionneau V, Bernaudeau C, N’Guyen MT, Lacenaire A. Apport de la thérapie miroir en

rééducation chez l’hémiplégique. Kinésithérapie La Revue. 2011 ; (118) : 15-19

[19] Giraux P. Place de la thérapie en miroir dans la rééducation de l’hémiplégique. In :

Codine P Laffont I, Froger J, Herisson C, coordonnateurs. Imagerie mentale- thérapie en
miroir- applications en rééducation. 40èmes EMPR ; 7 mars 2012 ; Montpellier, France.
Montpellier : Sauramps Medical.