QUE DEVEZ-VOUS TROUVER DANS UN COMPTE RENDU DE BILAN ORTHOPHONIQUE?
BILAN INITIAL: il doit comporter les éléments suivants :
Objet du bilan:
– Données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse,
numéro de sécurité sociale de l’assuré,
– Plaintes du patient et/ou de son entourage (maladie ou symptôme pour
lequel la rééducation est entreprise).
Anamnèse:
– le cursus scolaire et/ou professionnel,
– les antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à
l'étude du cas du patient et de sa plainte,
– les autres traitements et prises en charge en cours,
– le comportement socio-psycho-affectif du patient.
Bilan (en reprenant la typologie inscrite à la nomenclature):
– Domaine(s) exploré(s).
– Test(s) utilisé(s)
– Synthèse des explorations réalisées, des tests et épreuves utilisés, suivie
des résultats quantifiés.
Le diagnostic orthophonique(avec correspondance du libellé de la NGAP,
relatif au trouble).
Projet thérapeutique:
– Objectifs de la rééducation.
– Plan de soins proposé ou envisagé.
– Examen(s) complémentaire(s) proposé(s).
BILAN DE RENOUVELLEMENT: il doit comporter les éléments suivants :
Évolution:
– Rappel des données administratives : nom, prénom, date de naissance,
adresse, numéro de sécurité sociale :
– Date de début des premiers soins orthophoniques,
– Rappel du diagnostic orthophonique,
– Faits marquants dans l'évolution.
Bilan orthophonique (centré sur le diagnostic orthophonique).
Diagnostic orthophonique.
Suites thérapeutiques:
– Objectifs actualisés.
– Plan de soins envisagé.
– Éventuellement examen(s) complémentaire(s) proposé(s).
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QU’EST-CE QUE LA NOTE D’EVOLUTION?
En fin de traitement, c'est à dire :
soit à l'issue des 50 premières séances pour les rééducations individuelles
cotées de 5 à 12,1 ou nécessitant des techniques de groupe,
soit à l'issue des 50 et, après renouvellement, des 100 premières séances pour
les actes cotés 13 à 15,
l'orthophoniste adresse au prescripteur une note d'évolution qui, selon l'état du patient
constaté, peut éventuellement conclure à la nécessité de s'engager dans une nouvelle phase de
traitement.
Dans ces conditions, l'orthophoniste demandera au médecin la prescription d'un bilan
orthophonique de renouvellement.
