Ministère des Enseignements République du Mali

Secondaire, Supérieur et de la Un Peuple- Un But- Une Foi

Recherche Scientifique
******************

Université de Bamako

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO STOMATOLOGIE

CESARIENNE PROPHYLACTIQUE
DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE
OBSTETRIQUE DU CSREF CV DU DISTRICT
DE BAMAKO

Présentée et Soutenue le …/…/ 2009

Par
Mlle AMINATA Ibrahima TRAORE

Pour obtenir le grade de Docteur en médecine

(Diplôme d’Etat)

J URY
Président : Pr SALIF DIAKITE
Membre : Dr SOUMANA Oumar TRAORE
Co Directeur : Dr NIANI MOUNKORO
Directeur de thèse : Pr MAMADOU TRAORE
 CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU
C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO
INTRODUCTION

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE/ BKO 2009 Aminata TRAORE 2

 CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU
C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO
INTRODUCTION

DEDICACES

Je dédie ce travail

A mon père Ibrahima TRAORE

Papa, tu as été pour moi un guide dont les qualités morales ont suscité mon
respect. Ta rigueur, ton amour du travail bien fait, ton immense honnêteté, ta
discrétion et tous les sacrifices consentis pour notre éducation m’ont guidé
chaque jour de ma vie. Tu nous as enseigné la droiture mais aussi à éviter les
solutions de facilité. Père, par ce travail qui est aussi le tien, je tiens à te
témoigner ma gratitude et mon amour.

A maman adorée Fanta DIAKITE

Tu nous as appris le pardon et l’amour du prochain. Ce travail est le résultat
d’un chapelet de prières, de bénédictions et d’innombrables sacrifices. Tu as
toujours été là pour nous, même quand ce n’était pas nécessaire. Tu nous as
choyés, rassurés et réconfortés. Ton assistance et ton affection ne nous ont
jamais fait défaut. Ta grande générosité, ta patience et ta disponibilité font de
toi une femme exceptionnelle. Mère, nous voici arrivées á ce jour tant attendu
par vous tous et pour lequel tu m’as beaucoup bousculée. Que ce modeste
travail soit source de satisfaction et de réconfort pour tout ce que tu as enduré
et pour tous tes efforts indéfectibles.

Chers parents pour nous vous êtes des modèles. Puisse Dieu nous aide à
conserver les valeurs que vous nous avez inculquées, nous accorde d’être
ensemble longtemps afin que vous profitiez des fruits de votre labeur.
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INTRODUCTION

A mes tantes Maya Touré ; Founè Diakité et Korotoumou Keïta

Ce travail est aussi le fruit de vos efforts, merci pour tout.

A mes frères et sœurs chéris

Samba Salif, Siriman, Modiéré,, Seydou, Nana pour tout ce que nous avons
partagé et partagerons encore. Puisse Dieu nous garder dans l’union. Je vous
aime.

A mon fiancé Mamadou DANTE

Merci pour tout le soutien apporté tout au long de l’élaboration de ce travail
ainsi que dans notre vie de tous les jours. Certes nous avons rencontré
beaucoup d’embûches mais par la grâce de l’Eternel, nous avons su les
surmonter ensemble. Que Dieu nous accorde une longue vie dans l’union et la
concorde afin d’éduquer notre fils.

A mon fils Aboubacar Danté

Joie pour moi ton regard, enchantement pour mon cœur, bébé tu fais mon
bonheur. Que Dieu veille sur toi et te donne une longue vie. Que tu puisses
fortifier les liens qui unissent ton papa et moi. Mon fils, que

nous puissions être l’exemple pour toi autant que l’ont été pour nous nos
parents. Saches que notre assistance et notre affection ne te feront jamais
défaut.

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INTRODUCTION
A mes cousins, cousines et amis pour les moments de complicité de soutien et
de partage passés ensemble. Merci du fond du cœur ‘‘ALLAH KA AN TO
GNOGONYE’’

Ce travail vous appartient. Vous m’avez ouvert vos cœurs sans réserve et
accepté comme une sœur. Ce soutien moral dont nous avons tous besoin dans
les moments difficiles, vous me l’avez toujours accordé. Je ne remercierai
jamais assez le destin d’avoir permis que nos chemins un jour se soient
croisés. Puisses le Tout Puissant renforcer ces liens aussi forts que ceux du
sang et nous conduire vers des portes qui s’ouvriront sur nos bonheurs.

A la mémoire de tous ceux qui ont été arraché á notre affection

Puisse nos sacrifices vous apporter un bienfait. Nous vous garderons toujours
dans nos mémoires. Reposez en paix.
A tous le personnel du C S Réf commune V du District de Bamako.
Je ne vous remercierai jamais assez pour toute l’expérience acquise à vos
cotés et le soutien quasi constant dont j’ai fait l’objet. Mon admission au C S
Réf m’a surtout permis de m’exprimer mais aussi de m’affirmer en découvrant
le potentiel dont je dispose. Puisse Dieu

nous appuyer dans notre vie de tous les jours dans le cadre du bien être de
nos patients.
A tous ceux qui de près ou de loin m’ont aidé pour la réalisation de ce travail.
A tous mes Maîtres qui m’ont appris les principes de la vie
Merci pour tous les enseignements reçus.

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INTRODUCTION

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INTRODUCTION

A NOTRE MAITRE ET
PPRESIDENT DU JURY :

Professeur Salif DIAKITE

Professeur titulaire de Gynécologie obstétrique à la
Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie de Bamako.
Professeur de Gynécologie Obstétrique au Centre
Hospitalier Universitaire de Gabriel TOURE.

Cher maître,

C’est avec plaisir et spontanéité que vous avez accepté de présider ce jury
malgré vos multiples occupations.
L’étendue de vos connaissances, votre pragmatisme, votre rigueur scientifique,
votre sens social élevé et votre disponibilité suscitent une grande admiration.
Nous avons bénéficié de votre enseignement clair et précis.
Permettez nous ici, cher maître et père de vous réitérer notre confiance et notre
profonde reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET JUGE :

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INTRODUCTION
Docteur Soumana Oumar TRAORE
Gynécologue-Obstétricien
Au centre de sante de référence
De la commune v.

Cher maître,
Votre souci constant du travail bien fait, votre art de transmettre le savoir et
votre attachement à la formation correcte de vos élèves font de vous un maître
de référence. Votre caractère sociable fait de vous un homme exceptionnel
toujours à l’écoute des autres. Vous qui nous avez donné l’engouement pour la
gynécologie et obstétrique par vos qualités expressives.
Vous nous avez toujours considérés comme des jeunes frères et sœurs. Nous
avons beaucoup appris à vos côtés, Merci pour la qualité de votre
encadrement. Ce travail est le fruit de votre volonté de parfaire, et surtout de
votre savoir faire. Recevez ici l’expression de toute ma profonde gratitude et
de ma haute considération. Que dieu vous assiste dans toute votre vie.

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INTRODUCTION

A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR :

Docteur Niani Mounkoro

Gynécologue obstétricien
Assistant Chef clinique de Gynécologie
Obstétrique à la faculté de médecine, de pharmacie
Et Odonto stomatologie.

Cher Maître,

Ce travail est le votre,

Les mots nous manquent pour exprimer notre profonde admiration.
Votre disponibilité, votre amour du travail bien fait et surtout votre
dévouement, font de vous un maître apprécié.
Vous nous avez Guidés tout au long de l’élaboration de ce travail.
Soyez rassurer cher maître de notre profond attachement et de notre sincère
reconnaissance.

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INTRODUCTION
A NOTRE MAITRE ET
DIRECTEUR DE THESE :

Professeur Mamadou TRAORE

Professeur Agrégé de Gynécologie obstétrique
Secrétaire général de la SAGO
Membre du réseau malien de lutte contre la
Mortalité maternelle.
Coordinateur national du programme GESTA Internationale.
Médecin chef du Centre de santé de référence de la commune V du
District de Bamako.

Cher Maître,
Merci de nous avoir accueillis dans votre service.
Ce travail est une fois de plus la preuve de votre attachement à la formation
des étudiants en médecine.
Tout au long de votre enseignement nous avons été fascinés par votre sens
élevé de la pédagogie mêlé à l’humour pour rendre plus digeste ce que vous
transmettez.
C’est un grand honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger cette
recherche.
Votre rigueur scientifique et vos qualités humaines font de vous un maître
admiré. Recevez ici cher maître et père notre affection et notre profonde
gratitude.

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INTRODUCTION
SIGLES ET ABREVIATIONS
FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie d’Odontostomatologie.
SFA : Souffrance Fœtale Aigue.
BDCF : Bruit du Cœur Fœtal.
DFP : Disproportion Fœto-Pelvienne.
CPN : Consultation Prénatale.
SA : Semaine d’Aménorrhée.
HTA : Hypertension Artérielle.
HRP : Hématome Retroplacentaire.
BGR : Bassin Généralement Rétréci.
HGT : hôpital du Point-G.
CSRéf C V : Centre de Santé de Référence Commune V.
RPM : Rupture Prématurée des Membranes.
SOMAGO : Société Malienne de Gynécologie Obstétrique.
SAGO : Société Africaine de Gynécologie Obstétrique.
CNTS : Centre Nationale de Transfusion Sanguine.
CM : Centimètre.
GRS : Grammes.
CSCOM : Centre de Santé de Communautaire.
L : litre
Mm hg : Millimètre de Mercure
FVV : Fistule Vésico-Vaginale
FVR : Fistule Recto-Vaginale
GESTA : Gestion du Travail de l’Accouchement
TA : Tension Artérielle :
ATCD : Antécédents
HU : Hauteur Utérine

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INTRODUCTION
IIG : Intervalle Inter Génésique

SOMMAIRE
PAGES
I. INTRODUCTION ………………………1

II. GENERALITES…………………………7

III. METHODOLOGIE……………………..74

IV. RESULTATS……………………………84

V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION...117

VI. CONCLUSION ET
RECOMMANDATIONS……………....131

VII. REFERENCES………………..…………133

ANNEXES

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INTRODUCTION

I- INTRODUCTION
La société traditionnelle Malienne considère la grossesse et l’accouchement
comme « La guerre des femmes », pour souligner le risque mortel que courent
la femme et/ou le fœtus pendant la grossesse. Réaliser à temps, la césarienne
permet d’améliorer très souvent le pronostic maternel et fœtal.
La césarienne est une intervention permettant d’extraire le fœtus en
incisant l’utérus par voie abdominale le plus souvent, exceptionnellement
par voie vaginale, chaque fois que l’accouchement par les voies
naturelles comporte un risque materno-fœtal supérieur au risque
inhérent à la césarienne.
D’une manière générale, le pronostic de la césarienne faite avant tout travail
d’accouchement (césarienne prophylactique) est meilleur à celui de la
césarienne faite en situation d’urgence, après plusieurs heures pénibles de
travail d’accouchement.

Cette césarienne prophylactique ou césarienne programmée ou itérative

se définit comme étant celle réalisée avant le début du travail
d’accouchement.
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INTRODUCTION
Elle est décidée en règle lors de la consultation prénatale [147].

L’émergence des problèmes médico-légaux et surtout le souci constant pour

l’obstétricien de mettre au monde un nouveau-né sain et une mère bien
portante ont contribué à l’augmentation de la fréquence de la césarienne en
général et de la prophylactique en particulier. Toutefois ces indications
doivent avoir des bases scientifiques solides, car la césarienne elle-même n’est
pas dénuée de risque même dans les pays développés [23].
Un fait important est l’existence d’une grande disparité en ce qui concerne
l’efficience de l’intervention à travers le monde ; car beaucoup de facteurs
(cliniques, socio-économiques) interviennent dans le pronostic final comme le
démontrent les travaux de MERCHAUX J. [27] et de BERTHE Y. [4].
Les taux de césarienne rapporté par la littérature fait état de: 17- 23 % en
France, 15,8% en Grande Bretagne, 35,43% aux Etats-Unis [16].
En Afrique les fréquences suivantes ont été rapportées: Mali : 15,01% [226];
Sénégal : 15,32% [31] ; Burkina Faso 14,87% [171] ; Côte d’Ivoire : 10, 34%
[18]
Dans de nombreux pays africains particulièrement au Mali la faible couverture
sanitaire, le faible taux de surveillance prénatale n’améliore guère le
pronostic maternel et fœtal. Beaucoup de parturientes césarisées en urgence
devraient bénéficiées de la césarienne prophylactique. Cependant la gratuité
de cette intervention

au Mali depuis le 23 juin 2005 devrait améliorer l’accessibilité financière des

patientes à la césarienne et par conséquent réduire la morbidité et mortalité
maternelle et périnatale. Cela ne pourra se faire qu’en présence des
infrastructures adéquates, d’un personnel qualifié d’abord capable de poser

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INTRODUCTION
l’indication de la césarienne puis de la réaliser. Mais force est de reconnaître
que nombreuses indications de ces césariennes prophylactiques restent
toujours ignorées ; ces patientes sont soumises à de rudes épreuves de travail
d’accouchement pour être ensuite césarisées (dans certains cas) avec un
pronostic maternel et /ou fœtal incertain.
Sachant que la césarienne prophylactique améliore davantage ce pronostic
maternel et fœtal, nous avons décidé de mener dans notre service, une étude
sur cette césarienne prophylactique dont les objectifs sont les suivants:

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CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
DU C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO
OBJECTIFS

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CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
DU C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO
OBJECTIFS
II. OBJECTIFS
1. Objectif général :
Etudier la césarienne prophylactique dans le service de Gynécologie
Obstétrique du centre de santé de référence de la commune V.

2. Objectifs spécifiques :

 Déterminer la fréquence de la césarienne prophylactique dans

notre service.

 Définir le profil sociodémographique des patientes.

 Déterminer les principales indications de la césarienne

prophylactique

 Déterminer le pronostic maternel et fœtal.

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FICHE D’ENQUETE

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FICHE D’ENQUETE
I.HISTORIQUE
A- LES ORIGINES :
L’origine du mot « césarienne >> a été l’objet de controverse. Selon la
légende (interprétation d’un texte de Pline, l’ancien : 23-75 après J.C), ce
mot provient du nom du premier des césars : Julius Césars en raison de
l’opération à laquelle il aurait dû sa naissance [150].Cependant, selon
Friedrich Osiander, Aurélia, mère de Julius César survécut de nombreuses
années après son accouchement [73]; or une telle opération, à cette époque,
couronnée d’un tel succès est invraisemblable.
L’étymologie même du mot césar n’est pas claire [99] :
. Pour certains, il s’agirait d’un mot d’origine punique désignant la
grande puissance d’un animal tel que l’éléphant.
. Pour d’autres, le nom de « césar » serait dérivé de l’adjectif
« Caesius » qui signifie « gris bleu » et aurait été attribué à l’un des
césars en raison de la couleur de ses yeux.
. Enfin, considéré comme dérivant du mot « kesara » qui signifie
longue chevelure, le nom de César aurait ses origines dans la notion
très ancienne selon laquelle une chevelure abondante était considérée
comme un signe de mérite royal.

Donc, il est possible que le récit de Pline l’ancien, qui faisait naître César
dans des circonstances exceptionnelles ne relatait pas strictement les faits,
mais visait à souligner l’importance du personnage en lui attribuant un
mode de naissance alors réservé aux Dieux de la mythologie. Mais
l’hypothèse la plus probable, semble être celle de Pundel qui rattache le mot
« Césarienne » au verbe « caedère » qui signifie couper [127]. Quoi qu’il en
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FICHE D’ENQUETE
soit le terme de « césarienne » a été utilisé pour la première fois par
François Rousset dans un ouvrage publié à Paris en 1581 et intitulé la
tradition prêtait à la naissance de César. L’auteur de cet ouvrage
« Enfantement césarien » se référant lui aussi aux circonstances que
réalisaient dans le langage écrit une notion correspondant plus à une
légende qu’à une réalité historique [43 ,96].

B-EVOLUTION DE LA PRATIQUE DE LA CESARIENNE

L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :
- De l’antiquité au moyen âge : césarienne post mortem

- Du XVIe siècle au XIXe siècle : césarienne sur femmes vivantes

- XIXe siècle et du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale.

- XXe Siècle à nos jours : Période moderne.

1. DE L’ANTIQUITE AU MOYEN AGE : MYTOLOGIE ET LEGENDES

.L’origine de la naissance par l’ouverture de l’abdomen se trouve dans les

légendes et la mythologie. Sa motivation a été attribuée à certains Dieux et
Héros le privilège de naître par voie abdominale, des flancs le plus souvent,
pour éviter la voie naturelle si proche des émonctoires qui n’étaient bonnes
que pour les pauvres mortels [150] :
. Dans l’Inde antique, Indra, le Dieu Suprême, refuse de venir au monde
autrement qu’en sortant du flanc droit de sa mère [10, 127]: Bouddha est né
également du flanc droit de sa mère [150].
. Dans la mythologie grecque, la mère de Dyonisos, Sémélé, ayant défié
son amant, le Dieu Zeus, lui demandant de faire la preuve de sa puissance

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FICHE D’ENQUETE
divine, celui-ci apparut alors la foudre à la main, entraînant par imprudence
l’incendie au palais et la mort de Sémélé alors enceinte de 6 mois. Zeus,
saisi de regret, retira Dyonisos du ventre de sa mère et le réimplanta dans sa
cuisse jusqu’à maturité [151].
. Esculape, Dieu de la médecine, fût arraché du ventre de sa mère Coronis,
l’infidèle, par son père Apollon le bûcher.

Histoire ancienne et moyen âge : césarienne du post mortem

. Pour des populations d’Afrique Centrale et Orientale, il fallait extirper
l’organe malade (le fœtus) du cadavre, car celui peut être cause de la mort.
Le but est de soustraire les maléfices qui peuvent retomber sur les
survivants.
. Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une
césarienne post-mortem devait être pratiquée pour toute femme morte au
terme d’une grossesse. Le fœtus sera enterré et mère incinérée [9- 56]
. Pompilius, Roi Légendaire de Rome (673-715 avant J. C.) avait codifié la
césarienne post-mortem dans la « Lex Régia », (Loi Royale), interdisant
l’inhumation d’une femme enceinte avant que l’enfant n’eut été extrait. Le
régime impérial (celui des césars) continua à appliquer cette loi dans la
« Lex Caesara ».
. Plus tard, l’Eglise Catholique recommanda la césarienne post mortem pour
ne pas faire perdre les bienfaits du baptême à un enfant sur le point de naître
[127].
. Au XIVe et XVe siècle, apparaît la notion de sauvetage de l’enfant par
césarienne post mortem. Pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au
préalable « la bouche ouverte » pour que l’air arrive au fœtus qui sera
extrait le plus rapidement possible [10]

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FICHE D’ENQUETE

On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante,
ni quand [10].
Selon certains récits de la fin du XVIe siècle, la césarienne aurait été
réalisée en 15OO, non pas par un médecin mais par un éleveur de porcs
suisse : Jacques Nüfer. La femme de Jacques Nüfer, Elisabeth resta en
travail pendant de longues heures et ne pût accoucher malgré les efforts des
13 sages femmes. Son mari demanda alors la permission, auprès des
autorités, d’intervenir lui-même. Elisabeth Nüfer guérit et accoucha même
plus tard à cinq reprises dont une fois des jumeaux. L’enfant né vécut
jusqu’à l’âge de 77ans [51]. L’authenticité d’un tel récit n’est pas certaine
ou alors il s’agirait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le fœtus d’une
grossesse abdominale, le placenta ayant été laissé en place et l’utérus intact.
. D’autres récits attribuent la première césarienne à Christophores Bainus
(Italie, 1540).
. D’autres encore l’attribuent à Trautmann De Wittemberg en 1610.
. Mais, c’est à François Rousser (Avignon 1581) que l’on doit la première
description de la technique de la césarienne sur femme vivante (bien qu’il
n’aurait jamais pratiqué ou même assisté à une telle intervention) dans son
traité intitulé « Enfantement césarien » [51], Il précisait notamment :
o La vidange de la vessie avant l’opération,

o L’incision paramédiane droite ou gauche,

o L’utilisation de deux types de bistouris : l’un « rasoir à pointe »,

l’autre « rasoir à bouton » pour ne blesser le bébé

o Pas de suture de l’utérus qui se resserre de lui-même,

o fermeture de la paroi abdominale (10).

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FICHE D’ENQUETE
Mais, il avait minimisé les deux principales complications responsables
d’une mortalité maternelle très élevée : l’hémorragie et l’infection.
En effet, du XVIe au XIXe siècle, le nombre de césariennes augmenta mais
cette intervention était très meurtrière (10) :
o France : - Baudelocque : 42 décès sur 73 interventions (58 % de
mortalité)

- Budin : aucune survivante de 1787 à 1876 à Paris.

o Angleterre : 85% de mortalité.

o USA : une seule survit sur 12 interventions.

Une vive polémique s’installa entre les opposants dont le Pionnier était Jean
François Saccombe et les partisans dont Baudelocque et Dubois étaient les
chefs de file.

Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la césarienne est restée une intervention

d’exception pratiquée uniquement « lorsque le bassin est si rétréci que la
main de l’accoucheur ne peut y être introduite ou que le vagin est rempli
de «tumeurs » selon les obstétriciens de l’époque. Par ailleurs, la suture
de l’hystérotomie, seule capable de juguler l’hémorragie, était considérée
dangereuse car se compliquait d’infection et empêchait un bon drainage.
Pour cela, Edouard Porro (Milan, Mai 1878) procéda comme suit :
o Désinfection des mains avec une solution diluée d’acide
Carbonique,

o Ouverture de l’abdomen,

o Extraction du fœtus,

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE/ BKO 2009 Aminata TRAORE 23

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FICHE D’ENQUETE
o Mise en place d’un garrot à visée hémostatique autour du
segment inférieur,

o Résection de l’utérus au-dessus de la zone extériorisée :

L’hystérectomie subtotale,

o Nombreux lavages de la plaie et du vagin (champoing

Laudanum).

Malgré la mutilation, un progrès incontestable a été réalisé

Par l’intervention de Porro qui a permis de réduire, entre 1876 et 1901,
le taux de mortalité maternelle à 25% et le taux de mortalité fœtale à
22%.
La suture de l’hystérotomie fût pratiquée :
o La première fois, par Lebas en 1769 avec un fil de soie où la
patiente a survécu malgré une infection post opératoire [127],

o Puis, par Pollen (USA) en 1852,

o Mais ce n’est qu’en 1882 (6 ans après l’intervention de Porro) que

Max Sänger développa une technique de suture de l’hystérotomie
qui permit de lutter contre l’hémorragie mais sans mutilation : ce
qui a permis d’abandonner l’intervention de Porro. C’est la
césarienne dite « classique »

2. XIXe SIECLE ET DEBUT DU XXe SIECLE : AVENEMENT DE

L’ASEPSIE :

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FICHE D’ENQUETE
La suture de l’hystérotomie développée par Max Sänger (1882) a permis de
baisser le taux de mortalité maternelle à 10%. Potocki (1882) préconisa la
suture du corps utérin en deux plans :
o le premier, musculo-sous muqueux,

o le deuxième, séro-séreux, enfouissant le premier [10].

o En dépit de cette suture qui a permis d’assurer une bonne étanchéité,

l’infection resta la principale cause de mortalité maternelle post
opératoire.

Deux avancées apparaîtront par la suite :

o l’asepsie : Semmelweis-Pasteur,

o l’hystérotomie segmentaire sous péritonéale.

a- L’asepsie

La notion d’asepsie est apparue à la fin du XIXe siècle et au début du XXe

siècle à partir de l’école de Viennes et de l’école Pasteurienne.
L’infection peut être d’origine exogène d’où l’intérêt de la prévention de
l’infection ovulaire [10].
b- La césarienne segmentaire sous péritonéale (1921-1945)
o La césarienne segmentaire : Ses précurseurs semblent Duncker (1771)
et Osiander (1821). Elle fût codifiée par Sanger en 1882(année au
cours de laquelle il a décrit la suture de l’hystérotomie).

o La césarienne sous péritonéale : Exécutive la première fois par

Alexander Skens (1876), elle ne passa dans les mœurs que sous
l’influence de Frank (1907) et Selhkein (1908).

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o La combinaison : césarienne segmentaire sous péritonéale a été

vulgarisée par Brindeau en 1921[10].

Depuis, les principes de la technique de la césarienne n’ont pas varié. En

1882, Léopold écrivit : « Kehler et Sänger (1882) ont eu le mérite de
dénouer le nœud gordien de l’obstétrique que Porro (1878) a simplement
tranché » [148].
Enfin, Pfannenstiel (1906) proposa comme voie d’abord pariétale
l’incision transversale de l’abdomen.
3. XXe Siècle à nos jours : PERIODE MODERNE

C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis

les autres antibiotiques. Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine
de l’anesthésie-réanimation mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte
des ocytociques. Enfin, les connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se
sont beaucoup développées. Tous ces facteurs ont conduit à une
augmentation parfois considérable du nombre de césariennes.

II. RAPPEL ANATOMIQUE (P. Kamina-Utérus gravide [109])

A-CONFIGURATION EXTERNE DE L’UTERUS :

Il présente trois parties : le corps, le col et l’isthme.

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 Le corps présente deux faces : l’une antéro-inférieure (vésicale) plane
légèrement convexe, l’autre postéro-supérieure (intestinale) toujours
convexe, une base (le fond utérin) deux bords latéraux (droite et
gauche) [21].
 Le col, cylindrique, donne insertion au vagin qui le divise en deux
portions ; supra vaginale et vaginale [21, 25,47].
 L’isthme utérin est situé entre le corps et col utérin.

B-CONFIGURATION INTERNE DE L’UTERUS :

L’utérus est creusé d’une cavité qui est aplatie dans son ensemble d’avant en
arrière. Le rétrécissement correspondant à l’isthme la divise en deux parties :
L’une corporéale triangulaire, c’est la cavité utérine
L’autre cervicale fusiforme, c’est le canal cervical qui présente deux
orifices supérieur et inférieur (ou interne et externe) [21].

C-MOYENS DE FIXITE DE L’UTERUS :

Les systèmes de maintien de l’utérus sont classés en trois groupes pouvant
assurer chacun plusieurs fonctions [21].
- Système de soutènement :
L’utérus est soutenu par la vessie, le vagin, les muscles élévateurs de
l’anus, le fascia pelvien.
- Système de suspension :
Il est composé par les ligaments utéro-sacraux en arrière, les ligaments
pubo-vésico-utérins en avant, les paramètres et les paracervix latéralement.

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- Système d’orientation:
Les ligaments ronds et les ligaments utéro-sacraux maintiennent
l’antéversion ; les ligaments larges (les mésomètres) limitent la latéroversion.
D-STRUCTURE DE L’UTERUS :
Il est constitué de trois tuniques de dehors en dedans :
 La séreuse péritonéale.

 La musculeuse qui comprend trois couches :

- La couche externe qui est composée d’une couche superficielle

faite de fibres longitudinales et le profond fait de fibres circulaires.
- La couche moyenne qui est faite de fibres plexiformes.
- La couche interne qui est faite de fibres circulaires.
 La troisième tunique est la muqueuse : c’est l’endomètre qui est
tapissé de cellules épithéliales cylindriques [24, 36, 48].

E- LA VASCULARISATION ET INNERVATION DE L’UTERUS :

1 vascularisation de l’utérus :
L’utérus est vascularisé par :
-L’artère utérine :
Origine : Elle est issue de l’artère iliaque interne (artère
hypogastrique).
Trajet : La portion rétro-ligamentaire est dirigée presque
verticalement contre la paroi pelvienne en bas, en avant et dedans,
jusqu’au niveau de l’épine ischiatique.
La portion sous-ligamentaire se dirige transversalement en avant et
en dedans vers le col utérin, puis surcroise l’uretère en dessinant

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une crosse à 15mm au dessus et en dehors du cul de sac latéral du
vagin.

La portion intra-ligamentaire est verticale le long du bord latéral du

corps utérin, puis se termine au niveau de la corne utérine en se
divisant en trois branches :
 Artère rétrograde du fond
 Artère tubaire médiale
 Artère ovarique médiale
- Les collatérales de l’artère utérine :
 Artère vésico-vaginale
 Artère urétérale
 Artère cervico-vaginale
- Les artères accessoires : l’artère ovarique, l’artère du ligament
rond.
- Les veines : elles se drainent dans les veines utérines, les veines
ovariennes et les veines du ligament rond.
- Les vaisseaux lymphatiques : se rendent aux nœuds
lymphatiques iliaques externes, iliaques internes et sacrés [12, 21
,24 ,36].
2. Innervation de l’utérus:

Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur.

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FIGURE 1 : RAPPELS ANATOMIQUES : Pelvis et Périnée. Kamina P. Anatomie

gynécologique et obstétricale. Paris, 4ème édition Maloine 1986 P : 516[109].

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FIGURE 2 : RAPPELS ANATOMIQUES : (Utérus vue latérale) Kamina P.

Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris 4ème édition: Maloine 1986 :
P : 516 [109].

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FIGURE 3 : STRUCTURE DU CORPS UTERIN (Coupe transversale) Kamina P.

Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris 4ème édition: Maloine P :
516[109].

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FIGURE 4 : CROISSEMENT DE L’ARTERE UTERINE ET DE L’URETERE (Vue antérieure)

Kamina P. Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris 4ème édition, Maloine 1986
: P : 516[109].

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FIGURE 5 : VAISEAUX DE L’UTERUS ET RAPPORT DU COL DE L’UTERUS

Kamina P. Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris 4ème édition,
Maloine 1986 P: 516 [109].

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FIGURE 6 : DISTRIBUTION DE L’ARTERE CERVICO-VAGINALE Kamina P.

Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris 4ème édition, Maloine 1986,
P :516 [109].

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F. quelques particularités de l’utérus gravidique :
L’utérus gravidique: C’est l’utérus qui contient le produit de conception.
Petit organe de 40 grammes chez la nullipare, l’utérus peut atteindre au
voisinage du terme, le poids de 1000 grammes [24, 48]. L’endomètre, le
muscle utérin, le tissu conjonctif et l’accroissement de la vascularisation
participent à ce gain pondéral.
A la fin de gestation, il présente trois segments étagés de morphologie et de
fonctions différentes : le corps, le segment inférieur, le col. La situation de
l’utérus et ses rapports varient avec son développement. Avant le troisième
mois de gestation, il est pelvien, puis devient abdominal après le premier
trimestre. La formation du segment inférieur commence après le troisième
mois de grossesse.
Les conséquences de la grossesse sur le pelvis de la femme sont multiples :
 Le péritoine viscéral est hypertrophié.
 La vascularisation subit une inflation.
 L’imbibition gravidique facilite les clivages.
L’utérus et ses rapports avec les organes pelviens se modifient au cours de la
grossesse.
L’utérus gravide à terme mesure de 30 à 33 cm de long ramenant le fond
utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques. La formation du
segment inférieur bouleverse l’anatomie de la région [24,48].
1. Segment inférieur :

« Ce n’est pas une entité anatomique définie » car de forme et de taille très
variées. Il se constitue à partir du sixième mois de la grossesse chez la
primipare beaucoup plus tard chez la multipare [24].

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Le segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide à
terme, compris entre le corps et le col utérin. La paroi antérieure qualifiée de
« face chirurgicale par Kamina » mesure 10cm au moins.
Sa limite supérieure est délimitant et correspond à la limite inférieure de
l’accolement du péritoine sur l’utérus. La paroi antérieure est plus mince que
la paroi postérieure. Le segment inférieur est très riche en éléments conjonctifs
ce qui favorise la cicatrisation [21].
A ce niveau, la muqueuse est moins épaisse, le plexus veineux situé entre les
deux couches profondes a une direction transversale. Le segment inférieur est
recouvert étroitement par le fascia pré-segmentaire émanation du fascia pré-
cervical : C’est l’élément essentiel de la solidité de la cicatrice d’hystérotomie.
Les artères du segment inférieur sont essentiellement les branches des artères
cervico-vaginales, elles sont peu nombreuses, sinueuses de direction
transversale [21].
Les points de sutures simples doivent être préférés aux points en « X » plus
ischémiants, ceux-ci doivent être réservés aux endroits où l’hémostase est
insuffisante.
2. Rapports péritonéaux :

Le péritoine pelvien est solidaire à la face supérieure de la vessie, du corps

utérin, de la face antérieure du rectum. Il est libre et décollable au niveau du
cul de sac vésico-utérin. Au cours des six premiers mois, les rapports ne sont
pas modifiés. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, la distension
isthmique déplace vers le haut le repli vésico-utérin. Le péritoine revêt la plus
grande partie du segment inférieur et est aisément décollable [24, 48].
3. Rapports antérieurs :

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L’ascension de la vessie n’est pas seulement due aux variations
topographiques du péritoine. Pendant l’amplification vésicale, la face
supérieure de cet organe ne peut trouver place qu’au dessus du pubis et la face
antérieure du segment inférieur répond sur presque sa totalité à la face
postérieure de la vessie. Le cul de sac vésico-utérin est peu profond : d’où
l’intérêt de faire le sondage vésical avant la césarienne.
4. Rapports latéraux :

Le ligament large est épaissi. L’uretère qui est solidaire du péritoine pénètre
dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques primitifs à gauche et les
vaisseaux iliaques externes à droite. [24].
Dans la base du ligament large (paramètre) l’uretère chemine obliquement en
avant et en dedans, croise le bord latéral du vagin à 15mm. L’uretère est à
égale distance de la paroi et du cul de sac latéral

du vagin. L’artère utérine enjambe l’uretère de dehors en dedans pour gagner

le dôme vaginal, distendu en fin de grossesse, se rapprochant de l’uretère et
entre en contact avec celui-ci sur toute la surface latérale. Le tissu cellulaire
dense contenant l’uretère peut être latéralement décollé du segment inférieur
sans effusion de sang. Les rapports sont surtout éloignés du côté gauche à
cause de l’asymétrie des artères et de la dextro-rotation de l’utérus.
La césarienne par incision transversale du segment inférieur (césarienne
segmentaire transversale) est rendue possible par toutes ses modifications
anatomiques [24].
Comme tout tendon, le segment inférieur transmet et module les contractions
du corps vers le col.

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III. ANESTHESIE EN VUE D’UNE CESARIENNE

A- LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE ET

LEURS REPERCUTIONS SUR L’ANESTHESIE

1. POUR LA MERE

a. Modifications cardio-circulatoires

Au cours de la grossesse normale :

 Le volume plasmatique normale augmente ; il en résulte une baisse
progressive de l’hémoglobine et de l’hématocrite ;

 Le débit cardiaque augmente également pour atteindre 6L/mn vers la

32ème SA ;

 La pression artérielle baisse du fait de la diminution des résistances

périphériques.

En décubitus dorsal, l’utérus gravide comprime la veine cave inférieure et la

fourche aortique déterminant le syndrome de compression aorto-cave inférieur
qui comprend une pâleur, une hypotension artérielle et des troubles de la
conscience (ce phénomène s’observe chez 13% des femmes à partir de la 28ème
SA). Une étude Australienne a montré que le décubitus latéral gauche à 15°
corrige ces troubles. Ceci est intéressant surtout en cas de rachianesthésie ou
d’anesthésie péridurale [86, 78, 66, 127, 14].
b. Les modifications respiratoires

 La respiration abdominale est diminuée [12, 122, 127].

 L’augmentation de la consommation et la diminution de la capacité

résiduelle fonctionnelle exposent la mère à une hypoxie lors de l’apnée
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d’intubation, ce qui justifie la nécessité d’une oxygénation préalable à
l’induction anesthésique [127, 66, 11].

 L’hyperventilation alvéolaire et de diminution de la capacité résiduelle

fonctionnelle favorisent l’induction par les anesthésiques volatiles dont
les quantités nécessaires sont alors diminuées [122].

c. Modifications gastriques

L’utérus gravide comprime l’estomac dont la vidange retardée pendant la

grossesse, devient pratiquement nulle pendant le travail. D’autre part, le
volume et l’acidité gastrique sont augmentés par la gastrine sécrétée par le
placenta [122,127].De ce fait, l’estomac plein expose la patiente au risque
majeur de l’anesthésie générale à savoir la régurgitation et l’inhalation du
contenu gastrique réalisant le syndrome de Mendelson qui constitue la
première cause de décès maternel par l’anesthésie générale [9, 86]. Cette
complication peut être prévenue en respectant certaines mesures [86,127] :
 Mise à jeun strict dès le début du travail,

 Alcalinisation du contenu gastrique par un antiacide et réduction du

volume de sa sécrétion par la cimétidine ou la ranitidine pendant le
travail ou avant la césarienne,

 Vidange gastrique afin de décomprimer l’estomac,

 Oxygénation préalable évitant la ventilation au masque, cause d’hyper

pression gastrique,

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 Intubation atraumatique sous anesthésie générale après curarisation
profonde sous couvert de la manœuvre de SELLICK.

2. POUR LE FOETUS

a. La compression des artères aorto-iliaques

C’est l’effet poseiro qui peut diminuer le débit des artères utérines et la
perfusion placentaire.
b. L’hypertonie utérine

Elle entraîne une baisse du débit utéro-placentaire par le biais de la

compression myométriale [127].
c. L’hypotension artérielle

Lors de l’anesthésie péridurale ou intrathécale, une hypotension artérielle, par

vasodilatation secondaire au blocage sympathique (non

prévue par un remplissage préalable), peut entraîner une baisse du débit utéro-
placentaire et une souffrance fœtale [127].
d. L’hyperventilation maternelle [66]

Elle entraine une alcalose respiratoire avec chute brutale du flux utéro-
placentaire. D’autre part, elle réduit les stimuli bronchiques qui déclenchent la
première respiration aérienne à la naissance.
e. Le transfert trans-placentaire des anesthésiques [127]

Il dépend : d’une part, des caractéristiques du placenta ; et d’autre part, des

caractéristiques physico-chimiques de la substance.
On peut donc classer les produits anesthésiques en plusieurs groupes :

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- Agents ne passant pas ou peu la barrière placentaire : myorelaxants,
curarimimétiques.

- Agents passant aisément la barrière placentaire mais rapidement

métabolisés et éliminés par la mère et le fœtus. Ces drogues permettent
d’allonger le temps induction-extraction : propanide (épontal), kétamine
(ketalar), alfadione (alfatestine), les anesthésiques volatiles ou gazeux et les
leptocurares (succinylcholine, celocurine).

- Agents traversant facilement la barrière placentaire et s’éliminant

lentement. Ces produits peuvent déprimer le nouveau-né s’ils sont utilisés à
forte concentration ou de façon prolongée : benzodiazépine, neuroleptiques
analgésiques morphiniques, thiopental.

B- PROBLEMES POSES À L’ANESTHESISTE-REANIMATEUR

1. Le risque d’inhalation du liquide gastrique est toujours présent quelque

soit le délai du jeûne.
2. Les modifications anatomiques de l’appareil respiratoire exposent aux
difficultés d’intubation et au plus grand risque d’hypoxémie.
3. Les accidents thrombo-emboliques sont fréquents, favorisés par
l’hypercoagulabilité sanguine, la stase circulatoire des membres
inférieurs et le siège de l’intervention.
4. Les diminutions du débit utéro-placentaire par compression
5. Les effets dépresseurs des produits anesthésiques sur le nouveau-né sont
plus marqués en cas de souffrance fœtale.
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6. Il existe un risque d’hémorragie gravissime au cours de l’intervention ou
dans les heures qui suivent.

C- LES METHODES D’ANESTHESIE

I/ L’ANESTHESIE GENERALE
a. Technique [14, 78, 122, 152]
L’anesthésie générale en vue d’une césarienne comporte les temps suivants :
. Mise en place d’une voie d’abord veineuse et de l’électrocardioscope pour la
surveillance du rythme cardiaque et de la tension artérielle maternelle.
. Prémédication systématique par injection d’un vagolytique qui diminuer les
sécrétions en particulier salivaires et d’un anti-acide.
. Pré oxygénation au masque pendant 3 minutes environ par un débit supérieur
à 6litres par minute.
. Accélérer le débit de la perfusion intraveineuse mise en place avant
l’introduction pour prévenir l’hypotension artérielle.
. Lorsque l’équipe obstétricale est prête, injection intraveineuse d’un
narcotique (thiopental : 4mg/kg) puis d’un myorésolutif (succinylcholine :
1,5mg/kg).
. Intubation orotrachéale, un aide exercera une pression sur le cartilage
cricoïde (manœuvre de SELLICK) pour comprimer l’œsophage contre la
colonne vertébrale afin de prévenir les régurgitations du contenu gastrique.
.Après l’extraction du fœtus, prévenir le risque hémorragique par l’injection
d’ocytocique (méthylergométrine, en absence d’HTA).

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.Après l’extraction du fœtus, entretenir la ventilation par un mélange de
protoxyde d’azote (6L/mn) et d’oxygène (3L/mn).
.Après clampage du cordon, l’anesthésie est entretenue par des réinjections de
thiopental ou par l’emploi de morphino-mimétique.
. Extubation ne se fera que si la parturiente est réveillée et complètement dé
curarisée.
b. Produits utilisés [2]
.Le thiopental (penthotal*, nesdonal*), est le narcotique le plus utilisé. Il passe
la barrière placentaire et peut diminuer le score d’Apgar du nouveau-né à dose
élevée.
.Le relâchement est assurée par le suxaméthonium (célocurium*) et l’atracrium
(tracium*).
.L’usage des morphiniques et de leurs dérivés est possible seulement après
clampage du cordon ombilical.
.L’halothane et l’enfleurage sont des anesthésiques volatiles halogénés. Ils
possèdent une action hypotonique au niveau du muscle utérin.

c. Incidents et accidents [2]

. Inhalation des produits gastriques qui peut être gravissime et mortelle. C’est
la première cause de mortalité en anesthésie obstétricale. Ce risque est toujours
présent en raison de la grande fréquence du relâchement du sphincter
oesophagien.
. Une difficulté ou une impossibilité d’intubation imprévue peut toujours
survenir. Une hypoxémie materno-fœtale peut s’établir très rapidement. Dans
ce cas, il faut continuer l’anesthésie au masque et extraire l’enfant rapidement.
. Les effets circulatoires de l’anesthésie générale sont moins importants que
ceux observés sous anesthésie rachidienne.
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. Le passage placentaire des drogues anesthésiques peut entraîner des
dépressions respiratoires chez l’enfant surtout si le temps d’extraction est
prolongé.
d. Les indications : sont

-Les césariennes en urgence

- Les hypo volémies
-Les troubles de la coagulation
. Elle peut compléter une anesthésie locorégionale incomplète ou inefficace.
e. Avantages

. Rapidité de mise en œuvre

. Contrôle plus facile des problèmes hémodynamiques
. Fiabilité.
2. L’ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Son intérêt est de paralyser les troncs sympathiques et parasympathiques de la
région génitale mais aussi les nerfs de la peau et des muscles du périnée tout
en gardant la femme consciente [98].
a. Rappel anatomique et principes de l’anesthésie locorégionale [135,
150,151]

Les fibres sensitives de l’utérus accompagnent les voies sympathiques. Elles

traversent les plexus hypogastriques inférieur et supérieur, la chaîne
sympathique lombaire pour pénétrer dans la moelle au niveau de D10-D11-D12,
avec des rameaux accessoires pouvant aller à D9 et L1 [82, 98,150]. Ainsi,
pendant la première phase du travail, il suffit de bloquer les racines D11 et
D12.
Les douleurs de la deuxième période du travail sont liées, en plus, à la
distension de la filière pelvi-génitale et à la compression des muscles du petit

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bassin. Les fibres sensitives responsables empreinte le nerf honteux interne et
pénètrent dans la moelle au niveau des racines S2, S3, S4 [82,150]. Quand la
présentation fœtale est engagée, il faut réaliser une analgésie étendue de D9 -
D10 en haut à S4 en bas [82]. En cas de

césarienne, un blocage de la sensibilité proprioceptive. Les niveaux à atteindre

sont alors D6-D7 en haut et S5 en bas [125].
b. L’anesthésie péridurale
Elle a été décrite pour la première fois en 1884. Son application par voie
caudale est l’œuvre de SOCKEL en 1909[41]. Actuellement, la voie caudale
est pratiquement abandonnée au profit de la voie lombaire [43].
o Principe

L’anesthésie péridurale lombaire est obtenue par blocage des racines nerveuses
à leur émergence du sac dure-mérien [2]. Au cours de l’intervention
césarienne, le relâchement musculaire doit être moyen alors que l’analgésie
doit être suffisante pour pratiquer un acte chirurgical [135].Un niveau
d’anesthésie remontant jusqu’à D4-D6 est nécessaire pour l’intervention [2].
o Technique [66, 70, 135]

. Malade est mise en confiance

. Abord veineux assurant un remplissage vasculaire par 500 ml à 1l d’une
solution macromoléculaire pour prévenir l’hypotension artérielle.
. Parturiente est mise en position assise ou en décubitus latéral gauche, le dos
arrondi.

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. L’opérateur doit pratiquer le geste de façon stérile (callot, bavette, lavage
chirurgical des mains, gants stériles).
. Badigeonnage chirurgical de la région lombaire.
. L’espace péridural de ponction (de L2 à L5) est repéré par la ligne bi-iliaque.
. L’espace péridural est réalisée avec l’aiguille de Thuorhy, au niveau de
l’espace L2-L3 ou L3-L4.
. L’espace péridural est identifié par la technique du mandrin liquide ou du
mandrin gazeux [42]: avec l’aiguille de Thuorhy, on franchit le plan cutané
puis le ligament sus épineux ; on adapte alors une seringue de 10 ml contenant
quelques millitres d’air ou de sérum physiologique, et on procède à
l’identification de l’espace péridural par la « technique de perte de
résistance ».
. Passage d’un cathéter à travers l’aiguille dans l’espace péridural sur une
longueur de 2 à 3cm sans dépasser les 3cm pour diminuer le risque de
latéralisation de la diffusion du produit.
. On fait un test d’aspiration à la recherche de sang ou de liquide céphalo-
rachidien (LCR) puis on injecte une dose test de 2 ml d’anesthésique local
dans le cathéter, ceci permet de reconnaître une injection sous arachnoïdienne
éventuelle (rachianesthésie).
. La dose nécessaire d’anesthésique locale est injectée 3 minutes au moins
après la dose test.
o Produits anesthésiques [2]

. La bupivacaïne (marcaïne*) est le produit le plus utilisé dans l’anesthésie

loco-régionale. Elle procure une analgésie de bonne qualité avec un bloc
moteur minime. Sa durée d’action est longue. Elle possède une toxicité
cardiaque surtout lors des injections intra vasculaires accidentelles. Elle
n’entraîne pas une diminution du score d’Apgar chez le nouveau-né.
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE/ BKO 2009 Aminata TRAORE 47
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FICHE D’ENQUETE
. L’étidocaîne : Le bloc moteur est très important avec une analgésie de moins
bonne qualité. La durée d’action est longue. Il n’existe pas d’effet sur le
nouveau-né.
. L’analgésie de ces produits anesthésiques locaux peut être renforcée par
l’adjonction de fentanyl.
o Incidents et accidents

. L’hypotension artérielle : Elle est progressive, par blocage sympathique,

aggravée par la compression aorto-cave. En l’absence de traitement rapide et
efficace, elle entraîne une diminution du débit sanguin placentaire avec pour
conséquence une souffrance fœtale.
. Les convulsions et les dépressions cardio-vasculaires : Elles surviennent lors
des injections massives accidentelles d’anesthésiques locaux.

. Une rachianesthésie : Elle peut survenir lors d’une ponction intra-durale

méconnue et provoquer un collapsus cardio-vasculaire, une apnée et une perte
de connaissance.
o Indications

Elle est réservée surtout pour les césariennes programmées.

o Contre indications

 Refus de la patiente.

 Trouble de la coagulation.

 Infection cutanée.

 Etat fébrile.

 Maladie neurologique évolutive.

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FICHE D’ENQUETE
 Anomalie de la colonne vertébrale.

o Avantages

. Elle diminue le risque d’inhalation bronchique.

. Elle n’a que peu d’effet sur le nouveau-né
. Elle permet la conservation de l’état de conscience.

C- La rachianesthésie [42, 66, 70, 78, 122, 123,150]

o Principe :

C’est l’anesthésie rachidienne par injection directe de l’anesthésique local dans

le cul de sac dural réalisant une section pharmacologique de la moelle, ce qui
entraine une paralysie totale de tout le système nerveux sous jacent :
sympathique, sensitif et moteur (figure 10).
o Technique

. Malade est mise en confiance.

. Abord veineux assurant un remplissage vasculaire par 500 ml à 1L de soluté
macromoléculaire pour prévenir l’hypotension artérielle.
. Parturiente est mise en décubitus latéral gauche ou plus rarement en position
assise.
. Asepsie rigoureuse.
. La ponction est réalisée dans un espace inter épineux situé au-dessous de L2
pour éviter une blessure de la moelle épinière.
. L’aiguille de ponction doit être fine (22 à 25 gauges), un introducteur type
pitkin permet de faciliter son passage à travers la dure mère.

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FICHE D’ENQUETE

. Avant d’injecter le produit anesthésique, on doit s’assurer de l’écoulement du

LCR.
o Produits anesthésiques

On utilise le plus souvent la bupivacaïne à 0,5%.La posologie utilisée étant

faible, il n’y a pas de risque de réaction toxique maternelle ni de passage
placentaire.
o Incidents et accidents

. L’hypotension artérielle : Contrairement à celle de l’anesthésie péridurale,

elle est brutale et profonde. Elle peut entraîner des changements
hémodynamiques sévères chez la mère. Il existe ainsi une diminution
importante du débit sanguin placentaire avec souffrance fœtale aiguë. Elle est
difficile à traiter.
. L’extension en hauteur de la rachianesthésie : favorisée par la position de
Trendelenburg, elle peut ainsi entraîner une dépression respiratoire.
. Céphalées : Elles sont gênantes et parfois invalidantes.
o Les indications

- Elle est réservée aux césariennes programmées.

- Les avis sont partagés quant à la place de cette technique dans les césariennes
en urgence.

o Les contre-indications

Elles sont les mêmes que pour l’anesthésie péridurale.

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En conclusion quelle que soit la technique anesthésique envisagée, une
consultation préalable est toujours obligatoire.

IV. TECHNIQUES CHIRURGICALES DE L’INTERVENTION

CESARIENNE

A- INSTALLATION DE LA PATIENTE [54 ,127]

 La patiente est placée en décubitus latéral gauche de 15° afin d’éviter
le choc postural. En cas de souffrance fœtale aiguë il faut s’assurer de
la vitalité fœtale en préopératoire immédiat.

 La préparation de la peau :

-Asepsie préopératoire et rasage soigneux préalable notamment des

régions génitales ;
-Désinfection de la peau de l’abdomen si possible avec du produit
iodé en allant en bas du tiers supérieur des cuisses jusqu’à
l’appendice xyphoïde et les plis sous mammaires en haut en
insistant sur l’ombilic. L’asepsie vaginale est toute aussi importante
si la femme est en travail le col est dilaté ou la poche des eaux est
rompue.

Si l’anesthésie est générale, la narcose ne sera induite qu’après avoir placé les
champs opératoires et installés les instruments. Ceci a pour but d’écourter le
temps induction de la narcose et extraction du fœtus. L’inconvénient est de
faire subir à la parturiente tout ce stress dans une position inconfortable.
B- LA TECHNIQUE STANDARD
1. TECHNIQUES D’OUVERTURE PARIETALE

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Les différents types d’incision doivent autoriser une extraction rapide du fœtus
au moyen d’une exposition satisfaisante du champ opératoire, être les moins
possibles sujets à l’infection ou la déhiscence post opératoire, et aboutir le plus
souvent possible à un résultat cosmétique satisfaisante.
L’incision de Pfannenstiel offre le double avantage d’être esthétique et d’une
grande solidité de la cicatrice rendant la survenue d’éventration exceptionnelle
[145].Les incisions transversales, notamment celle de Pfannenstiel ont
remplacé la laparotomie médiane du moins dans les pays développés [47, 114,
121].
La prévention de ces complications passe par une hémostase soigneuse
spécialement pour l’incision de Pfannenstiel et par un drainage sous
aponévrotique systématique pour certaines équipes dans ce type d’incision.

2. DECOLLEMENT DU PERITOINE VESICO-UTERIN ET HYSTEROTOMIE

Le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible pour éviter les lésions
vésicales, toujours possibles sur Pfannenstiel itératif ou en cours de travail.
Deux champs peuvent être alors placés dans les gouttières pariéto-coliques, ils
permettent d’absorber le liquide amniotique et le sang, protégeant ainsi la
grande cavité abdominale. On procède par la suite à une incision du péritoine
viscéral qui recouvre la face antérieure du segment inférieur. A ce niveau, le
clivage péritonéo-utérin est facile, il permet d’abaisser la vessie, ce qui évite sa
blessure au cours de l’incision utérine ou de l’extraction fœtale.
L’hystérotomie segmentaire transversale est la plus fréquemment pratiquée
[43, 123, 127, 144]. L’incision utérine est menée environ 2cm sous la ligne
d’attache du péritoine vésical après décollement vésico-utérin et refoulement
de la vessie vers le bas.

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Le tracé de l’incision est d’autant plus arciforme que l’expansion transversale
du segment inférieur est moindre ou que les bords latéraux de l’utérus
présentent une richesse vasculaire importante. Un premier tracé de toute
l’incision (au niveau du segment inférieur) est réalisé de gauche à droite,
légèrement arciforme à concavité supérieure.

On pratique une petite boutonnière médiane au bistouri. Cette pré-incision sera

prudemment approfondie en son centre jusqu’aux membranes, lesquelles
feront protusion à travers la brèche utérine : c’est la césarienne extra-
amniotique. L’extension de l’incision se fera soit aux ciseaux protégés dans
leur parcours par l’index et médius introduits entre le fœtus et le muscle utérin
soit à l’aide de l’index de chaque main.
3. EXTRACTION DU FOETUS
C’est la phase la plus redoutée des jeunes opérateurs, des manœuvres
inadaptées peuvent entraîner une extension de l’hystérotomie transversale vers
les pédicules utérins.
.L’extraction fœtale en présentation céphalique doit être réalisée en trois
phases successives :
- Remonter la présentation au niveau de l’incision.

- Orienter la tête en occipito-pubien [90].

- Guider le dégagement de la tête

L’extraction doit être réalisée avec beaucoup de calme et autant de lenteur

réfléchie que pour l’extraction par voie basse. Une fois la tête dégagée,
l’extraction des épaules est aisée [48,122]. Le nouveau-né doit être placé

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environ à la hauteur de l’utérus et non pas au-dessus du champ opératoire pour
éviter le risque de transfusion foeto-maternelle.

CAS PARTICULIERS :
- Tête fixée (incision à la hauteur du cou du fœtus) : On introduit doucement 4
doigts de la main droite jusqu’à atteindre le sommet de la tête qu’on remonte
au niveau de l’incision par une traction dans l’axe de l’utérus [54].
- Fœtus macrosome : On l’amène en présentation de face et après aspiration
des sécrétions bucco pharyngées, la traction sur le maxillaire inférieur
combinée à une expression fondique suffit souvent à assurer l’extraction.
- Placenta praevia antérieur : On décolle totalement le placenta puis on réalise
une extraction prompte du fœtus.
- Présentation de siège ou transverse : L’extraction du fœtus est podalique. Elle
s’effectue selon le mode opératoire classique de la grande extraction [54].Il
faut connaître la possibilité d’une rétraction du fond utérin sur la tête fœtale
spécialement chez le fœtus prématuré pouvant nécessiter la prolongation de
l’incision vers le haut.
4. CONDUITE A TENIR A LA NAISSANCE [43, 52, 127, 144]
- Le nouveau-né est posé sur un champ opératoire, la tête déclive. Il est
déconseillé de le toucher durant les premiers instants de son existence pour
éviter une éventuelle apnée secondaire.

- Le clampage du cordon est le plus souvent réalisé après extraction du fœtus,

la technique de Dallenback à placer un premier clamp souple à quelques
centimètres de l’ombilic fœtal. Dans un deuxième temps, deux pinces Kocher
sont placées à dix - quinze centimètres du premier clamp. On sectionne le

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cordon entre les deux pinces de Kocher. Ceci permet d’avoir un segment
funiculaire suffisamment turgescent pour permettre d’éventuelles injections
thérapeutiques. Par ailleurs, le clampage peut pour certains auteurs être différé
jusqu’à ce qu’il ne batte plus: Dunn conseille, après désobstruction initiale de
la bouche et du nez, d’extraire le placenta sans clamper le cordon, de le placer
à la même hauteur que l’enfant et de la clamper après arrêt des battements soit
5 à 10 minutes après la naissance [52].
- Le nouveau-né est confié à une sage femme ou à un pédiatre
Habillé de façon stérile, recevant le nouveau-né sur un champ stérile.
- On réalise ensuite les manœuvres de désobstruction sur une table de
réanimation pédiatrique.
- Délivrance [54]
Le plus souvent, il s’agit d’une délivrance dirigée : dès que les épaules sont
dégagées, on renforce les contractions utérines par l’injection d’utéro-toniques
avec une expression douce du fond utérin et on extrait

alors le placenta. En cas d’hémorragie, on doit procéder à une délivrance

artificielle.
La délivrance est suivie d’une révision utérine systématique, on assiste alors à
la constitution spontanée du globe utérin avant la réparation de la brèche
utérine.
- Suture de l’utérus et du péritoine viscéral
. L’extériorisation de l’utérus ne semble pas exposer à une morbidité
supérieure, et peut aider à la réparation utérine tout en réduisant la quantité de
l’hémorragie [72].

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. Beaucoup d’auteurs francophones préconisent la suture en un plan extra-
muqueux par points séparés pour l’obtention d’une cicatrice de bonne qualité
[17, 54, 120].
. Néanmoins, l’Ecole Nord-Américaine admet la solidité comparable des
surjets continus sur l’hystérotomie. Ces mêmes auteurs considèrent que la
suture extra-muqueuse sur toute la suture prenant toute la paroi utérine visant à
éviter une endométriose de la cicatrice, n’est pas utile [30, 115].
. Le matériel de suture est constitué par du fil résorbable [123].
. Après vérification de l’hémostase de la cicatrice utérine, un surjet au fil
résorbable est pratiqué sur le péritoine vésico-utérin.

- Fermeture pariétale [43]

Après péritonisation, on retire les champs intra abdominaux, on procède au

décompte des champs et des compresses, ensuite on réalise une toilette
péritonéale, puis on inspecte et on palpe de façon systématique les annexes.
Enfin, on ferme la paroi abdominale. Le drainage sous aponévrotique est utile
en cas de suintement de cette paroi abdominale.
C- RAPPELS DE QUELQUES INCISIONS TRANSVERSALES DE LA PAROI :
Outre la laparotomie médiane sous ombilicale et l’incision pariétale de
Pfannenstiel, d’autres modalités de laparotomie transversale ont été décrites.
a. Incision de Rapin –Kustner

Elle consiste à inciser transversalement à 3 ou 4cm au dessus de la

symphyse pubienne et on réalise un vaste décollement sous cutané pour
inciser l’aponévrose verticalement sur la ligne médiane comme dans une
laparotomie sous ombilicale.
b. Incision de Cherney :

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FICHE D’ENQUETE
Elle consiste en une incision transversale sus pubienne, l’aponévrose est
incisé transversalement et l’incision est étendue sur le grand oblique après
isolement et désinsertion des muscles grands droits dans

le sens des fibres ; plus profondément, on dissocie le plan fibreux ou

musculaire venu du tendon conjoint jusqu’au niveau de l’arche musculaire
des muscles petits obliques et transverses qui se tendent transversalement en
haut de l’incision.
c. Incision de Bastien et Mouchel :
Cette incision permet un abord extra-péritonéal lequel a pour objectif
d’exclure la cavité péritonéale afin d’éviter sa contamination lorsque le
risque infectieux semble élevé (RPM> 12 H, infection amniotique patente)
[45]. Pour réaliser cette incision, la vessie doit être remplie de soluté
physiologique additionné de bleu de méthylène et le tissu conjonctif latéro-
vésical gauche est clivé latéralement jusqu’au fascia inter-vésico-utérin dont
l’incision donne accès au segment inférieur. Ceci permet une hystérotomie
transversale très basse. Un drainage sous le fascia et derrière la vessie est
nécessaire [107].
d. Incision sus pubienne de Pandofo [86]
Elle comporte une incision cutanée transversale à concavité inférieure
épousant la limite supérieure arciforme du système pileux féminin.

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D. AUTRES TYPES D’INCISION SUR L’UTERUS:

a. l’hystérotomie segmentaire verticale [146]

Elle doit être précédée d’un décollement vésico-utérin beaucoup plus

étendu. Ses indications sont essentiellement le défaut de développement du
segment inférieur, le placenta praevia antérieur, la présentation transverse.
Cette incision diminue le risque d’atteinte des pédicules vasculaires mais
augmente le risque de blessure vésicale.

b. Hystérotomie segmento-corporéale [127]

Elle a l’inconvénient d’être souvent hémorragique, de suture peu solide et

de péritonisation incorrecte exposant au risque de fistule pariéto-utérine
[83].
Indications :
‐ Impossibilité d’abord du segment avec clivage vésical très
hémorragique.

‐ Segment inférieur absent (présentation transverse) ou déformé

(malformation utérine).

‐ La grande prématurité.

c. Hystérotomie corporéale
La cicatrice obtenue est souvent de mauvaise qualité et fait alors courir
un risque accru de rupture lors d’une grossesse ultérieure. Ses
indications : sont très rares :

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‐ Utérus déjà condamné avec hystérectomie complémentaire.

‐ Abord difficile du segment inférieur.

‐ Césarienne post mortem avec fœtus vivant.

E- QUELQUES DETAILS SUR DEUX TECHNIQUES DE CESARIENNE

1. Description de la technique dite « Classique » ou « Traditionnelle »
Nous décrivons ici uniquement la césarienne segmentaire. Ainsi elle
comprend dix temps [29].
- Premier temps : Coeliotomie par une incision médiane sous ombilicale.
- Deuxième temps : Protection de la grande cavité par trois champs
abdominaux.
- Troisième temps : Incision transversale aux ciseaux du péritoine pré
segmentaire puis décollement.
- Quatrième temps : Incision du segment inférieur transversale.
- Cinquième temps : Extraction du fœtus (après ouverture de l’œuf et
aspiration du liquide amniotique).
- Sixième temps : Après un temps d’arrêt, on extrait le placenta par
expression du fond utérin à travers le champ abdominal ; ou par
délivrance manuelle par l’orifice d’hystérotomie.
- Septième temps : Mise en place d’une valve fixe, puis suture du
segment inférieur en un plan extra muqueux après prise des points
d’angle utérin en X au vicryl 0.
- Huitième temps : Suture du péritoine pré segmentaire au vicryl 0 par un
surjet non croisé.
- Neuvième temps : On enlève les champs abdominaux, puis on effectue
une toilette de la cavité abdominale.

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- Dixième temps : Fermeture de la paroi en trois plans sans drainage
(Péritoine pariétale, l’aponévrose aux fils résorbables puis la peau au fil
non résorbable).
2. Description de la technique de MISGAV LADACH :
- Premier temps : incision cutanée type Joël Cohen, suivi d’une traction
divergente des différents plans sous cutanés.

- Deuxième temps : hystérotomie segmentaire transversale sans

décollement du péritoine vésico-utérin, suivi de l’extraction fœtale.

- Troisième temps : Hystérorraphie après extérioration de l’utérus, en un

plan extra-muqueux par un surjet au fil de suture résorbable (vicryl 0).

- Quatrième temps : fermeture de l’aponévrose en surjet simple au fil de

suture résorbable (vicryl 1).

- Cinquième temps : suture de la peau en points séparés Blair Donati.

F. INDICATIONS DE CESARIENNE :
Comme nous l'avons déjà signalé, les indications de la césarienne sont
actuellement très nombreuses. Cet élargissement des indications est du à
plusieurs facteurs: le souci qu'ont les obstétriciens de faire baisser par tous les
moyens la mortalité périnatale, l'amélioration des moyens techniques, de
surveillance de la grossesse et de l'accouchement, mais aussi la convenance
personnelle comme le disait MARDEN.W «j'ai plus souvent regretté de n'avoir
pas effectué une césarienne que d'avoir posé une indication abusive» [159].
- Les dystocies mécaniques :
 Les disproportions fœto-pelviennes :

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FICHE D’ENQUETE
Cette notion renferme en réalité deux entités nosologiques distinctes: il s'agit
soit d'une étroitesse du canal Pelvi-génital, soit d'un excès de volume du fœtus
; l'une ou l'autre constituant une entrave à la

progression du mobile fœtal [236, 93]. La pelvimétrie associée à

l'échographie permet la réalisation du diagramme de MAGNIN, très important
dans le pronostic de la traversée de la filière pelvienne.
Les principales étiologies des dystocies qui en résultent sont:
o Bassin ostéomalacique: l'ostéomalacie réalise une déminéralisation
osseuse diffuse. Le bassin atteint est déformé avec enfoncement du
sacrum entre les deux os iliaques;

o Bassin de forte asymétrie congénitale ou acquise;

o Bassin traumatique avec gros cal vicieux;

o Bassin généralement rétréci : tous les diamètres sont réduits.

Le bassin est complètement exploré à l'examen clinique au toucher

vaginal;
o Bassin « limite»: dans la grande majorité des cas, la césarienne n'est
indiquée qu'après l'échec de l'épreuve du travail ou s’i1 y a d'autres
facteurs associés;

o Excès de volume fœtal : il peut être global, c'est le gros fœtus dont le
poids est supérieur à 4 kg ou localisé, le cas le plus fréquent étant
l'hydrocéphalie.

 Les obstacles praevias :

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Kyste de l'ovaire ou fibrome pédiculé prolabé dans le Douglas;
Placenta praevia recouvrant.
 Les présentations dystociques :

o La présentation de l'épaule: c'est la présentation transversale où la

tête se trouve dans un flanc;

o La présentation du front: la variété frontale est la plus dystocique ;

o La présentation de la face: c'est la variété mento-sacrée qui est la

plus dystocique [21] ;

o La mauvaise flexion de la tête dans la présentation du sommet;

o La présentation du siège: dans la grande majorité des cas, ne

conduit à la césarienne que lorsqu'ils s'y associent d'autres facteurs.

Longtemps considéré comme une présentation eutocique, le siège est

aujourd'hui considéré par certains auteurs comme «potentiellement dystocique
» [147].

- Les dystocies dynamiques :

Les dystocies dynamiques pures sont actuellement rares du fait de la meilleure
connaissance de leur physiopathologie et de la thérapeutique adéquate qu'on y
appose. II faut cependant avoir à l'esprit que l'arrêt de la dilatation au cours du
travail peut être la traduction d'une dystocie mécanique parfois difficile à
cerner.
- Les indications liées à l'état génital :
 La présence d'une cicatrice utérine :

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Elle pose le problème de la solidité et de la résistance de la cicatrice utérine
qui est variable suivant le moment où la suture utérine a été effectuée, ou selon
qu'elle soit isthmique ou corporéale.
L'idée première «Once's a cesarean, always a cesarean» est considérée
actuellement par la plupart des auteurs comme caduque. Un antécédent de
césarienne conduit à une nouvelle césarienne lorsque la cause persiste. Parfois
après vérification de l'état de la cicatrice par l'hystérosalpingographie lorsque
celle-ci est suspecte, on tentera l'épreuve sur cicatrice. Cette épreuve doit être
abandonnée en cas d'apparition de souffrance fœtale, de signes de pré rupture,
d'arrêt de la dilatation ou de baisse brutale de la pression intra cavitaire au
cathétérisme intra-utérin.
Les utérus bi cicatriciels ou plus requièrent la césarienne. Les cicatrices des
sutures utérines pratiquées en dehors de la grossesse (myomectomie,

hystéroplastie etc.) sont en général de bonne qualité, mais les circonstances

dans lesquelles elles sont effectuées imposent parfois la césarienne
prophylactique.
 Les malformations génitales :
Elles peuvent conduire ou pas à la césarienne selon le contexte, mais il faut
savoir que c'est souvent au cours d'une césarienne pour dystocie dynamique ou
mécanique qu'elles sont découvertes.
 Pré rupture et rupture :

Ce sont des urgences extrêmes.

 Existence d'une lésion grave du périnée chirurgicalement réparée :

On peut citer entre autres:

o Les antécédents de déchirures compliquées du périnée;

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o Les fistules vésico-vaginales ou recto vaginales;

o Les prolapsus génitaux.

On y ajoute les lésions ou anomalies telles que les cancers du col, les
diaphragmes transversaux du vagin, les volumineux kystes vaginaux.

- Indications liées aux annexes fœtales :

• Le placenta praevia conduit à la césarienne dans deux circonstances:

Soit parce qu'il est recouvrant, soit parce qu’i1 est hémorragique.
• L'hématome rétro placentaire dans sa forme dramatique conduit à la
césarienne.
• Procidence du cordon battant;
• Rupture prématurée des membranes: elle n'est pas toujours individualisée
comme indication de césarienne. Elle y conduit cependant en fonction du
terme de la grossesse, de la présence ou non d'infections et surtout en cas de
détérioration de l'état du fœtus. Sa fréquence est d'environ 10% dans la
littérature.
- Pathologies gravidiques :
•Maladies préexistantes aggravées:
L’HTA (2 à 9% selon la littérature): elle impose la césarienne en urgence lors
des accidents aigus qui mettent en jeu la vie du fœtus et de sa mère: éclampsie,
hématome rétro placentaire. Par ailleurs, la gravité de l'atteinte maternelle
(uricémie supérieure à 60 mg/l) et l'hypotrophie fœtale sévère peuvent imposer
la césarienne.

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FICHE D’ENQUETE
• Cardiopathie: la césarienne reste une intervention dangereuse chez une
femme cardiaque et les indications autres qu'obstétricales doivent être prises
en coopération étroite avec le cardiologue.

• Diabète: l’intervention est décidée aux alentours de la 37ème SA, dans un but
de sauvegarder la vie du fœtus.
 Autres affections :

o Les antécédents cérébraux vasculaires ou tumoraux;

o Les hémopathies malignes (maladie de Hodgkin) ;

o Les cancers du col constituant un obstacle praevia ;

o Les cancers du sein évolués;

o L'ictère avec souffrance fœtale ;

o Troubles respiratoires avec hypoventilation.

Cette liste n'est pas exhaustive. De nombreuses indications circonstancielles

existent:
L’allo-immunisation materno-fœtale : la césarienne est indiquée dans les cas
d'atteinte fœtale grave. Dans ces cas l'accouchement est le plus souvent
prématuré. Le diagramme de LILLEY est d'un grand apport.
- La souffrance fœtale :
C'est la première indication pour beaucoup d'auteurs. Elle peut être aiguë ou
chronique. Sa fréquence selon la littérature varie de 20 à 25%. Elle est l'une des
causes de la hausse du taux des césariennes dans le monde.

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FICHE D’ENQUETE
On la rencontre en général dans le cadre d'une pathologie materno –fœtale.
La souffrance fœtale chronique s'observe généralement dans les pathologies
avec retard de croissance intra-utérin et dans les dépassements de terme.
La souffrance fœtale aiguë survient au cours du travail, peut compliquer une
souffrance fœtale chronique: elle est redoutable; ou peut être la résultante
d'une mauvaise conduite du travail.
Le diagnostic de souffrance fœtale se fait par l'enregistrement du rythme
cardiaque fœtal et par la mesure du potentiel hydrogène (pH).
- Autres indications fœtales :
 Malformations fœtales :

Elles n’imposent la césarienne que lorsqu'elles sont compatibles avec la vie

(curable chirurgicalement) et lorsque la voie basse peut menacer la vie du
fœtus et ou de la mère.
 La prématurité :

Elle n'est pas une indication de césarienne en elle-même, mais les facteurs
associés l'imposent souvent dans l'intérêt du fœtus.

 Grossesses multiples:

o Grossesse gémellaire: c'est la dystocie du premier jumeau qui conduit

le plus souvent à la césarienne; les télescopages entre les jumeaux et
les mauvaises présentations du deuxième jumeau risquant d'entraîner
des traumatismes en cas de manœuvre de version, imposent aussi la
césarienne.

o Les grossesses multiples (plus de deux fœtus)

Dans la majorité des cas la femme accouche par césarienne.

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FICHE D’ENQUETE
o Mort habituelle du fœtus: lorsqu'elle survient régulièrement à la même
date, il faut pratiquer la césarienne une semaine au paravent.

o Enfant précieux: Sans hiérarchisation de la valeur des enfants, cette

indication souvent contestée est pourtant justifiée.

o La faible fécondité, les naissances programmées, l'existence de

pathologies maternelles limitant les possibilités de grossesse exigent
de minimiser les traumatismes obstétricaux dans leur répercussion
fœtale en terminant la grossesse par une césarienne.

o La césarienne post-mortem

Elle repose sur certains principes édictés par DUMONT:

- Grossesse d'au moins 28-29 SA ;

- Bruits du cœur fœtale présents avant l’intervention ;

- Le délai est d'au plus 20 min après le décès maternel;

- La réanimation maternelle doit être poursuivie jusqu'à la fin de

l'intervention.

NB : La césarienne vaginale
Elle s'effectue exclusivement sur les prématurés pour lever l'obstacle
cervical chez les femmes menacées par une pathologie grave et surtout
en l'absence d'une dystocie mécanique.
G. INDICATIONS DE CESARIENNE SELON MAILLET [141]
Cette classification fait intervenir la notion d’indications obligatoires, de
nécessité, de prudence et abusive.

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FICHE D’ENQUETE
1-Les indications obligatoires :
Il s’agit des situations pathologiques de la grossesse ou de
l’accouchement où une parturition normale est impossible, l’absence
d’intervention exposant à la mort maternelle ou à de séquelles très graves
(par exemple, la disproportion fœto-pelvienne, présentation anormale
exceptée le siège, placenta prævia hémorragique).
2-Les indications de prudence:
Il s’agit des situations où l’accouchement par voie basse est possible
théoriquement, mais l’intervention apporte surtout une meilleure survie
néonatale ou prévient certaines complications (par exemple la souffrance
fœtale, présentation de siège).
3-Les indications de nécessité :
Elles concernent des pathologies de la grossesse ou de l’accouchement
généralement accessible au traitement médical curatif ou préventif. Mais
en l’absence d’une prise en charge adéquate et précoce, l’évolution
conduit à des complications nécessitant une intervention de sauvetage
maternel ou fœtal (par exemple, l’hypertension artérielle, autre
pathologie maternelle).
4-Les indications abusives:
Concernent toutes les indications de césarienne par excès ou qui auraient
pu être évitées (dystocie dynamique non traitée médicalement, bassin
limite sans épreuve de travail correcte, souffrance fœtale sur la base du
seul critère de présence du liquide amniotique teinté, d’une bradycardie
isolée, tachycardie isolée, …….).

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FICHE D’ENQUETE
H- COMPLICATIONS DE LA CESARIENNE:
1. Les complications maternelles :
La mortalité maternelle est de l’ordre de 1à 3 pour 1000, soit un risque six fois
supérieur à celui de l’accouchement par voie basse [63]. En Afrique ce taux est
de 4,7% au Sénégal [31], 3,5% au Benin [84].
Dans les pays développés, la mortalité maternelle après la césarienne se situe
entre 0,05% à 0,25% [16]. Les causes de ces morts sont : les infestions, les
hémorragies, les accidents anesthésiques, les pathologies maternelles
préexistantes. Une césarienne peut se compliquer en allongeant la durée
d’hospitalisation et le coût de la prise en charge.
2. Les complications per-opératoires :
- Les complications anesthésiques :

Elles sont les mêmes que pour toutes les autres interventions. Le syndrome de
Mendelson est plus fréquent au cours de la césarienne car faite souvent
urgence chez les parturientes non en jeûne [210].
- L’hémorragie per-opératoire :

La césarienne peut comporter les complications hémorragiques liées :

 Aux facteurs généraux : troubles de la coagulation et de l’hémostase.

 Aux facteurs locaux : d’origine placentaire et utérine.

- Les lésions traumatiques pré ou per opératoires, inertie utérine per

ou post opératoire.

- Déchirures du segment inférieur de l’utérus :

Elles sont secondaires à une hystérotomie de taille inadaptée au poids fœtal ou

à des manœuvres brutales lors de l’extraction de la tête fœtale. Parfois la
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déchirure prolonge accidentellement vers les pédicules utérins, il faut se
méfier de l’uretère non loin de là.
- Plaies vésicales :

Elles sont rares, elles se font soit à l’ouverture du péritoine pariétal ; soit lors
de l’incision du péritoine vésico-utérin. Toute plaie vésicale diagnostiquée doit
être suturée en deux temps au fil résorbable et oblige à la mise en place d’une
sonde urinaire à demeure pendant 6 à 7 jours au minimum.
- Les autres complications de la chirurgie abdominale :

Les plaies digestives, les lésions de l’uretère sont exceptionnelles. Leurs

réparations nécessitent la compétence des spécialistes [231].
3. Les complications post opératoires :

 Les complications infectieuses :

Elles représentent 20% des complications de césariennes. Elles résultent des

évacuations et prise en charge tardive, travail d’accouchement

prolongé ; il s’agit : d’endométrite, d’infection urinaire, de suppuration de la

paroi, de péritonite asthénique.
 Les hématomes pelviens :

Ils sont moins fréquents.

 Les complications thrombo-emboliques :

Bien que rare, elles sont graves du fait du risque vital. Il faut insister sur les
thérapeutiques préventives, les dépistages post opératoires basés sur les signes
de <<PANCARTE>> (TA, Température, Pouls) et la palpation active des
mollets.
 L’anémie :
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Elle est fréquente, il faut la rechercher par la clinique et par la biologie
(numération globulaire sanguine systématique)
4. Les complications fœtales :

 La mortalité périnatale :

Dans certaines séries son chiffre apparaît plus élevé du fait que parmi les
patientes césarisées, on retrouve, outre la pathologie obstétricale, le risque
néonatal.
 La morbidité néonatale :

Le risque de traumatisme fœtal existe :

Paralysie du plexus brachial.
Fracture de l’humérus.
Fracture du fémur.
La détresse respiratoire est due à certaines drogues anesthésiques.
Le retard de résorption du liquide pulmonaire lié au fait que le thorax fœtal
n’est pas soumis à la compression qu’il subit par voie basse.

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METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
Notre étude a eu lieu dans le service de gynécologie obstétrique du
centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako.
Ce centre est situé dans une zone périphérique en pleine croissance
démographique où les problèmes de santé sont préoccupants avec un
nombre élevé de structures de santé (9 C S Com) qui s’y réfèrent.
La maternité du Centre de santé de référence de la commune V
comprend :
 Une Unité grossesses à risque
 Une Unité accouchement/suites de couches
 Une Unité de soins après avortement (SAA)
 Une Unité de néonatologie
 Une Unité de CPN (Consultations prénatales)
 Une Unité de PF (Planning familial) et post natales
 Une Unité bloc opératoire
 Une Unité des urgences gynécologiques et obstétricales

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FICHE D’ENQUETE

La permanence est assurée par une équipe de garde composée de :

 Deux étudiants en DES de gynéco‐obstétrique
 Cinq étudiants en médecine faisant fonction d’interne (FFI)
 Deux sages femmes
 Une aide soignante
 Un infirmier anesthésiste
 Un technicien de laboratoire
 Un(e) caissier (e)
 Un chauffeur d’ambulance qui assure la liaison avec les
hôpitaux nationaux (HNPG, HGT) et le Centre national de
transfusion sanguine (CNTS).
 Deux garçons de salle assurant la propreté permanente du
service.
Au niveau de l’organisation matériel du service de garde, l’équipe
dispose de :
 Quatre tables d’accouchement
 Deux salles d’opération fonctionnelles
 Un dépôt de sang
 Un kit de médicaments d’urgence permettant une prise en
charge rapide de toutes les urgences obstétricales.

Un staff quotidien a eu lieu tous les jours ouvrables à 8H15 minutes

réunissant le personnel du service dirigé par le chef de service. Au cours

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de ce staff, l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des
événements qui se sont déroulés dans les 24 heures durant la garde.
Il y a 4 jours de consultations spécialisées, 4 jours pour le programme
opératoire. Les urgences sont assurées tous les jours.
Une visite est faite tous les jours et la visite générale chaque Mercredi
après le staff.
2‐ Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, transversale et descriptive.
3‐ Période d’étude
L’étude s’est étendue sur une période d’un an allant du 1er Janvier au
31 Décembre 2007.
4‐ Population d’étude
Notre étude a concerné toutes les femmes césarisées dans le service
durant la période d’étude, soit un total de 1550 cas de césarienne.
5‐ Echantillonnage
a) Taille de l’échantillon :
Il s’agit d’un échantillonnage exhaustif portant sur 150 gestantes avec
indication de césarienne prophylactique.

b) Critères d’inclusion :
‐ Toute gestante ayant bénéficié d’une césarienne prophylactique dans
notre service.
c) Critère de non inclusion :

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FICHE D’ENQUETE
‐ N’ont pas été incluses dans notre étude des femmes ayant bénéficié
d’une césarienne d’urgence.
6‐Collectes des données :
 Les sources :
Nos données ont été recueillies à partir de :
o Fiches d’enquête (voir annexes)
o Dossiers obstétricaux
o Les carnets de CPN.
o Registre de comptes rendus opératoires
o Registres d’accouchement
o Fiches d’anesthésie
o Registre d’anesthésie
o Registre de référence/évacuation des patientes.
o Registre de transfert du nouveau‐né.
7‐ Tests statistiques :
 Tests statistiques Khi2 de student et de Pearson ont été utilisés.
 Le seuil significatif a été fixé à 5%.
 La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide
logiciel SPSS.06.
8‐ Les variables étudiées :
L’âge ;
La profession ;
La provenance ;
Le motif d’admission
Les antécédents

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Le suivi prénatal ;
L’examen obstétrical ;
Le moment de l’indication de la césarienne ;
Le type d’anesthésie ;
L’indication opératoire ;
Le pronostic et fœtal
9‐ Définitions opératoires :
Pour la clarté de l’étude nous avons adopté les définitions opératoires
suivantes :
Gestité =Nombre de grossesse chez la femme.
Nulligeste = Aucune grossesse
Primigeste =Une grossesse
Paucigeste =2 à 3 grossesses.
Multigeste ≥4 grossesses.
Parité =Nombre d’accouchement chez la femme.
Nullipare = 0 Accouchement
Primipare =1 Accouchement
Pauciparite=2 à 3 accouchements.
Multiparité ≥4 Accouchements

Référence = C’est le transfert de la patiente vers un service plus

spécialisé en absence de toute situation d’urgence.
Hystérotomie =Ouverture chirurgicale de l’utérus.

Césarienne = La césarienne est une intervention permettant d’extraire

le fœtus en incisant l’utérus par voie abdominale le plus souvent,

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exceptionnellement par voie vaginale, chaque fois que l’accouchement par
les voies naturelles comporte un risque materno-fœtal supérieur au risque
inhérent à la césarienne.
Etat général bon : La patiente a des constantes normales (les éléments
l’examen physique et hémodynamique).
Etat général passable : La patientes a plus ou moins les constantes bonnes.
Etat général altéré : La patientes a des constantes qui ne sont pas bonnes.
10‐Déroulement pratique de l’étude :
Conformément aux normes et procédures en vigueur dans notre pays,
toutes les grossesses à risque sont référées à un niveau supérieur II ou
III où existent les compétences requises.
C’est ainsi que certaines grossesses à risque ont été vues en prénatal
par des médecins qui, à un certains moments ont posé l’indication de
la césarienne prophylactique (programmée ou élective). Cette indication
est basée sur les arguments :

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FICHE D’ENQUETE

‐ Cliniques : pelvimétrie externe et interne, anomalie de présentation et

du poids fœtal (suspicion de gros fœtus) et ou les antécédents de la
gestante (mort intra partum ou néonatale précoce sur bassin limite).
‐ Para cliniques : radiopelvimétrie, scanne pelvimétrie, échographie
obstétricale, radiographie du contenu utérin).
Dans notre service la césarienne prophylactique a lieu vers la 38ème SA
après un bilan pré opératoire assorti une consultation pré
anesthésique.
Ce bilan pré opératoire systématique comprend entre autre :
 Groupe sanguin ABO, facteur Rhésus (pour celles qui n’étaient pas
groupées) ;
 NFS (Numération et Formule Sanguine ; vitesse de
sédimentation) ;
 Glycémie à jeun ;
 Uricémie ;
 Créatinémie ;
 Transaminases ;
 Taux de prothrombine (TP) ;
 Taux de Céphaline Kaolin (TCK) ;
 Temps de saignement(TS) ;
 Temps de coagulation(TC) ;
 Fibrinémie.

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FICHE D’ENQUETE
D’autres bilans sont fonctions de l’état clinique de la patiente : ECG
(électrocardiogramme) en cas d’HTA, assorti d’une consultation
cardiologique.

Toutes les gestantes sont rassurées, informées du bien fondé de la

césarienne et surtout de la << presque innocuité de la césarienne
prophylactique>>.
A l’issue de la consultation pré anesthésique, le type d’anesthésie est
décidé (anesthésie générale, péridurale, la rachi anesthésie).
Une commande de sang iso Groupe, iso Rhésus est faite et remise aux
parents de la patiente. Tout ceci est notifié sur une fiche appelée fiche
d’anesthésie.
Une fois trouvé, le sang est stocké dans notre mini banque de sang
jusqu’au jour de l’intervention.
Il sera utilisé si besoin en est.
La date de l’intervention est alors fixée un jour ouvrable, de
préférence dans la matinée, dès que la grossesse atteint un terme de
38 SA.
Certaines situations pathologiques maternelles et ou fœtales nous
amenaient à faire la césarienne un peu plutôt avant la 38ème SA.
Après la césarienne, les soins post opératoires sont administrés à la
mère et au nouveau‐né avec surveillance à l’aide d’une fiche de suivi
post partum immédiat (voir annexes).
Ces patientes bénéficient d’une antibiothérapie, supplémentassions en
fer + acide folique et d’antalgiques et surtout du lever précoce, une
alimentation liquide chaud d’abord (thé Lipton chaud), toilette vulvaire.

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FICHE D’ENQUETE
Nous procédons à l’ablation de la sonde urinaire (placée avant le début
de l’intervention) dès de lendemain de l’intervention en absence
d’autres anomalies (Lésions vésicales).
Les patientes sont libérées à J3 ou J4 post opératoire si l’état clinique
le permet.
Une complication prolongera anormalement la durée d’hospitalisation
et changera l’attitude thérapeutique.
Le 1er pansement de la plaie opératoire a lieu à J9 post opératoire sauf
anomalie (Suppuration pariétale constatée avant J9)
Les patientes sont revues en consultation post opératoire entre 6 et 8
semaines post natal.
Au cours de cette visite en plus de l’examen clinique nous mettons
l’accent sur la communication:
- Reparler avec la patiente de l’indication opératoire ;
- Orienter la patiente vers un service de planning familial ;
- Communication pour le changement de comportement :
 Respect de l’intervalle inter génésique (≥2ans) ;
 L’absolu nécessité de faire désormais les CPN en milieu Obstétrico‐
chirurgical ;
 Les avantages de l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois ;
 Mesures préventives contre le paludisme ;
 Les inconvénients de l’excision.
Les patientes sont revues une dernière fois 6 mois après l’intervention.

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FICHE D’ENQUETE

RESULTATS
NB : Difficultés de l’étude :
Nous avons rencontré des difficultés liées à l’estimation de l’âge gestationnel
chez certaines gestantes ne connaissant pas la Date de leurs Dernières Règles
et n’ayant pas bénéficié d’une échographie précoce.

I-Fréquence:
Durant la période d’étude, nous avons colligé :
7462 accouchements dont 1550 césariennes soit une fréquence de 20,78%.
La fréquence de la césarienne prophylactique rapportée au nombre total de
césariennes a été de 9,67%(soit 150 sur 1550)
La fréquence des césariennes prophylactiques par rapport au nombre total des
accouchements a été de 2,01%.

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FICHE D’ENQUETE

1400 (19%)

150 (2%)
Voie basse
Césarienne prophylactique
Césarienne d’urgence

5912
(79%)

Graphique 1 : Activités obstétricales durant la période d’étude

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FICHE D’ENQUETE
Tableau I : Répartition des femmes selon l’âge

Tranche d’âge Effectif Pourcentage %

≤ 19 ans 5 2,31

20 -34 ans 115 77,69

≥35 ans 30 20

Total 150 100,0

Les âges extrêmes de 16 et 41 ans

L’âge moyen à 28,2 ans ± 4,27
L’âge médian à 27,5 ans

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FICHE D’ENQUETE

Tableau II: Répartition des femmes selon l’ethnie

Ethnies Effectifs Pourcentages %
Bambara 54 37,5
Peulh 14 9,34
Malinké 5 3,35
Touareg 4 2,67
Sarakolé 20 13,34
Kassounké 2 1,34
Sonrhai 15 10
Bobo 4 2,67
Minianka 1 1,30
Dogon 10 6,67
Sénoufo 5 3,34
Mignyagan 2 1,34
Bozo 5 3,34
Gana 1 0,5
Sénégalaise 3 1,1
Togolaise 2 0,9
Nigériane 1 0,7
Gabonaise 1 0,7
Total 150 100

Statut matrimonial

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FICHE D’ENQUETE

160 Mariée 145

140
120
100
Mariée
80
Célibataire
60
40
20 Célibataire 5
0

Graphique 2 : Répartition des femmes selon le statut matrimonial

Niveau d’instruction

10 (7%)
25 (17%)
Non instruite
Primaire
20 (13%) Secondaire
95 (63%) Supérieur

Graphique 3 : Répartition des femmes selon le niveau d’instruction

Tableau III : Répartition des femmes selon la profession

Profession Effectif Pourcentage %

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FICHE D’ENQUETE
Sans profession 90 70,9
Aide Ménagère 1 2,0
Elève ou étudiante 10 9,1
Employée de bureau 9 3,7
Vendeuse 5 4,3
Enseignante 2 0,6
Commerçante 8 2,6
Secrétaire 6 1,7
Policière 1 0,3
Infirmière 3 0,9
Coutière 6 1,7
Ingénieure 1 0,3
Pharmacienne 2 0,6
Magistrat 1 0,3
Marketing 1 0,3
Coiffeuse 2 0,6
Transitaire 1 0,3
Total 150 100

Tableau I V: Répartition des femmes selon qu’elles présentent ou non un

antécédent de césarienne
Antécédent de
Effectif Pourcentage
césarienne
Oui 110 73,33
Non 40 26,67
Total 150 100

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FICHE D’ENQUETE
Nombre de césariennes dans les antécédents

4 (3%)
10 (7%)

16 (11%)

Aucune césarienne
Une césarienne
Deux césariennes
20 (13%)
Trois césariennes
Quatre césariennes
100 (66%)

Graphique 4 : Répartition des femmes selon le nombre de césariennes

dans les antécédents
B- ADMISSION

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50 (33%)

Venue d’elle-même

Référée

100 (67%)

Graphique 5 : Répartition des femmes selon le mode d’admission.

Tableau V : Répartition des parturientes selon l’origine de la référence

Lieu de Référence Fréquence Pourcentage %
CSRéCV 47 31,33
CSCOMCV 10 6,67
CSRéf CI 2 1,33
CSCOM CI 3 2,0

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CSRéf CII 4 2,67
CSRéf CIII 3 2,0
CSCOM CIII 2 1,33
CSRéf CIV 3 2,0
CSCOM CIV 2 1,33
CSRéf CVI 4 2,67
CSCOM CVI 5 3,33
CSCOM de kati 2 1,33
Cabinet médical privé 10 6,67
Clinique médicale privée 2 2,0
Total 100 100

Tableau VI : Répartition des gestantes référées en fonction du motif

Motifs de référence Référée Venue
d’elle-même Total
Césariennes prophylactiques 66 15 81
Rupture prématurée des
membranes 2 5 7
Présentation de siège chez une
primigeste 2 0 2

Primigeste de plus de 30 ans 7 0 7

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Ancienne cicatrice 10 10 20
Hauteur utérine excessive 1 0 1
Chiffres tensionnels élevés
+œdèmes 2 10 12
Dépassement de terme 5 0 5
Placenta prævia 1 0 1
Césarienne élective 1 5 6
Pré éclampsie sévère 3 0 3
BGR 5 0 5
Total 100 50 150

C – ANTECEDENTS
a - Médicaux

Tableau VII : Répartition des gestantess selon les antécédents médicaux

familiaux
Antécédents familiaux Fréquence Pourcentage %
Asthme 3 0,9
HTA 15 4,27
Drépanocytose 5 1,42
Diabète 8 2,28
Autres 2 0,6
Aucun 117 90,53
Total 150 100

NB: Autres : gémellité(2).

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Tableau VIII: Répartition des gestantes selon les antécédents médicaux
personnels
Antécédents personnels Fréquence Pourcentage %
Aucun 128 93,16
HTA 5 1,4
Asthme 3 0,9
Drépanocytose 4 1,1
Gastrite/UGD 2 0,6
Poliomyélite (séquelles) 4 1,1
Diabète 2 0,6
Autres 2 0,6
Total 150 100

NB : Autres : Epilepsie (1),

Cardiopathie (1).

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b- Chirurgicaux

Tableau IX : Répartition des gestantes selon leurs antécédents

chirurgicaux personnels.
Pourcentage
Antécédents chirurgicaux Effectif %
Césariennes 112 60,68
Cure de myomectomie 4 1,1
Cure de fistule Vésico-vaginale 1 0,3
Cure de prolapsus par voie basse 4 1,1
Salpingectomie 5 1,4
Plastie tubaire 1 0,3
Appendicectomie 7 2,0
Coeliochirurgie 1 0,3
Hystérorraphie (rupture utérine) 1 0,3
Kystectomie du sein 1 0,3
Cure de fistule recto-vaginale 1 0,3
Aucun 12 3,42
Total 150 100

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c- Gynécologiques
Tableau X: Répartition des gestantes selon leurs antécédentes de stérilités
Antécédents stérilités
Effectif Pourcentage %

Aucun 142 97,68

Stérilité Primaire traitée 3 0,9
Stérilité secondaire traitée 5 1,42
Total 150 100

d-Obstétricaux

Tableau XI: Répartition des gestantes selon la gestité

Gestité Effectif Pourcentage %
Primigeste 55 31,9
Pauci gestes 64 40,7
Multigeste 31 27,4
Total 150 100,0

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Tableau XII: Répartition des gestantes selon la parité

Parité Effectif Pourcentage %

Nullipare 55 36,67

Primipare 17 11,33

Paucipare 44 29,33

Multipare 34 22,67

Total 150 100

Tableau XIII : Répartition des gestantes selon l’antécédent de morts né(s)

Effectif Pourcentage %
Morts nés
0 103 86,62
1 24 6,84
2 16 5,2
3 3 0,85
4 2 0,57
5 1 0,28
6 1 0,28

Total 150 100

Antécédent de fausses couches.

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20 (13%)

0 fausse couche

35 (23%) 1 fausse couche

≥ 2fausses
95 (64%)
couches

Graphique 6: Répartition des gestantes selon l’antécédent de fausses

couches.

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Tableau XIV : Répartition des gestantes selon l’intervalle inter génésique
Intervalle inter génésique Effectif Pourcentage%
en mois et année
<3mois 2 1,33
3-6 mois 10 6,67
7-10 mois 7 4,67
10-12 mois 20 13,33
13-24 mois 49 32,67
>24 mois 17 9,42
Première grossesse 45 31,91
total 150 100
NB : Les cas d’intervalle inter génésique de moins de 3 mois concernaient 2
anciennes césariennes.
D- GROSSESSE ACTUELLE :
Tableau XIX: Répartition des gestantes selon le nombre de CPN
Nombre de consultation
Effectif Pourcentage %
prénatale
Aucune 33 9,4
1à3 60 45,8
≥4 57 44,7
Total 150 100

Tableau XV : Répartition des gestantes selon le lieu de la CPN

Pourcentage
Lieu de la consultation prénatale Effectif
%

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Centre de santé de référence de la CV 52 34,67

CSCOM 60 40,0

Domicile 10 6,67

Cabinet médical privé 12 8,0

Clinique médicale privée 16 10,66

Total 150 100

Tableau XV : Répartition des gestantes selon la qualification de l’agent

qui a procédé aux CPN
Auteurs des consultations
Effectif Pourcentage %
prénataux

Médecin 47 31,33

Sage femme 72 48,0

Infirmière obstétricienne 10 6,67

Faisant Fonction d’Interne 13 8,67

Non spécifié 8 5,33

Total 150 100

Tableau XVI : Répartition des gestantes selon la pathologie ayant

émaillé l’évolution de la grossesse
Pathologies au cours de la grossesse Effectif Pourcentage %
Cervico- vaginite 49 32,66
Infections urinaires 41 27,33
Menace d'accouchement prématuré 22 14,67

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Paludisme 20 13,33
Autres 04 2,68

Aucune 14 9,33

Total 150 100

NB : Autres : Vomissement gravidique(1)

Epistaxis(1)
HTA(2).

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E- EXAMEN PHYSIQUE :
Tableau X VII: Répartition des gestantes selon leur état général à
l’admission.
Etat général Effectif Pourcentage%
Bon 132 94,87
Passable 17 4,28
Altéré 1 0,28
Total 150 100

Tableau XVIII: Répartition des gestantes selon les chiffres tensionnelles.

Chiffres tensionnelles (en mm hg) Effectif Pourcentage%
≤ 130/80 140 93,33
≥ 140/90 10 6,67
Total 150 100

NB: Les extrêmes : Les chiffres tensionnels les plus basses : 90/60 mm hg
: Les chiffres tensionnels les plus élevée : 24/15 mm hg

Tableau XIX: Répartition des gestantes selon la hauteur utérine

(HU).
Hauteur utérine
Effectif Pourcentage %
(cm)
<30 25 7,4

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30-35 90 82,62
≥ 36 35 9,98
Total 150 100

NB: HU : les extrêmes : 28-40cm

Tableau XX : Répartition des gestantes selon l’âge de la grossesse.

Age gestationnel (SA) Effectif Pourcentage %

< 37 61 82,62
≥37 290 82,62
Total 150 100

NB : La majeure partie de nos césariennes prophylactiques ont été réalisé

à 38SA.

Tableau XXII: Répartition des gestantes selon la présence ou non

des Bruits Du Cœur Fœtal(BDCF).
BDCF Effectif Pourcentage %
110-120 4 2,67
121-150 114 76,0
≥150 32 21,33
Total 150 100,0

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Tableau XXII: Répartition des gestantes selon la présentation du fœtus.

Présentation du
Effectif Pourcentage %
fœtus
Céphalique 141 94,0
Transversale 7 4,67
Siège 2 1,33
Total 150 100,0

Tableau XXIII: Répartition des femmes selon l’état des membranes à

l’entrée.
Etat des membranes Effectif Pourcentage %
Intactes 124 75,50
Rompues 26 24,50
Total 150 100

Tableau XXIV: Répartition des femmes selon l’aspect du liquide

amniotique à l’entrée.
Aspect du liquide
Effectif Pourcentage %
amniotique
Clair 109 88,03
Méconial 38 10,8

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Sanguinolent 3 1,1
Total 150 100

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Tableau XXV : Répartition des femmes selon l’odeur du liquide
amniotique.
Odeur Effectif Pourcentage%

Fétide 8 2,28
Non fétide 142 97,72
Total 150 100

Tableau XXVI: Répartition des gestantes selon l’état du bassin.

Bassin Effectif Pourcentage %
Normal 70 35,33
Bassin
80 64,67
rétréci*
Total 150 100

NB: Bassin rétréci *: - Bassin limite(30)

- Bassin généralement rétréci(50)

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Tableau XXVII: Répartition des femmes selon la commande de sang iso

groupe iso rhésus.
Commande de sang iso groupe iso
Effectif Pourcentage %
rhésus faite
Commande faite et sang
63 42,0
disponible
Commande faite, sang non 44,67
67
disponible
Commande faite, parents non 13,33
20
disponibles
Total 150 100

Tableau XXVIII: Répartition selon l’avis des patientes par rapport à la

césarienne.
Avis de la parturiente Effectif Pourcentage%
D’emblée favorable 107 87,7
D’abord retentissantes 43 12,3
Total 150 100

Tableau XXIX: Répartition selon le ressentiment des femmes à

l’annonce de la césarienne.
Ressentiment à l’annonce de la

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césarienne Effectif Pourcentage%
Crainte de la mort 52 34,67
Crainte de la douleur 44 29,33
Peur d’être césarisée pour les
35 23,33
grossesses ultérieures
Peur d’être <<une personne réduite de
19 12,67
moitié>>.
Total 150 100

Tableau X XX: Répartition des indications de césariennes selon la

classification de Maillet [140]
Indications Effectif Pourcentage%

Nécessité 46 30,67
Obligatoire 78 52,0
Prudence 26 17,33
Total 150 100

Tableau XXXI : Répartition des gestantes selon les indications de

césarienne.
Indications Effectifs Pourcentage%
Bassin généralement rétréci 50 33,34
Bassin limite sur utérus cicatriciel 30 20,0
Macrosomie fœtale 2 1.33

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J1 en position transversale 2 1,33
Utérus bi cicatriciel 10 6,67
Antécédent de Cure de prolapsus 20 13,34
Antécédents de cure de fistule vésico-vaginale 4 2,68
Condylome vulvaire 2 1.33
Placenta prævia 2 1.33
Pré éclampsie sévère 10 6,67
Position transversale de 30 ans 5 3,33
Antécédents de mort intra partum à répétition 2 1.33
Malformation fœtale 2 1,33
Intervalle inter génésique < 1an 2 1,33
Siège chez une primigeste 2 1,33
Total 150 100

NB: Nous avons effectué deux ligatures des trompes dont:

 Un utérus quadri cicatriciel chez une grande multipare de 42 ans.
 Un utérus tri cicatriciel sur bassin limite chez une multipare

Tableau XXXII: Répartition selon le type d’anesthésie utilisée.

Type d’anesthésie Effectif Pourcentage%
Générale 100 66,67
Locorégionale 50 33,33
Total 150 100

Tableau XXXIII : Répartition selon le délai d’extraction fœtale.

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Délai en mn Effectif Pourcentage
1-3 99 66,0
4-5 39 59,54
6-10 12 9,12
Total 152 100

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Tableau XXXIV: Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar à la
1ère minute.
Score d’Apgar à la Effectif Pourcentage
1ère minute
7 18 11,85
≥8 134 88,15
Total 152 100

Tableau XXXV : Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar à la

5ème minute.
Score d’Apgar à la Effectif Pourcentage
5ème minute
7 4 2,32
≥8 148 97,68
Total 152 100

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Tableau XXXVI : Répartition des nouveau-nés selon le transfert en

néonatologie au CHU Gabriel Touré.
Transfert Effectif Pourcentage
Oui 6 3,95
Total 6 100

NB: Les nouveaux référés en pédiatrie :

Polymalformés (2) ; Apgar : 7/10
Macrosomies (2) ; Apgar : 10/10
Prématurés (2) ; Apgar : 9/10

Tableau XXXVII: Répartition des nouveau-nés selon le motif du

transfert.
Motif de transfert Effectif Pourcentage%
Macrosomie 2 3,33
Prématurité 2 3,33
Malformation 2 3,34
Total 6 100

Tableau X XXVIII: Répartition des nouveau-nés selon l’état général à J3

en néonatologie CHU Gabriel Touré.
Etat général Effectif Pourcentage
Bon 4 98,68

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Altéré 1 0,65
Décédé 1 0,65
Total 6 100

NB: Un nouveau- né polymalformé évacué en pédiatrie y est décédé.

Tableau X XXIX: Répartition de tous les nouveau-nés selon l’état général

à J7.
Etat général Effectif Pourcentage%
Bon 4 97,72
Décédé 1 2,28
Total 5 100

NB: Un nouveau-né prématuré décédé à J7 par détresse respiratoire.

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Tableau XL: Répartition des femmes selon l’existence ou non des

complications post opératoires.
Complications post opératoires Effectif Pourcentage %
Oui 5 3,33
Non 145 96,67
Total 150 100

Tableau XLI: Répartition selon les complications

Suites post opératoires Effectifs Pourcentages%
Endométrite 2 40

Hémorragie 3 60

Total 5 100

NB: Nous n’avons pas effectué de transfusion sanguine.

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Tableau XLII : Répartition selon la durée de séjour à l’hôpital

Durée Effectif Pourcentage
d’hospitalisation (en
jours)
<5 145 9 6,67
5-7 3 2,0
≥7 2 1,33
Total 150 100

NB: les extrêmes : 2 à 10 jours

La durée moyenne : 6 jours

- Mortalité maternelle : nous n’avons pas enregistré de décès

maternel au cours de la période d’étude en rapport avec la
césarienne prophylactique.

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COMMMENTAIRES et DISCUSSION
I. FREQUENCE DES CESARIENNES :

Les résultats que nous avons obtenus entre le 1er Janvier et le 31 Décembre
2007, ont été commentés à la lumière de la littérature selon le plan suivant :

1. Fréquence :

La gratuité de la césarienne (depuis le 23 juin 2005 en République du Mali) a

amélioré l’accessibilité financière forte est de reconnaître que l’accessibilité
géographique à la césarienne reste préoccupant.

Les différents travaux faits déjà ont abordées la césarienne dans sa globalité.

Peu de travaux ont été représentent géographique à la césarienne ont été

consacrées à la césarienne prophylactique.

C’est ainsi que l’enquête réalisée de décembre 2000 à 2007 dans 7 districts
sanitaires (Bamako, Nouakchott, Ouagadougou, Abidjan ; Kaolack ; Saint
Louis) a rapporté des taux inférieurs aux normes fixé par l’OMS (5 à 15 %)
pour la prise en charge optimale des urgences obstétricales. Le même constat
s’est révélé dans certains pays pauvres comme le Mali, la Bolivie, le
Guatemala, la Haïti où les taux nationaux sont respectivement 0,8 %, 4,9 %,
4,9 %, 1,6 %. [214, 212, 162, 138]

Au cours de notre étude, nous avons enregistré un taux globale de césarienne

de 20,78% ; dont 9,67% de césarienne prophylactique. Ce taux globale de
césarienne élève dans notre série, s’explique par le statut référentiel de notre
service, recevant des patients venant divers horizons. De

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Nombreuses fréquences ont été rapportées dans la littérature et partout au
monde comme l’atteste le tableau n°XLIII :

Tableau N°XLIII : fréquence des césariennes selon la littérature.

*Taux nationaux **Taux du district sanitaire
***Taux hospitalisation
Au regard de notre taux globale de césarienne élevé, celui de la césarienne
prophylactique de 2,01% nous parait relativement faible. De nombreuses
parturientes césarisées en urgence devraient bénéficier de la césarienne
prophylactique, si le suivi prénatal était correctement assuré.

Des efforts doivent être consentis dans ce sens par biais de la consultation
prénatale recentrée afin de promouvoir la qualité des soins obstétricaux et
néonataux d’urgence.
II. Caractéristiques socio démographiques :
1. Age :
Dans notre série 87,70% des patientes avaient un âge de 20-34 ans avec une
moyenne d’âge de 28,2 ans ± 4,87, ce qui en accord avec ce qui est
rapporté par la littérature africaine en particulier .Cette tranche d’âge
correspond dans nos régions tropicales d’Afrique à celle d’une grande
activité génitale.
Le tableau n°XLIV résume les fréquences relatives de césarienne pour les
patientes appartenant à la tranche d’âge de 20-34 ans.
Tableau XLIV : fréquence relative des césariennes pour les femmes de
20 à 34 ans selon la littérature.
Auteur Pays Année Taux(%) Tranche
d’âge

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Téguété .I. Mali 1996 82,75 20-34 ans
Togora M Mali 2007 87,1 20-34 ans
Ben Khlass(78) Tunisie 1990 63,9 20-34 ans
DODSON(18) Canada 1977 56,0 20-34 ans
Klouz(80) USA 1980 52,5 20-34 ans
Sperling Danemark 1986 51,0 20-34 ans
Turner Grande Bretage 2000 21,3 20-34 ans

II2. Niveau d’instruction :

L’instruction féminine reste une préoccupation pour nos différents
Gouvernements d’Afrique subsaharienne. Dans notre échantillon 63,34%
n’avaient reçue aucune instruction. Ce taux élevé de gestantes non
instruites est liée à nos anciennes valeurs ancestrales qui réduisent la femme
à un << simple instrument à reproduire>>.

II3. Profession :
A l’instar des pays Africains subsahariens aux ressources limitées, 70,90%
de nos patientes étaient des sans profession, dont dépendant de leurs maris
qui souscris aux injonctions des agents de santé selon leurs humeurs.
II4. Mode d’admission :
La majeure partie de nos gestantes (66,67%) relevaient de référence. Ceci
est encourageant et traduit le caractère référentiel de notre établissement et
de l’amélioration progressive de la qualité des soins.

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Dans le système de référence, conformément à la politique nationale de
santé de notre pays, il ressort le que les grossesses et les accouchements à
risque soient référés et pris en charge au niveau des établissements de
niveau II et III de notre pyramide sanitaire.

Tableau XLV : la fréquence des évacuations parmi les césariennes dans

la série Malienne.
Auteurs Taux d’évacuation(%)
Téguété 49,35
Cissé B. 46,0
Coulibaly I. 60,56
Koné Aïssata 58,3
Togora M. 51,8
Diarra M.D 51,5
Notre série 51,85
Antécédents chirurgicaux :
La majeure partie de nos patientes avaient au moins un facteur de risque
avec 60,68% cas d’utérus cicatriciel (soit uni ou pluri cicatriciel).
Dans la plupart des cas, il s’agissait de césariennes itératives associées à un
autre facteur de risque exposant la patiente au risque de désunion de la
cicatrice utérine.
Pour éviter le drame, la solution ultime reste la césarienne prophylactique.
II.5 Motif d’admission :
Les motifs d’admission ont été diverses et variés. Le motif qui a été le plus
souvent évoqué fut la césarienne prophylactique avec 81% de notre série.
Ce taux élevé de gestantes référées pour césarienne prophylactique est le

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résultat des stratégies mises en œuvre par le responsable de CSRef CV à
l’endroit des CSCOM (de la commune V) notamment l’envoie des

Sages femmes du CSRef dans les CSCOM en guise de renforcement des

compétences.
II.6 Parité :
Dans notre série 36,67% étaient des nullipares. Ceci s’explique par le fait
qu’il s’agissait le plus souvent d’adolescent aux bassins immatures.
Dans certaines séries maliennes, étrangères les primipares ont été les plus
représentées [19, 78, 57, 99, 109, 139].
II.7 Suivi prénatal:
Le tableau N°24 étudie la surveillance prénatale parmi les césariennes. La
majorité de nos parturientes avait au moins bénéficié une CPN (45,8%)
dans notre revue de littérature au Mali cette tendance est également
confirmée par Togora. M., Kraiem J. (223, 121) en Tunisie, Feignisse A.S.
au Bénin, Berthe Y en Côte d’Ivoire qui ont trouvé respectivement : 81,1%,
86% ; 94,9% ; 93, 1%. L’immense apport des sages femmes était
perceptible avec 48% de notre échantillon.

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Tableau XLVI : Fréquence relative des grossesses suivies parmi les

césariennes selon la littérature.
Auteur Taux des Taux des
Année grossesses grossesses non
suivies suivies
Diallo C.H 1990 49,8 50,2
Tégueté 1996 61,8 38,2
Diarra F. L 2001 62,3 37,8
Koné Al 2005 74,4 25,6
Togora M 2005 86,1 13,9
Diarra M.G 2006 57,5 42,5
Mestiri(99) Tunisie 80 20
Ben Taleb (18) Tunisie 79,7 20,3
Kraien(81) Tunisie 86 14
Fagnisse Benin 94,9 5,1
Berthé Y Côte d’Ivoire 93,1 6,9
Notre série Mali 90,6 9,4

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III. Indications de césarienne :
-Les viciations pelviennes ont représenté l’essentiel de nos indications de
césarienne prophylactique avec 34,34% pour les bassins généralement rétrécis
et 20% pour bassins limites. Ce résultat est en accord à ceux déjà rapportés
par la plupart des auteurs [21, 87, 144, 62, 43, 105].
- Antécédents de cure de prolapsus a représenté 13,34% des indications de
césarienne prophylactique dans notre série. Les femmes ayant bénéficié de la
cure de leur prolapsus doivent bénéficier de la césarienne prophylactique pour
les grossesses ultérieures. Toute tentative d’accouchement par les voies
naturelles fait perdre le bénéfice de l’intervention c'est-à-dire expose à la
récidive du prolapsus.
- l’utérus bi cicatriciel : 6,67% de nos gestantes ont été césarisées pour utérus
bi cicatriciel. Le contexte qui est le notre : plateau technique limité, manque de
données sur la qualité des cicatrices ultérieures, le problème de surveillance
nous amènent à poser l’indication de la césarienne itérative chez toute ces
femmes afin d’éviter une rupture utérine (désunion de cicatrice) aux
conséquences souvent dramatiques.
- La toxémie sévère : il s’agit d’une pathologie grave qui menace aussi la vie
de la mère que celle du fœtus. Il est impératif de soustraire le fœtus de ce
milieu qui lui est hostile dès la maturité acquise (âge gestationnelle ≥34SA). Il
est établi que le seul traitement efficace de la toxémie reste et demeure
l’évacuation utérine. La quasi existence de la souffrance fœtale chronique, le
retard de croissance intra-utérin, l’absence de cardiotocographe nous
emmenaient à procéder à la césarienne prophylactique.
IV. Type d’anesthésie :

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Le type d’anesthésie le plus utilisé a été l’anesthésie générale avec 66,67%.
Ceci du fait de la disponibilité inconstante des médicaments pour l’anesthésie
locorégionale.
V. Pronostic :
 Fœtal / néonatal :
Score d’Apgar ≥8 à la 1ère minute. Ce pronostic s’est vu améliorer à la 5ème
minute de vie extra-utérine avec 97,68% de nouveau-nés ayant un Apgar ≥8.
Nous avons transféré six (6) nouveau-nés en néonatologie CHU Gabriel Touré
pour les motifs suivants :
- Poly malformés (2)
- Prématurés (2)
- Macrosomies (2)
Deux (2) nouveau-nés sont décédés en néonatologie dont :
- Un poly malformé à J1
- Un prématuré par détresse respiratoire à J7
 Maternel :
Le pronostic était bon pour l’essentiel de notre série. Cependant nous avons
noté :
- Trois (3) cas d’hémorragie du post partum immédiat par atonie utérine
qui ont été prise en charge.
- Deux (2) cas d’endométrite post césarienne à partir de J3 et qui ont été
également prise en charge.

Décès maternel : Nous n’avons pas enregistré de décès maternel en

rapport avec la césarienne prophylactique durant la période d’étude.

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CONCLUSION
La césarienne prophylactique est une intervention chirurgicale qui permet
d’améliorer le pronostic maternel et fœtal à chaque fois que l’accouchement
par voie basse comporte un risque maternel et ou fœtal.
Pendant ces dernières décennies nous avons assisté à une évolution
spectaculaire de ses indications.
La césarienne prophylactique a représenté 9,67% de l’ensemble des
indications de césarienne
- Les indications les plus fréquentes ont été :

- Bassin généralement rétréci (33,34%),

- Bassin limite sur l’utérus cicatriciel (20%)

- Antécédents de cure de prolapsus génital (13,34%)

Le pronostic maternel et fœtal était favorable

Un bon suivi prénatal par un personnel qualifié, conscient des risques
maternels et fœtaux devait contribuer à augmenter le taux de césarienne
prophylactique et améliorer par là le pronostic maternel et fœtal.

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RECOMMANDATIONS
Pour permettre l’épanouissement d’une obstétrique de qualité permettant
d’améliorer nos résultats et d’aspirer à une issue favorable de la grossesse et de
l’accouchement, il nous semble opportun qu’au terme de ce modeste travail
d’émettre quelques recommandations.
Au personnel sanitaire, il faut :
 Promouvoir les CPN recentrées ;
 Demander l’échographie précoce chez les gestantes venant pour leur suivi
prénatal.
 Savoir que l’obstétrique est la << science du déjà vu et du déjà fait>>.
 Les grossesses à risque doivent être référées à temps à un niveau supérieur
pour minimiser les risques maternels et fœtaux ;
 Se donner le temps nécessaire à la préparation psychologique de la patiente
et de son entourage pour les amener à accepter la césarienne.
 Promouvoir l’espacement des naissances par le biais du planning familial.

A la population
 Consulter dans les établissements de santé le plus rapidement possible;

 Adhérer aux principes de la CPN recentrée ;

 Suivre les conseils donnés par le personnel de santé ;

Aux autorités sanitaires

 Assurer la formation continue du personnel sanitaire à travers les
supervisions formatives ;
 Vulgariser la formation du personnel en techniques de communications
pour le changement de comportement(CCC) ;
 Réorganiser le système le Référence/Evacuation.

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FICHE D’ENQUETE

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FICHE D’ENQUETE

ANNEXES

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FICHE SIGNALETIQUE

CESARIENNE PROPHYLACTIQUE

FICHE D’ENQUETE

I.IDENTIFICATION DE LA PATIENTE
Q1 : Localité : Bamako
Q2 : Structure : Centre de référence de la commune V
Q3. Dossier n° :………………………………………………………
Q4.Date d’entrée……………/…./…………..heure :………………..
Q5.Nom et prénom :……………………………………………………
Q6.Age :………………………………………………………………
Q7.Ethnie :……………………………………………………………
Q8. Adresse
(domicile/résidence)……………………………………........................
Q9. Statut matrimonial : ………………………………………………
Mariée…………………………………………………………………
Célibataire…………………………………….......................................
Q10.Niveau d’instruction :……………………………………………
Non instruite………………………………………………………….
Primaire……………………………………….Secondaire……………
Supérieur………………………………………………………………

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FICHE SIGNALETIQUE
Q11.Profession :………………………………………………………
1) Sans profession…………………………
2) Elève ou étudiante………………………
3) Profession……………………………….
4) Commerçante …………………………..
5) Autres : ………………………………..
Si autre préciser……………………………………………………….
Q12.Procréateur :
Age : …………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………
Niveau d’instruction :…………………………………………………

II. ADMISSION :
Evacuée
Référée
Venue d’elle-même
Q1 3. Provenance :……………………………………………………
Q14 Motif d’admission :………………………………………………

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FICHE SIGNALETIQUE
III. ANTECEDANTS :
Q15. MEDICAUX :
FAMILIAUX :
a) HTA
b) Diabète
c) Drépanocytose
d) Aucun
e) Autres
Si autres, Préciser …………………………………………………..
PERSONNELS :
a) HTA
b) Asthme
c) Drépanocytose
d) Mort intra-partum
e) Morts-néonataux
f) Aucun
g) Autre
Si autre, préciser……………………………………………………
Q16. CHIRURGICAUX :………………………………………………………
a) Cure de myomectomie
b) Cure de fistule vésico-vaginale
c) Cure de prolapsus par voie basse
d) Salpingectomie
Plastie tubaire
Première césarienne
Indication………………………….……………………………………
Deuxième césarienne

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FICHE SIGNALETIQUE
Indication………………………………………………….………….
Troisième césarienne et plus
Indication………………………….……………………………………
Autres
Si autre, préciser……………………………………………………
Q16. GYNECOLOGIQUES :
Stérilité primaire………………………………………………………
Stérilité secondaire……………………………………………………
Autres…………………………………………………………………
Q17.OBSTETRICAUX :
Gestité
Avortement
Parité
Mort né(s)
Traitement pour stérilité
Césarienne antérieure (nombre, date, indication, et conclusion)
Intervalle inter génésique

IV. GROSSESSE ACTUELLE :

Q18. DDR :…………………………………………………………….
Q19. AG :………………………………………………………………
Q20. DPA :…………………………………………………………….
Q21. CPN :…………………………………………………………….
Nombre :………………………………………………………………
Auteurs……………………………………………………………….
Lieu…………………………………………………………………..
Q22. VAT : (nombre)

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FICHE SIGNALETIQUE
Q23.BPN : Oui Non
NB : Il faut absolument comme BPN : un test d’Emmel, groupe Rhésus,
sérologie VIH, NFS ou taux d’hémoglobine.
Q24. Echographie obstétricale faite : Oui Non
Si oui, préciser le nombre, la date, la conclusion……………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Q25. Pathologies au cours de la grossesse : ………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Q26. Chimioprophylaxie à la chloroquine : Oui Non
Q27. Prophylaxie à la SP : Oui Non
Q28. Supplémentation en fer / acide folique Oui Non
Q29. Rupture de la poche des eaux : Oui Non
Si oui, préciser la date de la rupture : ………………………………..
V. EXAMEN PHYSIQUE :
1. EXAMEN GENERAL :
Q30. TA(en Mmhg)
Q31. Température (en degré Celsius)
Q32. FR (cycle / mn) :
Q33. Poids (en kg)
Q34. Taille (en m)
Q35 .Pouls (pulsation/mn)
Q36. Muqueuses : bien colorées Moyennement colorées
Pales Ictériques
Q37. Présence d’œdème : Oui Non
2. EXAMEN OBSTETRICAL :

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FICHE SIGNALETIQUE
Q38. Présence de cicatrice : Oui Non

Q39. Axe de l’utérus : Longitudinal Transversale Oblique

Q40. HU (en cm) : ……………………………………………………..
Q41. Position du dos : à droite à gauche
Q42. BDCF : Oui Non
Si oui, donner la fréquence de battement ………………/ mn
Q43. BDCF : réguliers irréguliers

Q44. Présentation : Céphalique Transversale Siège

Q45. ASPECT DU COL AU TOUCHER VAGINALE :
a) Consistance : Ramolli ferme Dure
b) Position : Antérieur Postérieur Central
c) Longueur (en cm)

Q46. Engagement de la présentation Oui Non

Si oui, donner le degré d’engagement…………………………..

Q47. Poche des eaux : intacte rompue fissurée

Q48. Si oui, donner la date et l’heure de rupture……………………..
………………………………………………………………………..
Q49. Liquide amniotique : Clair Méconial Sanguinolent

Q50. Bassin : Normal Limite rétréci

Asymétrie sévère Immature BGR
Autre
Si autre, préciser ………………………………………………..

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FICHE SIGNALETIQUE
Q51. Voie d’accouchement : Césarienne
Q52. Age gestationnel :
Q53. Bilan pré opératoire fait Oui Non
Si non pourquoi …………………………………………………
Q54. Consultation pré anesthésique faite Oui Non
Si non pourquoi ? ………………………………………………
Q55. Commande de sang iso groupe iso rhésus faite Oui Non
Si non pourquoi ?
………………………………………………......................................................
....................................................................................................
Q56. La césarienne a-t-elle été prophylactique Oui Non
Q57. La césarienne a été faite en urgence ? Oui Non
Si oui pourquoi ? ………………………………………………..
…………………………………………………………………….

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FICHE SIGNALETIQUE
VI. CESARIENNES
Q58.INDICATIONS :
a) Dystocie osseuse Oui Non
Si oui, préciser la cause : ………………………………….
…………………………………………………………………………
Bassin limite sur l’utérus cicatriciel……………………………………
Bassin asymétrique…………………………………………………….
Bassin généralement rétréci…………………………………………..
Macrosomie ou Gros fœtus…………………………………………….
Hystérorraphie sur l’utérus……………………………………………
b) Présentation anormale : Oui Non
Si oui, le type : ……………………………………………….
Transversale……………………………………………………………
Siège……………………………………………………………………
1) Placenta prævia sur l’utérus cicatriciel…………………………….
2) HTA instable (HRP)……………………………………………….
c) Souffrance fœtale chronique Oui Non
Si oui, préciser, le type : ……………………………………………..
……………………………………………………………
1) Anomalie du bassin
2) Cardiopathie
3) Hémoglobinopathie
4) Diabète non équilibré
Q59. Type de césarienne : Programmée
Q60. Durée de l’extraction en mn :………………………………….
Q61. Durée de l’intervention en mn : …………………………………
Q62. Retard de la césarienne Oui Non

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FICHE SIGNALETIQUE
Si oui, préciser, le motif du retard : ……………………………………
Bloc occupé
Autre
Si autre, préciser………………………………………………………
Q63.Type d’incision cutanée :…………………………………………
Médiane sous ombilicale………………………………………………
Transversale……………………………………………………………
Q64. Type d’hystérotomie : …………………………………………..
Segmentaire…………………………………………………………..
Segmentaire verticale…………………………………………………..
Corporéale……………………………………………………………
Corporéo-segmentaire…………………………………………………
Q65. Geste associée à la césarienne : …………………………………
Q66. Qualification de l’opérateur : ……………………………………
Q67. Type d’anesthésie : ………………………………………………
Anesthésie générale : ………………………………………………….
Anesthésie loco-régionale : ……………………………………………
Q68. Qualification de l’anesthésiste : …………………………………
Q69. Incidents et accidents : Oui Non
Si oui, préciser ……………………………………………………….
Q70. Transfusion : Oui Non
Si oui, nombre d’unité …………………………………………………

VII. NOUVEAU-NE
Q71. Nombre de fœtus : ………………………………………………
Q72. Sexe : masculin féminin
Q73. Vivant : Oui Non Décédé

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FICHE SIGNALETIQUE
Si oui, donner l’Apgar à la 1ere mn : ………et à la 5ème mn …………
Q74. Réanimé : Oui Non
Q75. Mesures anthropométriques :
Poids (en g) : …………… Taille(en cm) : ………… PC (en cm) ……
PT (en cm) : …………………………………………………………...
Q76.Transféré en pédiatrie : Oui Non
Si oui, donner : a) le motif de référence :……………………………..
b) la durée du séjour : ………………………………...
c) L’évolution : favorable décédé

Q77. Malformation : Oui Non

Si oui, préciser …………………………………………………………
…………………………………………………………………………
VIII. EVOLUTION
Q78. SUITES :
Simples …………………………………………………………….
Compliquées………………………………………………………….
Si oui, préciser le type de complications :
Hémorragie…………………………………………………………..
Hémorragie interne…………………………………………………..
Hémorragie externe…………………………………………………..
Infectieuses : …………………………………………………………
Suppuration pariétale…………………………………………………
Endométrite…………………………………………………………..
Péritonite/Pelvipéritonite……………………………………………..
Septicémie……………………………………………………………
c) Thrombo-emboliques : Oui Non

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FICHE SIGNALETIQUE
d) Urinaire :………………………………………………………….
1) blessure de la vessie
2) fistule urinaire
d) Autres complications : Oui Non
Si oui, préciser………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
f) Anesthésiologiques : Oui Non
Q79. Traitement :……………………………………………………
Antibiothérapie……………………………………………………….
Antibioprophylaxie……………………………………………………..
Transfusion sanguine…………………………………………………...
Thérapie martiale……………………………………………………….
Autre……………………………………………………………………
Si autre, préciser……………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Q80. DUREE D’HOSPITALISATION
IX. PROFIL PSYCHOLOGIQUE
Il y-a-il eu un avis non favorable à la réalisation de la césarienne.
Si oui, pourquoi…………………………………………………….
Q81. Ressentiment à l’annonce de la césarienne : ………………….
Crainte de la mort…………………………………………………….
Crainte de la douleur………………………………………………….
Autre…………………………………………………………………..
Si autre, préciser………………………………………………………..
Q82. Ya-t-il eu préparation à ce mode d’accouchement : Oui Oui Q83.
La patiente est –elle satisfaite de la césarienne : Oui Non
Si non Pourquoi………………………………………………………..

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FICHE SIGNALETIQUE
…………………………………………………………………………
FICHE SIGNALETIQUE
Nom : Traoré
Prénoms : Aminata Ibrahima
Titre : Césarienne prophylactique :
E-mail : [email protected]
Césarienne prophylactique dans le service de gynécologie - Obstétrique du
centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako.
Année universitaire : 2008-2009
Ville de soutenance : Bamako
Pays : Mali
Lieu de dépôt : Faculté de médecine de Pharmacie d’Odonto-Stomatologie
Secteur d’intérêt : Obstétrique

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE/BKO 2009 Aminata I. TRAORE

 CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU
C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO

Résumé de la thèse :
Nous avons mené une étude prospective, transversale et descriptive portant
sur la césarienne prophylactique de la période allant de 1er Janvier au 31
Décembre 2007 au CSRef de la commune V du district de BAMAKO.
La fréquence globale de la césarienne a été de 20,78% avec un taux de
césarienne prophylactique de 9,67%.
La tranche d’âge de 20-34 ans a représenté 87,70% de notre série, avec un âge
moyen de 28, 2 ans ±4,87%.
Les gestantes non instruites ont représenté 63,34% de l’échantillon. Elles
étaient sans profession dans 70,90% des cas ; 66,67% d’entre elles relevaient
d’une référence et 45,18% avaient fait entre 1-3 CPN.
L’essentiel des indications de césarienne prophylactique étaient dominées par
la viciation pelvienne (34,34%), l’antécédent de cure de prolapsus (13,34%)
ensuite vient l’utérus bi cicatriciel (6,67%) et la toxémie sévère (6,67).
Le pronostic maternel et fœtal était nettement meilleur.
Aucun décès maternel n’a été enregistré.
Les mots clés : Césarienne Prophylactique, Pronostic.

IDENTIFICATION SHEET
Name: Traoré
First names: Aminata Ibrahima
Titrates: Prophylactic Caesarean:
E-mail: [email protected]
Prophylactic caesarean in the service of gynaecology - Obstetrics of the center
of health of reference of common the V of the district of Bamako.
Academic year: 2008-2009
Town of defence: Bamako

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE/ BKO 2009 Aminata TRAORE

 CESARIENNES PROPHYLACTIQUES DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU
C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO

Country: Mali
Point discharge: Faculty of Medicine of Pharmacy of Odonto-Stomatology
Sector of interest: Obstetrics
Summarized of the thesis:
We undertook an exploratory study, transverse and descriptive relating to the
prophylactic Caesarean of the period going of January 1 to December 31, 2007
in CSRef of common the V of the district of BAMAKO. The total frequency
of the Caesarean was 20.78% with a prophylactic rate of Caesarean of 9.67%.
The age bracket of 20-34 years accounted for 87.70% of our series, with an
average age of 28, 2 years ±4.87%. The not educated gestantes accounted for
63.34% of the sample. They were without profession in 70.90% of the cases;
66.67% of them concerned a reference and 45.18% had made between 1-3
CPN. The main part of the indications of prophylactic Caesarean were
dominated by pelvic vitiation (34.34%), the antecedent of cure of prolapsus
(13.34%) then comes the uterus cicatricial Bi (6.67%) and severe toxaemia
(6.67). The maternal and foetal forecast was definitely better. No maternal
death was recorded.
Key words: Caesarean Prophylactic, Forecast.

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C.S.REF DE LA C V DU DISTRICT DE BAMAKO

CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE V

FICHE DE SURVEILLANCE

NOM ET PRENOM :…………………………………………..AGE :…………………..

MOTIF D’ADMISSION :…………………….DATE ET HEURED’ADMISSION

DATE ET HEURE DE SORTIE :………………………………………………………...

Heure T.A Pouls T° Etat de Saignement Globe Traitement Observation

conscience utérin

Nom et Signature Nom et Signature

(Médecin Traitant responsable) (interne ou infirmier)

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-
dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.

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