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Bronchiolite aigue
I. DEFINITION
 La bronchiolite aiguë est définie par la conférence de consensus comme une bronchopathies virale obstructives
épidémique saisonnière du nourrisson qui affecte les petites voies respiratoires (bronchioles) et qui se produit
chez les enfants de <2 ans survenant pour la première fois
II. INTERET
 La bronchiolite aiguë est la plus fréquente des infections respiratoires basses qui posent un problème de santé
publique en Algérie
 Plus de 60 % des motifs de consultation en pédiatrie
 Le diagnostic de la bronchiolite est clinique
 Thérapeutique : controverses thérapeutiques
III. EPIDEMIOLOGIE
AGE :
- La bronchiolite affecte les nourrissons de moins de 02 ans, le pic d'incidence survient entre 2-6mois
Virus responsable :
70 à 80 % de bronchiolites sont liés à une infection par Virus Respiratoire Syncytial (V.R.S.) :
 C'est l'agent principal de la bronchiolite
 Appartient au groupe des paramyxovirus
 Provoque habituellement des infections épidémiques (d'octobre à mars)
Les autres virus susceptibles d'entraîner une bronchiolite sont :
 Les rhinovirus ++
 Les para-influenzae
 Les influenzæ
 Les adénovirus.
Contamination :
 La contamination se fait par voie aérienne par les gouttelettes de Pflüge
 Mais le virus peut être également transmis de façon indirecte par les mains, les vêtements, les jouets (d'où le
rôle d’hygiène du personnel soignant et l'importance des épidémies dans les crèches)
 En effet le VRS peut survivre :
 7 heures sur les surfaces
 1,5 heure sur les mains
 30 minutes sur les blouses
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
A. Déroulement de l'infection
1. Phase d'invasion
 Débute généralement par une infection des voies respiratoires supérieures
 L'invasion et la réplication virale entraînent une nécrose diffuse des cellules de l'épithélium bronchique et
alvéolaire.
 Cette nécrose épithéliale provoque
 Une desquamation de la muqueuse (perte de la clearance muco-ciliaire)
 Une réaction inflammatoire (hypersécrétion + œdème + exsudat fibreux).
2. Phase d'état
 Les conséquences de la nécrose épithéliale (œdème, hypersécrétion, altération de la clearance muco-ciliaire)
occasionnent en 2 à 3 jours une obstruction des petites voies aériennes (petites bronches) peut être
responsables des troubles de la ventilation
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 La conséquence mécanique globale est le piégeage diffus de l'air, source de distension pulmonaire et
d'hypoventilation alvéolaire et des troubles respiratoires obstructifs
 l'insuffisance d'épuration mécanique et la nécrose cellulaire favorisent la prolifération des bactéries
 La récupération est progressive avec reconstitution de l'épithélium en 15 jours ou plus.
B.L'envahissement viral et l'obstruction sont favorisés par :
 L'immaturité immunologique du nourrisson
 Le faible diamètre bronchique (richesse en cellules sécrétoires)
 Tabagisme passif
 Collectivité (crèches)
V. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de la bronchiolite est clinique
A. Clinique :
1. Début
 Le début est progressif (2 ou 3 jours) et marqué par des signes rhino-pharyngés : coryza, obstruction nasale
2. Tableau constitué
 Le tableau constitué comporte dans sa forme habituelle
1) Détresse respiratoire obstructive
 Toux: sèche, parfois à l'origine de fausses routes
 Polypnée : la FR élevée est directement corrélée à la gravité du tableau clinique
 Signes de lutte :
o Battement des ailes du nez (BAN)
o Tirage intercostal et sous costal
o Geignements
 Sifflement expiratoire audible (Wheezing).
 Râles sibilants à l'auscultation +/- crépitants
 Thorax distendu et hypersonore.
 Cyanose
NB : dans le stade d’épuisement on a plutôt une bradypnée et un silence auscultatoire
2) Signes généraux et infectieux
 L'état général est habituellement conservé.
 Fièvre inconstante et modérée (une fièvre élevée doit faire craindre une surinfection)
 NB : l'association d'une fièvre à 39°C à des signes neurologiques (troubles de la conscience) voire d'une méningo-
encéphalite, d'une atteinte hépatique ou d'une éruption cutanée oriente vers une infection a adénovirus
B. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 Il n’y a pas d'indication d’examens complémentaires dans les formes communes
1. Radiographie du thorax
 Indiquée dans :
1) Forme sévère de bronchiolite
2) Aggravation soudaine (complications mécaniques)
3) Anomalies à l'examen pulmonaire
4) Terrain particulier (cardiopathie congénitale, broncho-pneumopathie chronique)
5) Forme traînante au-delà du 10ème jour
 Elle montre le plus souvent : signes d’emphysème généralisé obstructif
 Hyperclarté diffuse prédominante aux bases
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 Aplatissement et abaissement des coupoles diaphragmatiques

 Horizontalisation des cotes et élargissement des espaces intercostaux
 Plus rarement :
 Surcharge hilaire
 Foyer de surinfection
 Complications mécaniques
 La radio peut être normale
2. SaO2
 La mesure de la SaO2 doit être systématique en cas de détresse respiratoire
 Apprécier la gravité
3. Gazométrie, ionogramme sang
 Indiquées dans les formes graves
4. NFS, CRP
 Indiquées si suspicion d'une surinfection pulmonaire :
 Fièvre supérieure 38°5 plus de 2-4 jours
 Foyer parenchymateux à la radiographie du thorax
 La recherche de virus respiratoires n’est pas utile chez les enfants atteints de bronchiolite car le résultat ne
modifiera pas la prise en charge.
VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
• L’anamnèse et l’examen physique sont suffisants pour faire le diagnostic de bronchiolite et rechercher la
présence de signes de gravité.
• Des observations répétées, au cours des examens répétés toutes les 15 minutes, sont nécessaires pour évaluer
correctement la gravité de la maladie parce que les conclusions de l’examen peuvent varier sensiblement au fil
du temps.
• L’utilisation de scores de sévérité (BIERMAN ET PEARSON) dans la pratique clinique est limitée car ils ne sont
pas validés. (Guide national de prise en charge des bronchiolites aigues 2016) Ils doivent être remplacés par la surveillance
étroite et l’observation répétée.
1. Les signes de gravité doivent être recherchés :
1) Tachypnée > 70 / mn
2) Apnée avec ou sans cyanose ou une bradycardie
3) Battement des ailes du nez
4) Tirage intercostal, sous costal, sus sternal marqués
5) Geignement expiratoire
6) Cyanose
7) L’hypoxémie avec SpO2 < 90% sous air
8) Agitation ou léthargie (peut indiquer une hypoxemie et / ou une insuffisance respiratoire imminente)
9) Aspect toxi-infectieux
10)Mauvaise alimentation (< 50% des apports habituels)
11)Mauvaise hydratation
 La présence d'un seul signe de gravité indique I’hospitalisation
2. Rechercher les facteurs de risque
1) Une prématurité <35 semaines
2) Age inférieur à 6 semaines
3) Maladie pulmonaire chronique (dysplasie bronchopulmonaire , mucoviscidose …..)
4) Cardiopathies congénitales
5) Maladie neuro-musculaire
6) Immunodéficience
7) Mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement.
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 Un seul facteur de risque peut être associé à une forme sévère de bronchiolite
3. Classification :
A. Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risque
B. Bronchiolite sans signe de gravité, présence de facteur (s) de risque
C. Bronchiolite sévère : Présence d'au moins un signe de gravité

VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL devant une dyspnée sifflante

Asthme :
 Les caractères suivants sont évocateurs d'un asthme:
 Absence de fièvre - excellent état général
 Récidives fréquentes avec caractère saisonnier
 Déclenchement par l'effort et les jeux: +++ = HRB.
 Terrain atopique familial et/ou personnel.
 Radio thorax normale
 Efficacité des broncho-dilatateurs++++
Pneumonies virales et bactériennes
Une primo- infection tuberculeuse
Un corps étranger endo bronchique
Dilatations de bronches.
Une mucoviscidose
Un déficit immunitaire
DBP
RGO
VIII. PRISE EN CHARGE :
A. But :
 Lutter contre l'obstruction et l'inflammation bronchiolaire
 Lutter contre l'infection virale
 Prévenir les complications
B. Modalités :
1. Bronchiolite non sévère : pas de signes de gravité, pas de facteurs de risque
1) Prise en charge ambulatoire : centre de santé, cabinet médical, polyclinique.
2) Les soins de soutien :
 Hydratation : augmentation de la ration : adapter aux besoins (fièvre, tachypnée)
 Nutrition : fractionnement de l'alimentation, épaississement des biberons
 Couchage : proclive dorsal à 30°, tête en légère extension.
 Désobstruction nasale par instillation du sérum salé au niveau nasal
 Environnement : interdiction du tabagisme passif.
 Aération correcte de la chambre avec une température ambiante n’excédant pas 19°C
 Lutte contre la fièvre
3) Il n'y a aucune utilité à utiliser les traitements pharmacologiques suivants :
 Pas de bronchodilatateurs inhalés, nébulisés ou par voie orale
 Pas de glucocorticoïdes inhalés ou systémiques
 Pas d’antibiotiques systématiques : A discuter si suspicion de surinfection bactérienne :
-Fièvre > 38°5 plus de 2-4j
-OMA
-Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous jacente
-Foyer pulmonaire radiologique et élévation du CRP ou/et des PNN
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-Si nécessaire : Amoxicilline

 Pas de décongestionnants pour le nez
 Pas de sirops antitussifs ni mucolytiques
 Ces traitements n’ont aucun avantage démontré, ils augmentent le coût des soins et peuvent avoir des
effets indésirables.
1) L‘ éducation sanitaire des parents : action essentielle+++++
a) Expliquer : la nature bénigne de la bronchiolite non sévère durée attendue d‘évolution (Toux: 8-15 j voire
20-30 j)
b) Enseigner :
 Technique de désobstruction nasale
 Technique d'allaitement : fractionnement
 Augmentation ration : adapter aux besoins (fièvre, tachypnée)
 Savoir reconnaitre les signes de gravité et signes à surveiller
 Eviction du tabagisme passif
 Encourager allaitement maternel+++++
c) Nécessité de réévaluation
 Contrôle à J2
 Paramètres respiratoires, alimentation, comportement
2. Bronchiolite sans signe de gravité, présence de facteur (s) de risque
 Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau de la polyclinique ou de l’hôpital.
 Même mesures
 La surveillance :
 Évaluation toutes les 15 – 30 minutes des signes respiratoires pour dépister l’apparition de signes de
gravité.
 Il faut l’hospitaliser au moindre doute
3. Bronchiolite sévère : La présence d'un seul signe de gravité suffit
 Prise en charge : - Polyclinique
- Unité des urgences observation
- Hospitalisation - USI
 Mise en condition
 Oxygénothérapie :
Par canules nasales ou tente de Hood : O2 à un débit pour maintenir la SpO 2 > 90- 92%
 Les soins de soutien
 Couchage : proclive dorsal à 30°, tête en légère extension.
 Désobstruction nasale par instillation du sérum salé au niveau nasal
 Environnement : interdiction du tabagisme passif.
 Aération correcte de la chambre
 Lutte contre la fièvre
 Alimentation :
 Surveiller les apports (ne doivent pas être inférieurs à 75 % des apports habituels) et la diurèse (degré d'humidité
des couches).
 Petites tétées fréquentes ou éventuellement alimentation par gavage.
 En cas de DR grave : suspendre l’alimentation orale pour éviter les risques de fausse route et administrer les
liquides par voie IV.
 Kinésithérapie
- Selon une étude Cochrane de 2016 ; la kinésithérapie respiratoire ne diminue pas la gravité de la maladie,
n'améliore pas les paramètres respiratoires, ne réduit pas la durée du séjour à l'hôpital ni les besoins en
oxygène chez les nourrissons hospitalisés atteints de bronchiolite aiguë
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 Bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés :

 1er épisode : pas d’utilisation systématique
 2eme épisode
- Essai d’une nébulisation de salbutamol (test B2) en fonction du terrain atopique, de l’anamnèse et de la clinique.
- En l’absence de réponse arrêter les nébulisations.
- Si la détresse respiratoire s’améliore: continuer les nébulisations en fonction de l’état clinique
 Ce qui n'est pas recommandé dans le traitement de la bronchiolite sévère aux urgences :
 Pas de sérum salé hypertonique nébulisée (discutée par certaine équipes)
 Pas de glucocorticoides, bromure d’ipratropium, adrénaline en nébulisation
 Pas d'antibiotiques systematiques
 Education
IX. SURVEILLANCE :
1. Clinique
FC, FR, T°, TA, signes de gravités, signes d'épuisement, état de la conscience, état de l'hydratation, alimentation,
diurèse, poids.
2. Para-clinique
 SaO2, Gaz du sang
 Ionogramme
 Hémogramme, CRP (recherche d'une infection)
X. Evolution :
A. Evolution favorable
 Elle est généralement favorable par la régression des signes fonctionnels en premier ; les signes radiologiques
sont plus lents a disparaitre
 Les critères de sortie des urgences ou de l'hospitalisation :
1) Le patient est stable sans O2
2) Prise orale suffisante pour éviter la déshydratation (> 75 % des apports habituels)
3) SpO2 stable > 92 % sous air y compris pendant le sommeil
4) Bonne compréhension des conseils aux parents
B. EVOLUTION DÉFAVORABLE :
1. COMPLICATIONS
1) Complications immédiates :
 Surinfection bactérienne
 Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous cutané
 apnée
 Complications neurologique secondaire aux germes ou à l’hypoxie
 Complications métabolique : déshydratation, troubles ioniques
 Complications obstructives : atélectasie, emphysème
2) Complications à long terme :
 PID
 Bronchiolite obstructive post infectieuse
 DDB
2. Critères d'admission en unité de soins Intensifs
1) Impossibilité de maintenir une SpO2 > 92 % sous O2
2) Epuisement : respiration superficielle , pauses respiratoires
3) Apnées
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XI. PREVENTION:
1) L'hygiène des mains (lavage avec du savon ou avec solution hydro alcoolique) pour minimiser la transmission du
VRS.
2) Eviter le tabagisme passif
3) Eviter les contacts avec des personnes avec infection des voies respiratoires, port de masque
4) Eviter la nébulisation (risque de transmission VRS)
5) Pas de vaccins pour prévenir les causes les plus fréquentes de la bronchiolite (VRS, rhinovirus,
métapneumovirus humain et virus para-influenza).
6) La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée pour tous les nourrissons > six mois avec facteurs de
risque.
7) Immunoprophylaxie au Palivizumab : American Academy of Pediatrics. palivizumab immunoprophylaxie est
devenu de plus en plus restreinte, en partie par le coût élevé associé à l'administration mensuelle.

 References :
 Guide national de prise en charge des bronchiolites aigues 2016
 Fiche technique bronchiolite Pr Radoui
 Conférence Pr Radoui
 Eléments de pédiatrie Pr Bensenouci Pr Mazouni
 L’essentiel en pediatrie Pr khiati
 Etude Cochrane de 2016 : la kinésithérapie respiratoire
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