COLLÈGE NATIONAL

DES GYNÉCOLOGUES ET OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS

Président : Professeur M. Tournaire

Extrait des
Mises à jour
en Gynécologie
et Obstétrique
–
Tome XXII
publié le 2.12.1998

VINGT-DEUXIÈMES JOURNÉES NATIONALES

Paris, 1998
 THROMBUS GÉNITAUX

B. JACQUETIN*, C. BOULLERET, B. FATTON Clermont-Ferrand

Les thrombus génitaux représentent une pathologie rare, mais redou-

table, pouvant mettre en danger la vie de la mère [26]. C’est sans doute
pour cela que, dans sa revue sur l’ensemble des hémorragies de la déli-
vrance, Christopher Zahn [52] parle d’un véritable « champ de mines », il
faut dire qu’il est médecin militaire ! !
En dehors d’un article récent [39], et de la mise à jour du Collège en
1994 [16], et de l’EMC en 1996 [1] les manuels français d’obstétrique ne
consacrent le plus souvent que quelques lignes à ce sujet ; seule la dernière
édition du Merger [32] y consacre un peu plus de 2 pages.
Par contre, la littérature anglo-saxonne fait le point tous les trois-
quatre ans environ, depuis 1980 [12, 22, 34, 38, 45, 48], après quelques
articles ayant fait date [18, 24, 30, 37, 42, 47], dans lesquels on peut sou-
ligner les 73 cas rapportés par Mc Elin [31] et les 112 autres cas par
Pedowitz [36].
Faute de données suffisantes dans la littérature, la conduite à tenir est
loin d’être uniforme et gagnerait sans doute à être standardisée. Il apparaît
cependant hautement probable que morbidité et, a fortiori, mortalité seront
diminuées par un diagnostic rapide et une prise en charge chirurgicale
« agressive » [38, 51] ou une embolisation [14, 50].

* Unité d’Uro-Gynécologie – Maternité de l’Hôtel-Dieu – CHU

BP 69 – 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX

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 JACQUETIN & COLL.

I. DÉFINITION

Le terme THROMBUS, utilisé essentiellement dans la littérature latine

[5, 13], devrait être supprimé pour être remplacé par hématome « puerpé-
ral » [30, 31, 36], fonction de la chronologie ou hématome « génital »
[43] ou « périgénital » [44, 46, 47] sachant que l’on peut en préciser sa
localisation anatomique précise.
L’hématome puerpéral correspond à un clivage tissulaire, le plus
souvent paravaginal ou vulvaire, au sein duquel les plaies vasculaires, liées
au décollement, n’ont aucune tendance spontanée à l’hémostase, d’où
l’aggravation progressive et parfois dramatique de cet hématome disséquant.
Il se développe en effet dans un tissu cellulo-adipeux, probablement
d’autant plus lâche qu’il existe une imprégnation progestative, et rencontre
assez peu d’obstacles anatomiques, pouvant donc se développer dans le
rétro-péritoine, dans le ligament large ou dans l’espace ischiorectal.
Volontiers compliqué par des troubles secondaires de la crase sanguine, en
particulier une CIVD comme dans beaucoup des hémorragies obstétricales
[1], sa prise en charge doit donc être médico-chirurgicale, aux mains d’une
équipe rompue à la prise en charge des hémorragies graves.

II. INCIDENCE

La fourchette de l’incidence est large, en fonction des données de la lit-

térature, allant de 1/309 [37] à 1/15 000 accouchements [44]. Si l’on ne
considère que les cas ayant nécessité une intervention chirurgicale, on
obtient un taux plus réaliste de 1/900 [52].
Si l’on essaie de différencier en fonction du volume de l’hématome,
on peut estimer le taux à 1/700 en cas de petits hématomes et 1/4 000 pour
les plus volumineux [43].
Ces très grosses variations s’expliquent du fait :
– d’un défaut de reconnaissance, d’identification ou de comptabilisa-
tion des petits hématomes ;
– d’une définition non unanime de l’hématome puerpéral ;
– des pratiques obstétricales très variables d’un centre à l’autre, en par-
ticulier le taux d’épisiotomies et de manœuvres instrumentales ;
– de l’insuffisance de données tirées de registres rétrospectifs sur le réel
volume de l’hématome et même des détails précis de sa prise en charge…

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 THROMBUS GÉNITAUX

III. ÉTIOLOGIE

Sa survenue dans le post-partum immédiat ou relativement précoce et

son importance qui peut paraître disproportionnée, sont sans doute la consé-
quence de l’hypervascularisation du pelvis et de la région génitale, associée
à la laxité tissulaire hormonodépendante favorisant la formation puis la dif-
fusion de l’hématome. Le thrombus, dont le point de départ est très
probablement vulvo-vaginal dans la majorité des cas, est dû à une rupture
vasculaire, le plus souvent veineuse ; elle se constitue dans l’épaisseur des
parois vaginales après le laminage et surtout sans doute la rotation que leur
impose la tête fœtale d’où un clivage forcé et très souvent la rupture des
fascias viscéraux. Cela explique que la rotation physiologique de la tête
fœtale, a fortiori les extractions instrumentales, puissent créer ces lésions,
qui vont ensuite diffuser le long des fascias et dans les espaces de décolle-
ment, essentiellement le paravagin, le pararectum et le paramètre.
Cependant, l’hématome peut être secondaire :
– à un traumatisme direct, et en particulier la section chirurgicale de
l’épisiotomie ou la déchirure vulvo-vaginale de l’accouchement ;
– une nécrose secondaire des petits vaisseaux par hyperpression pro-
longée, soit liée à la tête fœtale en cas d’accouchement lent, soit à
l’hématome lui-même qui peut devenir très rapidement compressif ;
– une hémostase inadéquate, en particulier au cours de la réparation de
l’épisiotomie ou de la déchirure spontanée.
Ces différents mécanismes expliquent que, dans les formes basses,
vulvo-vaginales, les vaisseaux le plus souvent concernés soient les
branches de l’artère pudendale (honteuse interne), l’artère vaginale longue
ou la rectale moyenne ou inférieure, ou bien les vaisseaux périnéaux ou
labiaux. Dans les formes hautes, sous-péritonéales, l’artère utérine ascen-
dante, là encore la vaginale longue ou les vaisseaux cervico-vaginaux ou
vésico-vaginaux sont impliqués.

IV. CLASSIFICATION

On retrouve habituellement dans la littérature deux types de classifi-

cation, l’une purement chronologique, la seconde anatomique, et quelques
tentatives pour les conjuguer.

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 JACQUETIN & COLL.

A. Classification chronologique

En fonction du délai d’apparition du thrombus, on peut décrire [45] :

1. Un hématome immédiat : il survient juste après l’accouchement,
et donc directement secondaire au traumatisme obstétrical ; le saignement,
le plus souvent d’origine veineuse, ne peut se collecter tant que la tête
fœtale non expulsée comprime la cavité virtuelle. Il ne deviendra apparent
qu’après la délivrance. Par contre un saignement artériel de bon calibre peut
se collecter très vite, avant même la délivrance, pouvant parfois gêner
l’expulsion placentaire [32].
2. Hématome retardé : il est découvert le plus souvent quelques
jours, voire quelques semaines après l’accouchement, probablement secon-
daire à la nécrose par hyperpression des vaisseaux pelviens, sachant qu’il
n’est pas exclu qu’il soit l’évolution à bas bruit d’un hématome précoce
non préalablement reconnu.

B. Classification anatomique

C’est la plus utilisée et la plus utile [13, 32, 37, 38, 46] ; (cf. fig. 1).
Il est fondamental de distinguer les hématomes vulvaires et vaginaux
des hématomes sous-péritonéaux car leur prise en charge est très différente.
1. Hématome vulvaire : il apparaît comme un hématome de l’épais-
seur de la grande lèvre refoulant en dedans la petite lèvre et reste bien sûr
inférieur au diaphragme uro-génital, et en dessous du plan de releveur de
l’anus. Si l’hémorragie est importante, le sang peut disséquer et se collec-
ter largement dans l’espace ischiorectal, le périnée postérieur et les espaces
interfessiers, plus rarement la racine de la cuisse. Le centre tendineux du
périnée empêche la bilatéralisation.
2. Hématome vaginal : il est initialement limité aux tissus parava-
ginaux en se constituant au-dessous du diaphragme pelvien, créant une
masse qui fait saillie dans le vagin. Si l’hémorragie est sévère, elle peut
diffuser de proche en proche jusqu’à l’arcade crurale en avant, dans le rétro-
péritoine, jusque dans la fosse lombaire, la loge périrénale et les piliers du
diaphragme en arrière, et enfin, comme dans le cas de l’hématome vulvaire,
dans l’espace ischiorectal et fessier.
La prédominance droite est la conséquence des plus fréquentes orienta-
tions céphaliques postérieures en OIDP ou de l’épisiotomie médio-latérale
en général réalisée de ce côté.
3. Hématome sous-péritonéal : il se constitue au-dessus de l’apo-
névrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-ligamentaire
paramétriale. Le saignement d’origine est donc en provenance du ligament

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 THROMBUS GÉNITAUX

large et la dissection peut intéresser toute la région rétropéritonéale avec

des pertes sanguines très conséquentes. Le mécanisme de cet hématome
paramétrial est sans doute différent, probablement lié à une déchirure pas-
sée inaperçue du col utérin jusqu’à l’isthme ; il peut sans doute aussi s’agir
d’un traumatisme direct. Son traitement doit être celui des ruptures utérines
ou des déhiscences hémorragiques de cicatrices segmentaires ; il diffère donc
de celui des localisations précédentes.

Figure 1
Hématomes périgénitaux : 1 pelvien, 2 vaginal, 3 vulvaire
(D’après Merger R, Lévy J, Melchior J. Précis d’obstétrique, Paris 1995) [32]

V. FACTEURS DE RISQUE

La revue de la littérature [4, 18, 31, 36, 37, 43, 44, 47], permet d’éta-
blir que les trois facteurs de risque les plus importants sont :
1. L’épisiotomie retrouvée dans 85 à 93 % des cas, avec probable-
ment un risque plus important en cas d’épisiotomie médio-latérale. Les avis
varient cependant beaucoup sur les conséquences de l’épisiotomie sur les
hématomes et les œdèmes vulvo-vaginaux importants. Certains trouve-
raient encore un avantage à l’épisiotomie. D’autres considèrent qu’elle
influence peu hémorragie ou œdème [19, 3], d’autres, plus nombreux

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 JACQUETIN & COLL.

actuellement, et avec des études plus propices à donner des résultats statis-
tiquement significatifs, pensent qu’elle les aggrave [40]. On peut être
étonné de ne pas trouver d’épisiotomie dans les trois cas présentés dans la
seule publication française récente [39], alors que Mc Elin [31] retrouve
une épisiotomie dans 87 à 93 % des 73 thrombus qu’il a répertoriés.
Notre revue récente de la littérature [25] n’est pas en faveur de l’utili-
sation de l’épisiotomie, sur de très nombreux arguments incluant les
complications hémorragiques.
2. Les extractions instrumentales, et en particulier le forceps :
une revue récente de la littérature comparant forceps et ventouse donne le
taux le plus important de traumatisme maternel à l’utilisation du forceps
[27]. Cependant, cette complication bien spécifique qu’est l’hématome
génital n’y est pas clairement prise en considération. Il paraît tout à fait
logique de penser que le forceps, a fortiori fait en position moyenne, voire
haute dans le pelvis, et accompagné d’une rotation, surtout en cas de vagin
étroit, puisse augmenter ce risque. L’analyse est rendue difficile par la fré-
quence d’utilisation de cet instrument qui varie considérablement selon les
pays et selon les équipes.
Les conséquences délétères de l’utilisation du forceps sur la statique
pelvienne en général, sur les lésions sphinctériennes anales en particulier,
et, très probablement, sur les complications hémorragiques devraient en
faire limiter l’usage et, en tout cas, éviter les manœuvres de rotation.
3. La primiparité : retrouvée dans 50 à 60 % des cas ; bien entendu,
la multiparité devenant l’exception de nos jours, on peut admettre que la
primiparité voit son rôle artificiellement accentué, mais cette notion reste
cohérente avec celle selon laquelle c’est le premier accouchement qui
entraîne le plus de dégâts périnéaux.
Sont aussi mentionnés dans la littérature :
4. Les syndromes vasculo-rénaux (30 %) [15].
5. La multiparité (15 %).
6. Les varices vulvo-vaginales.
7. Une hémostase insuffisante, une réparation inadéquate dans 19 %
[44] à 28 % [43] ou une plaie vasculaire par exemple au cours d’un bloc
du nerf honteux interne (pudendal).
8. Un travail prolongé.
9. Des troubles de la coagulation, en particulier en cas de maladie de
Willebrandt [29].
10. La macrosomie, ainsi que les présentations postérieures sont un
facteur de risque contesté, en l’absence d’extraction instrumentale [43, 44].

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 THROMBUS GÉNITAUX

VI. SYMPTOMATOLOGIE

Le maître symptôme est la douleur qui doit rapidement alerter par

son caractère exacerbé inhabituel avec agitation contrastant fortement avec
l’accalmie habituelle du post-partum. Elle est trop souvent attribuée à l’épi-
siotomie ou à la récupération progressive de la sensibilité après que l’effet
de la péridurale s’est atténué. Cette douleur très particulière, surtout dans
certaines localisations, doit faire réaliser un examen immédiat sous peine
d’un retard au diagnostic.
Les autres signes sont ceux habituels de la spoliation sanguine, plus
difficiles à apprécier et souvent mis sur le compte de l’hémorragie physio-
logique de la délivrance.
L’aspect clinique va cependant varier selon la localisation de l’héma-
tome :
a. Hématome vulvaire : le diagnostic en est assez facile car la douleur
est extrêmement violente, la grande lèvre apparaît rapidement œdématiée, ten-
due, hyperalgique au toucher, et violacée. La tuméfaction apparaît évidente,
effaçant le sillon nympho-labial et s’étendant souvent jusqu’à la région péri-
anale. Si cet hématome est ignoré, il va s’étendre, voire fissurer la peau.
b. Hématome vaginal : là encore la douleur est violente, excruciante,
entrecoupée de sensations de pesanteur, et d’une symptomatologie souvent
« postérieure », : envie de pousser, ténesme, urgence à la défécation.
L’examen externe est normal et, en l’absence d’un toucher vaginal ou
rectal, le diagnostic ne sera fait que devant l’apparition d’un choc hypovo-
lémique. Il n’est pas toujours possible d’introduire un spéculum car la
masse fait largement saillie sur la face latérale du vagin, repoussant la paroi
opposée. L’examen digital, ou l’introduction d’une valve permettra de
l’authentifier et d’en évaluer le volume.
Une forme clinique est à ne pas méconnaître : ces hématomes vulvo-
vaginaux peuvent se rompre spontanément. Cette rupture est soit précoce,
après fissuration et l’hémorragie peut alors être confondue avec celle d’une
atonie utérine, (dont le traitement habituel sera évidemment inefficace), soit
plus tardive, secondaire à un sphacèle.
c. Hématome sous-péritonéal : il peut être totalement asymptoma-
tique ou avec une douleur suffisamment peu marquée pour ne pas être prise
en considération, y compris par la patiente elle-même. L’hémorragie est
presque toujours largement sous-estimée d’autant que le degré de l’anémie,
mesuré dans les heures suivant l’accouchement, n’est pas représentatif de
l’importance réelle des pertes. Les formes les plus volumineuses peuvent
être palpées au-dessus de l’arcade crurale ou dans la fosse lombaire.

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 JACQUETIN & COLL.

Ce sont souvent une fièvre, une anémie, un iléus, des œdèmes des
membres inférieurs, apparus tardivement dans le post-partum qui feront recher-
cher une masse pelvienne, dans un contexte d’altération de l’état général.

Les diagnostics différentiels ne seront que cités, tant la confusion est

peu probable avec : kyste vulvaire ou vaginal, bartholinite, inversion uté-
rine, prolapsus utérin, rupture utérine, atonie utérine.

VII. TRAITEMENT

Il est fonction de l’importance de l’hématome et plus encore des habi-

tudes des équipes obstétricales. On ne peut que regretter cette absence de
consensus.
Il se dégage cependant la notion que seuls les petits hématomes, de dia-
mètre inférieur à 3 voire 5 cm puissent être « négligés », sous réserve d’une
surveillance soigneuse. Nous envisagerons donc successivement l’abstention
thérapeutique, le traitement médical, puis le traitement chirurgical.

A. Abstention

Il est probable que le développement d’hématomes de petite taille,

aussi bien dans la région vulvaire que paravaginale, soit beaucoup plus fré-
quent qu’on ne l’imagine. Leur traduction clinique est discrète, la spoliation
sanguine négligeable, les risques infectieux modestes. Il paraît licite dans
ces conditions, sous couvert d’antalgiques et d’antibiotiques, de laisser évo-
luer cet hématome qui dans un premier temps « assure » l’hémostase, puis
qui, après liquéfaction, se résorbera progressivement [6].
La surveillance doit être rigoureuse, aidée par l’échographie endocavi-
taire, pour écarter l’éventualité d’une augmentation progressive de
l’hématome, ou d’une hémorragie secondaire liée à une nécrose vasculaire
par hyperpression. Fort heureusement, et sous application de glace locale,
on obtient généralement une résolution lente, en quelques jours, voire
quelques semaines, sans complication ni séquelle.
L’abstention, prônée par certains en cas d’hématome plus volumineux,
expose à une majoration des complications infectieuses, y compris bacté-
riémie et septicémie [47], voire à une reprise hémorragique dramatique après
rupture de l’hématome.

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 THROMBUS GÉNITAUX

B. Traitement médical

Il s’agit de la réanimation d’une hémorragie, parfois sévère, en tous points com-

parable à celle d’une hémorragie de la délivrance. Après réalisation d’un bilan sanguin
en urgence (numération des globules rouges et des plaquettes, taux de prothrombine,
taux de céphaline activée, taux de fibrinogène et des produits de dégradation de la
fibrine…) il sera mis en place un abord veineux périphérique de bon calibre, et un rem-
plissage vasculaire rapide. Le plasma frais sera de mise s’il y a une coagulopathie de
consommation, très fréquente dans cette situation, ou si les pertes de la masse sanguine
dépassent 70 %. Il faudra y ajouter du fibrinogène lorsque son taux est inférieur à 1 g/l,
des concentrés plaquettaires en cas de thrombopénie inférieure à 50 000/mm3.

Nous ne détaillerons pas plus ce chapitre qui n’a pas de spécificité en

lui-même, et renvoyons le lecteur à la prise en charge des grandes hémor-
ragies de la délivrance [16, 1]. Mais notons qu’une antibiothérapie à large
spectre (couvrant les bacilles Gram négatifs, les streptocoques et les anaé-
robies) et prolongée sera indispensable [9].

C. Traitement chirurgical

La quasi totalité des auteurs reconnaît l’intérêt d’être rapidement

interventionniste lorsque l’hématome apparaît très étendu, ou lorsqu’il
est encore circonscrit mais supérieur à 3 voire 5 cm de diamètre, soit encore
équivalent à plus de 200 ml. Tous reconnaissent cependant la difficulté à esti-
mer ce volume et, dans la grande majorité des cas, l’absence de données
permettant de l’évaluer a posteriori. Que ce soit l’occasion de rappeler que ce
traitement « agressif » s’impose à la fois du fait de la douleur souvent atroce,
mais aussi du pronostic vital maternel qui peut se trouver irrémédiablement
mis en jeu ; aucun élément anatomique infranchissable ne s’oppose à la pro-
gression de la collection, qui va donc réaliser une importante spoliation
sanguine avec un risque majeur de coagulopathie de consommation.
Un retard à la prise en charge thérapeutique peut donc avoir des consé-
quences dramatiques.
Ce traitement chirurgical actif associe sous une anesthésie correcte,
générale de préférence, après un contrôle rapide de l’équilibre hémodyna-
mique :
– Incision large de l’hématome, suivant un abord logique et d’accès
relativement facile : en regard de l’épisiotomie, lorsque celle-ci est concer-
née, dans le sillon interlabial ou nympho-hyménéal en cas d’hématome
vulvaire, en regard de la saillie vaginale dans le cadre d’hématome parava-
ginal ;

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 JACQUETIN & COLL.

– Évacuation au doigt de l’hématome, et d’éventuels caillots ; cette

exploration doit être poussée le plus loin possible, sans pour autant créer
des décollements qui n’existaient pas jusqu’alors ;
– Irrigation abondante de la cavité, au sérum physiologique, éventuelle-
ment additionné de Dakin, afin de nettoyer, désinfecter, et ne pas omettre
d’autres sites potentiels de saignement qui pourraient rester occultés par des
caillots sanguins particulièrement adhérents ;
– Une éventuelle hémostase sur des lésions vasculaires, le plus souvent
veineuses ; ce sera rarement un vaisseau unique comme une branche de l’artère
honteuse. Sur des tissus très remaniés et friables, l’hémostase sera plus volon-
tiers réalisée par des points en X sous serrage modéré. Dans le cas d’un
saignement en nappe, il peut devenir imprudent d’explorer de façon très exten-
sive la cavité créée ; par exemple, dans l’exploration de la fosse ischiorectale,
le ligament sacro-épineux apparaît une limite raisonnable. Au-delà, l’abord de
l’artère honteuse, de l’artère glutéale moyenne, voire d’autres branches de
l’hypogastrique peut exposer à des complications hémorragiques difficiles à
contrôler ou imposant de façon disproportionnée le recours à la laparotomie
avec ligature d’une ou des deux hypogastriques [2] ;
– Une fermeture plan par plan, en essayant de réduire au minimum les
espaces morts peut probablement contribuer à favoriser l’hémostase [36, 37,
44, 52], certains laissant en place quelques compresses hémostatiques. Pour
certains, cette fermeture plan par plan n’est acceptable que s’il s’agit d’une
réparation immédiate ou précoce ;
– Le maintien d’une analgésie efficace, par exemple en laissant en
place le cathéter de péridurale pendant 48 heures [39].
Deux points restent controversés dans cette prise en charge chirur-
gicale : l’utilisation d’un drainage et le méchage vaginal. Quand ces mesures
sont insuffisantes, ou en cas de reprise hémorragique secondaire, peuvent alors
être envisagées, soit la ligature des artères hypogastriques et/ou de l’artère uté-
rine, ou bien, de façon plus élégante et plus actuelle, l’embolisation sélective.
Nous allons maintenant évoquer ces modalités spécifiques :
a. Le drainage du champ opératoire : il reste très controversé.
Dans les années 1950, trois équipes ont suggéré l’utilisation d’un drai-
nage : Mc Ellin et coll. [31] ont utilisé un drain dans 16,7 % des cas,
principalement en présence d’infection; Hudock et coll. [24] suggèrent d’uti-
liser seulement un petit drain de Penrose laissé dans l’incision pour une
durée de moins de 24 h ; enfin Sotto et Collins [44] rapportent l’utilisation
de drains de caoutchouc dans 7 cas sur 47 recensés.
Plus récemment, dans les années 1990, l’équipe de Zahn et coll. [51] ont
préconisé un système de drainage clos utilisant des drains de Jackson-Pratt ; un
ou deux drains sont mis en place, sortant par un site périnéal ou fessier diffé-
rent de la ligne d’incision de l’hématome, en aspiration continue.

356
 THROMBUS GÉNITAUX

Les avantages, au moins théoriques, de ce système sont la prévention

d’une éventuelle contamination externe, (toujours possible avec un drainage
ouvert type Penrose ou une lame multi-tubulée [5]), le drainage constant
de l’exsudat, du transsudat et de l’hémorragie, ainsi que du matériel nécrosé
(tous milieux facilitant l’infection), la réduction de la pression à l’intérieur
des tissus (et donc du risque de nécrose vasculaire secondaire), et enfin l’éli-
mination de l’espace mort dans l’espoir d’une reconstitution tissulaire plus
anatomique.
L’inconvénient pourrait être de maintenir un risque infectieux par com-
munication entre l’extérieur et l’intérieur du champ, ou d’entretenir par
l’aspiration continue le saignement.
Pour ces derniers auteurs [51], le drain peut être enlevé quand il ramène
moins de 30 ml/24 h. Cette équipe reconnaît quand même que son étude
ne permet pas, compte tenu du faible nombre de cas, d’apporter des argu-
ments statistiques à l’utilisation d’un système de drainage clos ; ils ne les
ont en effet utilisés que dans 5 cas sur 11, alors que 4 autres étaient drai-
nés par Penrose.
b. Le tamponnement vaginal par mèche : il est utilisé par de
nombreux auteurs qui insistent sur l’intérêt de mettre un tamponnement
relativement serré intravaginal pour une durée très variable, moins de 24 h
pour la plupart d’entre eux, mais parfois, un à deux, voire trois jours [5].
Ce méchage vaginal oblige à mettre en place une sonde vésicale à demeure,
et pour certains, un gros drain vaginal pour permettre l’écoulement des
lochies.
L’avantage théorique du tamponnement est là aussi de réduire les
espaces morts, et de tarir les hémorragies à faible pression. Pieri [37] et
Sotto [44] ne l’utilisent qu’en cas d’hématome paravaginal haut situé.
Le risque est, après avoir retiré ce tamponnement, d’observer une éven-
tuelle reprise hémorragique. Ce risque est sans doute augmenté lorsque le
tamponnement concerne la loge de l’hématome, procédé habituellement
proposé par les auteurs « classiques » [17, 32, 47] ; on peut reprocher à ce
« méchage » de maintenir une importante distorsion anatomique (l’espace
mort exposant au risque infectieux [38]), de n’assurer qu’une hémostase tem-
poraire (avec souvent reprise hémorragique à l’ablation, obligeant à…
mécher à nouveau), d’où une guérison bien tardive.
Il est difficile de savoir si drainage et tamponnement ont un effet syner-
gique sur la réduction des espaces morts, ou si, à l’inverse, le tamponnement
empêche le drainage d’être efficace. Zahn et coll. [51] n’utilisent pas le tam-
ponnement vaginal, ce qui permet en plus d’obtenir une fenêtre d’observation
sur les lésions locales.
c. La ligature des artères hypogastriques et/ou de l’artère utérine : si les
précédentes méthodes ont échoué, ou si une reprise hémorragique se fait secon-

357
 JACQUETIN & COLL.

dairement chez une patiente dont l’hémostase est incertaine et l’état général
altéré, une solution chirurgicale peut être obtenue par la ligature des artères
hypogastriques. La ligature des artères utérines peut lui être associée, ou
même être réalisée électivement (uniquement dans des cas où la lésion
hémorragique a bien été localisée au niveau de l’isthme utérin ou du para-
mètre), sachant que l’artère vaginale longue peut cependant être responsable
de saignements paravaginaux. Il faut retenir cependant que le taux de réussite
de la ligature des artères hypogastriques est rapporté de façon très variable
dans la littérature, entre 40 et 100 % en cas d’hémorragie obstétricale. Des
études précises ont été faites, montrant que le flux sanguin pelvien était
diminué d’un peu moins de 50 %, que la pression systolique de pulsation
était réduite de 85 % [8]. Du fait de la circulation collatérale, la ligature
convertit essentiellement le système artériel en un système veineux, ce qui
n’élimine pas le flux sanguin en particulier dans ce cas des hématomes
vulvo-vaginaux qui sont souvent d’origine veineuse. C’est pour cette raison
que la ligature de l’artère hypogastrique est inefficace dans plus de 40 % des
cas lors d’un saignement artériel (a fortiori veineux) « extra-utérin » et que
son efficacité est souvent transitoire (reprise du saignement veineux et mise
en jeu de la circulation collatérale).
Actuellement, une alternative séduisante est à notre disposition [7, 35,
41]. C’est une technique de radiologie interventionnelle, à savoir l’emboli-
sation artérielle per cutanée des artères hypogastriques ou, de façon plus
sélective, de leurs branches avec une efficacité qui, cette fois, est proche de
100 % [33]. Il paraît par ailleurs logique de la proposer avant la ligature
chirurgicale des artères hypogastriques qui, en cas d’inefficacité, risque de
gêner beaucoup l’embolisation secondaire, même si certains auteurs ont fait
part d’une réussite possible dans cette situation [11, 20].
d. L’embolisation artérielle : la ponction percutanée d’une artère
fémorale commune, en utilisant la technique de Sedlinger, permet de mon-
ter une sonde guide dans l’aorte distale et d’obtenir un angiogramme
pelvien, puis, plus sélectivement, un artériogramme iliaque interne bilaté-
ral. Dans la plupart des cas, le saignement va être localisé sur
l’angiogramme initial. La sonde est alors dirigée rapidement au niveau de
l’artère iliaque interne intéressée ; celle-ci est alors cathétérisée, grâce à
l’utilisation de l’imagerie digitale.
Le choix du matériel à utiliser pour l’embolisation est fonction de la
taille du vaisseau à emboliser, de la durée de l’occlusion désirée, et de
l’habitude de l’opérateur. Il a été proposé d’utiliser des vasopresseurs (la
vasopressine crée un spasme de 6 heures environ, mais génère des effets
secondaires), des caillots sanguins autologues (durée de vie de 24 heures),
des particules solides de différents types [28] ; le matériel de choix actuel
semble être le Gelfoam® ou Spongel®, éponge stérile, imbibée de gélatine,

358
 THROMBUS GÉNITAUX

qui peut être découpée en mini-cubes de taille adéquate, et mise en sus-

pension dans quelques ml d’une solution saline, additionnée d’un produit de
contraste. Ce mélange n’est pas antigénique. L’occlusion ainsi réalisée est
temporaire, d’une durée le plus souvent de 2 à 4 semaines [49, 21].
Le Gelfoam® est donc injecté prudemment jusqu’à ce qu’un arrêt du
flux sanguin soit confirmé. L’artériogramme iliaque interne est alors répété
pour exclure la possibilité d’un saignement complémentaire, qui ne devien-
drait apparent qu’après l’occlusion du saignement majoritaire. Il est
toujours prudent de faire un contrôle sur l’artère iliaque interne controlaté-
rale. Précisons quels sont les avantages potentiels, les complications et
difficultés, et enfin la place de l’embolisation.
• AVANTAGES DE L’EMBOLISATION [23, 10] :
– Les sites spécifiques du saignement, très souvent impossibles à
localiser en chirurgie, sont facilement identifiés sur l’angiographie, y com-
pris en cas de sites multiples qui peuvent être localisés les uns après les
autres ;
– L’incidence du développement d’une circulation collatérale est
faible, surtout si l’embolisation est hypersélective (très distale) ;
– L’éponge de gélatine se recanalise habituellement en deux à trois
semaines ;
– L’effet de tamponnement de l’hématome en place est préservé si
l’on a décidé d’emblée de recourir à l’embolisation ; ce point mérite cepen-
dant d’être réfléchi ;
– Le geste chirurgical sur des tissus distordus et fragiles, avec
d’éventuelles complications viscérales, telles que des plaies vésicales, uré-
térales ou rectales, avec constitution secondaire de fistules, est évité ;
– L’hystérectomie devient inutile, et la fécondité s’en trouve pré-
servée [10] ; nous pensons d’ailleurs que l’hystérectomie n’a pas sa place
dans le traitement d’un thrombus vulvo-vaginal, sauf dans le cas d’hémor-
ragie grave d’origine cervico-segmentaire ou du ligament large, en accord
avec Gabriel et coll. [16] ;
– Cette technique est peu invasive, peut être renouvelée, et la durée
d’hospitalisation secondaire est sans doute plus courte qu’après management
chirurgical.
• DIFFICULTÉS ET COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION :
– Nécessité de recourir à une équipe radiologique rompue aux tech-
niques interventionnelles, avec une permanence 24 h/24, sachant que la
procédure peut durer d’une à trois heures;
– Nécessité souvent d’un transfert dans ce centre spécialisé d’une
personne dont l’hémodynamique peut se trouver instable [1] ; nous
conseillons d’exiger au moins 1 heure de stabilité hémodynamique après
tamponnement vaginal avant un tel transfert ;

359
 JACQUETIN & COLL.

– Complications liées à l’angiographie, le plus souvent secondaires

à une erreur technique : perforation de l’artère iliaque, hématome de l’aine.
Secondairement peut s’observer une infection du creux inguinal, ou une
néphrotoxicité des produits de contraste ;
– Complication ischémique : l’embolisation par inadvertance ou
erreur de localisation peut entraîner l’ischémie d’un viscère ou d’un membre
inférieur. Le plus souvent la circulation collatérale protège des complica-
tions ischémiques graves ;
– Séquelles infectieuses : on peut imaginer que l’embolisation faci-
lite la nécrose déjà induite par l’hyperpression tissulaire ; il paraît donc
prudent d’administrer une antibioprophylaxie.
• LA PLACE DE L’EMBOLISATION [33]
On peut certainement conclure que c’est une indication idéale en cas
d’hématome extensif ou récidivant. Sans doute même faudrait-il avoir le
« courage » de la tenter d’emblée, quitte à faire secondairement l’évacuation
de l’hématome, tant nous ne sommes pas convaincus de l’intérêt de le main-
tenir pour réaliser une pression permanente.
La ligature des artères hypogastriques et utérines ne serait donc réservée
qu’en cas d’échec, apparemment rare, de l’embolisation [16]. Il ne paraît pas
logique de la proposer en première intention.
Cependant, l’embolisation n’est pas encore véritablement rentrée dans les
mœurs, et exige un environnement qui n’est pas forcément propice aux ur-
gences obstétricales (outre l’expérience des opérateurs, la possibilité d’une ima-
gerie digitalisée et surtout la disponibilité jour et nuit des salles d’artériogra-
phie). Chacun sait qu’il y a eu des accidents, y compris mortels, dans des
tentatives de transfert entre une maternité et une salle de radiologie interven-
tionnelle. On pourrait exiger que les maternités de niveau III, dans l’organisa-
tion en réseau régional, incluent cette possibilité d’embolisation 24 h/24.

VIII. MORBIDITÉ – MORTALITÉ

Les publications les plus anciennes, en particulier avant l’utilisation

systématique d’antibiothérapie et de transfusion intensive montraient une
mortalité avoisinant 20 à 40 % dans les années 20 pour tomber à 8,3 %
en 1940 [18].
Les plus récentes séries rapportent l’absence de mortalité, mais peu
portent sur un nombre conséquent de patientes ; le tableau reste grave :
transfusions massives dans 10 à 40 % des cas [44], état de choc dans 10 à
20 % [43], importants dégâts anatomiques dans 25 % des cas [43].

360
 THROMBUS GÉNITAUX

De plus, la morbidité immédiate ou différée associe [52, 38] :

– Les conséquences du saignement (CIVD…) ;
– Les complications transfusionnelles ;
– L’anémie et la fièvre : 31 % même en cas d’antibiothérapie [45] ;
– Les abcès en particulier de la fosse ischiorectale ;
– Les complications infectieuses à distance [9] ;
– La récidive de l’hémorragie (7,5 %) ;
– Les thromboses veineuses profondes (2,5 %) ;
– Les fistules recto-vésico ou urétéro-vaginales (2,5 %) ;
– Les distorsions anatomiques avec douleurs séquellaires ;
– La dyspareunie (12,5 %) avec nécessité de réintervention 8 fois sur 10.

Nous illustrerons notre propos au cours des Journées du Collège par deux ou
trois cas relativement récents survenus dans notre service. Par exemple, la prise en
charge chirurgicale itérative de l’une de ces patientes s’est étalée sur 18 mois : cette
primipare de 20 ans, du fait d’un hématome extrêmement extensif, a subi à H10 puis à
H 20 du post-partum deux interventions chirurgicales, une troisième intervention à J2
après son transfert dans notre service, une nouvelle opération à J4 du fait d’une reprise
de l’hémorragie, suivie d’une embolisation des branches terminales de l’hypogastrique
droite, et l’embolisation élective de l’artère vaginale gauche, une réintervention à J7
en raison d’une nécrose tissulaire majeure, une colostomie gauche de dérivation à J16
avec fermeture d’une fistule rectopérinéale et deux graciloplasties, l’une avec lambeau
cutané à 4 mois pour reconstituer la paroi vaginale droite et le defect musculaire, une
seconde à 14 mois, pour faire une plastie électro-stimulée du sphincter anal…

CONCLUSION

Le thrombus génital, devenu hématome puerpéral, doit, malgré sa

rareté, être évoqué en premier dans une complication hyperalgique du post-
partum.
Il paraît malheureusement illusoire d’imaginer de réaliser une étude
randomisée, forcément multicentrique compte tenu de la rareté de cette com-
plication, pour analyser les mérites effectifs du drainage, du méchage
vaginal et de l’embolisation. Nous soumettons donc à votre réflexion la
conduite à tenir suivante :
– Lorsque l’hématome est volumineux, rapidement extensif ou récidi-
vant, l’embolisation élective paraît la technique non seulement la plus
séduisante, mais sans doute la moins risquée. Il sera toujours possible de

361
 JACQUETIN & COLL.

réaliser une intervention chirurgicale « conventionnelle », en cas d’échec de

cette embolisation ;
– Lorsque l’hématome dépasse 5 cm de diamètre (sans excéder 10 à
12 cm), l’incision-nettoyage-drainage paraît le meilleur compromis ;
les difficultés peropératoires, ou la reprise hémorragique imposant le tam-
ponnement vaginal, et souvent… l’attente de la disponibilité d’une salle de
radiologie vasculaire ;
– Seuls les petits hématomes (inférieurs à 3/5 cm), qui représentent
moins d’un tiers des cas [45] seront « négligés », avec application locale
de glace, antalgique, et surveillance attentive.
Au total, cette attitude relativement interventionniste se justifie par la
gravité du pronostic et parfois la lourdeur des séquelles que peut
entraîner un hématome puerpéral.
Le choix de la tactique (chirurgicale ou radiologique, voire les deux),
dépend beaucoup du bilan lésionnel initial et de la rapidité de
l’évolution ; un examen précoce et complet sous valves éviterait sans
doute quelques hystérectomies inutiles… Un retard au diagnostic exposerait
à de dramatiques troubles de la crase sanguine.
La prévention reste aléatoire : réduction du nombre d’épisiotomies,
suppression des manœuvres d’extraction difficiles (en particulier forceps
avec grande rotation), réparation soigneuse des déchirures vulvo-vagino-
périnéales… sachant que l’hématome puerpéral peut succéder à un
accouchement « strictement normal » [18, 36].

Résumé

Le terme THROMBUS GÉNITAL est inadéquat et devra être remplacé par HÉMA-
TOME PUERPÉRAL ou HÉMATOME PÉRIGÉNITAL.
Les hématomes graves concernent un à deux accouchements pour 1 000.
Leur point de départ est une hémorragie, le plus souvent veineuse, liée au
clivage tissulaire secondaire à la rotation de la tête fœtale. Des causes plus direc-
tement traumatiques, comme l’épisiotomie ou les déchirures vulvo-vaginales,
ainsi que leur réparation inadéquate peuvent être en cause. Enfin, des hématomes
retardés peuvent être dus à des nécroses par hyperpression tissulaire.
Trois formes sont couramment décrites, mais il est fondamental de distin-
guer l’hématome v u l v a i r e e t v a g i n a l de l’hématome s o u s - p é r i t o n é a l, de
mécanisme et de prise en charge différents.
On n’est donc pas surpris de retrouver comme facteurs de risque principaux
l’é p i s i o t o m i e, les e x t r a c t i o n s i n s t r u m e n t a l e s, la p r i m i p a r i t é, et un
certain nombre d’autres facteurs habituellement relevés dans le chapitre plus
large des hémorragies obstétricales.

362
 THROMBUS GÉNITAUX

La symptomatologie varie selon la localisation de l’hématome et son

importance. Le maître symptôme est la douleur souvent atroce.
La prise en charge doit être très rapide et eff i c a c e car l’hématome puer-
péral est très grave, engageant le pronostic vital parfois, et exposant à de
nombreuses complications et séquelles.
Lorsque cet hématome est volumineux, rapidement extensif ou récidivant,
l ’ e m b o l i s a t i o n é l e c t i v e paraît la technique non seulement la plus sédui-
sante, mais sans doute la moins risquée, à condition de disposer des structures,
de la proximité, et de la disponibilité adéquate. Il sera toujours possible de réa-
liser une intervention chirurgicale conventionnelle, en particulier la ligature
des artères hypogastriques, en cas d’échec de l’embolisation.
En cas d’hématome entre 5 et 10 cm de diamètre, l’i n c i s i o n - n e t t o y a g e -
drainage paraît le meilleur compromis ; l’embolisation pourra venir au secours
d’une reprise hémorragique.
Seuls les hématomes inférieurs à 5 cm, environ 1/3 des cas, pourront faire
l’objet d’une s i m p l e s u r v e i l l a n c e.
Retenons que le choix de la tactique dépend essentiellement du bilan
l é s i o n n e l i n i t i a l e t d e l a r a p i d i t é d e l ’ é v o l u t i o n d e l ’ h é m a t o m e ; un
examen précoce et complet sous valves est absolument indispensable.
L a p r é v e n t i o n reste malheureusement aléatoire, puisque l’hématome
puerpéral peut succéder à un accouchement tout à fait normal.

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