URGENCES Chapitre 16

2008
co-fondateurs
Épidémiologie
et reconnaissance des signes
précoces des sepsis graves chez l’enfant

J.-C. MERCIER, L. MORIN, B. MILLET, X. BELLÊTRE, G. GALLI-GIBERTINI

U
ne grande difficulté pour le praticien, tant en ville qu’à l’hôpital, est de
repérer en pratique courante l’enfant porteur d’un état septique
potentiellement grave, parmi la centaine de consultants voire plus encore
qui se présentent tous les jours au Service d’Accueil des Urgences avec une
symptomatologie banale et une pathologie fréquemment virale.
Le « sepsis » est le résultat d’interactions complexes entre les micro-organismes
infectieux (bactéries, virus, parasites) et les réponses immunes, inflammatoires et
coagulantes de l’hôte (1). Les signes de sepsis constituent un continuum de
sévérité croissante, allant de la banale association d’une tachycardie, d’une
tachypnée et d’une fièvre avec hyperleucocytose ou leucopénie à la survenue
d’anomalies circulatoires, puis de dysfonctions d’organes (oxygéno-dépendance,
oligurie, confusion mentale), enfin d’un état de choc défini par une hypotension
artérielle répondant plus ou moins facilement au remplissage vasculaire et aux
vasopresseurs (2).
La mortalité des états septiques graves reste inacceptablement élevée, proche de
50 %, malgré les récentes avancées des procédures diagnostiques, de l’antibiothé-
rapie et du support d’organes défaillants qui définit la réanimation. Pourtant, cer-
tains travaux récents suggèrent que l’on peut faire mieux, par la reconnaissance
des signes précoces de sepsis grave, par la mise en œuvre immédiate d’une anti-
biothérapie probabiliste adaptée et d’un remplissage vasculaire rapide. C’est tout
le sens de la campagne « survivre au sepsis » qui a été mise en œuvre grâce aux

Service d’Accueil des Urgences pédiatriques, Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier 75019 Paris.
Correspondance : Jean-Christophe Mercier, Chef du SAU pédiatrique, Hôpital Robert-Debré,
48, boulevard Sérurier, 75019 Paris. Tél. : 01 40 03 21 86. Fax : 01 40 03 47 85. E-mail : jean-
[Link]@[Link]

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efforts conjoints de différentes Sociétés savantes américaines, européennes et
françaises et qui a été actualisée très récemment (3).

1. Épidémiologie
Le sepsis est une maladie fréquemment mortelle, avec une mortalité entre 20 et
50 %. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité en unité de réanimation non
coronarienne et de la 10e cause de mortalité, toutes causes confondues. En
outre, la survenue d’un sepsis diminue significativement la qualité de vie chez les
survivants. Aux États-Unis, le National Center for Health Statistics étudie les
codages de sortie depuis 1965 dans un échantillonage de 500 hôpitaux d’aigus
non fédéraux représentatifs de tous les états américains. Sur la base de 7 codes
diagnostiques de la Classification Internationale des Maladies 9e révision et de
4 codes de procédures, la revue d’environ 750 millions d’hospitalisations en
22 ans permettait d’identifier 10 319 418 sepsis (4). La survenue d’un sepsis est
plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (RR moyen annuel = 1,28
[IC 95 % 1,24-1,32]). Entre 1979 et 2000, l’incidence augmentait annuellement
de 8,7 %, soit d’environ 164 000 cas annuels (82,7 p. 100 000 habitants) à
660 000 cas (240,4 p. 100 000). Si la mortalité diminuait de 27,8 % entre 1979
et 1984 à 17,9 % au cours de la période 1995-2000, le nombre total des décès
augmentait significativement. Les défaillances d’organes contribuaient de façon
cumulative à la mortalité.
L’épidémiologie des sepsis sévères chez l’enfant a été particulièrement bien
étudiée aux USA (5). Parmi les 1 586 253 hospitalisations intervenues en 1995
chez des enfants (0-18 ans) dans 7 états représentant 24 % de la population
américaine, 9 675 correspondaient à un sepsis selon la 9e Classification
Internationale des Maladies. L’incidence annuelle était ainsi de 0,56 cas pour
1 000 enfants. Elle était plus élevée chez les nourrissons < 1 an (5,16 ‰) et
diminuait chez les enfants plus âgés (0,20 ‰). Elle était de 15 % plus élevée
chez les garçons que les filles. La mortalité hospitalière globale était de 10,3 %,
mais la moitié correspondait à un sepsis compliquant une maladie sous-jacente
et plus de 20 % à des nouveau-nés prématurés.
L’incidence des sepsis néonatals précoces (survenue < 72 h de vie) et tardifs
(> 3 jours de vie) a été spécifiquement étudiée dans les 15 centres néonatals du
« Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and
Human Development » – NICHD) entre 1998 et 2000. Un sepsis précoce
(confirmé par une hémoculture positive) était identifié chez 84/5 447 nouveau-
nés prématurés de poids de naissance 401-1 500 g, soit une prévalence de
1,5 % (6). Par rapport à la même enquête réalisée en 1991-1993, il était observé
une réduction importante des infections à Streptococcus du groupe B (de 5,9 à
1,7 ‰, p < 0,001), probablement du fait de la surveillance spécifique et des
mesures prophylactiques prises contre le Strepto B, contre-balancée par une
augmentation significative des infections à E. coli (de 3,2 à 6,8 ‰, p = 0,004)

160 ■ COMMENT AMÉLIORER LE PRONOSTIC DU SEPSIS GRAVE DE L’ENFANT ?

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dont 85 % étaient devenus résistants à l’ampicilline. Sur les 6 215 nouveau-nés
survivants > 3 jours de vie, il était identifié 1 313 (21 %) nouveau-nés avec un
ou plusieurs épisode(s) de sepsis prouvés par une hémoculture positive, dont
70 % à cocci Gram+ et 48 % à Staphylococcus epidermidis probablement liés à
un cathéter veineux central (7). Alors que la mortalité globale de la cohorte était
de 10 %, celle des nouveau-nés avec infection néonatale tardive était de 18 %.
Mais, elle était beaucoup plus élevée chez les enfants ayant une infection
néonatale tardive à bactéries Gram- (36 %) et particulièrement à Pseudomonas
sp. (74 %) dont la porte d’entrée est bien souvent pulmonaire ou digestive.
En France, on ne dispose pas de telles études épidémiologiques à grande échelle.
Toutefois, le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) a créé un
observatoire des méningites bactériennes chez l’enfant, de 0 à 18 ans, à partir
de 259 services de pédiatrie volontaires (8). En 4 ans (2001-2004), il était
recensé 1 703 méningites bactériennes : 21 % des cas concernaient des
nourrissons de moins de 2 mois (prédominance de Strepto B et d’E. coli), 42 %
des nourrissons âgés de 2 mois à 2 ans (prédominance nette de Strepto
pneumoniae) et 36 % des enfants âgés de plus de 2 ans (prédominance de
Neisseria meningitidis). Le succès de la vaccination vis-à-vis d’Hemophilus
influenzae est devenu pérenne, avec seulement 42 cas de méningites colligés en
4 ans. L’impact de la vaccination des enfants âgés de moins de 2 ans par le
vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent introduit en France en 2003
révèle une baisse de l’incidence des méningites et des bactériémies à
pneumocoques qui était de 41 cas p. 100 000 en 1998-2002 à 28 cas
p. 100 000 en 2005, soit une diminution de 31 % (9). Enfin, le suivi
épidémiologique des infections invasives à méningocoques en France repose sur
l’analyse des données de signalement et de déclaration obligatoire complétée
par les données de caractérisation microbiologique des souches invasives. En
2005, 748 cas d’infections invasives à méningocoques ont été notifiés ce qui
correspond, après correction de la sous-notification, à un taux d’incidence de
1,5 cas p. 100 000 (10). 68 % des cas étaient âgés de moins de 20 ans. Les taux
d’incidence les plus élevés étaient observés chez les moins d’un an (19,6
p. 100 000), les 1-4 ans (5,2 p. 100 000) et les 14-19 ans (2,8 p. 100 000). 66 %
des souches identifiées appartenaient au groupe B (pour lequel il n’existe pas
encore de vaccination), 25 % au groupe C et 5 % au groupe W135, souches
pour lesquelles vient d’être testé un nouveau vaccin conjugué tétravalent (11).
La mortalité globale (11 %), stable depuis 2003, était plus élevée en présence
(26 %) qu’en l’absence (4 %) d’un purpura fulminans. L’administration d’une
antibiothérapie précoce avant hospitalisation avait un impact positif sur la létalité
devant une suspicion de purpura fulminans (24 % vs. 33 %, p = 0,02).
Quels messages pratiques le praticien urgentiste ou pédiatre doit-il tirer de ces
études épidémiologiques quant à une meilleure prise en charge des états
septiques graves chez l’enfant ?
1. Dans sa pratique courante, le praticien risque de ne rencontrer qu’un petit
nombre d’enfants suspects d’état septique grave. Statistiquement, entre 2 et

ÉPIDÉMIOLOGIE ET RECONNAISSANCE DES SIGNES PRÉCOCES DES SEPSIS GRAVES

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5 cas pour 10 000 enfants vus en consultation. Aussi, sa vigilance doit être
constamment en alerte !
2. Les nouveau-nés sont plus à risque d’infection bactérienne grave, soit précoce
du fait d’une chorio-amniotite et les premiers signes sont généralement présents
dès la naissance, soit tardive et les premiers signes doivent être reconnus par le
pédiatre ou le médecin généraliste chez un nouveau-né sorti bien portant de
maternité ou un jeune nourrisson. Aussi, toute fièvre chez le nourrisson âgé de
moins de 3 mois justifie d’un bilan biologique complet et, au moindre doute,
d’une hospitalisation pour débuter une antibiothérapie probabiliste adaptée.
3. Les enfants sont à moindre risque d’infection bactérienne grave, du fait
notamment de la généralisation de la vaccination conjuguée anti-Hemophilus b
et anti-pneumococcique, si bien que les premiers signes qui doivent alerter, tant
les parents que les médecins, correspondent généralement maintenant aux
manifestations cliniques précoces d’infection à méningocoque.

2. Reconnaître le choc septique

Une reconnaissance précoce des signes évocateurs de sepsis est fondamentale
pour espérer couper à temps le cercle vicieux de la cascade inflammatoire, des
thromboses vasculaires et des dysfonctions d’organes qui conduisent au décès.
La constatation d’une tachycardie, insolite parce que permanente, d’une
tachypnée, suspecte parce qu’associée à un geignement audible parfois
intermittent, d’une fièvre > 38,5 °C (parfois, au contraire d’une hypothermie
< 36 ˚C), évocatrice de bactériémie si elle est accompagnée de frissons, pourrait
rester banale (Tableau 1). Mais, quand il s’y associe des signes subtils
d’hypoperfusion périphérique (pouls périphériques mal perçus, extrémités
froides, temps de recoloration allongé > 3 s), de dysfonction cérébrale comme
un nouveau-né geignard ou plaintif ou comme un enfant irritable ou
léthargique, la suspicion de sepsis débutant doit alerter un praticien attentif.
Un très remarquable travail, conduit rétrospectivement au Royaume-Uni, a
récemment évalué la cinétique d’apparition des signes cliniques avant
l’admission à l’hôpital chez 448 enfants ayant une infection à méningocoque
(103 cas fatals et 345 non fatals) (12). Dans 373 cas, le diagnostic était confirmé
microbiologiquement. La fenêtre d’observation pour établir un diagnostic de
suspicion clinique était étroite. La majorité des enfants présentait seulement des
signes non spécifiques au cours des 4-6 premières heures, alors qu’ils étaient
déjà proches du décès à la 24e heure. Seulement 165 (51 %) des enfants étaient
adressés à l’hôpital après une première consultation médicale, reflètant
certainement la banalité des premiers signes cliniques. Les signes classiques de
purpura, de signes méningés et d’altération de la conscience étaient eux
relativement tardifs (survenue médiane 13-22 h après le début des premiers
signes) (Tableau 2). Par contre, 72 % des enfants présentaient des signes

162 ■ COMMENT AMÉLIORER LE PRONOSTIC DU SEPSIS GRAVE DE L’ENFANT ?

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Tableau 1 – Valeurs de fréquence cardiaque, de fréquence respiratoire et de pression
artérielle systolique en fonction de l’âge pour suspecter un sepsis chez l’enfant (2)

HypoTA
Tachycardie Bradycardie Tachypnée
Âge systol.
(b/min) (b/min) (b/min)
(mmHg)*

1 jour – 1 sem. > 180 < 100 > 50 < 60

1 sem. – 1 mois > 180 < 100 > 40 < 65

1 mois – 2 ans > 180 < 90 > 34 < 70

2 ans – 5 ans > 140 - > 22 < 75

6 ans – 12 ans > 130 - > 18 < 80

13 ans – 18 ans > 110 - > 14 < 90

* Enfants 1-10 ans: HypoTA systolique < 70 mmHg + (2 × Âge (ans) (Circulation 2005 ; 112 : IV-
167)

précoces de sepsis : mains ou pieds froids, coloration cutanée anormale, en

particulier des douleurs de jambes avec une survenue médiane de 8 h, bien plus
précoce que la médiane d’admission à l’hôpital qui était de 19 h.

Ainsi, les signes cliniques classiques d’infection à méningocoque, comme le

purpura fulminans extensif et le choc septique avéré, apparaissent tardivement.
Une reconnaissance précoce des symptômes de sepsis : tachycardie, tachypnée,
fièvre, extrémités froides, chez un enfant « pas comme d’habitude », au premier
rang desquels la survenue de douleurs musculaires des jambes avec refus de
marcher semble constituer d’excellents signes d’alerte (13). Cette reconnaissance
des signes précoces de sepsis pourrait augmenter la proportion d’enfants
identifiés comme « suspects de sepsis » et hâter la mise en œuvre de la
thérapeutique, ce dès le cabinet du praticien ou le domicile de l’enfant.

C’est tout le sens de la « Sepsis Surviving Campaign » qui a été mise en place
dans le monde pour tenter de réduire la mortalité du sepsis. Elle insiste sur les
facteurs qui ont été démontrés par des essais randomisés appropriés améliorer
le pronostic, à savoir :
1. La reconnaissance précoce du sepsis (cf. supra) (14).
2. La mise en œuvre urgente d’une antibiothérapie adaptée.
3. Un support hémodynamique centré sur un remplissage vasculaire immé-
diat et rapide et, si besoin, l’emploi précoce de vasopresseurs, ce qui nécessite
l’appel en urgence du SMUR et un transfert aussi rapide que possible vers une
Unité de réanimation pédiatrique.
4. Une corticothérapie substitutive, encore discutée.

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Tableau 2 – Horaire de survenue des signes cliniques observés chez 448 enfants avec une infection à méningocoque (le T0 du début présumé

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de l’infection a été déterminé par les parents rétrospectivement) (7)

Âge < 1 an Âge 1-4 ans Âge 5-14 ans Âge 15-16 ans
Heure/T0
Médiane Médiane Médiane Médiane
Symptômes Symptômes Symptômes Symptômes
(EIQ) (EIQ) (EIQ) (EIQ)

0-4 Fièvre 0 (0-6) Fièvre 0 (0-3) Céphalées 0 (0-12) Céphalées 0 (0-2)

Irritable 0 (0-7) Irritabilité 2 (0-10) Nausée/Vomis 2 (0-12) Mal de gorge 0 (0-9)
Anorexie 1 (0-9) Anorexie 3 (0-11) Soif 4 (1-39)
Nausée/Vomiss. 1 (0-11) Nausée/Vomiss. 3 (0-13) Fièvre 3 (0-13)
Coryza 2 (0-13) Somnolence 4 (0-11) Coloration Anle 5 (0-29)
Somnolence 4 (0-14) Douleur jambes 6 (0-13) Anorexie 6 (1-17)

5-8 Diarrhée 5 (0-9) Céphalées 6 (1-17) Soif 6 (2-16) Courbatures 6 (0-20)

Coloration Anle 5 (0-18) Mal de gorge 7 (1-19) Mal de gorge 7 (0-16) Fièvre 6 (1-16)
Difficultés resp. 5 (0-19) Difficultés resp. 7 (1-17) Douleur jambes 7 (0-15)
Douleur jambes 7 (0-15 Courbatures 7 (1-18)
Hypotonie 8 (1-19)
Purpura 8 (4-18)

9-12 Extrémités froides 9 (1-20) Coloration Anl 9 (3-18) Somnolence 9 (1-21) Anorexie 9 (3-21)
Courbatures 9 (4-18) Irritable 12 (2-22) Nausée/Vomiss. 10 (3-19)
Purpura 9 (6-18) Confusion 12 (8-24) Douleur jambes 12 (5-23)
Convulsions 9 (1-18) Irritable 12 (3-25)
Diarrhée 10 (6-14)
Extrémités froides 11(21-17)
Confusion 11 (5-17)
Raideur nuque 11 (8-17)
Photophobie 12 (6-27)

■ COMMENT AMÉLIORER LE PRONOSTIC DU SEPSIS GRAVE DE L’ENFANT ?

 Tableau 2 – Horaire de survenue des signes cliniques observés chez 448 enfants avec une infection à méningocoque (le T0 du début présumé
de l’infection a été déterminé par les parents rétrospectivement) (7)

Âge < 1 an Âge 1-4 ans Âge 5-14 ans Âge 15-16 ans

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Heure/T0
Médiane Médiane Médiane Médiane
Symptômes Symptômes Symptômes Symptômes
(EIQ) (EIQ) (EIQ) (EIQ)

13-16 Photophobie 13 (5-17) Hypotonie 13 (8-20) Extrémités froides 13 (7-26) Somnolence 14 (6-27)
Coma 15 (6-17) Purpura 12 (2-22) Difficultés resp. 15(13-17)
Bombement 15 (3-20) Raideur nuque 15 (6-25) Diarrhée 16 (8-26)
fontanelle Raideur nuque 16 (6-30)
Raideur nuque 15 (2-27) Extrémités froides 16 (6-32)
Convulsions 16(14-31)

17-20 Soif 17 (7-27) Photophobie 17 (5-39) Photophobie 17 (5-29)

Coloration Anle 18 (4-29)
Purpura 19 (11-26)

21-24 Coma 23(17-42) Diarrhée 22(20-25) Confusion 23(13-30)

Convulsions 24 (9-79) Coma 24(19-41)

> 24 Diificultés resp. 34(10-57) Convulsions 26(25-27)

Coma 34(11-52)

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5. Quant à la recommandation d’une perfusion de protéine C activée recombi-
nante, dans le but de prévenir les thromboses et les dysfonctions d’organes (15),
l’essai mené chez l’enfant avec sepsis sévère n’a montré aucune efficacité de
celle-ci voire même une augmentation du risque hémorragique chez le petit
enfant (16).

3. Administrer en urgence une antibiothérapie probabiliste (17)

Intuitivement, depuis de nombreuses années, l’administration urgente d’une
antibiothérapie probabiliste adaptée à l’infection bactérienne, particulièrement
en cas d’état septique grave associé, relevait du simple bon sens. Dans le cas de
l’infection à méningocoque, une campagne de sensibilisation des médecins
généralistes anglais (General practitioners – GPs), menée il y a plus de vingt ans
pour les inciter à administrer dans leur cabinet ou à la maison un antibiotique
par voie parentérale (im), notamment de la pénicilline, était associée à une
réduction substantielle de la mortalité, de 12 % à 5 %, tandis que cette pratique
augmentait de 5 à 40 % des GPs en 10 ans (18).
Depuis, un grand nombre d’études observationnelles chez l’adulte démontre
sans ambiguïté que l’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste choisie
initialement à la sensibilité du germe ultérieurement isolé améliore le pronostic
tant des sepsis sévères (19) que des chocs septiques (20).
En pratique courante, le praticien doit administrer par voie parentérale
(idéalement iv, à défaut im) une dose unique de 50 mg/kg de ceftriaxone
(Rocéphine®), céphalosporine de 3e génération à laquelle la majorité des germes
communautaires est sensible tant dans les infections néonatales tardives
(Strepto B et E. coli) que dans les infections communautaires de l’enfant (Strepto
pneumoniae, Neisseria meningitidis). Néanmoins, chez ce dernier, la possibilité
d’un état septique grave à pneumocoque d’un sérotype non couvert par la
vaccination (Prévenar®) comme le 19A, et qui soit en outre de sensibilité
diminuée à la pénicilline doit inciter à y associer une perfusion de vancomycine
(posologie 15 mg/kg/6 h en perfusions courtes d’une heure ou 60 mg/kg/24 h
en perfusion continue). Enfin, il est de bonne règle d’y associer un
aminoglycoside comme la gentamicine (injection unique de 5 mg/kg/24 h) en
cas d’infection grave, notamment chez le nouveau-né.

4. Appeler en urgence le SAMU et diriger rapidement l’enfant

vers une Unité de réanimation pédiatrique
Une prise en charge hémodynamique du choc septique urgente et adaptée est
au moins aussi importante pour le pronostic des états septiques sévères que la
mise en œuvre immédiate d’une antibiothérapie probabiliste et adaptée. Elle
nécessite de mettre en place très rapidement :

166 ■ COMMENT AMÉLIORER LE PRONOSTIC DU SEPSIS GRAVE DE L’ENFANT ?

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1. Un monitorage non invasif avec un scope permettant de surveiller en
continu la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation pulsée en
oxygène, la pression artérielle non invasive par méthode oscillométrique. Prise de
température par thermométrie transtympanique et glycémie au doigt doivent
être systématiques.
2. L’oxygénothérapie par sonde nasale (1-2 L/min) est de pratique courante.
Elle est inutile si la SpO2 est > 92 % et le signal pléthysmographique de bonne
qualité. Elle pourrait être même délétère en favorisant la libération de radicaux
libres. Elle est, par contre, nécessaire pour maintenir une SpO2 entre 92 et 95 %.
En effet, les chocs septiques sévères s’accompagnent rapidement de dommages
alvéolaires diffus et d’anomalies des rapports ventilation/perfusion avec une
hypoxémie corrigeable par oxygénothérapie nasale ou par ventilation spontanée
en pression expiratoire positive (VS-PEP) et/ou d’hypoventilation alvéolaire par
fatigabilité musculaire diaphragmatique qui impose intubation trachéale et
ventilation mécanique (VM-PEP).
3. Un remplissage vasculaire urgent et massif a été montré améliorer
significativement la mortalité, dans le cadre général de ce qui a été dénommé
« Early goal-directed therapy » visant à optimiser la volémie, le débit cardiaque,
la perfusion d’organes par l’utilisation de vasopresseurs et le transport d’oxygène
par la transfusion sanguine (21). Cette stratégie de support hémodynamique,
mise en œuvre dès les Urgences, constitue l’un des rares essais cliniques qui a
démontré une réduction significative de la mortalité précoce dite « illégitime »
par hypovolémie mal reconnue et insuffisamment traitée.
4. L’administration précoce de doses substitutives d’hydrocortisone a été
montrée améliorer le pronostic chez l’adulte (22), mais l’essai randomisé
multicentrique de confirmation chez l’adulte qui vient d’être publié est négatif
(23). Son intérêt est encore discuté chez l’enfant (24).
Pour la pratique courante, le praticien devra (25) :
1. Appeler le 15 en Urgence qui enverra une équipe primaire de SMUR
pédiatrique ou adulte, selon la disponibilité des équipes.
2. Aider l’équipe SMUR à mettre en place un abord vasculaire périphérique
(idéalement deux voies). En cas d’échec, le recours à une voie veineuse profonde
voire une voie intra-osseuse sera laissé à l’appréciation du médecin transporteur.
3. Si non déjà faite par voie im, 50 mg/kg de cefriaxone seront injectés par voie
veineuse directe sans attendre.
4. Les recommandations françaises sont d’assurer un remplissage vasculaire
rapide par un à trois bolus de 20 ml/kg de sérum physiologique injectés rapide-
ment, le piston de la seringue de 50 ml étant poussé à la main, sous contrôle
hémodynamique (ralentissement de la fréquence cardiaque, réapparition d’une
courbe pléthysmographique de saturation pulsée en oxygène, détermination possi-
ble de la pression artérielle par oscillométrie, normalisation de la pression artérielle
systolique, diastolique et moyenne) (26). En cas d’hypotension artérielle persistante
notamment diastolique et moyenne, les recommandations sont d’initier un traite-

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Tableau 3 – Dilutions des médicaments inotropes et vasopresseurs pour que la posologie
en µg/kg/min corresponde à un débit de perfusion facile à adapter

Dans le cas de la noradrénaline (Levophed® 1 ampoule = 4 ml = 8 mg), diluer 0,3 mg/kg dans une
seringue de 50 ml. Perfuser à un débit de 1 ml/h correspond à une posologie de 0,1 µg/kg/min.
Dans le cas de la dopamine (Dopamine® 1 ampoule = 10 ml = 50 mg) ou de la dobutamine
(Dobutrex® 1 flacon = 20 ml = 250 mg), diluer 15 mg/kg dans une seringue de 50 ml. Perfuser à
un débit de 1 ml/h correspond à une posologie de 5 µg/kg/min.

ment inotrope et/ou vasopresseur par dopamine (5-20 µg/kg/min) ou par nora-
drénaline (0,1-1,0 µg/kg/min) parfois associée à la dobutamine (5-20 µg/kg/min)
à la seringue électrique (Tableau 3).
5. Enfin, certaines équipes administrent d’emblée 1 à 2 mg/kg/6 h d’hydrocor-
tisone iv.
Pendant ce temps, la régulation SAMU s’est enquise d’une place libre en
réanimation pédiatrique, et le transport doit intervenir rapidement après accord
entre le médecin transporteur et le réanimateur pédiatre. Une bonne précaution
est que le praticien appelle au téléphone la ligne directe de l’Unité de
réanimation pédiatrique, dès le départ de l’enfant de son cabinet ou du domicile,
pour signaler l’heure présumée d’arrivée de l’équipe SMUR à l’hôpital.

5. Conseils à donner aux parents – la prophylaxie des cas

contacts
Il est de la responsabilité du praticien, médecin de famille, de veiller à la
prophylaxie des cas contacts autour d’un cas d’infection invasive à

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méningocoque. L’idéal est d’informer les autorités sanitaires sans alerter les
circuits médiatiques.
L’argumentaire pour la chimioprophylaxie et la vaccination antiméningococcé-
mique est développé dans la circulaire DGS n˚ 458 du 23 octobre 2006 (27).
Les situations pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommandée,
questionnable et non recommandée sont données dans le Tableau 4.
La chimioprophylaxie doit être administrée dans les plus brefs délais, dans les 24
à 48 h après le diagnostic du cas index, au plus tard dans les 10 jours après le
dernier contact avec le cas.

Tableau 4 – Cas justifiant ou non d’une prophylaxie autour d’un cas d’infection invasive
à méningocoque (Circulaire DGS n˚ 458 du 26 octobre 2006)

Évaluation
Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie
des conditions
recommandée non recommandée
de contact

Entourage proche

Milieu familial Personnes vivant avec Réunion familiale avec

le cas jeunes enfants

Milieu extra-familial Amis intimes, Flirts Sports collectifs Sports collectifs sans
impliquant des contacts physiques
contacts physiques Soirées ou repas entre
durables et répétés amis

Collectivité d’enfants

Crèche Tous les enfants et le Enfants et personnel

personnel de la section des autres sections

Halte-garderie Tous les enfants ayant

partagé les mêmes
activités et le
personnel

Centre aéré Enfants ayant partagé Voisins de réfectoire

les mêmes activités

Camps de vacances Enfants ayant dormi Toutes les autres

dans la même chambre personnes du camp

Milieu scolaire

École préélémentaire Tous les enfants et le

personnel de la classe

École élémentaire Voisins de classe Autres élèves et

professeurs

Lycée, Collège Voisins de classe Autres élèves et

professeurs

ÉPIDÉMIOLOGIE ET RECONNAISSANCE DES SIGNES PRÉCOCES DES SEPSIS GRAVES

CHEZ L’ENFANT
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Tableau 4 – Cas justifiant ou non d’une prophylaxie autour d’un cas d’infection invasive
à méningocoque (Circulaire DGS n˚ 458 du 26 octobre 2006)

Évaluation
Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie
des conditions
recommandée non recommandée
de contact

Université Étudiants et
professeurs

Internes Sujets ayant dormi Toutes les autres

dans la même chambre personnes

Situations impliquant des adultes

Soignants Ayant réalisé un Toutes les autres

bouche-à-bouche ou personnes de l’hôpital,
une intubation/aspirat pompiers,
trachéale sans masque ambulanciers, voisins
< 24 h du traitement de chambre du cas
antibiotique

Soirées dansantes Personnes ayant eu un Personnes ayant

contact physique fréquenté le lieu
prolongé

Voyage en avion, bus, Personnes occupant Personnes à distance

train les 2 sièges voisins du cas ou pendant
pendant durée > 8 h une durée < 8 h

– Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours à la posologie suivante :

• Adulte 600 mg, 2 fois par jour.
• Nourrisson et enfant (1 mois-15 ans) : 10 mg/kg sans dépasser la dose
adulte de 600 mg, 2 fois par jour.
• Nouveau-né (< 1 mois) : 5mg/kg, 2 fois par jour.
• Femme enceinte : pas de contre-indication sauf dans les 15 jours précédant
l’accouchement où des troubles de coagulation peuvent apparaître chez le
nouveau-né et justifier de l’administration de vitamine K1 p. os à la mère ou
iv ou im au nouveau-né.
• Jeunes femmes en âge de procréer : du fait d’une diminution de l’efficacité
des contraceptifs oraux par la rifampicine, une contraception mécanique doit
être envisagée pendant la durée du traitement et pendant la semaine
suivante.
– En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine
(exceptionnel) :
• Ceftriaxone par voie injectable en dose unique
■ Adulte 250 mg
■ Enfant 125 mg
• Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique
■ Adulte 500 mg

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6. Conclusion
Le praticien doit retenir pour la pratique trois messages :
1. La survenue d’un état septique grave chez l’enfant est un événement rare.
Son diagnostic précoce repose sur une analyse sémiologique fine faite par un
praticien toujours en alerte.
2. Le pronostic des états septiques graves repose sur deux mesures thérapeuti-
ques simples : a) l’administration urgente d’une antibiothérapie probabiliste
adaptée ; b) la mise en œuvre rapide d’un remplissage vasculaire intensif par
bolus répétés de 20 ml/kg de sérum physiologique.
3. Car, s’il est probable que de multiples polymorphismes génétiques jouent un
rôle déterminant dans l’évolution défavorable d’une forme fulminante ou au
contraire favorable vers la guérison des infections communautaires notamment
à méningocoques (mortalité dite « légitime »), il n’est pas aceptable qu’au
21e siècle un enfant puisse décéder d’un retard antibiotique ou d’une
hypovolémie non reconnue (mortalité dite « illégitime »). Néanmoins, en cas
d’issue défavorable, le praticien a un rôle essentiel à jouer pour soutenir une
famille éprouvée par le deuil.

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