L’ÉVALUATION ÉCONOMIQUE APPLIQUÉE

AUX QUATRE VOLETS DE LA PRÉVENTION :

UNE PERSPECTIVE CANADIENNE

Laurie J. Goldsmith, PhD

Brian Hutchison, MD, M. Sc, CMFC
Jeremiah Hurley, Ph. D.

Mai 2004
 Table des matières

Sommaire ........................................................................................................................... ii
Remerciements .......................................................................................................................... vi
Liste des tableaux, des annexes et des figures................................................................................ vii
I. Introduction .........................................................................................................................1
2. La portée et la structure du document .................................................................................2
3. La prévention plutôt que le traitement?...............................................................................4
4. Les quatre volets de la prévention.......................................................................................5
5. Un aperçu de l’évaluation économique ...............................................................................7
6. L’évaluation économique et son utilisation pour établir les priorités ................................9
7. L’évaluation économique des interventions préventives ..................................................10
7A. Volet un : activités de prévention recommandées par d’autres..............................................10
7B. Volet 2 : interventions préventives supplémentaires qui ont de nombreux impacts potentiels
sur la santé de la population ................................................................................................11
7C. Les données probantes en matière d’évaluation économique.................................................12
8. Les données probantes relatives à l’évaluation économique de cinq interventions
préventives ........................................................................................................................17
8A. La vaccination des nourrissons contre la varicelle .................................................................19
8B. Le dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT..............................................................24
8C. Les programmes d’échange de seringues ...............................................................................26
8D. La fluoruration de l’eau dans les collectivités........................................................................28
8E. Les services de garde et les programmes préscolaires............................................................31
8F. La synthèse des preuves concernant les interventions préventives choisies...........................35
9. L’analyse ..........................................................................................................................37
9A. Les prochaines étapes .............................................................................................................37
9B. Les travaux effectués ailleurs .................................................................................................37
9C. L’application des données sur l’évaluation économique à la prise de décision concernant les
politiques .............................................................................................................................39
Bibliographie ..........................................................................................................................42
Annexe A Experts consultés pour les sujets à inclure dans la liste des interventions recommandées
en matière de promotion de la santé, protection de la santé et politiques publiques
favorables à la santé.......................................................................................................93

i
Sommaire
En 1986, Louise Russell publie son livre historique Is Prevention Better Than Cure? Dans cet
ouvrage, Mme Russell évaluait les bénéfices des interventions préventives en santé sur les plans
économiques et de la santé et vérifiait la justesse de l’hypothèse courante selon laquelle la
prévention permet d’économiser de l’argent. Tout en déboulonnant le mythe selon lequel la
prévention est toujours rentable, Russell insistait sur le fait que la seule manière valable d’évaluer
la prévention consistait à déterminer s’il s’agissait d’un investissement utile en terme de santé
plutôt que par son potentiel d’épargner des coûts.

Environ trente ans plus tard, la notion selon laquelle « une once de prévention vaut autant qu'une
livre de guérison » captive encore l’imagination des décideurs politiques et des membres du public.

L’Association médicale canadienne nous a chargés de situer la question de Louise Russell : « Une
once de prévention vaut-elle autant qu'une livre de guérison? » dans le contexte canadien
contemporain afin qu’une recension à jour des données probantes concernant l’évaluation
économique de la prévention puisse servir de base à l’établissement des priorités en matière de
santé et de soins de santé

La prévention plutôt que le traitement de la maladie?

Dans le débat sur les politiques de santé et l’allocation des ressources, on oppose souvent la
prévention aux traitements et aux soins relatifs aux maladies. Même si, en soi, la prévention et les
soins relatifs aux maladies ne sont pas en concurrence pour les mêmes ressources, ils visent
différents objectifs et répondent à des besoins distincts. Dans ses demandes de support financier, la
prévention obtient difficilement le soutien du public et des politiciens. Contrairement aux soins
relatifs au traitement des maladies, les bénéficiaires de la prévention ne sont pas identifiables et la
prévention est généralement caractérisée par des coûts immédiats et des bénéfices différés.

L’évaluation économique et son utilisation en matière d’établissement de priorités

Plusieurs s’entendent pour dire que les données probantes sur l’efficacité issues d’évaluations
économiques devraient jouer un rôle important dans l’établissement des priorités en matière de
santé et également en ce qui a trait aux décisions sur l’étendue de la couverture. En effet, à notre
connaissance, chaque cadre d’établissement de priorités récemment proposé considère l’évaluation
de l’efficience comme un élément crucial. Un nombre limité de juridictions nécessite et utilise les
données sur l’efficience pour établir la couverture offerte par les programmes publics d’assurance-
santé. Ces exemples sont cependant remarquables, précisément parce qu’ils constituent une
exception. Dans l’ensemble, l’utilisation des données probantes issues d’évaluations économiques
dans l’établissement des priorités est bien en deçà de ce que proposent les cadres d’établissement
des priorités et des attentes de nombreux décideurs politiques et analystes en matière de santé.

Plusieurs facteurs expliquent ce fait. Certains découlent du fait que l’intégration des données
probantes relatives à l’évaluation économique dans la prise de décision n’est ni simple ni directe.
Cependant, plus fondamentalement, la plupart des interventions en matière de soins de santé n’ont
jamais fait l’objet d’une évaluation économique et on a tendance à évaluer celles qui sont le plus
faciles à étudier (plutôt que celles pour lesquelles il est plus pressant d’obtenir ce type de données).
Il existe beaucoup plus d’évaluations économiques pour les interventions cliniques en matière de
prévention notamment, là où les populations, les interventions et les milieux sont plus facilement
définis et les résultats plus faciles à mesurer, que pour les interventions dans le domaine de la
ii
promotion, de la protection de la santé ou des politiques publiques favorable à la santé. Dans la
mesure où l’exercice qui consiste à établir les priorités ne considère que les interventions pour
lesquelles ces données existent, seule une série d’interventions limitées et non représentatives
peuvent être prises en compte. Bien entendu, nous espérons qu’à long terme la demande de la part
des personnes qui décident des priorités et de la couverture produira davantage d’études de ce type.

Les données probantes relatives à l’évaluation économique des interventions préventives

Le choix des sujets à inclure dans cette recension s’est révélé être une tâche énorme. Bien que
l’évaluation économique des activités préventives ne soit pas aussi fréquente que celle des activités
liées au traitement de la maladie, le volume de la littérature sur la prévention est immense. (Les
recherches initiales concernant la littérature pertinente pour ce document ont produit plus de cinq
mille articles). Pour orienter notre travail, nous avons trouvé 290 interventions préventives et 23
supplémentaires qui avaient de grands impacts potentiels sur la santé de la population. Nous
n’avons pas trouvé d’évaluations économiques pour 159 des 290 interventions recommandées
(55 %). Notre recherche de littérature a permis de répertorier 672 évaluations économiques pour
les 154 interventions préventives restantes. La majorité (55 %) évaluait les interventions cliniques
préventives. Le groupe suivant sur le plan du nombre évaluait les interventions en protection de la
santé (31 %), dont une proportion importante concernait le dépistage universel ou obligatoire, ou
les programmes de vaccination. Les interventions en promotion de la santé représentaient 12 % des
évaluations et les interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé 2 %.

Le volume d’évaluations économiques pertinentes était bien plus élevé que nous le pensions au
début du projet. En conséquence, après avoir classé les évaluations économiques des interventions
préventives recommandées selon le type d’intervention, le problème ou le sujet visé par
l’intervention, le contexte de l’étude et la disponibilité ainsi que la solidité des données concernant
l’efficacité, nous avons résumé les résultats des évaluations économiques d’un échantillon de cinq
interventions diverses qui ne sont pas universellement offertes au Canada et pour lesquelles on
dispose de nombreuses données économiques.

Synthèse des données probantes relatives à l’évaluation économique de cinq interventions

préventives
• Vaccination contre la varicelle
• Dépistage du cancer colorectal grâce à la recherche de sang occulte dans les selles (FOBT)
• Programmes d’échanges de seringues
• Fluoruration de l’eau dans les communautés
• Programmes de garderies ou préscolaires

En résumant et en interprétant les résultats des données probantes relatives à l’évaluation

économique de ces cinq synthèses, nous avons répondu à trois questions :
• L’intervention apporte-t-elle un bénéfice net d’un point de vue sociétal?
• L’intervention est-elle rentable pour ceux qui la financent?
• Sinon, l’intervention est-elle néanmoins un investissement utile en matière de santé?

Pour chacune des interventions, nous avons trouvé un degré élevé de constance dans les études
d’évaluation économique, malgré les différences relatives aux méthodes et aux milieux. En
particulier, nous n’avons pas observé de différences systématiques entre les résultats des
évaluations économiques effectuées au Canada ou à l’étranger.

iii
Toutes les interventions étudiées se traduisent par un bénéfice net pour la société. Le programme
d’échange de seringues et la fluoruration de l’eau sont également rentables du point de vue du
payeur. Dans chacun des cas, les payeurs sont parfois multiples, ce qui signifie que les coûts du
programme peuvent être principalement assumés par un payeur alors qu’un autre est le principal
bénéficiaire des économies résultant de l’intervention (p. ex. la diminution des coûts de
traitement). Les autres interventions, soit la vaccination contre la varicelle, le dépistage du cancer
colorectal grâce au FOBT et les programmes de garderies ou préscolaires n’étaient pas rentables du
point de vue du payeur (à l’exception de la vaccination contre la varicelle des enfants de moins de
dix ans), ce sont cependant des investissements sensés en termes de santé. Les décisions
concernant ces investissements dépendent à juste titre de divers facteurs, certains étant liés aux
données probantes relatives à l’évaluation économique et d’autres étant liées à des facteurs
différents.

Les prochaines étapes

Il existe de nombreuses données probantes non évaluées et non synthétisées relatives aux
évaluations économiques de plusieurs interventions préventives. Par ailleurs, ces données sont
totalement inexistantes en ce qui concerne la majorité des interventions préventives
recommandées.

Si les données probantes relatives à l’évaluation économique de la prévention sont destinées à

servir de base à l’établissement de priorités au Canada, les lacunes que nous avons découvertes
doivent être comblées. Les activités essentielles sont les suivantes :

• Des recensions systématiques des données probantes sur l’efficacité des interventions en
promotion et en protection la santé et de celles relatives aux politiques publiques
favorables à la santé.
• Des évaluations économiques des interventions préventives individuelles pour lesquelles il
y a un actuellement manque.
• Des recensions systématiques de ces données concernant les interventions préventives
efficaces.

Ces activités nécessiteront des ressources importantes. Des travaux majeurs dans ce domaine
ont été entrepris à l’extérieur du Canada, surtout aux États-Unis et continuent à l’être.

L’application des données probantes relatives à l’évaluation économique dans le processus de

prise de décision en matière de politiques publiques
Les décisions politiques qui intègrent ce type de données ne se limitent pas à classer les
programmes en fonction des résumés des mesures d’efficience, ni à l’application mécanique des
seuils pour déterminer ceux qui seront mis en place ou poursuivis. Même si cette démarche était
souhaitable, sa faisabilité est discutable parce que les données relatives à l’évaluation économique
utilisant un critère et une base de comparaison communs sont peu susceptibles d’être disponibles
pour une grande partie des programmes étudiés.

Les décisions qui concernent les investissements publics dans les programmes de santé sont
inévitablement influencées par divers facteurs : économiques, politiques, relatifs aux valeurs et aux
préférences sociales, notamment :
• Le décalage temporel entre les coûts et les bénéfices;
• Les coûts de renonciation;
iv
 • La disponibilité des technologies et des ressources humaines nécessaires;
• La portée des programmes;
• La nature des bénéfices;
• Les bénéficiaires;
• Les payeurs.

Même si les données probantes sur l’évaluation économique contribuent aux décisions politiques,
nous ne recommandons pas d’en faire un pré requis à l’action politique. Exiger des preuves
économiques pour toute prise de décision retarderait à court terme la mise en place de programmes
préventifs dont les effets sur la santé d’une grande population ont été démontrés et qui n’ont pas
encore fait l’objet d’une évaluation économique. Plus important encore, à long terme, cette
exigence serait discriminatoire envers la promotion de la santé, la protection de la santé et les
interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé dont les coûts et les
conséquences sont souvent difficiles à mesurer de façon crédible parce qu’ils concernent de
multiples domaines sociaux et de santé.

v
Remerciements
Ce document a été commandé par l’Association médicale canadienne. En conséquence, les travaux
ont été planifiés grâce à la contribution d’Owen Adams, Isra Levy, Seema Nagpal et Terry Albert
membres de cette association. Owen Adams et Isra Levy ont formulé des commentaires très utiles
sur la version de travail de ce document. Owen Adams et Seema Nagpal ont suggéré des citations
importantes, toutefois, nous assumons l’entière responsabilité du contenu.

Plusieurs experts ont fourni des recommandations concernant des interventions préventives
importantes. Nous remercions Lisa Ashley, Halina Cyr, Maureen Dobbins, Philippa Holowaty,
Suzanne Jackson, Heather McColm, Sandra Micucci, Blaize Mumford, Barb Powell, Dennis
Raphael, Harry Shannon et Alan Shiell. Nous remercions aussi Alan Shiell et ses collègues du
Département des sciences de la santé communautaire et du Centre sur les politiques et la santé de
l’Université de Calgary d’avoir partagé leur base de données relative à l’évaluation économique.
Neera Bhatnagar a fourni des conseils utiles sur notre revue de la littérature. Thy Dinh et Deirdre
DeJean ont fait preuve d’excellence pour ce qui est de l’aide à la recherche. Nous remercions
également Donna Wilcockson, Andrea Horsman, et Bev Archibald pour leur aide en matière de
secrétariat. Comme d’habitude, malgré toute l’aide des autres, nous sommes responsables de toute
erreur éventuelle.

vi
Liste des tableaux, des annexes et des figures
Note : La version française de ce document comprend les tableaux pour les thématiques se
rapportant aux politiques publiques favorables à la santé. Les lecteurs intéressés par les
autres dimensions peuvent trouver ces tableaux dans la version originale anglaise disponible
sur le site du CCNPPS.

Figure 1 : Recherche documentaire................................................................................................ 14

Figure 2 : Examen des évaluations économiques de cinq interventions préventives..................... 22
Annexe 1 : Évaluations économiques effectuées au Canada ayant un impact important sur la santé
de la population. ............................................................................................................................. 69
Tableau 1 : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs A et B Recommandations....
......................................................................................................... (voir version originale anglaise)
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de
politiques publiques favorables à la santé ..................................................................................... 54
Tableau 3 : Évaluations économiques incluses classées selon les quatre volets de la prévention . 15
Tableau 4 : Interventions préventives comportant le nombre le plus élevé d’évaluations
économiques................................................................................................................................... 18
Tableau 5A : Vaccination contre la varicelle – Canada ................. (voir version originale anglaise)
Tableau 5B : Vaccination contre la varicelle – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe ..................
......................................................................................................... (voir version originale anglaise)
Tableau 5C : Vaccination contre la varicelle – États-Unis ............ (voir version originale anglaise)
Tableau 6A : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) – Canada
......................................................................................................... (voir version originale anglaise)
Tableau 6B : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) –
Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe.......................................... (voir version originale anglaise)
Tableau 6C : Recherche de sang occulte dans les selles (dépistage du cancer colorectal) – États-
Unis ................................................................................................. (voir version originale anglaise)
Tableau 7A : Programme d’échange de seringues – Canada ......................................................... 72
Tableau 7B : Programme d’échange de seringues – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe ...... 73
Tableau 7C : Programme d’échange de seringues – États-Unis .................................................... 74
Tableau 8A : Fluoruration de l’eau – Canada ................................................................................ 77
Tableau 8B : Fluoruration de l’eau – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe ............................. 78
Tableau 8C : Fluoruration de l’eau – États-Unis............................................................................ 85
Tableau 9A : Services de garde et programmes préscolaires – Canada ......................................... 88
vii
Tableau 9B : Services de garde et programmes préscolaires – Australie, Nouvelle-Zélande ou
Europe ............................................................................................................................................ 89
Tableau 9C : Services de garde et programmes préscolaires – États-Unis .................................... 90
Tableau 10 : Synthèse des données probantes sur les interventions préventives choisies .................
......................................................................................................... (voir version originale anglaise)

viii
I. Introduction
En 1986, Louise Russel a publié son livre historique Is Prevention Better Than Cure? Dans cet
ouvrage, elle évalue les bénéfices des interventions préventives en santé sur les plans économiques
et de la santé et elle vérifie la justesse de l’hypothèse courante selon laquelle la prévention permet
d’économiser de l’argent. Elle a examiné les vaccinations, les tests de dépistage et les
modifications des habitudes de vie et a démontré de façon systématique que la prévention permet
rarement de réaliser une économie de coûts. Elle souligne les nombreux facteurs qui influent sur
l’impact économique de la prévention : la taille de la population qui reçoit les interventions
préventives, la taille de celle qui en bénéficie, la fréquence à laquelle cette intervention se répète,
l’ampleur et l’incertitude relative aux risques de cette intervention, la valeur que les individus
accordent à ses bienfaits, la comparaison entre ces valeurs et les autres résultats, et enfin le
décalage temporel entre les coûts et les bénéfices.

Russel détruit le mythe selon lequel la prévention est toujours rentable et elle insiste sur le fait que
le seul jugement valable que l’on peut appliquer à la prévention, un peu comme dans le cas des
soins de courte durée, concerne uniquement l’utilité de l’investissement dans la santé plutôt que
son potentiel de rentabilité économique. Environ trente ans plus tard, la notion selon laquelle « une
once de prévention vaut autant qu'une livre de guérison » captive encore l’imagination des
décideurs politiques et des membres du public. Par exemple, le rapport final du Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (le comité Kirby), intitulé La
santé des Canadiens – Le rôle du gouvernement fédéral affirme « que l’on peut retirer d’énormes
bénéfices de la promotion de la santé et du mieux-être, de la prévention de la maladie et des
blessures, de la santé publique, de la protection de la santé et des stratégies touchant la santé de la
population, principalement pour ce qui est d’améliorer la santé des Canadiens, mais aussi pour ce
qui est des répercussions financières positives à long terme de ces activités sur le système public
de santé. » ( Kirby et coll., 2002, cité par la Fondation de la recherche canadienne sur les services
de santé et souligné par la Fondation).

Si l’hypothèse selon laquelle la prévention permet d’économiser de l’argent est incorrecte, les
évaluations économiques des interventions préventives deviennent importantes quand vient le
temps de déterminer les programmes préventifs qui valent l’investissement, même s’ils ne
produisent pas d’économies de coûts nets.

1
2. La portée et la structure du document
L’Association médicale canadienne nous a chargés de situer la question de Louise Russel « Une
once de prévention vaut-elle autant qu'une livre de guérison? » dans le contexte canadien actuel
afin de disposer d’une recension à jour des données probantes concernant l’évaluation économique
de la prévention sur laquelle on pourrait se baser pour décider des priorités en matière de santé.
Notre mandat était de produire un document de travail basé sur l’analyse secondaire de la
littérature grise et évaluée par les pairs (par exemple, les rapports gouvernementaux) qui
comprendrait :
• Une revue à jour de la littérature, y compris les bourses d’études internationales, sur la
rentabilité des interventions en santé publique, centrée sur la synthèse et l’examen;
• L’établissement de priorités concernant les principales interventions en santé publique les
plus rentables ainsi qu’une analyse des écarts en ce qui a trait à leur mise en place dans le
contexte canadien;
• L’évaluation des considérations méthodologiques y compris le potentiel de généralisation
les bénéfices de cibler les groupes à risques élevés et les interventions communautaires par
rapport aux interventions individuelles.

Dans ce document, nous examinons une grande variété d’interventions relatives à la prévention
des maladies et des blessures, et à la promotion de la santé. Nous nous basons sur l’approche de
Russel pour inclure les interventions préventives qui dépassent les limites traditionnelles des
soins médicaux. Nous examinons l’ensemble des interventions cliniques, de promotion et de
prévention de la santé ainsi que celles relatives aux politiques publiques qui diminuent la
maladie et qui protègent la santé.

Le volume d’évaluations économiques pertinentes était beaucoup plus important que nous le
pensions au début du projet. Nous avons donc orienté notre travail de la façon suivante :
• Nous avons inclus uniquement les études dont le cadre d’évaluation se situait au Canada, en
Australie, en Nouvelle-Zélande, en Europe ou aux États-Unis;
• Nous avons exclu les études qui ne correspondaient pas aux normes méthodologiques de
base (c.-à-d., qui ne pratiquaient pas une analyse différentielle des coûts et des
conséquences des autres solutions);
• Nous nous sommes limités aux évaluations des interventions qui avaient un impact sur la
santé d’une population importante;
• Nous avons catégorisé les études selon le type d’intervention préventive (prévention
clinique, promotion de la santé, protection de la santé, politiques publiques favorables à la
santé) et selon l’état de santé ou le problème ciblé par l’intervention;
• Nous avons déterminé le nombre et le cadre des évaluations économiques selon les états ou
problèmes de santé, le type de prévention, l’intervention ou la manœuvre;
• Nous avons résumé la qualité des résultats et des études sur les évaluations économiques de
cinq interventions qui ne sont pas offertes de façon universelle au Canada et pour lesquelles
on dispose d’un nombre considérable de données relatives à ce type d’évaluations.

Nous avons dû limiter l’évaluation détaillée des résultats et de la qualité de l’étude à un

échantillon d’interventions préventives à cause de l’important volume de documents pertinents
traitant d’une grande gamme d’interventions de ce type, des contraintes de temps et des
ressources disponibles pour effectuer ce travail.

2
Au début du document, nous traitons des caractéristiques de la prévention, y compris de la
tentation d’opposer la prévention aux soins liés au traitement des maladies; et de la portée des
activités de prévention. Ensuite, nous faisons un survol de l’évaluation économique en soulignant
les aspects qui sont particulièrement importants pour ce document, puis nous examinons
l’utilisation de l’évaluation économique dans le processus d’établissement de priorités. La
deuxième partie de ce rapport décrit nos méthodes et les résultats de notre examen des données
probantes relatives aux évaluations économiques des interventions préventives, y compris
l’examen détaillé de ces données pour cinq interventions qui illustrent une série de démarches de
prévention. Enfin, nous débattons des prochaines étapes éventuelles et nous réfléchissons aux
facteurs qui influent sur l’utilisation des données probantes relatives à l’évaluation économique
dans la prise de décision en matière de politique.

3
3. La prévention plutôt que le traitement?
Lors des discussions sur les politiques de santé et l’allocation des ressources, on oppose souvent la
prévention au traitement et aux soins relatifs aux maladies. Cependant, ils visent différents
objectifs et répondent à divers besoins. La prévention a pour but de maintenir l’état de santé alors
que le traitement et les soins relatifs à la maladie soulagent les souffrances et les incapacités.
Comme ce sont des moyens qui visent des buts différents, ils ne sont pas concurrentiels sur le plan
des ressources. L’hypothèse courante selon laquelle les ressources sont allouées à la prévention aux
dépens des soins et vice-versa ne repose pas sur une base solide.

La prévention obtient difficilement du soutien public et politique. Contrairement aux activités

curatives, ses bénéficiaires ne sont pas identifiables. Les personnes n’en retirent pas des bénéfices
personnels aussi facilement reconnaissables que dans le cas des soins curatifs et des soins aux
malades. Il n’est pas possible de distinguer avec certitude les personnes à qui l’intervention
préventive évite de tomber malades ou de se blesser de celles qui n’auraient jamais contracté la
maladie ou qui ne se seraient jamais blessées à l’origine. La pénurie de prévention parfaite est
aggravée par le fait que les coûts et les bénéfices des investissements ne sont pas simultanés,
contrairement à ceux des soins curatifs qui le sont ou presque. En effet, les activités de prévention
sont généralement caractérisées par des coûts immédiats et des bénéfices différés (même si ces
bénéfices sont mesurables et reconnaissables). Les interventions curatives sont aussi favorisées par
l’obligation de porter secours, c’est-à-dire que l’impératif de sauver les personnes identifiables
d’une mort évitable prime sur toute autre considération (Jonsen, 1986).

4
4. Les quatre volets de la prévention
Pour bien comprendre la prévention, il est important de comprendre la gamme des activités qui
la composent. Il nous semble utile de conceptualiser la prévention sous quatre angles : la
prévention clinique, la promotion de la santé, la protection de la santé, et les politiques
publiques favorables à la santé. Comme les facettes multiples du cristal, chacune présente une
vision différente du même objet et a des limites communes.

Les interventions relatives à la prévention clinique sont des activités qui ont lieu entre un
intervenant de la santé et un bénéficiaire (le patient ou le client) en face à face. Les services de
prévention clinique sont offerts aux personnes qui peuvent accepter ou refuser le service ou
l’action recommandée en matière de santé. Les activités de prévention clinique ciblent des
individus particuliers (p. ex., des personnes à risque) ou tous ceux qui se présentent pour recevoir
des soins cliniques. Un médecin qui conseille individuellement à ses patients de cesser de fumer
fait une activité de prévention clinique.

Les interventions relatives à la promotion de la santé encouragent les comportements individuels

censés avoir des effets positifs et découragent les comportements qui entraînent des effets négatifs
sur la santé. Ces interventions prennent souvent la forme de campagnes d’information publique.
Bien que la décision d’entreprendre l’action relative à la santé relève en fin de compte de
l’individu, la fourniture de programmes de promotion de la santé cible des groupes ou une
population donnée. Une campagne médiatique d’arrêt tabagique est un exemple d’intervention de
promotion de la santé; le fait de taxer les produits du tabac afin de réduire la consommation de
cette substance en est un autre.

Les interventions relatives à la protection de la santé réduisent les risques pour la santé en
modifiant l’environnement physique ou social des personnes. Le rôle des bénéficiaires individuels
de ces interventions est soit passif, soit limité au respect des lois et des règlements. Les
interventions de protection de la santé sont offertes à l’échelle organisationnelle (p. ex., politique
de l’hôpital) locale, provinciale, nationale ou internationale. L’interdiction de fumer dans un
endroit public est un exemple d’intervention relative à la protection de la santé.

Comme l’illustrent les exemples sur le tabac, le même comportement relatif à la santé peut faire
l’objet d’activités de prévention clinique, de promotion et de protection de la santé. Le vaccin
contre l’hépatite B est un autre exemple. Le clinicien qui offre ce vaccin à un patient à risque
élevé fait de la prévention clinique; la couverture de l’assurance maladie provinciale du coût du
vaccin est une intervention de promotion de la santé; et enfin, la politique de dépistage universel
de l’hépatite B chez les femmes enceintes en plus du vaccin immunoglobulines anti-hépatiques B
et de celui contre l’hépatite B destiné aux nourrissons de mères infectées est un exemple
d’intervention en protection de la santé.

L’aspect particulier d’une intervention préventive dépend du modèle d’intervention. Nous

classons toutes les activités qui se déroulent en face à face en milieu clinique dans la catégorie de
la prévention clinique, même si cette activité contient un volet relatif à la promotion ou à la
protection de la santé (p. ex., la vaccination contre les maladies contagieuses). Les programmes
universels ou axés sur une population donnée sont classés dans la catégorie des interventions en
promotion de la santé ou dans celles de la protection de la santé.

5
Les politiques publiques favorables à la santé réfèrent aux interventions sociales et économiques
qui influent sur la santé, mais dont la santé n’est pas le principal objectif politique. La littérature
sur les déterminants de la santé fournit des exemples d’interventions relatives aux politiques et
des exemples de programmes sociaux qui ont d’importants effets connexes sur la santé, comme le
fait de limiter l’installation de terminaux de jeux de hasard vidéo, le logement supervisé,
l’éducation à la petite enfance et le soutien du revenu.

Nous pensons que la force de notre classification des stratégies de prévention repose sur les
relations étroites entre les catégories d’activités préventives et les acteurs pertinents : les cliniciens
dans le cas de la prévention clinique; les organisations (y compris les gouvernements et les agences
gouvernementales) en ce qui a trait à la promotion et à la protection de la santé; et les
gouvernements pour ce qui est des politiques publiques favorables à la santé.

D’autres auteurs ont adopté une démarche un peu différente. Rush et coll. (2002) ont classé les
interventions selon six types d’activités de promotion de la santé (prévention clinique,
développement de compétences personnelles, renforcement des actions communautaires, création
d’environnements de soutien, réorientation des services de santé et élaboration de politiques
publiques favorables à la santé); et selon cinq facteurs de risques ciblés par l’intervention
(biologique, comportemental, environnemental, social, économique). Ungar et Santos (2002) ont
utilisé quatre catégories liées à la prévention (prévention, dépistage, programmes de santé et
éducation) pour classer les évaluations économiques pédiatriques. Teutsch & Harris (2003), dans
un exposé théorique sur les types de stratégies de prévention ont suggéré quatre catégories. Les
trois premières – stratégies de prévention clinique, comportementale, et environnementale —
reflètent étroitement nos trois premières catégories. Leur quatrième – la stratégie de prévention
systémique, ou les activités « qui modifient les processus communautaires fondamentaux » (p. 7)
comme les modifications du système de santé ne s’appliquent pas facilement à un de nos volets de
la prévention. En effet, elles ne décrivent pas de catégorie correspondant à notre volet relatif aux
politiques publiques favorables à la santé.

L’idée maîtresse de ce document est d’évaluer l’état des données probantes relatives aux
évaluations économiques en utilisant un cadre qui fait appel aux quatre volets de la prévention.
Cependant, pour établir le contexte, nous examinerons brièvement les principes de l’évaluation
économique et nous décrirons l’utilisation de ce type d’évaluation dans le processus
d’établissement de priorités.

6
5. Un aperçu de l’évaluation économique
L’évaluation économique est un processus qui consiste à comparer les bénéfices et les coûts
respectifs de deux interventions (programmes) ou plus. Son objectif est de mesurer l’efficience, ou
l’utilité de l’argent dépensé pour une intervention par rapport à une autre. L’évaluation
économique s’effectue selon une des trois méthodes suivantes : analyse du rapport coût-efficacité,
analyse du coût-utilité ou analyse du coût-bénéfice. Ces méthodes mesurent les coûts de la même
façon, ce qui les distingue, c’est la façon d’évaluer les bénéfices.

Dans chaque cas, le principe d’établissement du prix de revient vise à déterminer le coût de
renonciation (coût d’opportunité) associé au programme. Ce coût équivaut à la valeur des
bénéfices auxquels on renonce en affectant des ressources de santé limitées à l’intervention
concernée plutôt qu’à d’autres fins. Il est très difficile de mesurer le coût de renonciation. Dans
certaines conditions, les prix courants des ressources se rapprochent de ce coût. Cependant, en
réalité, plusieurs difficultés sont associées à l’évaluation réelle de ce coût. Nous reviendrons sur ce
sujet plus tard quand nous aborderons l’utilisation de données probantes relatives à l’évaluation
économique en matière d’établissement de priorités.

Les méthodes d’évaluation des bénéfices sont les suivantes. L’analyse du rapport coût-efficacité
mesure les bénéfices d’une intervention en unités naturelles liées au résultat principal (p. ex., le
nombre de cas prévenus, le nombre d’années de vie gagnées). En conséquence, les résultats des
études représentent les coûts supplémentaires pour produire une unité de bénéfice visé (p. ex., le
coût supplémentaire requis pour prévenir un cas relatif à un état de santé donné). L’intervention qui
a le coût le moins élevé par résultat supplémentaire est un résultat efficient. L’analyse du rapport
coût-utilité mesure les bénéfices à l’aide d’une unité commune qui s’efforce d’inclure à la fois la
quantité et la qualité des effets associés à l’intervention, généralement mesurée en année de vie
pondérée par la qualité (quality-ajusted-life-year/QALY). En conséquence, la QALY tient compte
de l’amélioration de la longévité moyenne qui résulte d’une intervention efficace et de la
modification de la qualité de vie de la personne. L’intervention efficiente est celle dont le coût de
QALY supplémentaire généré est le plus bas. Enfin, l’analyse coût-bénéfice mesure tous les
bénéfices en dollars, en conséquence, les résultats normalement rapportés sont exprimés sous
forme d’bénéfice net d’une intervention (les bénéfices moins les coûts) ou de ratios bénéfices-
coûts.

Ces différentes façons de mesurer les bénéfices comportent des forces et des faiblesses. Le
principal avantage de l’analyse coût-bénéfice est que la mesure des bénéfices en unités naturelles
simplifie l’analyse et représente souvent une démarche plus intuitive pour les utilisateurs de
l’étude. Les principaux inconvénients sont une moindre comparabilité des évaluations de
l’efficience des interventions qui produisent différents résultats (p. ex., le vaccin contre la grippe
par rapport à la fluoruration de l’eau) et la nécessité de se centrer sur le résultat unique d’une
intervention même quand cette dernière produit plusieurs bénéfices distincts. La mesure des
résultats à l’aide d’un élément commun comme la QALY en ce qui a trait à l’analyse du rapport
coût-utilité améliore énormément la comparabilité des résultats de différents types d’interventions,
y compris de celles qui influent principalement sur la qualité de vie ainsi que de celles qui ont un
plus grand impact sur le nombre d’années gagnées. Son grand inconvénient est l’augmentation
considérable par rapport à l’analyse des coûts-efficacité de la complexité des évaluations de
résultats. L’analyse coût-bénéfice peut incorporer la plus grande gamme d’effets dans la plus large
gamme d’interventions et de programmes (relatifs au secteur de la santé et aux autres secteurs),
7
mais elle est souvent controversée parce que la valeur des bénéfices doit être exprimée en dollars.

De nombreux facteurs déterminent la qualité d’une évaluation économique. L’un des plus
importants est la qualité des données probantes sous-jacentes relatives à l’efficacité de
l’intervention. Une évaluation économique solide ne peut reposer que sur des données valables
concernant l’efficacité de l’intervention examinée. Une intervention inefficace ne peut jamais être
efficiente; ce n’est qu’un gaspillage de ressources. De plus, il est important de tenir compte de la
pertinence de l’autre solution comparée dans l’évaluation, de l’intégralité des coûts et des bénéfices
inclus, des méthodes permettant de mesurer et d’évaluer ces derniers, et de vérifier à quel point la
solidité des conclusions est évaluée grâce à une analyse de sensibilité. Les textes standards sur le
sujet fournissent un traitement plus détaillé de toutes ces questions (p. ex., Drummond et coll.,
1997).

Plusieurs difficultés peuvent survenir même lorsqu’on utilise des données d’évaluation
économique de qualité élevée pour orienter l’établissement de priorités en matière de soins ou les
décisions concernant leur couverture. Une partie de ces difficultés concerne le caractère
généralisable du composant coût de l’évaluation économique. Tel que souligné plus tôt, la mesure
idéale du coût sur le plan conceptuel est le coût de renonciation, soit les bénéfices auxquels on
renonce en affectant des ressources limitées au programme concerné plutôt qu’à un autre
programme. On peut se poser la question suivante : si le budget reste fixe et si l’on introduit un
programme ou si on l’étend, quel programme devra-t-on éliminer ou réduire et quels bénéfices
seront alors perdus? C’est le véritable coût de renonciation. Ce coût varie selon les milieux (si le
budget des soins augmente, le coût de renonciation est supporté par les autres secteurs) et est
souvent inconnu des décideurs, bien que les analystes encouragent de plus en plus ces derniers à
réfléchir explicitement à cette question (p. ex., Donaldson, Currie, & Mitton, 2002; Gafni & Birch,
2003; Mitton et coll., 2000; Mitton & Donaldson, 2003). L’autre élément de coût qui peut influer
sur le potentiel de généralisation est le fait que les prix et la combinaison exacte des ressources
utilisées pour produire un service peuvent varier d’un milieu à l’autre, ce qui peut avoir des
répercussions sur l’efficience d’un service selon les territoires de compétences. Cela peut poser
particulièrement problème lorsque l’on examine les données internationales.

Ces difficultés n’invalident pas l’utilisation des données probantes relatives à l’évaluation
économique en tant que composante importante de la prise de décision en matière de soins de
santé, mais elles nous invitent à la prudence face aux approches simplistes envers ces données, que
l’on trouve par exemple dans les constructions mécanistes des tableaux de classement censés
catégoriser une grande variété de programmes de santé selon leur efficience (Drummond,
Torrance, & Mason, 1993). Pour utiliser adéquatement les données relatives à l’évaluation
économique, on doit examiner la qualité des données en détail et procéder à une évaluation
sérieuse du potentiel de généralisation à d’autres milieux et même, dans certains cas, recalibrer les
résultats de l’étude pour mieux correspondre au contexte particulier de l’application (p. ex.,
recalculer le coût-efficacité en substituant les prix pertinents à son propre milieu par ceux du milieu
de l’étude).

8
6. L’évaluation économique et son utilisation pour établir
les priorités
On soutient fréquemment que les données probantes sur l’efficience provenant des évaluations
économiques devraient jouer un rôle important dans l’établissement de priorités et dans les
décisions concernant la couverture (Hurley et coll., 2000). En effet, à notre connaissance, tout
cadre d’établissement de priorités récemment proposé comprend l’étape cruciale qui consiste à
évaluer l’efficience. Un nombre limité de juridictions requièrent et utilisent des données probantes
sur l’efficience pour décider de la couverture offerte par les programmes d’assurance santé, plus
généralement pour les médicaments délivrés sur ordonnance (p. ex. l’Australie, l’Ontario, la
Colombie-Britannique) (Willison et coll., 2001). L’Institut national de l’excellence clinique au
Royaume-Uni (United Kingdom’s (UK) National Institute for Clinical Excellence - NICE) procède
à des évaluations de la technologie qui comprennent des évaluations économiques et fait des
recommandations qui ont un caractère obligatoire au ministère de la Santé (National Health
Service) concernant la couverture des technologies relatives aux soins de santé (National Institute
for Clinical Excellence, 2001). Les législateurs fédéraux de la Chambre des représentants aux
États-Unis ont présenté un projet de loi obligeant les organismes fédéraux qui financent la
recherche à financer les évaluations économiques des médicaments coûteux et couramment utilisés
(Moynihan, 2003).

Ces exemples sont remarquables précisément parce qu’ils constituent des exceptions. Dans
l’ensemble, le recours aux données probantes relatives à l’évaluation économique en matière
d’établissement de priorités est bien en deçà des propositions des cadres relatifs à l’établissement
de priorités et des attentes de nombreux décideurs politiques et analystes de la santé (Drummond,
2003; Jan, 2003). Plusieurs facteurs expliquent ce fait. Certains découlent du fait que l’intégration
de ces données à la prise de décision n’est ni simple ni directe (Jan, 2003), comme nous l’avons
souligné à propos du potentiel de généralisation de ces données. Mais plus fondamentalement, la
plupart des interventions relatives aux soins n’ont jamais fait l’objet d’une évaluation économique
et celles qui ont été évaluées ont tendance à être les plus faciles à étudier (plutôt que celles pour
lesquelles la nécessité d’obtenir ce type de données est la plus pressante). Il existe de nombreuses
autres évaluations économiques pour les interventions cliniques préventives portant par exemple
sur des populations, des interventions et des milieux plus faciles à définir et des résultats plus
faciles à mesurer que ceux des interventions appartenant au domaine de la promotion de la santé,
de la protection de la santé ou des politiques publiques favorables à la santé. Étant donné que
l’exercice qui consiste à établir les priorités ne tient compte que des interventions pour lesquelles
on dispose de ce type de données, on ne peut considérer qu’une seule série d’interventions limitées
qui ne sont pas représentatives. On espère bien sûr qu’à la longue, la demande de la part de ceux
qui établissent les priorités et de ceux qui prennent des décisions relatives à la couverture se
traduira par un nombre plus important d’études de ce type.

9
7. L’évaluation économique des interventions préventives
Décider les sujets à inclure dans cette revue s’est révélé être une tâche considérable. Bien que
les évaluations économiques ne soient pas aussi disponibles pour les activités préventives que
pour les traitements (Ramsey, 2000), la portée de la littérature sur la prévention est large et les
sujets sont variés. Par exemple, les premières recherches pour trouver de la littérature pertinente
pour ce document ont généré plus de 5000 articles.

Nous avons utilisé une approche à deux volets pour choisir les interventions préventives à
inclure dans ce document. Premièrement, nous avons créé une liste des activités préventives
que d’autres jugeaient importantes et recommandaient. Dans plusieurs cas, ces activités étaient
accompagnées de preuves documentées distinctes sur leur efficacité. Deuxièmement, nous
avons trouvé des interventions préventives supplémentaires qui avaient d’importants impacts
potentiels sur la santé d’une grande population en recensant les évaluations économiques axées
sur la prévention au Canada.

7A. Volet un : activités de prévention recommandées par d’autres

Nous nous sommes basés sur le travail des groupes d’études sur la prévention pour créer deux
listes d’activités préventives recommandées. La première est centrée sur les activités de prévention
clinique au sujet desquelles l’évaluation effectuée par le Groupe d'étude canadien sur les soins de
santé préventifs (GECSSP) conclut qu’il existe des données valables ou correctes qui témoignent
de leur efficacité (recommandations A et B) (Tableau 1, quatre premières colonnes). À l’origine, le
GECSSP a choisi d’étudier ces interventions ainsi que d’autres activités cliniques préventives au
sujet desquelles il ne recommande aucune action en raison de la charge que l’état de santé
représente pour la population et de la faisabilité des activités préventives (Groupe d'étude canadien
sur l'examen médical périodique, 1994).

La deuxième liste couvre les trois autres volets de la prévention : la promotion de la santé, la
protection de la santé et les politiques publiques favorables à la santé (tableau 2, quatre premières
colonnes). Nous n’avons pas trouvé de liste canadienne d’interventions recommandées pour ces
trois types d’interventions. Nous avons donc créé la nôtre à partir de différentes sources. Les
sujets déterminés par le Groupe de travail américain sur les services communautaires préventifs
(US Task Force on Community Preventive Services), un groupe d’étude sur la promotion et la
protection de la santé (qui est différent du Groupe de travail américain sur la prévention – (US
Preventive Services Task Force), l’équivalent américain du GECSSP) ont servi de point de
départ. Le Groupe de travail américain sur les services communautaires préventifs a déterminé 15
sujets importants basés sur des cibles existantes en matière de politique américaine sur la santé (p.
ex. Healthy People 2000), les suggestions des experts, le fardeau que représente la maladie et la
faisabilité de la prévention (Zaza et coll., 2000).

Nous avons ajouté des recommandations à la liste du Groupe de travail américain sur les services
communautaires préventifs tirées de sources canadiennes sur les politiques relatives à la santé
(rapports des gouvernements provinciaux et fédéral, rapport de la Commission Kirby et de la
Commission Romanow) et de conversations avec des experts canadiens (universitaires, personnel
de la santé publique et représentants gouvernementaux énumérés à l’annexe A). Bien que de
nombreuses interventions recommandées par le groupe américain aient été reprises par des
sources canadiennes, l’inverse n’est pas vrai. Ce groupe a notamment recommandé peu
d’activités traditionnelles de protection de la santé publique. Nous avons ajouté les interventions
10
visant la sécurité au travail, la sécurité alimentaire, le contrôle de l’eau, le contrôle des épidémies
et la santé environnementale en nous basant sur des recommandations provenant de sources
canadiennes. Nous avons aussi ajouté des interventions particulières pour traiter de sujets qui
avaient été choisis, mais qui n’avaient pas encore été liés aux interventions du groupe américain
(abus d’alcool et amélioration des issues de la grossesse). La liste finale vise à mettre l’accent sur
la promotion de la santé, la protection de la santé et les interventions relatives aux politiques
publiques favorables à la santé que l’on devrait envisager de mettre en place.

Contrairement à la liste relative à la prévention clinique, il n’y a pas eu de recension systématique

de l’efficacité de plusieurs activités qui font partie de la liste de la promotion, de la protection et
des politiques. Nous n’avons pas recensé individuellement les données probantes de l’efficacité,
mais plutôt les données présentes quand elles étaient disponibles chez le groupe américain (7 de
leurs 15 sujets ont été recensés relativement à l’efficacité à ce jour; la solidité des preuves de
l’efficacité est indiquée entre parenthèses dans la colonne des interventions possibles du tableau 2).
Étant donné le manque de données synthétisées sur l’efficacité, la recension systématique de
l’efficacité des interventions de promotion, de protection de la santé et relatives aux politiques
publiques favorables à la santé d’un point de vue canadien fournit des informations utiles pour la
prise de décision.

7B. Volet 2 : interventions préventives supplémentaires qui ont de nombreux

impacts potentiels sur la santé de la population
Plutôt que d’écarter les données probantes restantes qui pourraient être pertinentes simplement
parce que l’intervention étudiée n’a pas été incluse dans les deux listes ci-dessus, nous avons
créé une troisième liste à partir d’évaluations économiques supplémentaires effectuées au
Canada et portant sur les interventions préventives qui avaient de nombreux impacts potentiels
sur la santé de la population (annexe 1). Les interventions préventives pouvaient être incluses
dans cette liste si elles étaient répertoriées dans notre recherche de littérature sur les
évaluations économiques (décrite ci-dessous), si elles ne faisaient pas partie des deux
premières listes et si le GECSSP n’avait pas jugé que les preuves concernant leur efficacité
étaient conflictuelles, insuffisantes ou négatives (recommandations C, I, et D ou E
respectivement). Les évaluations économiques du dépistage du cancer de la prostate ne
pouvaient pas faire partie de cette troisième liste parce que le GECSSP considérait que les
preuves relatives à cet acte étaient conflictuelles ou négatives (recommandations C ou D).

Nous avons évalué chaque intervention admissible en raison de son impact potentiellement élevé
sur une grande population en nous basant sur la combinaison d’une grande population cible, sur
des répercussions importantes sur la santé et sur un niveau d’efficacité élevé, et nous avons
appliqué ces critères de façon intuitive plutôt que de quantifier les aspects « grand », « important »
et « très efficace ». Il n’a pas été possible de procéder à une évaluation quantitative des
interventions admissibles ayant des impacts potentiels sur la santé de la population compte tenu du
temps et des ressources disponibles. Les critères étaient généralement appliqués directement, sauf
pour la définition de la population cible pour les programmes de dépistage. Nous avons défini la
population cible des programmes de dépistage comme étant celle qui présentait la maladie ou
l’état de santé que l’on cherchait à dépister et non pas comme la population entière sur laquelle
s’exerçait le dépistage. Ainsi, un programme de dépistage correspondait au critère d’une grande
population uniquement si la population suspectée d’avoir la maladie ou le problème de santé était
importante. Les maladies ou les problèmes de santé rares comme la thalassémie (Ostrowsky,
Lippman, & Scriver, 1985) ne correspondraient pas à ce critère. Toutes les évaluations
11
économiques en milieu canadien étaient évaluées indépendamment en fonction de leur impact
potentiellement élevé sur la santé d’une grande population par deux membres de l’équipe qui
réalisait l’étude (LJG, BH). Les désaccords ont été résolus par consensus.

7C. Les données probantes en matière d’évaluation économique

Nous avons entrepris une recherche de littérature sur l’évaluation économique d’interventions de
prévention et de promotion en utilisant des sources multiples, en recensant la littérature évaluée par
des pairs et la littérature grise à partir de 1980. Par souci d’accroître le caractère généralisable de
ces données, nous avons limité notre recherche aux évaluations économiques effectuées au Canada
et dans d’autres pays dont les systèmes de santé et les structures sociales étaient similaires :
l’Australie, la Nouvelle-Zélande, les pays européens et les États-Unis.

Pour ce qui est de la littérature évaluée par des pairs, nous avons adopté la stratégie de recherche
suggérée par Sassi et coll. (2002), qui a été conçue pour les recensions systématiques des
évaluations économiques. Nous avons surtout utilisé une stratégie de recherche qui combinait le
plus les deux critères suivants : des évaluations économiques correctement déterminées et le rejet
d’autres articles (la stratégie sélective C de la LSE). Dans le cas des études qui se déroulaient à
l’extérieur du Canada, nous avons aussi employé leur filtre de qualité méthodologique qui
consistait à inclure uniquement les études faisant état de ratios différentiels; cela réduisait le
nombre d’études non canadiennes à des niveaux gérables. Nous avons procédé à cette recherche
dans MEDLINE uniquement, parce que Sassi et coll. ont indiqué que les autres bases de données
fournissaient peu de rendement supplémentaire. Notre recherche dans MEDLINE concernant les
évaluations économiques a ensuite été limitée aux études publiées en 1980 ou plus tard et à celles
contenant les descripteurs MeSh suivants ainsi que les termes spécifiques qui leur sont
hiérarchiquement associés : prévention primaire, services de santé préventifs, médecine préventive
ou santé publique. 1 Nous avons utilisé différentes méthodes pour trouver de la littérature grise en
nous basant surtout sur diverses recherches sur Internet et sur la bibliographie contenue dans les
articles pertinents. 2

Nous avons complété notre recherche de littérature en utilisant trois sources supplémentaires : 1)
une recherche similaire effectuée par Bonnie Rush et coll. de l’Université de Calgary (2002); 2) la
National Health Services Economic Evaluation Database3 (NHS EED), une base de données en
ligne des recensions des évaluations économiques publiées (littérature évaluée par les pairs et
littérature grise) ([Link] et 3) les évaluations économiques citées
par le GECSSP, le Groupe de travail américain sur les services préventifs et le Groupe de travail
américain sur les services communautaires de prévention.

Notre littérature a recensé 1372 publications traitant d’évaluations économiques d’interventions

préventives ou promotionnelles (figure 1). Quatre-cent-treize (413) articles ont été exclus pour

1
Le descripteur MeSh « santé publique » contient plusieurs sujets disparates. Nous avons précisé l’explosion de ce
MeSh pour exclure les facteurs, les mesures et les méthodes épidémiologiques. Les détails complets peuvent être
obtenus auprès des auteurs.
2
Les détails complets peuvent être obtenus auprès des auteurs.
3
Nous avons utilisé les sous-descripteurs des termes pour les MeSh relatifs à la promotion de la santé, à l’éducation
sur la santé, de la santé environnementale, la gestion des risques, le dépistage de masse, la surveillance de la
population, l’état de santé et les indicateurs de l’état de santé. Nous avons ensuite cherché les évaluations économiques
effectuées au Canada avec les classifications des interventions EED du NHS concernant la prévention primaire, la
prévention secondaire et le dépistage.

12
diverses raisons, notamment parce qu’ils ne traitaient pas d’évaluation économique (p. ex., les
articles sur la méthodologie utilisée dans l’évaluation économique), d’un sujet relatif à la
prévention ou à la promotion, ou parce que l’évaluation avait eu lieu dans un pays qui ne faisait
pas partie de notre liste. Sur les 959 publications qui traitaient des évaluations économiques des
interventions préventives ou promotionnelles, 126 avaient s’étaient déroulée au Canada, 323 en
Australie, en Nouvelle-Zélande et en Europe, et 510 aux États-Unis.

13
Figure 1 : Recherche documentaire
Recherche documentaire initiale
1372 publications faisant état de
possibles évaluations économiques
d’interventions préventives ou
promotionnelles
413 articles exclus (ne traitaient pas
d’évaluation économique, d’un sujet
relatif à la prévention ou à la promotion,
959 publications faisant état de pays non admissible)
possibles évaluations économiques
d’interventions préventives ou
promotionnelles (126 au Canada, 323
en Australie/Nouvelle-Zélande/Europe,
510 aux États-Unis)

415 publications faisant état d’évaluations

économiques d’interventions ne figurant pas sur la
398 publications faisant 284* publications faisant état liste des de la prévention clinique, de la promotion
état d’évaluations d’évaluations économiques et de la protection de la santé et des politiques
économiques d’interventions figurant sur la publiques favorables à la santé
d’interventions figurant sur liste des recommandations en
la liste des matière de promotion et de
recommandations en protection de la santé et de 57 publications au Canada admissibles pour
matière de prévention politiques publiques favorables l’évaluation
clinique (tableau 1) à la santé (tableau 2)
23 évaluations économiques d’interventions ayant
un impact potentiel élevé sur la santé d’une grande
population (annexe 1)

567 publications faisant état d’évaluations

économiques d’interventions comprises
dans le tableau 1, 2 ou dans l’annexe 1 (85
au Canada, 195 en Australie/Nouvelle-
Zélande/Europe, 287 aux États-Unis)

*138 publications faisant état d’évaluations économiques d’interventions qui figuraient sur la liste des recommandations en matière de prévention clinique
(tableau 1) et sur celle des recommandations en matière de promotion et de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé (tableau
2) (p. ex. la fluoruration de l’eau dans les communautés, les programmes universels de vaccination).
14
En utilisant le titre et le résumé (ou l’article quand ces derniers ne fournissaient pas
suffisamment d’information), nous avons classé les 959 publications qui faisaient état des
évaluations économiques concernant des interventions énumérées dans le tableau 1, dans le
tableau 2, ou dans aucun des deux. Trois-cent-quatre-vingt-dix-huit (398) publications ont évalué
les interventions figurant dans le tableau 1 et 284 celles figurant au tableau 2. Comme les
interventions énumérées dans les tableaux 1 et 2 se recoupaient et étant donné que certaines
publications évaluaient des interventions en fonction de plus d’un volet relatif à la prévention,
138 publications ont été classées dans la catégorie des interventions figurant à la fois au tableau
1 et 2.

Sur les 415 publications faisant état d’évaluations économiques d’interventions non comprises
dans les tableaux 1 et 2, 57 études basées au Canada évaluaient les interventions qui étaient
admissibles parce qu’elles mesuraient l’impact potentiel sur la santé de la population. Vingt-trois
(23) études évaluaient les interventions qui étaient considérées comme ayant des impacts
potentiellement élevés sur la santé d’une grande population (énumérées à l’annexe 1). Au total,
nous avons classé 567 publications qui traitaient d’interventions figurant au tableau 1 ou 2 ou qui
étaient des études canadiennes d’interventions préventives et qui avaient un impact
potentiellement élevé sur la santé d’une grande population. Ces 567 publications faisaient état de
672 évaluations économiques d’interventions préventives figurant dans nos listes (tableaux 1 et 2
et annexe 1).

Il n’est donc pas surprenant que la majorité des 672 évaluations économiques portent sur les
interventions relatives à la prévention clinique (368 sur 672, soit 55 %; tableau 3). Le groupe
d’évaluations suivant en termes de taille traitait des interventions relatives à la protection de la
santé (31 %) et une partie importante d’entre elles étaient des programmes universels ou
obligatoires de dépistage ou de vaccination. Les interventions relatives à la promotion de la santé
représentaient 12 % des évaluations et celles concernant les politiques publiques favorables à la
santé représentaient 2 %. Ces tendances étaient constantes dans les trois regroupements par pays.

Tableau 3 : Évaluations économiques incluses classées selon les quatre volets de la prévention
Lieu de l’intervention
Australie/Nouvelle
Canada États-Unis Total
-Zélande/Europe
Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%)
Prévention
58 (57) 141 (60) 169 (50) 368 (55)
clinique
Promotion
de la santé 13 (13) 18 (8) 50 (15) 81 (12)
Protection
27 (27) 76 (32) 105 (31) 208 (31)
de la santé
Politiques
publiques
favorables à 3 (3) 0 (0) 12 (4) 15 (2)
la santé
Total 101 235 336 672*
* Le total est supérieur aux 567 évaluations économiques incluses parce que certaines études
ont examiné les interventions selon plus d’un volet de la prévention.
15
 Proportionnellement, plus d’interventions énumérées dans le tableau de la prévention clinique
(tableau 1) ont fait l’objet d’au moins une évaluation économique que celles relatives à la
protection et à la promotion de la santé et aux politiques publiques favorables à la santé (tableau
2). Le tableau 1 énumère 136 interventions recommandées, dont 79 (58 %) ont fait l’objet d’au
moins une évaluation économique au Canada ou dans les autres pays retenus. Seulement 58
interventions sur 160 (36 %) figurant au tableau 2 étaient accompagnées de preuves
économiques. Pour ce qui est des évaluations économiques effectuées au Canada, la différence
entre les deux tableaux diminue : 35 interventions énumérées dans le tableau 1 (26 % des
interventions recommandées) et 20 énumérées dans le tableau 2 (13 %) ont fait l’objet d’au
moins une évaluation économique au canada. Nous n’avons pas trouvé d’évaluations
économiques pour 159 des 290 interventions figurant aux tableaux 1 et 2 (55 %).4

Certaines interventions ont été étudiées plus en profondeur que d’autres (tableau 4). Treize
interventions cliniques préventives ont fait l’objet de 10 évaluations économiques ou plus. Ces
interventions sont variées, mais plusieurs concernent le dépistage et la vaccination. Les affections
concernées avaient trait aux maladies cardiaques, au cancer et aux maladies infectieuses. Six
interventions en protection de la santé ont fait l’objet de 10 évaluations économiques ou plus. Toutes
concernaient des programmes universels ou obligatoires de vaccination qui ciblaient des groupes
particuliers, sauf dans le cas de la fluoruration de l’eau dans les communautés. Aucune intervention
de promotion de la santé ou relative aux politiques publiques favorables à la santé n’avait fait l’objet
de 10 évaluations économiques ou plus. Les trois interventions en promotion de la santé les plus
étudiées étaient les programmes d’échanges de seringues (9 études), les campagnes d’éducation
communautaire visant à augmenter l’arrêt tabagique (9 études) et celles destinées à prévenir les
maladies transmises sexuellement (7 études). Les services de garde et les programmes préscolaires
étaient les interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé les plus étudiées (9
études), suivies des programmes de développement de compétences sociales destinés à réduire les
comportements violents (5 études), et les cours sur la conduite parentale visant à augmenter les
possibilités de développement des jeunes enfants (3 études).

4
Six interventions sont énumérées dans les tableaux 1 et 2 (services de garde et programmes préscolaires, lois sur le
port du casque à bicyclette, fluoruration de l’eau dans les collectivités, lois sur la conduite avec facultés affaiblies, lois
sur le port de la ceinture de sécurité, et lois sur la sécurité des sièges pour enfants) et n’ont pas été comptées en double
dans le total des 290 interventions.

16
8. Les données probantes relatives à l’évaluation
économique de cinq interventions préventives
Le temps et les ressources limités nous ont empêchés de faire une évaluation et une synthèse
complète des données probantes relatives à l’évaluation économique traitant des quatre volets de la
prévention. Pour illustrer notre propos, nous avons choisi de nous concentrer sur un échantillon
d’interventions préventives qui couvrent les quatre volets de la prévention, pour lesquelles on dispose
d’énormément de données probantes relatives à l’évaluation économique, dont certaines se sont
déroulées au Canada, et qui ne sont pas disponibles de façon universelle dans le pays. Les
interventions choisies sont :
1) La vaccination des enfants contre la varicelle (prévention clinique; protection de la santé
si universelle ou obligatoire);
2) Le dépistage du cancer colorectal à partir de la recherche de sang occulte dans les selles
pour les adultes moyennement à risque âgés de 50 ans et plus (prévention clinique);
3) Les programmes d’échanges de seringues (promotion de la santé);
4) La fluoruration de l’eau dans les collectivités (protection de la santé)
5) Les services de garde ou les programmes préscolaires (politiques publiques favorables à
la santé).

Notre objectif est d’illustrer comment l’évaluation économique qui a fait l’objet d’une appréciation
et d’une synthèse critiques peut contribuer à documenter la prise de décision.

Chaque étude a été examinée par deux membres de notre équipe à l’aide d’une liste de
vérification publiée dans le but de juger la valeur les évaluations économiques (par Drummond et
coll., 1997). Les désaccords ont été résolus par consensus. L’examen détaillé de chaque étude
nous a permis de déterminer de façon concluante les articles à inclure dans notre recension. Ceux
qui ne concernaient pas des évaluations économiques, qui ne traitaient pas de la comparaison des
intérêts ou qui ne portaient pas sur des comparaisons différentielles ont été exclus.

17
Tableau 4 : Interventions préventives comportant le nombre le plus élevé d’évaluations économiques
Nombre d’évaluations
Volet de la prévention Intervention
Partout Canada

Prévention clinique Traitement médicamenteux du taux de cholestérol élevé 34 4

Conseils dispensés aux fumeurs pour cesser de fumer ou offre d’une thérapie de remplacement de la 34 0
nicotine
Dépistage du cancer colorectal au FOBT pour les adultes moyennement à risque 27 4
Dépistage du chlamydia chez les femmes à risque élevé 24 2
Vaccination des nourrissons, des enfants et des adolescents contre l’hépatite B 20 4
Mammographie de dépistage du cancer du sein 17 2
Dépistage du cancer colorectal par sigmoïdoscopie pour les adultes moyennement à risque 16 1
Dépistage du cancer du col de l’utérus à l’aide du test de Papanicolaou chez les femmes 13 0
sexuellement actives
Triple dépistage du syndrome de Down 13 0
Vaccination des nourrissons et des enfants contre le Hib 12 1
Vaccination des nourrissons et des enfants contre le DTC et la polio 11 3
Vaccination des enfants de 12 à 15 mois contre la varicelle 10 2
Mesure de la pression artérielle 10 1
Promotion de la santé Programmes d’échanges de seringues 9 2
Campagnes d’éducation communautaire visant à augmenter l’arrêt tabagique 9 0
Campagnes d’éducation communautaire visant à prévenir les maladies transmises sexuellement 7 0
Protection de la santé Programmes universels ou obligatoires de vaccination, groupes particuliers, hépatite B 22 3
Programmes universels ou obligatoires de vaccination, groupes particuliers, varicelle 14 2
Programmes universels ou obligatoires de vaccination, groupes particuliers, hépatite A 13 0
Fluorutation de l’eau dans les communautés 12 1
Programmes universels ou obligatoires de vaccination, groupes particuliers, Hib 12 1
Programmes universels ou obligatoires de vaccination, groupes particuliers, DTC et polio 10 3
Politiques publiques Services de garde et programmes préscolaires 9 2
favorables à la santé Programmes de développement des habiletés sociales visant à réduire les comportements violents 5 0
Cours sur les conduites parentales visant à augmenter les possibilités de développement des jeunes 3 1
enfants

18
Lorsqu’un article ou plus traitait de la même étude, nous en avons choisi un pour
représenter l’étude en question et nous avons extrait de l’information particulière des
doubles tels que requis. Nous avons aussi ajouté les évaluations économiques trouvées dans
la bibliographie des articles recensés.

Les résultats clés de la synthèse des évaluations économiques sont résumés dans les tableaux qui
les accompagnent. Nous avons converti les devises en dollars canadiens pour la même année en
nous basant sur les parités de pouvoir d'achat (PPA) publiées par l’Organisation de coopération et
de développement économiques.5 Quand l’année de la devise n’était pas indiquée, nous avons
supposé qu’elle correspondait aux trois années précédant la date de publication de l’article. Tous
les montants convertis en dollars canadiens ont ensuite été reportés en dollars canadiens de 2003
en utilisant le volet relatif aux soins de santé de l’index des prix à la consommation de Statistique
Canada. Nous avons aussi calculé les bénéfices nets pertinents, les coûts-bénéfices et les ratios du
rapport coût-efficacité quand les mesures n’avaient pas été calculées bien que les données
appropriées étaient disponibles.

Chaque synthèse de l’évaluation économique est précédée d’un examen de la situation de

l’intervention préventive au Canada afin de fournir un contexte et un aperçu des décisions
politiques antérieures et des choix à venir en matière de politiques.

8A. La vaccination des nourrissons contre la varicelle

La varicelle est une maladie courante pendant l’enfance qui peut entraîner de graves complications.
Les cas de varicelle sans complication chez les enfants canadiens se traduisent par 11,2 millions de
dollars en coûts directs de soins de santé et par 98 millions de dollars de perte de productivité chez
les pourvoyeurs de soins (1997/1998 dollars; Law et coll., 1999a). Les cas entraînant des
complications chez les enfants ajoutent 13,2 millions de dollars aux coûts totaux (en majorité des
coûts de santé directs) (Law et coll., 1999b). Les complications les plus courantes sont les
infections bactériennes des lésions cutanées, la pneumonie, la déshydratation, l’encéphalite et
l’hépatite. Les adolescents et les adultes ont généralement des maladies plus graves et sont plus à
risque de complications que les enfants. Le virus de la varicelle demeure latent dans les racines des
nerfs sensoriels et chez environ 15 % de la population, il se réactive et cause l’herpès zoster, une
démangeaison douloureuse parfois suivie de névralgies persistantes. La fréquence de l’herpès
zoster augmente avec l’âge.

Le vaccin contre la varicelle a été autorisé pour la première fois au Canada en 1998. Le GECSSP
recommande la vaccination systématique des enfants de 12 à 15 mois et l’immunisation de
rattrapage pour les enfants d’un à douze ans qui n’ont pas été vaccinés (catégorie A, Groupe d'étude
canadien sur les soins de santé préventifs, 2001b). En mai 1999, Conférence nationale de
concertation sur la varicelle recommandait de financer publiquement la vaccination contre cette
maladie au Canada pour les jeunes enfants (Santé Canada, 1999). L’Île-du-Prince-Édouard a été le
premier territoire de compétence à le faire, en mettant en place un programme universel de
vaccination destiné aux enfants en 2000 et en le combinant avec un programme de rattrapage
destiné aux enfants jusqu’en sixième année (Sweet et coll., 2003). À ce jour, quatre autres

5
Pour les deux études citant des pesetas espagnoles, nous avons utilisé le taux de change moyen annuel de la Banque
du Canada. L’utilisation des PPA de l’OCDE pour l’Espagne donnait des valeurs peu plausibles.

19
provinces et territoires couvrent les coûts de la vaccination contre la varicelle pour tous les enfants
âgés d’un an (l’Alberta, la Nouvelle-Écosse, les Territoires-du-Nord-Ouest et le Nunavut) et trois
ont aussi mis en place des programmes de rattrapage (l’Alberta, la Nouvelle-Écosse et les
Territoires-du-Nord-Ouest). Le Nouveau-Brunswick a approuvé un tel programme, mais ne l’a pas
encore appliqué. Le Québec a mis en place un programme pilote pour les travailleurs de la santé
susceptibles d’attraper la varicelle et pour les enfants de 10 ans. L’Ontario a récemment commencé
à couvrir les coûts de la vaccination contre la varicelle de tous les bébés nés avec VIH.

Le Manitoba fournit des vaccins aux personnes à risque le plus élevé d’infection et de
complications à la suite de la varicelle. La Colombie-Britannique, la Saskatchewan, Terre-Neuve-
et-Labrador et le Yukon ne couvrent pas actuellement la vaccination contre la varicelle (anonyme,
2003b; Société canadienne de pédiatrie, 2004; Programme de surveillance active des effets
secondaires associés aux vaccins, 2003; Sibbald, 2003). Le vaccin contre la varicelle est coûteux
dans les provinces qui ne fournissent pas de couverture universelle pour les enfants (p. ex. 75 $ à
Saskatoon en Saskatchewan; 85 $ à Hamilton en Ontario). On s’attendrait aussi à ce que la
couverture universelle réduise le coût du vaccin (comme ce fut le cas quand le vaccin contre
l’hépatite B est devenu largement accessible) et améliore l’équité d’accès à la vaccination.

Bien que l’efficacité du vaccin contre le virus de la varicelle chez les enfants ait été démontrée
grâce à des essais contrôlés sur échantillons aléatoires, les effets à long terme de la vaccination à
grande échelle ne sont pas connus. La vaccination généralisée des nourrissons et des jeunes enfants
diminuera le nombre de cas d’infections naturelles chez les enfants non vaccinés en réduisant la
circulation du virus sauvage de la varicelle, un phénomène appelé immunité collective. Les enfants
non vaccinés et non exposés continueront à être susceptibles d’attraper l’infection à l’adolescence
et à l’âge adulte. De plus, s’ils sont un jour exposés au virus sauvage, ils seront plus gravement
malades que s’ils avaient été infectés pendant leur enfance. La diminution de la circulation du virus
sauvage de la varicelle réduira la hausse de l’immunité qui se produit quand les individus
immunisés ou infectés antérieurement sont ensuite exposés à ce virus.

Ceci peut se traduire par un déclin de l’immunité et augmenter la probabilité de réactivation du

virus latent de la varicelle causant de l’herpès zoster ou une réinfection. Étant donné que
l’implantation élargie de la vaccination des nourrissons pourrait entraîner une augmentation de cas
plus graves chez les adolescents et les adultes, on recommande parfois de mettre en place un
programme de vaccination contre la varicelle chez les préadolescents, soit à titre de solution de
rechange, soit comme supplément à la vaccination des nourrissons (p. ex. Groupe d'étude canadien
sur les soins de santé préventifs, 2001b). Le fait de ne pas être certain que la vaccination collective
des enfants contre la varicelle se traduira par une augmentation ou par une diminution à long terme
de la fréquence de l’herpès zoster pose un défi en ce qui a trait à l’évaluation économique de ce
vaccin à cause des coûts considérables des soins associés à cette forme d’herpès.

Les données probantes relatives à l’évaluation économique

Nous n’avons pas modifié la série d’évaluations économiques découvertes dans notre recherche
documentaire originale à la suite de notre examen des synthèses (figure 2). Dix évaluations
économiques de la vaccination contre la varicelle correspondaient à nos critères d’admissibilité.
Les études ont été publiées entre 1985 et 2002. Le contexte, les méthodes et les résultats sont
résumés dans les tableaux 5A, 5B et 5C. Deux études ont été effectuées au Canada (Brisson &
Edmunds, 2002; Getsios et coll., 2002); cinq en Australie, en Nouvelle-Zélande ou en Europe de
l’Ouest; et trois aux États-Unis. Six études comprenaient des analyses coûts-bénéfices et coûts-

20
efficacité; trois uniquement des analyses de coûts-bénéfices; et n’évaluaient que le coût-efficacité.
Les dix études ont procédé à l’évaluation du point de vue du payeur de soins; huit comprenaient
une perspective sociétale. Toutes les études évaluaient la vaccination des nourrissons contre la
varicelle au moment où la vaccination systématique était effectuée (toutes sauf une précisaient que
l’on vaccinait les enfants contre la rougeole, les oreillons et la rubéole). Cinq études évaluaient
aussi la vaccination des nourrissons et un programme de rattrapage de la vaccination chez les
préadolescents. Trois des cinq études évaluaient également la vaccination indépendante des
préadolescents contre la varicelle.

21
Figure 2 : Examen des évaluations économiques de cinq interventions préventives
567 publications faisant état d’évaluations économiques
d’interventions comprises dans le tableau 1, 2 et dans l’annexe 1

Vaccination contre Recherche de sang Échange de Fluoruration de Services de garde

la varicelle occulte dans les seringues l’eau ou préscolaires
selles

10 évaluations 27 évaluations 9 évaluations 12 évaluations 10 évaluations

économiques de la économiques du économiques des économiques de la économiques des
vaccination des dépistage du cancer programmes fluoruration de l’eau services de garde ou
nourrissons contre la colorectal à l’aide du d’échange de dans les des programmes
varicelle FOBT chez les seringues communautés préscolaires
adultes moyennement
à risque

0 article exclu 12 articles exclus 1 article exclu (ne 3 articles exclus (ne 6 articles exclus
(doublons, recensions, portait pas sur portaient pas sur (doublons, recensions,
hors sujet, pas de l’évaluation l’évaluation ne portaient pas sur
comparaison économique) économique) l’évaluation
différentielle) économique)

0 évaluation 4 évaluations 1 évaluation 2 évaluations 1 évaluation

économique ajoutée à économiques économique ajoutée à économiques économique ajoutée à
partir des listes de ajoutées à partir des partir des listes de ajoutées à partir des partir des listes de
références d’autres listes de références références d’autres listes de références références d’un autre
articles d’autres articles articles d’autres articles article

10 évaluations 19 évaluations 9 évaluations 11 évaluations 5 évaluations

économiques incluses économiques incluses économiques incluses économiques incluses économiques incluses
dans la recension finale dans la recension finale dans la recension finale dans la recension finale dans la recension finale

22
Du point de vue du payeur des soins de santé, le coût de la vaccination des nourrissons contre
la varicelle par année de vie gagnée variait entre 27 000 $ et 94 000 $ (quatre études). Le
ratio coût-bénéfice se situait entre 0,3 et 0,9 selon cinq études et était supérieur à un d’après
six études (Coudeville et coll., 1999).6 Le coût par cas de varicelle non escompté et prévenu
variait de 3 $ à 55 $ (trois études) et le coût par cas de varicelle escompté et prévenu variait
de 7 $ à 80 $ (trois études).7 Trois études (deux effectuées au Canada) évaluaient la
vaccination des nourrissons combinée à la vaccination de rattrapage des préadolescents. Le
coût par année de vie gagnée variait de 13 000 $ à 88 000 $. Selon les deux études
canadiennes, le coût-efficacité du programme combiné (respectivement de 58 000 $ et de
88 000 $ par année de vie gagnée) était très semblable à celui du programme uniquement
destiné aux nourrissons. Les deux études examinaient le coût différentiel par cas de varicelle
prévenu en comparant un programme combiné à un programme destiné uniquement aux
nourrissons. Les coûts différentiels étaient de 445 $ par cas prévenu escompté selon une
étude (Scuffham, Lowin, & Burgess, 2000) et de 532 $ par cas non escompté et prévenu
selon l’autre (Lieu et coll., 1994). D’après une étude effectuée en Allemagne (Beutels et coll.,
1996), la vaccination des préadolescents permettait d’économiser des coûts du point de vue
du payeur des soins. Selon une étude canadienne (Brisson & Edmunds, 2002), la vaccination
des préadolescents coûtait 21 000 $ par année de vie gagnée, soit environ la moitié du coût
par année de vie gagnée de la vaccination des nourrissons ou de cette dernière plus la
vaccination de rattrapage chez les préadolescents. Enfin, selon une troisième étude
(Scuffham, Lowin, & Burgess, 2000), la vaccination des préadolescents coûtait 564 $ par cas
de varicelle prévenu.

D’un point de vue sociétal (qui comprend les coûts liés à la perte de temps non travaillée), toutes
les études ont découvert que la vaccination contre la varicelle procurait un bénéfice net. Selon les
huit études qui évaluaient la vaccination contre la varicelle des nourrissons d’un point de vue
sociétal, les ratios coûts-bénéfices variaient de 1,6 à 6,9. Trois études (deux au Canada) et deux
autres études (une menée au Canada) estimaient respectivement que la vaccination des nourrissons
combinée à la vaccination de rattrapage des préadolescents, ainsi que la vaccination indépendante
de ces derniers produisaient un bénéfice net.

En résumé, la vaccination des nourrissons et des préadolescents contre la varicelle est susceptible
de produire un bénéfice sociétal net, mais elle ne permet pas de réaliser des économies de coûts du
point de vue du payeur des soins. Décider si les des trois approches évaluées représentent un
investissement public raisonnable est une question de jugement, surtout à cause des incertitudes
concernant les effets à long terme de la vaccination à grande échelle des nourrissons contre la
varicelle. La vaccination des préadolescents susceptibles d’attraper cette maladie protège contre le

6
Sur le plan méthodologique, on préfère souvent le bénéfice net comme mesure de résultat en matière d’analyse
coût-bénéfice. Cependant, comme nous comparons des programmes de taille et de portée très différentes, à moins
que le bénéfice net ne soit normalisé pour refléter la taille du programme, les comparaisons entre interventions
perdent leur signification. Comme l’information relative à une telle normalisation était rarement disponible, nous
nous sommes souvent fiés aux ratios bénéfice-coût pour comparer les résultats des études dans le texte. Les ratios
bénéfice-coût et les bénéfices nets sont compris dans les tableaux lorsque c’est possible.

7
Dans les évaluations économiques, les coûts et les conséquences futures sont généralement actualisés pour
présenter des valeurs qui reflètent le fait que l’argent investi et les bénéfices obtenus plus tard ont moins de valeur
que l’argent investi maintenant et les bénéfices immédiatement obtenus.

23
risque d’augmentation du nombre de cas dans ce groupe d’âge et celui des adultes chez qui la
maladie a tendance à être plus grave et à comporter un risque plus élevé de complications. Alors
que la vaccination indépendante des préadolescents est au moins aussi rentable que celle des
nourrissons, combinée ou non au rattrapage chez les préadolescents, elle préviendrait beaucoup
moins de cas de varicelle pendant l’enfance. Toutes les évaluations économiques que nous avons
recensées ne tiennent pas compte de la douleur et de la souffrance associées à la varicelle et à
l’herpès zoster qui sont les effets principaux et sans doute les plus importants de l’infection à la
varicelle. Les décès dus à la varicelle et à ses complications sont rares, sauf chez les individus
immunocompromis.

8B. Le dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT

Le dépistage du cancer colorectal au Canada
Le diagnostic du cancer colorectal est le troisième cancer le plus important au Canada et c’est la
deuxième cause de décès attribuable au cancer (la première est le cancer du poumon). On prévoit
qu’il y aura environ 19 100 nouveaux cas de cancers colorectaux causant 8 3000 décès en 2004.
Le taux de cancer colorectal au Canada est parmi le plus élevée du monde (Institut national du
cancer du Canada, 2004).

Le GECSSP recommande le dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT pour les adultes
moyennement à risque âgés de 50 ans et plus. (Catégorie A, Groupe d'étude canadien sur les soins
de santé préventifs, 2001a). Cependant, les taux actuels de dépistage sont peu élevés (Vinden,
Schultz, & Rabeneck, 2004). Entre 1992 et 2001, le pourcentage d’Ontariens âgés de 50 à 74 ans
qui ont subi un dépistage est passé de 6,3 % (en 1996) à 10 % (en 2001) (selon nos calculs à partir
des données de Vinden, Schultz, & Rabeneck, 2004). Le Comité national sur le dépistage du cancer
colorectal constitué par Santé Canada en 1998 a recommandé de mettre en place un programme de
dépistage du cancer colorectal pour la population. Le Comité d'experts ontarien en dépistage du
cancer colorectal a fait une recommandation similaire (Ontario Expert Panel, 1999).
Ces programmes seraient coûteux et demanderaient des ressources humaines supplémentaires. Le
Comité estime qu’un programme de dépistage bisannuel dont le taux de participation se situerait à
67 % nécessiterait l’ajout de 500 médecins de famille uniquement pour l’Ontario ainsi que presque
15 % de colonoscopies supplémentaires à l’échelle nationale (Coombs et coll., 2002).

Aucun gouvernement provincial n’a mis en place un programme de dépistage du cancer colorectal
à ce jour. L’Ontario a implanté un programme pilote au début de 2004; les autres provinces pensent
en établir un aussi. La situation est semblable dans les autres pays, certains pratiquent le dépistage
opportuniste, mais aucun n’a implanté de programme de dépistage du cancer colorectal auprès de la
population (Coombs et coll., 2002; Rozen, Winawer, & Waye, 2002; Rozen & Pignone, 2003).
Plusieurs pays sont en train de mener des programmes pilotes de dépistage ou l’ont fait, et
entreprennent des campagnes de sensibilisation pour promouvoir le dépistage (Rozen, Winawer, &
Waye, 2002).

Les données probantes en matière d’évaluation économique

Il existe plusieurs méthodes pour dépister le cancer colorectal, mais seul le dépistage basé sur la
recherche de sang occulte dans les selles a fait l’objet d’études à essai aléatoire contrôlé qui ont
attesté de son efficacité. Trois essais cliniques menés au Minnesota (Mandel et coll., 1999), au
Danemark (Kronborg et coll., 1996) et au Royaume-Uni (Hardcastle et coll., 1996), ont permis de
découvrir que l’administration bisannuelle du FOBT réduisait la mortalité due au cancer colorectal
de 21, 18 et 15 % respectivement au cours des 18, 10 et 7,8 années de suivi (médiane). Dans l’essai
24
effectué au Minnesota, le dépistage annuel réduisait la mortalité due à ce type de cancer de 33 %
dans les 18 années subséquentes (Mandel et coll., 1999). On n’a pas encore démontré que ce type
de dépistage réduisait toutes les causes de mortalité (Budenholzer, 2003).

Étant donné que nous manquons de preuves solides sur l’efficacité des autres méthodes de
dépistage, quand nous avons choisi les évaluations économiques du dépistage du cancer
colorectal pour notre recension, nous avons uniquement inclus les études qui comparaient à
l’aide du FOBT aux soins courants ou à l’absence de dépistage. Notre recherche de
documentation originale a répertorié 27 évaluations économiques (figure 2; 4 menées au
Canada, 10 en Australie, en Nouvelle-Zélande ou en Europe de l’Ouest et 13 aux États-Unis).
Après avoir examiné ces articles, nous avons exclu trois rapports de synthèse (Barry, 2002;
Pignone et coll., 2002; Provenzale, 2002) et quatre articles traitant d’une étude déjà abordée
dans un autre article inclus (Gyrd-Hansen, 1997; McMahon et coll., 2001; Neilson & Whynes,
1995; Winawer et coll., 1997). Nous avons aussi exclu cinq autres articles parce qu’ils ne
traitaient pas du dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT (McGrath, Ponich, & Gregor,
2002; Walker & Whynes, 1991) ou parce qu’ils ne comparaient pas ce type de dépistage à
l’absence de dépistage (Castiglione et coll., 1997; Manus et coll., 1996; Rae & Cleator, 1994).
Nous avons aussi trouvé cinq autres articles pertinents dans la bibliographie d’autres articles.
L’un d’entre eux complétait un article déjà retenu (Gyrd-Hansen, 1998); les quatre autres
étaient nouveaux dans notre base de données (Eddy, 1990; Lieberman, 1995; UK CRC
Screening Pilot Evaluation Team, 2003; Wagner, Herdman, & Wadhwa, 1991). Nous avons
donc recensé 19 évaluations économiques (deux menées au Canada, six en Australie, en
Nouvelle-Zélande ou en Europe de l’Ouest et onze aux États-Unis).

Pour faciliter les comparaisons entre les études, nous avons inclus celles qui exprimaient le coût
efficacité en coût différentiel par année de vie gagnée ou selon les années de vie pondérées par la
qualité (QALY) et nous avons exclu celles qui rapportaient le coût-efficacité en tant que coût par
cancer ou adénome diagnostiqué (Weller et coll., 1995) ou en tant que coût par décès prévenu lié
au cancer (Lieberman, 1995; Sorrentino et coll., 1999). Comme les coûts de traitement du cancer
des groupes de sujets dépistés et des groupes non dépistés cités dans les trois études à essai
aléatoire contrôlé publiées ne différaient pas sensiblement (Helm et coll., 2000; Tuck et coll., 1989;
Whynes et coll., 1993), nous avons inclus une étude (Gyrd-Hansen, 1997; Gyrd-Hansen, 1998;
Gyrd-Hansen, Sogaard, & Kronborg, 1998) qui, plutôt que d’estimer les coûts de traitement des
groupes de sujets diagnostiqués à l’aide du dépistage et les cas de cancers colorectaux cliniquement
détectés, supposaient que les coûts de traitement étaient équivalents dans la population ayant fait
l’objet d’un dépistage et dans celle qui n’en avait pas subi.

Seize évaluations économiques du dépistage du cancer colorectal à l’aide du FOBT publiées entre
1980 et 2003 correspondaient à nos critères d’inclusion (tableaux 6A, 6B et 6C). Deux études,
une publiée en 2000 (Conseil d'évaluation des technologies de la santé du Québec (CETS), 2000),
et l’autre publiée en 2002 (Flanagan et coll., 2002), ont été menées au Canada; une en Australie;
trois en Europe de l’Ouest et dix aux États-Unis. Treize portaient sur le coût-efficacité; deux
utilisaient une analyse coût-utilité et une était une analyse coût-bénéfice. Les seize études
évaluaient le dépistage à l’aide du FOBT à partir du point de vue du payeur. Une étude évaluait
aussi le coût-bénéfice d’un point de vue sociétal.

Les treize études indiquent que selon la perspective du payeur, les estimations du coût-efficacité
différentiel du dépistage à l’aide du FOBT variaient entre 2000 $ et 65 000 $ par année de vie

25
gagnée. La grande majorité des estimations de coût-efficacité étaient inférieures à 25 000 $ par
année de vie gagnée. La seule étude dans laquelle l’estimation de coût-efficacité était supérieure à
35 000 $ déviait de la pratique habituelle en évaluation économique qui consiste à faire une
analyse de cas de base reposant sur les « meilleures estimations » en sélectionnant « des valeurs
conservatrices… pour produire des ratios coût-efficacité qui étaient élevés » (Wagner, Herdman,
& Wadhwa, 1991). Il n’y avait pas de différences systématiques dans les estimations de coût-
efficacité entre les cinq études qui se basaient sur des données obtenues à partir d’essais aléatoires
pour estimer l’impact clinique du dépistage à l’aide du FOBT et les huit études qui basaient leur
estimés de l’efficacité clinique sur les données d’observation et les modèles de simulation.
Cependant, la gamme des estimations de coût-efficacité était un peu plus restreinte dans les
premières – 25 000 $ (de 3 000 $ à 28 000 $ par année de vie gagnée) au lieu de 63 000 $ (de
2 000 $ à 65 000 $ par année de vie gagnée). Les deux évaluations coût-utilité ont fourni des
estimations de coût par QALY gagné qui allaient de 3 000 $ à 13 000 $. Dans la seule étude coût-
bénéfice (Kristein, 1980), le ratio bénéfice-coût du dépistage à l’aide du FOBT était de 0,81.
Du point de vue sociétal, on estime que le dépistage à l’aide du FOBT produit un bénéfice net et
que les ratios bénéfice-coût vont de 2,3 à 5,7, selon l’intervalle de temps estimé entre le cancer
détectable par dépistage et le cancer symptomatique (Kristein, 1980).

En principe, l’analyse coût-utilité peut être considérée comme plus pertinente que l’évaluation
coût-efficacité pour les politiques. Cependant, l’effet du dépistage FOBT sur la qualité de vie
demeure incertain. Dans leur analyse des données de l’essai sur le dépistage à l’aide du FOBT à
Nottingham, Whynes et ses collègues ont trouvé peu de différences relatives à la qualité de vie
entre les cancers détectés grâce au dépistage, les cancers symptomatiques et ceux qui avaient été
diagnostiqués grâce à un examen clinique. De plus, la phase de la progression du cancer n’était pas
étroitement liée au résultat en matière de qualité de vie.

D’après les données disponibles, le dépistage à l’aide du FOBT des adultes normalement à risque
âgés de 50 ans et plus semble être un investissement raisonnable selon les normes traditionnelles et
permettrait d’économiser des coûts sur le plan sociétal si l’on tient compte du coût de
l’absentéisme. Cependant, la mobilisation des ressources humaines et financières requises pour
mettre en place un tel programme destiné à toute la population représente un défi de taille.
L’investissement public nécessaire suppose une réallocation importante des dépenses de santé ou
des autres dépenses publiques, ou encore une augmentation des impôts pour supporter les coûts
considérables de mise en place et de maintien du programme.

8C. Les programmes d’échange de seringues

Les programmes d’échange de seringues au Canada
Les programmes d’échange de seringues (PES) ont été implantés à Vancouver, à Montréal et à
Toronto vers 1989. Même s’ils sont désormais très nombreux, leur disponibilité est loin d’être
universelle au Canada. Bien qu’on ne dispose pas de données définitives (Comité spécial sur la
consommation non médicale de drogues ou médicaments, 2002) les estimations du nombre de
PES varient entre 100 et 200. Beaucoup de grandes villes en ont. C’est aussi le cas de certaines
zones rurales et de régions urbaines moins importantes, cependant, dans ces communautés, les
programmes offrent une disponibilité extrêmement limitée (p. ex. deux heures par semaine). Peu
de PES où qu’ils soient sont ouverts pendant de longues heures. Selon de nombreuses sources, le
financement de ces programmes est insuffisant et instable. En effet, le gouvernement fédéral ne
finance pas directement les PES (Comité spécial sur la consommation non médicale de drogues
ou médicaments, 2002). Pour sa part, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de
26
l’Ontario a donné le mandat aux bureaux de santé de fournir des PES, cependant, aucune autre
province et aucun autre territoire n’ont de directives similaires. Ceux qui sont en faveur des PES
soutiennent que peu d’utilisateurs de drogues injectables ont accès à ces programmes à cause des
restrictions géographiques et institutionnelles décrites plus haut, des limites quant au nombre de
seringues distribuées, ainsi que de l’absence de tels programmes dans les prisons (Réseau
juridique canadien VIH/sida, 2002). En juin 2003, le Comité de la santé de la Chambre des
communes a recommandé d’implanter les PES dans les prisons fédérales (Bueckert, 2003).

Les données probantes relatives à l’évaluation économique

Notre recherche documentaire originale nous a permis de trouver neuf évaluations économiques
(figure 2; deux menées au Canada, une en Australie et six aux États-Unis). L’examen rigoureux
d’un article nous a permis de découvrir qu’il ne portait pas sur une évaluation économique (Lurie
& Drucker, 1997), nous l’avons donc exclu. Un article supplémentaire a été trouvé grâce à la
bibliographie d’un autre article (Lurie et coll., 1998). Nous avons donc répertorié neuf évaluations
économiques de programmes d’échange de seringues (deux menées au Canada, une en Australie
et six aux États-Unis). Enfin, nous avons exclu une étude qui ne liait pas les coûts aux problèmes
de santé, mais qui présentait les coûts-efficacité basés sur le coût de chaque seringue distribuée
(Lurie et coll., 1998).

Sur les huit études incluses, deux on été effectuées au Canada, une en Australie et cinq aux États-
Unis. Le contexte, la méthodologie et les résultats sont résumés dans les tableaux 7A, 7B et 7C.
Les dates de publication vont de 1993 à 2002. Cinq études avaient uniquement recours à l’analyse
du coût-efficacité, deux à l’analyse du coût-bénéfice seulement et une aux deux types d’analyse.
Six études se penchaient sur les coûts et les conséquences des PES par rapport aux infections au
VIH. Une étude portait sur les coûts et les bénéfices des PES en ce qui a trait à la prévention du
VIH et des infections par le virus de l’hépatite C (Health Outcomes International Pty Ltd, National
Centre for HIV Epidemiology and Clinical Research, & Drummond, 2002).

L’étude finale évaluait le coût-efficacité des PES en ce qui a trait à la prévention de l’hépatite C
(Pollack, 2001). Chaque étude estimait l’efficacité des PES relative à la prévention du VIH et des
infections causées par l’hépatite C en se basant sur des données d’observation et sur une
modélisation mathématique. Il n’y a pas eu d’essais aléatoires contrôlés relatifs aux PES et il n’y en
aura probablement jamais. Toutes les études ont obtenu des estimations semblables de l’efficacité,
même si elles ont utilisé différentes sources de données et différentes méthodes de modélisation.
Les évaluations ont été effectuées d’après diverses perspectives : programmes d’échange de
seringues (quatre études), payeurs (deux études), sociétale (deux études), secteur public/bénévole et
communautaire (une étude), gouvernement (une étude) et utilisateur de drogues injectables (UDI;
une étude).

Selon la perspective du programme, les coûts du PES par infection au VIH évitée variaient entre
5 500 $ et 144 000 $ (dans trois études), dépendamment des hypothèses de l’évaluation (deux
études effectuées par Kahn, 1993) et étaient d’au moins 330 000 $ par infection causée par
l’hépatite C évitée (Pollack, 2001). La seule étude qui évaluait le coût-efficacité du point de vue
sociétal indiquait un coût de 38 000 $ par infection au VIH évitée si les seringues stériles étaient
disponibles pour 80 % des injections, et un coût de 45 000 $ par infection au VIH évitée si la
couverture était de 100 % (Holtgrave et coll., 1998). Si l’on tient compte des coûts du traitement
du VIH dans les analyses de coût-bénéfice (une étude estime la valeur actuelle de ces coûts à
presque 180 000 $) (Holtgrave et coll., 1998), les PES permettaient de réaliser des économies de

27
coûts universelles (quatre études), quelle que soit la perspective. Une étude indiquait un ratio coût-
bénéfice de 4,7 selon la perspective du payeur (Gold et coll., 1997). Une autre indiquait des
bénéfices nets par participant de 10 500 $ selon la perspective du secteur publique/bénévole et
communautaire, de 464 000 $ selon la perspective des UDI et de 474 000 $ selon la perspective
sociétale (Reid, 2000). Une troisième étude indiquait des bénéfices nets d’environ 2 millions de
dollars sur 10 ans quelle que soit la combinaison de résultat (uniquement le VIH ou le VIH plus
l’hépatite C) et la perspective (gouvernementale avec ou sans UDI) (Health Outcomes
International Pty Ltd, National Centre for HIV Epidemiology and Clinical Research, &
Drummond, 2002).

Les résultats indiquaient systématiquement que les économies relatives aux coûts des soins évités
grâce à la prévention du VIH étaient souvent très supérieures à ceux du programme. Selon les
données disponibles sur l’évaluation économique, les PES offrent un bon rapport qualité-prix
parce qu’ils préviennent les infections causées par le VIH.

8D. La fluoruration de l’eau dans les collectivités

La fluoruration de l’eau dans les collectivités au Canada
Les Centres de prévention et de lutte contre les maladies aux États-Unis (Centers for Disease
Control and Prevention) ont récemment classé la fluoruration de l’eau parmi les « dix réalisations
importantes en santé publique » des 100 dernières années (Centers for Disease Control and
Prevention, 1999b). Historiquement, on a constaté que la fluoruration de l’eau dans les
collectivités diminuait l’incidence des caries dentaires de 50 à 70 % (Clark & Trahan, 1985). Des
données plus récentes (à partir de 1980) indiquent des diminutions du taux de caries et des
diminutions subséquentes de l’efficacité de la fluoruration de l’eau. Les différences relatives au
taux de caries entre les collectivités qui consomment de l’eau fluorée et celles qui consomment de
l’eau non fluorée sont désormais de l’ordre de 25 % (Clark & Trahan, 1985; Newbrun, 1989). On
pense que cette diminution est attribuable à l’introduction du dentifrice fluoré ainsi qu’à « l’effet
de halo » des enfants résidant dans des collectivités où l’eau n’est pas fluorée, mais qui
fréquentent une école située dans une collectivité où l’eau l’est, et qui consomment des aliments
et des boissons transformés fabriqués avec de l’eau fluorée (White, Antczak-Bouckoms, &
Weinstein, 1989).

Santé Canada estime qu’environ 40 % des Canadiens ont accès à l’eau fluorée (2002). La plupart
des grandes villes du pays utilisent de l’eau fluorée à l’exception de Vancouver, de Victoria, de
Montréal et de Regina. La variation provinciale en matière de couverture pour l’eau fluorée est
importante; en 2002, moins de 5 % des Britanno-Colombiens avaient accès à de l’eau fluorée
comparés à 75 % des Albertains (MacQueen, 2002).

La fluoruration de l’eau des collectivités est approuvée par Santé Canada, l’Association
canadienne de santé publique, l’Association dentaire canadienne et l’Association médicale
canadienne. Le GECSSP et le Groupe de travail américain sur les services communautaires
préventifs (US Task Force on Community Preventive Services) recommandent la fluoruration de
l’eau dans les collectivités pour prévenir les caries dentaires (recommandation A, Lewis & Ismail,
1995; preuves solides, Task Force on Community Preventive Services, 2002).

Malgré l’approbation de sources variées, la fourniture d’eau fluorée aux collectivités est parfois
controversée. Il existe un puissant groupe de pression antifluoruration et quelques collectivités
plus petites ont voté l’arrêt de la fluoruration de leur eau (p. ex. West Elgin, Ontario en 2003;
28
Colbalt, Ontario en 2001; Kamloops, Colombie-Britannique en 2001; et Whitehorse, Yukon en
1998), (Jones & Fluoride Action Network, 2004).

Les preuves relatives à l’évaluation économique

Notre recherche documentaire originale a répertorié 12 évaluations économiques (figure 2; une
menée au Canada, six en Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe de l’Ouest, et cinq aux États-
Unis). L’examen de ces articles nous a permis d’en exclure trois parce qu’ils n’indiquaient que les
coûts (Garcia, 1989; Kailis et coll., 1976; Ringelberg, Allen, & Brown, 1992). Nous avons trouvé
trois autres articles pertinents dans la bibliographie d’autres articles. L’un d’entre eux complétait
un article précédemment retenu (Davies, 1973), les deux autres étaient nouveaux dans notre base
de données (Carr, Dooland, & Roder, 1980; Manau et coll., 1987). Nous avons donc répertorié 11
évaluations économiques de la fluoruration de l’eau (une menée au Canada, sept en Australie, en
Nouvelle-Zélande ou en Europe de l’Ouest, et trois aux États-Unis).

Nous avons inclus les 11 évaluations économiques de la fluoruration de l’eau dans notre recension
(tableaux 8A, 8B et 8C). Les dates de publication allaient de 1973 à 2001. Plusieurs méthodes
économiques ont été utilisées : six études portaient sur les coûts-bénéfice, deux sur le coût-
efficacité, deux sur ces deux coûts et une sur le coût-utilité. Deux études procédaient à une
évaluation du point de vue sociétal, une du point de vue sociétal et de celui du payeur, et les autres
du point de vue du payeur. Trois des évaluations effectuées d’après les perspectives du payeur
concernaient exclusivement les payeurs publics, y compris la seule étude canadienne qui
considérait le système de santé comme un bailleur de fonds public parce que le gouvernement
provincial avait déclaré publiquement que les coûts de la fluoruration seraient couverts par le
budget de la santé (O'Keefe, 1994).

L’étendue des dates de publication s’explique à la fois par les améliorations de la méthodologie
relative à l’évaluation économique et par la diminution de l’efficacité de la fluoruration de l’eau.
Les évaluations économiques plus récentes sont de bien meilleure qualité que celles publiées en
1980 ou antérieurement. L’exception méthodologique récente est l’article de Manau et collègues
(1987). Le problème de cette étude est qu’elle n’attribue pas de valeur en dollar à tous les coûts, y
compris aux coûts pour les enfants et les adultes et aux bénéfices pour les enfants uniquement, et
qu’elle omet d’autres informations importantes décrites ci-dessous. Comme il se doit, les quatre
études les plus récentes utilisent les données relatives à l’efficacité qui reflètent la diminution de la
réduction des caries grâce à la fluoruration (Birch, 1990; Griffin, Jones, & Tomar, 2001; O'Keefe,
1994; Wright et coll., 2001). La cinquième étude traite des conséquences de la baisse des taux de
caries dans la partie réservée à l’analyse (Niessen & Douglass, 1984).

Les études comprises construisaient leurs modèles de différentes façons, ce qui rendait leur
comparaison difficile. Toutes, sauf deux, ont effectué l’analyse d’un programme qui s’étalait sur 10
à 30 ans, en supposant que l’équipement nécessaire à la fluoruration de l’eau durerait entre 10 et 20
ans (à l’exception de Dowell (1976), où il n’est pas certain que les coûts en capital aient été inclus).
Deux autres études ont indiqué des résultats uniquement pour une année moyenne de programme
de fluoruration de l’eau (Griffin, Jones, & Tomar, 2001; Manau et coll., 1987). Une des études qui
a indiqué des résultats pour la durée du programme présentait aussi des résultats pour une année
moyenne (Niessen & Douglass, 1984). Les taux actualisés variaient entre 4 % et 10 % pour neuf
études. Deux n’ont pas eu recours à l’actualisation (Davies, 1973; Manau et coll., 1987).

L’efficacité de la mesure de bénéfice a été affectée par diverses hypothèses, dont la distribution de

29
l’âge de la population, la longueur de l’exposition à la fluoruration, le temps nécessaire pour
obtenir un bénéfice maximal relatif aux caries et le pourcentage de population traitée pour des
caries. Toutes les études comprenaient des bénéfices pour les enfants. L’âge du début des bénéfices
de la fluoruration allait de 2,5 ans (Davies, 1973) à 6 ans (Griffin, Jones, & Tomar, 2001; Nelson &
Swint, 1976) (âge médian = 4,5 ans). Une étude n’a pas indiqué l’âge auquel les bénéfices ont
débuté (Manau et coll., 1987). Deux ont aussi inclus les bénéfices pour les adultes (Griffin, Jones,
& Tomar, 2001; Wright et coll., 2001). Comme l’efficacité de la fluoruration de l’eau est
supérieure si l’on y est exposé à vie, cinq études ont supposé que ce serait le cas pour leur
population. Trois études ont réduit leur mesure d’efficacité en fonction de la mobilité de la
population. Trois autres n’ont pas mentionné la mobilité de la population ni l’exposition à vie
(Dowell, 1976; Griffin, Jones, & Tomar, 2001; Manau et coll., 1987). La plupart des évaluations
économiques supposaient que le bénéfice maximum relatif aux caries débutait immédiatement.
Deux études ont examiné une période de 10 ans pour obtenir le maximum d’bénéfices relatif aux
caries (Nelson & Swint, 1976; Niessen & Douglass, 1984). La plupart des études qui comprenaient
les coûts de traitement (voir les détails plus bas) supposaient aussi que tout le monde recevrait un
traitement pour les caries. En revanche, Doessel (1985) faisait varier la volonté de payer et de
recevoir un traitement dentaire de 0,9 à 0,5, en appliquant cette mesure au coût de traitement, et
Niessen et Douglass (1984) incluaient les coûts de traitement dans leur analyse des coûts-bénéfices
uniquement pour 50 % de la population qui avait des caries.

Dans les quatre analyses du coût-efficacité et dans celle du coût-utilité, les économies relatives au
traitement dentaire ont été traitées comme des coûts (négatifs) de programme dans deux études
(O'Keefe, 1994; Wright et coll., 2001) et comme des conséquences dans les autres. Le fait de
considérer que les économies relatives au traitement dentaire sont des conséquences du
programme signifie que la mesure de l’efficacité représente les économies attendues relatives au
traitement (peut-être parmi les autres effets comme la douleur et la souffrance) et donc que la
valeur en dollar des économies relatives au traitement n'est pas incluse dans le calcul des coûts
(sinon, les économies relatives au traitement seraient comptabilisées deux fois). Ces deux
méthodes produisent différents résultats. La soustraction des coûts de traitement du coût de la
fluoruration de l’eau se traduit par un numérateur plus petit, ce qui entraîne un coût-efficacité ou
un ratio coût-utilité moindre (White, Antczak-Bouckoms, & Weinstein, 1989). Les deux cas où les
économies relatives au traitement dentaire sont incluses en tant que coût produisent des résultats
indiquant une économie de coûts (l’un selon un point de vue sociétal (Wright et coll., 2001); et
l’autre du point de vue du système de santé (O'Keefe, 1994)) parce que les économies relatives au
traitement sont plus importantes que les coûts de fluoruration de l’eau. Bien que les trois analyses
coût-efficacité qui excluent les économies relatives au traitement dentaire produisent toutes des
ratios coût-efficacité positifs (tous selon la perspective du payeur), les valeurs sont petites (< 3 $
par surface cariée économisés selon deux des trois études (Manau et coll., 1987; Niessen &
Douglass, 1984), jusqu’à presque 91 $ par dent cariée en moins pendant un an dans une autre
étude (Birch, 1990)). 8

Les huit études qui ont procédé à des analyses coûts-bénéfices indiquent toutes de solides résultats
relatifs aux économies de coûts qui semblent augmenter en fonction de la taille des collectivités
(seules quatre des huit études mentionnaient la taille). Les ratios coût-bénéfice variaient de 1,1
(pour une collectivité de 1 000 personnes) à 49 (pour une collectivité de 300 000 personnes) (selon

8
Birch (1990) soutient que les dentistes trouveront d’autres actes à facturer pour maintenir le même revenu et qu’en
conséquence, les économies relatives au traitement des caries évitées apparaîtront tout simplement sous la forme d’un
autre coût dentaire.
30
nos calculs et ceux de Wright et collègues (Wright et coll., 2001)). Le ratio coût-bénéfice suivant
était de 8,2 pour une collectivité de 7 000 personnes (Niessen & Douglass, 1984). Les bénéfices
nets étaient indiqués du point de vue sociétal et du payeur, et le chevauchement des résultats était
considérable. À l’exception de l’étude de Wright et collègues (2001), qui rapportait les bénéfices
nets de loin les plus faibles et aussi les plus élevés, les bénéfices nets indiqués dans les trois études
variaient entre un minimum de 651 000 $ (point de vue sociétal, selon le scénario de la pire
éventualité de Doessel, 1985) et un maximum de 5,3 millions de dollars (perspective du payeur,
Nelson & Swint, 1976).

Deux études indiquent des résultats relatifs aux coûts-bénéfices d’une façon qui ne permet pas de
les comparer à d’autres études. Carr et collègues (Carr, Dooland, & Roder, 1980) ont découvert que
les bénéfices nets ont été positifs pour la première fois au cours de la huitième année du
programme de fluoruration de l’eau du point de vue du payeur. Dans une évaluation selon la
perspective sociétale, Griffin and collègues (2001) indiquaient un bénéfice annuel net par personne
inférieur à 24 $ dans les collectivités comprenant plus de 20 000 habitants.

La variation de la magnitude des économies est difficile à expliquer. Les analyses de la

sensibilité, menées dans trois études sauf une (Davies, 1973; Manau et coll., 1987; Nelson &
Swint, 1976) ont révélé que les résultats étaient généralement solides à l’exception de certaines
situations extrêmes (p. ex. : les très petites collectivités). Les économies d’échelle peuvent avoir
contribué à de plus grandes économies puisqu’on observe une tendance pour les quatre études qui
indiquaient la taille de la collectivité. En particulier l’étude de Wright et collègues (Wright et
coll.,2001), qui mentionnait de loin le plus important ratio coût-bénéfice et bénéfice net rapportait
aussi la taille de collectivité de loin la plus importante.

Les autres caractéristiques de l’évaluation qui avaient tendance à faire augmenter les bénéfices
nets des économies de coûts avaient trait 1) à l’intégration des bénéfices liés à la réduction des
caries chez les adultes Griffin, Jones, & Tomar, 2001; Wright et coll., 2001), y compris chez les
populations où le taux de carie était élevé (Birch, 1990; Wright et coll., 2001); et 2) à la
modélisation des coûts et des bénéfices pendant une longue période de temps (Niessen &
Douglass, 1984; Wright et coll., 2001). Le facteur temps est important parce que la fluoruration
de l’eau est un autre exemple d’une intervention préventive dont les coûts initiaux sont élevés et
les bénéfices sont différés.

Malgré les différences relatives à la conception, aux mesures de l’efficacité et aux résultats, ces
11 études révèlent que la fluoruration de l’eau est une intervention qui permet d’économiser des
coûts. Toutes les analyses coût-bénéfice, la seule analyse portant sur le coût-utilité et l’une des
quatre analyses traitant du coût-efficacité indiquent de nombreuses économies de coûts ainsi que
des ratios coût-utilité et coût-efficacité négatifs. Les trois autres analyses coût-efficacité, dont
aucune ne comportait d’économies relatives au coût de traitement, indiquaient des ratios coût-
efficacité positifs, mais peu élevés. Nos conclusions sont semblables à celles de White et
collègues (White, Antczak-Bouckoms, & Weinstein, 1989) lors d’une recension précédente de
l’évaluation économique de la fluoruration de l’eau.

8E. Les services de garde et les programmes préscolaires

Les services de garde et les programmes préscolaires au Canada
Le GECSSP le Groupe de travail américain sur les services communautaires préventifs (US Task
Force on Community Preventive Services) recommandent de mettre en place des services de
31
garde ou des programmes préscolaires pour les enfants défavorisés (recommandation A, Lipman
& Offord, 1994; données probantes solides, Task Force on Community Preventive Services,
2003). Le groupe de travail américain précise aussi que le programme devrait être financé par les
fonds publics et « destiné à augmenter la compétence sociale des enfants » (Anderson et coll.,
2003, p. 34).

Comme les services de santé, les services de garde et les programmes préscolaires relèvent de la
compétence des provinces et des territoires au Canada. Les normes, les règlements et le
financement public des services de garde et des programmes préscolaires varient selon le lieu. Ces
services et programmes sont principalement financés par des fonds privés (Friendly, Beach, &
Turiano, 2002) partout au pays, à l’exception remarquable du Québec. Depuis 1997, cette province
a instauré un programme de services de garde universel financé par les fonds publics pour les
enfants de moins de cinq ans. Ce programme a été mis en place progressivement, et en 2000, tous
les enfants de moins de cinq ans étaient admissibles à une place dans un centre de la petite enfance
au coût de 5 $ par jour pour les familles. Le 1er janvier 2004, la contribution parentale est passée à
7 $ par jour. Bien que près de 90 000 places aient été créées depuis 1997 (gouvernement du
Québec, 2003), le nombre de places disponibles ne correspond qu’à la moitié du nombre d’enfants
de moins de cinq ans de la province (Lefebvre, 2004). Ce programme de services de garde ne vise
pas particulièrement les enfants défavorisés; en réalité, ceux provenant de familles à faibles
revenus sont sous-représentés dans le total des places subventionnées (Lefebvre, 2004).

Les données disponibles relatives à la participation aux services de garde et aux programmes
préscolaires sont variables d’une région à l’autre. Il n’existe pas de source globale (Cleveland et
coll., 2003) et les données nationales disponibles ne portent pas particulièrement sur ce groupe
d’âge. Par exemple, Friendly et collègues (2002) estiment que 12 % des enfants de 0 à 12 ans
fréquentaient un service de garde réglementé en 2001. Il n’y a pas de statistique comparable pour
2003 parce que toutes les provinces n’ont pas fourni d’information à jour (Campagne 2000, 2003).
L’information disponible indique que malgré la légère augmentation du nombre total de places en
service de garde réglementé pour les enfants de 12 ans et moins entre 2001 et 2003, on observe une
diminution globale du nombre de places pour les enfants d’âge préscolaire dans les centres de la
petite enfance réglementés (Campagne 2000, 2003).

Les dépenses publiques consacrées aux services de garde réglementés ont augmenté entre 2001 et
2003 à la suite d’une récente entente fédérale, provinciale et territoriale et de l’attention
subséquente accordée à ce domaine (Campagne 2000, 2003). L'Accord sur le développement de
la petite enfance signé en septembre 2000 fournit 2,2 milliards de fonds fédéraux pendant cinq
ans afin de promouvoir le développement des jeunes enfants. Les services de garde sont l’un des
domaines couverts en vertu de cette entente. Le Cadre multilatéral pour l’apprentissage et la garde
des jeunes enfants de 2003 fournit 900 millions de dollars de fonds fédéraux pendant cinq ans
pour investir dans les services de garde et les programmes préscolaires réglementés destinés aux
enfants de moins de six ans. La présentation de rapports annuels destinés au public et portant sur
les services et le développement des jeunes enfants ainsi que les efforts consacrés à l’amélioration
de ces rapports au fil du temps font partie des deux ententes.

Les données probantes relatives à l’évaluation économique

Nous avons trouvé 10 articles dans notre recherche documentaire originale (figure 2; deux menées
au Canada et sept aux États-Unis). Cinq d’entre eux traitaient du Perry Preschool Program à
Ypsilanti, au Michigan. Nous avons intégré la plus récente évaluation : un suivi à l’âge de 27 ans

32
des personnes ayant participé au programme quand elles étaient enfants (Barnett, 1993; Barnett,
1996) et nous avons exclu les autres articles traitant du programme (évaluation à l’âge de 10 ans
(Smith et coll., 1997; Weber, Foster, & Weikart, 1978); à l’âge de 19 ans (Barnett, 1985); et un
résumé des résultats à l’âge de 27 ans (Weikart, 1998)). Deux des articles ne portant pas sur le
programme Perry Preschool ont aussi été exclus. L’un d’entre eux était une recension (Kellermann
et coll., 1998) et l’autre mesurait les coûts, mais pas les bénéfices (Peters et coll., 2000). De plus,
nous avons trouvé une évaluation économique supplémentaire publiée après notre recherche
documentaire initiale (PricewaterhouseCoopers, 2003). Nous avions donc cinq évaluations
économiques des services de garde et des programmes préscolaires.

Les cinq études sont résumées dans les tableaux 9A, 9B et 9C. Les dates de publication vont de
1993 à 2003. Une étude a été menée au Canada, une au Royaume-Uni et trois aux États-Unis.
Quatre études ont effectué des analyses coût-bénéfice qui ont permis de considérer simultanément
divers bénéfices. L’autre étude a eu recours à l’analyse coût-efficacité et a mesuré l’efficacité en
se basant sur le nombre de crimes graves prévenus. Quatre études ont mené leur évaluation
économique du point de vue sociétal. Dans une étude, les auteurs estimaient les bénéfices nets
selon la perspective du payeur public et du point de vue sociétal (en soustrayant la contribution
parentale des coûts du programme de services de garde) (Cleveland & Krashinsky, 1998). Nous
avons calculé le bénéfice net à partir d’une perspective sociétale pour cette étude en incluant la
contribution parentale. Les perspectives supplémentaires utilisées dans les autres études incluaient
le payeur public, le public en général et les participants au programme.

Les interventions relatives aux services de garde et préscolaires variaient selon la conception du
programme, sa durée et la population ciblée. Les comparateurs variaient aussi. Deux études
comparaient les services de garde et les programmes préscolaires à aucune intervention alors que
les trois autres se basaient sur la participation partielle.

Les bénéfices mesurés du programme comprenaient les répercussions sur le développement des
enfants, une plus grande participation au marché du travail, une diminution des prestations d’aide
sociale, un revenu plus élevé tout au long de la vie et une diminution des crimes. Aucune étude
n’incluait les effets directs sur la santé dans leurs analyses, bien que deux études traitaient du lien
entre les mauvais résultats de santé et les faibles revenus, le faible niveau de scolarité et les
activités criminelles (Barnett, 1996; Reynolds et coll., 2002). Une de ces études (Barnett, 1996)
mesurait les effets sur la santé obtenus grâce à un essai aléatoire contrôlé sur un programme
préscolaire destiné aux enfants défavorisés (mais n’incluait pas ces mesures dans l’évaluation
économique) et n’a pas découvert de différences entre les deux groupes en ce qui concerne l’état
de santé et les maladies autorapportées. Cependant, le groupe expérimental était plus susceptible
d’être hospitalisé. On suppose que c’est dû au fait que les membres qui le composent sont plus
susceptibles d’avoir une assurance de santé parce qu’ils travaillent.

Deux évaluations économiques étaient centrées sur la création d’un programme national de
services de garde (un au Canada et un au Royaume-Uni). Les deux études mesuraient les bénéfices
relatifs à la main-d’œuvre des mères qui étaient désormais libres de travailler et les bénéfices des
services de garde pour le développement des enfants. L’étude canadienne évaluait les bénéfices
reliés au développement en mettant sur le même pied d’égalité les coûts supplémentaires payés par
les familles à revenus plus élevés pour des services de garde de grande qualité et la garde non
officielle par une voisine et la traitait comme une mesure de la volonté de payer (Cleveland &
Krashinsky, 1998). L’étude du Royaume-Uni mesurait les bénéfices développementaux en tenant

33
compte des futurs revenus supplémentaires censés revenir aux enfants qui fréquentaient les services
de garde (une augmentation moyenne de 2 % pour tous les enfants, soit l’équivalent d’une
augmentation de 10 % des revenus chez les enfants défavorisés et de 0 % chez les autres enfants).
(PricewaterhouseCoopers, 2003).

Les deux études ont trouvé que les services de garde permettaient une économie de coûts d’un
point de vue sociétal comparé au statu quo de certains services de garde financés par l’État. Nous
avons calculé un bénéfice net de 4,2 milliards de dollars pour une année moyenne (ratio coût-
bénéfice de 1,53) pour l’étude canadienne alors que celle du Royaume-Uni indiquait un bénéfice
net d’un milliard de dollars pour la même durée (ratio coût-bénéfice de 1,1). Cependant, du point
de vue du payeur public, selon l’étude du Royaume-Uni, les services de garde nationaux
représentaient un coût net de 5,2 milliards de dollars pour une année moyenne (ratio coût-bénéfice
de 0,6). Les résultats du Royaume-Uni étaient très sensibles aux hypothèses du modèle, passant
d’un bénéfice sociétal net à un coût sociétal net quand on réduisait le taux d’emploi des femmes
d’un pour cent par exemple. L’étude canadienne n’a pas effectué d’analyses de sensibilité.

Les trois autres évaluations économiques menées aux États-Unis ont évalué les programmes
préscolaires plus les visites à domicile destinés aux enfants défavorisés. Deux des études (le Perry
Preschool program (Barnett, 1993) et le Chicago Child-Parent Center (Reynolds et al., 2002))
mesuraient divers bénéfices y compris la réussite scolaire, les revenus des emplois futurs (des
enfants plutôt que des parents), les économies réalisées en évitant de verser des prestations d’aide
sociale et en prévenant les crimes. La majorité des bénéfices étaient directement évalués à partir
d’études expérimentales ou quasi expérimentales comprenant une longue période de suivi (20 ans
ou plus). Ces programmes préscolaires permettaient d’économiser des coûts du point de vue
sociétal, du grand public et des participants. Les bénéfices nets allaient d’un minimum de 25 000 $
par participant (Chicago Child-Parent Center, perspective du grand public) à un maximum de
145 000 $ (Perry Preschool program, perspective sociétale).

Les résultats les moins élevés relatifs au bénéfice net du Chicago Child-Parent Center comparés au
programme Perry Preschool sont probablement attribuables à deux facteurs : 1) une sous-
estimation des bénéfices attribuables aux programmes préscolaires parce que certains membres du
groupe témoin ont participé à un autre programme préscolaire et tous les membres du groupe
témoin ont fréquenté la maternelle toute la journée alors que le groupe expérimental la
fréquentaient parfois pendant toute la journée et parfois seulement pendant une demi-journée (de
plus, le devis de l’étude faisait en sorte que l’analyse ne permettait pas de distinguer les effets
relatifs à la maternelle de ceux du préscolaire; et 2) une surestimation de la différence des coûts
entre le groupe témoin et le groupe expérimental puisque les coûts du programme de maternelle
n’étaient pas inclus.

La troisième étude américaine, la seule qui évaluait le coût-efficacité des services de garde et des
programmes préscolaires, s’intéressait aux crimes graves évités grâce à diverses interventions à
différentes étapes du cycle de la vie. Un programme de services de garde et de visites à domicile
coûte 127 000 $ par crime grave évité en comparaison à l’absence de programme (Greenwood et
coll., 1998). Les auteurs qualifient leur analyse d’exploratoire.
Les résultats de ces cinq évaluations économiques indiquent que les services de garde et les
programmes préscolaires permettent une économie de coût du point de vue sociétal. Des preuves
plus solides existent relativement au bénéfice net des programmes préscolaires pour les enfants
défavorisés, puisque les résultats relatifs à l’économie de coût se maintiennent quelles que soient

34
les multiples perspectives et résistent à l’analyse de sensibilité. En revanche, l’évaluation
économique d’un programme national de services de garde du point de vue du payeur public
révèle des coûts nets importants. Les programmes conçus pour les enfants défavorisés avaient
aussi des ratios coût-bénéfice bien supérieurs à ceux des programmes destinés à tous les enfants,
ce qui suggère que les premiers constituent un meilleur investissement.

Ces différences relatives à la méthodologie, à la mise en place de programme et à la gamme de

bénéfices inclus rendent toutefois ces conclusions provisoires. Les programmes nationaux de
services de garde implantés au Canada et au Royaume-Uni auraient indiqué des ratios coût-
bénéfice plus élevés s’ils avaient par exemple intégré les crimes évités parmi les bénéfices
explicites. Les services de garde et les programmes préscolaires souffrent aussi de l’effet de
décalage temporel : les coûts sont immédiats alors que les bénéfices arrivent beaucoup plus tard.
Les services de garde ou les programmes préscolaires de grande ampleur ou universels comportent
des coûts immédiats importants et nécessitent une grande capacité institutionnelle. Malgré de
nombreux coûts immédiats et la possibilité d’importants coûts nets, les services de garde et les
programmes préscolaires peuvent malgré tout être considérés comme un investissement
raisonnable. On s’attend à ce que les bénéfices de ces programmes soient variés, importants et à ce
qu’ils rapportent tant aux participants qu’à la société.

8F. La synthèse des preuves concernant les interventions préventives

choisies
Notre résumé et notre interprétation des résultats des preuves concernant l’évaluation économique
pour ces cinq synthèses visaient à répondre aux trois questions suivantes :

1) Les cinq interventions apportent-elles un bénéfice net à la société?

2) Permettent-elles d’économiser des coûts du point de vue du payeur?
3) Si la réponse aux deux questions précédentes est négative, ces interventions
représentent-elles néanmoins un investissement utile en santé?

Pour chaque intervention, nous avons trouvé un degré élevé de cohérence entre les études sur
l’évaluation économique, malgré les différents contextes et méthodes. Surtout, nous n’avons pas
observé de différences systématiques entre les résultats des évaluations économiques menées au
Canada et celles effectuées à l’étranger. Tel que montré dans le tableau 10, toutes les interventions
étudiées produisent un bénéfice net pour la société, bien que la quantité de données varie d’une
intervention à l’autre et soit plus importante dans le cas de la vaccination des nourrissons contre la
varicelle. Les programmes d’échange de seringues et la fluoruration de l’eau permettent aussi de
réaliser des économies de coût du point de vue du payeur. Dans les deux cas, il y a parfois des
payeurs multiples ce qui signifie que les coûts du programme peuvent être supportés
principalement par un payeur alors que l’autre est le principal bénéficiaire des économies de coûts
résultant de l’intervention (p. ex., diminution des coûts de traitement). Bien que les autres
interventions, à savoir la vaccination contre la varicelle, le dépistage du cancer colorectal à l’aide
du FOBT et les services de garde et les programmes préscolaires, ne permettent pas d’économiser
des coûts du point de vue du payeur (à l’exception de la vaccination des préadolescents contre la
varicelle), ce sont tout de même des investissements valables dans la santé. Les décisions
concernant ces investissements dépendront comme il se doit d’une variété de facteurs, dont certains
sont liés aux données probantes sur l’évaluation économique et d’autres sont externes à ce
domaine.

35
Tableau 10 : Synthèse des données probantes sur les interventions préventives choisies

Perspective sociétale Perspective du payeur

Intervention préventive
(nombre d’études) (nombre d’études)

• 27 000 $ à 94 000 $ par année de vie gagnée (4)

• 3 $ à 80 $ par cas prévenu (5)
Vaccination contre la varicelle, Bénéfice net (8) • Ratio bénéfice-coût = 0,3 à 0,9 (5)
nourrissons • Économie de coûts (1)
Vaccination contre la varicelle, • 13 000 $ à 88 000 $ par année de vie gagnée (3)
nourrissons plus rattrapage Bénéfice net (3) • 445 $ à 532 $ par cas prévenu (comparé à la
vaccination des nourrissons) (2)
• 21 000 $ par année de vie gagnée (1)
Vaccination contre la varicelle, Bénéfice net (2) • –71 000 $ par année de vie gagnée (1)
préadolescents seulement • 564 $ par cas prévenu (1)
• 2 000 $ à 65 000 $ par année de vie gagnée (13)
Dépistage du cancer colorectal avec • 3 000 $ à 13 000 $ par QALY gagné (2)
Bénéfice net (1)
FOBT • Ratio bénéfice-coût = 0,81 (1)
Programme d’échange de seringues
Bénéfice net (2) Économie de coûts (2)

Fluoruration de l’eau
Bénéfice net (3) Économie de coûts (7)

Services de garde et programmes

préscolaires, tous les enfants Bénéfice net (2) • Ratio bénéfice-coût = 0,6 (1)

Services de garde et programmes

préscolaires, enfants défavorisés Bénéfice net (2) [non évalué]

36
9. L’analyse
Il reste un grand volume de données non évaluées et non synthétisées sur l’évaluation économique
pour les autres interventions préventives. Cinq cents évaluations économiques ont été menées
pour 126 interventions préventives supplémentaires figurant dans les tableaux 1 et 2. Vingt-trois
autres ont été effectuées au Canada et concernent des interventions préventives dont l’impact sur
la santé de la population pourrait être important (voir annexe 1). De nombreuses ressources
seraient nécessaires afin d’examiner et de synthétiser ces données.

Cependant, nous n’avons pas trouvé d’évaluations économiques pour la majorité des interventions
préventives recommandées. Les données probantes concernant l’évaluation économique des
interventions relatives à la promotion de la santé et aux politiques publiques favorables à la santé
en particulier sont moins susceptibles d’exister que celles concernant la prévention clinique et la
protection de la santé. Cette situation reflète les résultats des autres chercheurs qui ont trouvé un
nombre moins élevé d’évaluations économiques pour les interventions préventives dans la
collectivité (Carande-Kulis et coll., 2000; Ramsey, 2000) et peut être attribuable aux difficultés
d’évaluation de l’efficacité des interventions communautaires et de santé publique (Thomson et
coll., 2004). De plus, les interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé
n’intègrent pas toujours les résultats concernant la santé dans leurs évaluations, comme nous
l’avons observé à propos des services de garde et des programmes préscolaires et comme d’autres
l’ont constaté dans le cas des interventions ayant trait aux programmes de supplément de revenus
(Connor, Rodgers, & Priest, 1999).

9A. Les prochaines étapes

Si l’on veut que les données probantes relatives à l’évaluation économique de la prévention
soient utilisées pour documenter l’établissement de priorités concernant la santé et les soins au
Canada, les lacunes que nous avons découvertes doivent être comblées. Les activités
essentielles sont les suivantes :

• Des recensions systématiques des preuves de l’efficacité de la promotion de la santé, de la

protection de la santé et des interventions relatives aux politiques publiques favorables à la
santé;
• Des évaluations économiques d’interventions préventives efficaces pour lesquelles on ne
dispose pas de données;
• Des recensions systématiques des preuves de l’efficacité des interventions préventives.

Ces activités nécessiteront des ressources importantes. Notre document peut servir de point de
départ, mais notre liste d’évaluations économiques ne devrait pas être considérée comme
définitive. Nous avons conçu notre revue de littérature afin qu’elle soit complète sans procéder à
une revue particulière pour chacune des 290 interventions préventives recommandées. Bien que
nous croyons avoir produit un portrait global exact des tendances relatives à l’évaluation
économique des interventions préventives, nous ne prétendons pas avoir trouvé toutes les
évaluations économiques relatives à chacune des interventions. Les travaux futurs devraient
comprendre des recherches particulières pour chacune.

9B. Les travaux effectués ailleurs

Des travaux considérables dans ce domaine ont été effectués et continuent de l’être à
l’extérieur du Canada, particulièrement aux États-Unis. Voici un aperçu des efforts
37
déployés :

• Le ministère australien de la Santé et des Personnes âgées (Australian Department of Health

and Aging) a commandé un rapport intitulé « Retour sur l’investissement en santé publique ».
Ce rapport résume les dépenses gouvernementales relatives à cinq programmes de santé
publique (consistant en des interventions multiples) ainsi que leurs bénéfices. Ces programmes
sont destinés à diminuer la consommation du tabac, les maladies coronariennes, le VIH et le
sida, à améliorer la vaccination, la sécurité routière et à réduire les traumatismes dus à la
circulation routière (Applied Economics, 2003).

• À la demande du Congrès américain en 1993, les Centres de contrôle et de prévention des

maladies aux États-Unis (US Centers for Disease Control and Prevention) ont produit un
résumé des preuves de l’évaluation économique de leurs activités de prévention. Une
deuxième édition du rapport intitulé « Une once de prévention… quel est le retour sur
l’investissement? » a été produite en 1999 (Centers for Disease Control and Prevention,
1999a). Le rapport résume les évaluations économiques américaines portant sur 19 activités
de prévention clinique, communautaires et relatives aux politiques. Parmi les activités
préventives examinées figurent le cancer du sein, le cancer colorectal, les maladies infantiles
évitables grâce au vaccin, le tabagisme, la tuberculose, les blessures à la tête liées à la
bicyclette et les caries dentaires. Les chercheurs ont découvert que les 19 activités
préventives permettaient une économie de coût ou qu’elles étaient rentables.

• L’Université Harvard a construit un tableau de classement complet des analyses de coût-utilité

des interventions cliniques, disponibles sur Internet ([Link]/cearegistry). Cet
établissement a récemment annoncé qu’il élargissait cette inscription afin d’intégrer les
interventions non relatives à la santé (c’est-à-dire « les interventions qui n’impliquent pas la
prestation directe de services médicaux ») comme notre volet promotion de la santé, protection
de la santé et ceux des politiques publiques favorables à la santé
([Link]/[Link]).

• Le Groupe de travail américain sur la prévention (US Preventive Services Task Force) a
récemment commencé à examiner les preuves relatives à l’évaluation économique et celles
liées à l’efficacité et il se basera sur ces deux types de preuves pour émettre des
recommandations sur les services cliniques préventifs. Ce groupe a explicitement exclu le
classement des services selon les données de l’évaluation économique (Saha et coll., 2001).

• Le Comité américain sur les priorités en matière de services cliniques préventifs (US
Committee on Clinical Preventive Service Priorities) a été spécialement mis sur pied pour se
baser sur le fardeau de la maladie évitée et l’analyse coût-utilité afin de comparer et de classer
les services cliniques préventifs qu’il recommande d’implanter (Coffield et coll., 2001).
Quand les données sur le coût-utilité n’étaient pas disponibles, le comité a procédé à sa propre
estimation des coûts (Maciosek et coll., 2001). Son rapport détermine les services dont le taux
de prestation est peu élevé, mais qui devraient figurer en haut de la liste des priorités. Il s’agit
par exemple de l’aide à l’arrêt tabagique, du dépistage du cancer colorectal chez les adultes et
du dépistage de l’infection au chlamydiae chez les jeunes femmes (Coffield et coll., 2001).

• Le Groupe de travail américain sur les services communautaires préventifs (US Task Force on
Community Preventive Services) a été mis sur pied spécialement pour examiner les données
38
 sur l’efficacité et l’évaluation économique de la prévention, ce qui à notre connaissance
représente le plus grand effort entrepris. Après avoir choisi 15 sujets portant sur la prévention
(que nous avons utilisés comme point de départ pour notre liste de recommandations en
matière d’interventions relatives à la protection de la santé, à la promotion de la santé, et aux
politiques publiques favorables à la santé – tableau 2), ce groupe a examiné les données
relatives à l’efficacité de 7 des 15 sujets et celles concernant l’évaluation économique de 3
sujets (maladies évitables grâce aux vaccins, diminution de la consommation du tabac et
diminution des blessures des occupants de véhicules automobiles). Ce groupe de travail a aussi
découvert un manque d’évaluations économiques pour beaucoup d’interventions. Le groupe
est composé de 14 chercheurs appuyés par 20 employés et par des consultants experts. Il a
commencé ses travaux en 1996.

Minimalement, le GECSSP pourrait s’inspirer du Groupe de travail américain sur la prévention

(US Preventive Services Task Force) et examiner les données relatives à l’évaluation économique
pour faire ses recommandations. Santé Canada est revoit présentement le financement destiné au
GECSSP et l’avenir du groupe de travail est incertain. Selon un éditorial publié dans le Journal de
l'Association médicale canadienne (anonyme, 2003a) l’Agence canadienne des médicaments et des
technologies de la santé (ACMTS) a reçu un financement supplémentaire et pourrait évaluer
certaines interventions couvertes par le GECSSP. Toutefois, l’ACMTS axera ses activités sur les
médicaments et les technologies commercialisables et en conséquence, les autres aspects de la
prévention couverts par le GECSSP selon délaissés. Ramsey (2000) fait état d’une préoccupation
semblable dans un commentaire concernant le Groupe de travail américain sur les services
communautaires préventifs (US Task Force on Community Preventive Services). Nous y ajoutons
notre voix. En effet, le fait de laisser les évaluations de la technologie relative à la santé des
interventions les plus fréquemment étudiées dominer le programme de recherche de l’évaluation
économique au Canada, a pour conséquence de défavoriser les interventions de promotion, de
protection de la santé et relatives aux politiques publiques favorables à la santé.

9C. L’application des données sur l’évaluation économique à la prise de

décision concernant les politiques
Les décisions politiques qui intègrent les données de l’évaluation économique ne peuvent pas se
limiter au classement de programmes selon les mesures résumées de l’efficacité, ni à l’application
mécanique de seuils afin de déterminer ceux qui seront implantés ou poursuivis. Même si une telle
démarche était souhaitable, sa faisabilité resterait douteuse étant donné qu’il est peu probable que
ces données basées sur un critère et un comparateur commun soient disponibles pour une grande
gamme de programmes étudiés.

Les décisions concernant les investissements publics dans la santé sont inévitablement influencées
par divers facteurs d’ordre économique, politique et ayant trait aux valeurs et aux préférences
sociales. Ces facteurs sont notamment :

Le décalage temporel entre les coûts et les bénéfices

Les interventions préventives requièrent invariablement des investissements immédiats, parfois
très importants, alors que les bénéfices pour la santé et les économies s’étalent dans le temps.
Parmi les interventions que nous avons examinées, le décalage temporel entre les coûts et les
bénéfices était plus important pour le dépistage du cancer colorectal, la fluoruration de l’eau, les
services de garde et les programmes préscolaires. Il était moins élevé dans le cas de la vaccination
contre la varicelle et des programmes d’échange de seringues. L’actualisation des coûts et des
39
bénéfices reflète ces effets. Cependant, la nature des effets relatifs à ce décalage est complexe.
Dans un contexte politique et social plus large, il arrive que même les programmes jugés efficients
en tenant compte de taux d’actualisation raisonnables ne soient pas mis en place parce que les
coûts sont immédiats et les bénéfices sont tardifs.

Les coûts de renonciation

Les investissements dans de nouveaux programmes de prévention impliquent des coûts de
renonciation, c'est-à-dire la nécessité de renoncer à d’autres activités. Du point de vue des
bailleurs de fonds publics, cela signifie réduire les dépenses dans un autre domaine (ce qui
représente toujours un défi politique), emprunter, augmenter les impôts (ce qui entraîne une
réduction de la consommation privée) ou compter sur les surplus (qui sont rarement disponibles).
Le coût de renonciation réel est particulier à chaque situation et peut dissuader les bailleurs de
fonds d’investir dans des programmes préventifs efficaces.

La disponibilité des technologies et des ressources humaines nécessaires

Certains programmes préventifs nécessitent des ressources technologiques ou humaines qui ne sont
pas immédiatement disponibles. Par exemple, le Comité national sur le dépistage du cancer
colorectal estime qu’il faudrait 500 médecins de famille supplémentaires en Ontario pour implanter
un programme universel bisannuel destiné aux personnes de 50 à 74 ans (Coombs et coll., 2002).
De la même façon, le manque de personnel adéquatement formé entraverait la mise en place d’un
programme de services de garde ou d’un programme préscolaire.

La portée des programmes

La magnitude de l’investissement initial et des coûts de renonciation associés à la mise en place
d’un programme préventif dépendent en grande partie de la portée du programme. En
conséquence, les programmes dont le coût-efficacité ou le ratio coût-bénéfice est similaire peuvent
nécessiter des niveaux d’investissement très différents. Tout bien considéré, les programmes
largement implantés (p. ex. : le dépistage des adultes de 50 ans et plus à risque moyen de cancer
colorectal) nécessiteront un investissement beaucoup plus grand qu’un programme étroitement
ciblé (p. ex. : le dépistage d’individus qui ont une histoire familiale de ce type de cancer) et
procurera des bénéfices plus importants pour la santé de la population. Dans certains cas, un
programme ciblant des individus ou des groupes à risque élevé est parfois préférable à cause des
coûts directs raisonnables.

La nature des bénéfices

Un programme est parfois préférable à un autre à cause de la nature des bénéfices qu’il procure.
Par exemple, une intervention préventive dont l’effet principal est l’augmentation de la durée de
vie peut être préférable à une intervention aussi efficiente qui réduit surtout les douleurs et la
souffrance.

Les bénéficiaires
Les décisions concernant les investissements dans les programmes préventifs sont aussi
influencées par ceux censés en profiter. Les programmes axés sur la population en général
requièrent des bénéfices de soutien politique et public que ceux qui sont plus étroitement ciblés.
Les interventions qui visent les enfants sont parfois préférables à celles destinées aux personnes
plus âgées.

Les payeurs

40
Certains programmes impliquent des payeurs multiples. Par exemple, les coûts de la fluoruration
de l’eau sont supportés par l’État alors que ceux du traitement des caries évitées sont assumés par
le privé (puisque la plupart des soins dentaires sont financés par le privé). Dans ces cas-là, les
programmes qui permettent d’économiser des coûts selon le point de vue combiné du payeur
peuvent augmenter les coûts pour le bailleur de fonds publics et être ainsi moins attirants en tant
que programme financé par l’État.

Bien que les données relatives à l’évaluation économique apportent une contribution utile aux
décideurs politiques, nous ne recommandons pas d’en faire un pré requis à l’action politique.
Exiger des preuves économiques pour toute prise de décision retarderait à court terme la mise en
place de programmes préventifs dont les effets sur la santé d’une grande population ont été
démontrés et qui n’ont pas encore fait l’objet d’une évaluation économique. Plus important
encore, à long terme, cette exigence serait discriminatoire envers la promotion de la santé, la
protection de la santé et les interventions relatives aux politiques publiques favorables à la santé
dont les coûts et les conséquences sont souvent difficiles à mesurer de façon crédible parce qu’ils
concernent de multiples domaines sociaux et de santé.

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53
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la

Politiques
publiques
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles *
Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe

Modifier les comportements présentant des risques pour la santé

Diminuer le nombre de Augmenter le prix des produits du tabac (++) 9 1 1
personnes qui commencent Campagnes d’éducation communautaire (++) 9 1
à fumer Programmes éducatifs antitabac à l’école 9 1 1 2
Augmenter le prix des produits du tabac (++) 9 1 2
Subventionner l’aide à l’arrêt tabagique et les
9 2
programmes visant l’arrêt tabagique (+)
Utilisation des Augmenter ou améliorer Campagnes d’éducation communautaire (++) 9 6 3
produits du l’arrêt
tabac Concours d’arrêt tabagique (?) 9 1 5

Prg. éducatifs d’arrêt tabagique à l’école 9 1

Interdiction de fumer et restrictions (++) 9 2 2
Réduire l’exposition à la
fumée secondaire Campagnes d’éducation communautaire
visant à réduire l’exposition à la fumée
secondaire à la maison (?) 9
Augmenter le prix des produits alcoolisés 9 1
Prévention de l’abus ou de
Abus d’alcool Âge légal pour boire 9
la consommation excessive
Prg. éducatifs concernant l’alcool dispensés à
d’alcool 9
l’école
Campagnes d’éducation communautaire 9
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

54
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Modifier les comportements présentant des risques pour la santé (suite)
Programmes antidrogues à l’école 9 1
Diminuer le nombre de
personnes qui commencent Campagnes d’éducation communautaire 9
Autre à consommer
consommation Lois antidrogue 9
de drogues Programmes antidrogues à l’école 9 1
toxicomanogènes Augmenter l’arrêt de la
Campagnes d’éducation communautaire 9
consommation
Lois antidrogue 9
Éducation physique à l’école (++) 9 X
(2001)
Information dans les classes 9
Campagnes d’éducation communautaire (++) 9 1 1
Fournir du soutien social dans la communauté
Activité Augmenter l’activité (p. ex : fonder des groupes de marcheurs sur 9 1 2
physique physique le lieu de travail) (++)
Messages aux points de décision (panneaux
suggérant d’utiliser les escaliers plutôt que les 9 X
(2001)
ascenseurs) (+)
Créer ou améliorer l’accès aux endroits
9 1 1 2
destinés à l’activité physique (++)
Zonage urbain qui facilite l’activité physique 9
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

55
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Modifier les comportements présentant des risques pour la santé (suite)
Prévenir le VIH et les
autres maladies transmis- Campagnes d’éducation communautaire 9 1 6
sibles sexuellement
Éducation sexuelle à l’école 9 1
Comportement
Programmes de développement communautaires
sexuel 9
Prévenir les grossesses destinés aux jeunes
non désirées Renforcer les réseaux sociaux, familiaux et les
9
autres systèmes de soutien
Campagnes d’éducation communautaire 9 1
Programmes de nutrition à l’école 9
Campagnes d’éducation communautaire 9 1 1
Contrôle de la publicité sur les aliments et les
Nutrition
Améliorer les diètes et 9
réduire les cas d’obésité boissons destinée aux enfants
Lois forçant les fabricants à indiquer des
informations sur la nutrition sur les étiquettes de 9
leurs produits
Traiter les problèmes de santé particuliers
Programmes de vaccination à DTC/polio 9 2 4
l’école et dans d’autres milieux Hep B 9 2 1
Maladies
Améliorer l’accès aux communautaires (?) ROR 9 3 3
évitables grâce
services de vaccination Hib 9 1
à la vaccination Réduire ou éliminer les frais
Influenza 9 1
remboursables des vaccines (++)
ROR 9 1
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
56
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion
Protection de la
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P

santé
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
Traiter les problèmes de santé particuliers
H ib 9 1
Campagnes d’éducation
Influenza 9 1
Maladies communautaire (?)
Augmenter la demande ROR 9 1 1
évitables grâce à
communautaire pour les DTC/polio 9 3
la vaccination Interventions communautaires
(suite)
vaccins Hep B 9 1
à composantes multiples +
Hib 9 3
éducation (++)
ROR 9 3
Exiger des vaccins pour
fréquenter la garderie ou DTC/polio 9 1
l’école (++)
Campagnes d’éducation communautaire (+) 9 1
Programme. contenant des incitatifs pour les
Améliorer le recours au 9
clients & rappels (+)
dépistage du cancer du sein
Programme. contenant des incitatifs pour les
Cancer du sein 9
clients qui réfèrent des amis
Améliorer la prise de
décision éclairée relative au Campagnes d’éducation communautaire 9
dépistage
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

57
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Campagnes d’éducation communautaire (+) 9
Améliorer le recours au Prg. contenant des incitatifs pour les clients &
9
dépistage du cancer du col rappels (+)
Cancer du col de de l’utérus Prg. contenant des incitatifs pour les clients
9
l’utérus qui réfèrent des amis
Améliorer la prise de
décision éclairée relative au Campagnes d’éducation communautaire 9
dépistage du cancer
Campagnes d’éducation communautaire (?) 9
Améliorer le recours au Prg. contenant des incitatifs pour les clients &
9
dépistage du cancer du rappels
Cancer colorectal Prg. contenant des incitatifs pour les clients
9
colorectal qui réfèrent des amis (?)
Améliorer la prise de
décision éclairée relative au Campagnes d’éducation communautaire 9
dépistage
Améliorer les Interventions éducatives à l’école (+) 9
comportements relatifs à la Interventions éducatives dans les lieux 9
Cancer de la récréatifs et touristiques (+)
protection contre le soleil
peau
pour réduire l’incidence du
cancer de la peau Campagnes d’éducation communautaire (?) 9 2
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

58
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles

Protection de la santé
P
r Aust/NZ É-U
C ana da
/
o Europe
b
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Modification du Formation à l’autogestion du diabète dans les milieux
9
comportement des personnes communautaires (?)
diabétiques Campagnes d’éducation communautaire 9
Formation à l’autogestion du diabète dans les milieux X
Contrôle de la glycémie chez 9
communautaires (+) (2001)
les diabétiques
Campagnes d’éducation communautaire 9
Diabète Amélioration des résultats Formation à l’autogestion du diabète dans les milieux
cliniques et économiques à 9
communautaires (?)
long terme pour les
diabétiques Campagnes d’éducation communautaire 9
Amélioration de la qualité de Formation à l’autogestion du diabète dans les milieux 9
communautaires (?)
vie des personnes diabétiques
Campagnes d’éducation communautaire 9
Auto assistance/groupes de soutien mutuel 9
Soutien familial/groupes sur les compétences parentales 9
Prévention de la dépression Campagnes d’éducation communautaire 9
Augmentation de la couverture d’assurance pour la santé
9
Santé mentale
mentale Auto assistance/groupes de soutien mutuel 9
Soutien familial/groupes sur les compétences parentales 9
Prévention des rechutes/de la
récurrence de la dépression Campagnes d’éducation communautaire 9
Augmentation de la couverture d’assurance pour la santé
9
mentale
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
59
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Préparation avant la Éducation sur la santé sexuelle à l’école 9
conception pour les hommes
Programmes éducatif en milieu de travail 9
et les femmes (axée sur les
modes de vie sains) Campagnes d’éducation communautaire 9
Programmes communautaires de nutrition
9 1 1
prénatale
Améliorer les soins
Programmes communautaires éducatifs qui
dispensés par les parents
encouragent les soins parentaux dispensés tôt 9
et régulièrement
Améliorer CMV 9 1
l’issue de la D(Rh) 9 3 3 2
grossesse SGB 9 2 6
Dépistage obligatoire ou Hépatite B 9 2 5 2
Diminuer la transmission de
universel des maladies avec Herpès simplex 9 1
maladies de la mère au
nourrisson
prophylaxie efficace pour les VIH 9 1 1 3
nourrissons Rubéole 9 1 2
Syphilis 9 1
Toxoplasmos 9 2
Varicelle 9 3
Améliorer les soins Programmes de soutien communautaire pour
9 2
postnataux les mères à risque
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

60
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Fluoruration de l’eau dans les collectivités (++) 9 1 6 5
Programmes de prestation de résine de scellement (?) 9 2 2
Prévenir les caries
Augmenter la couverture d’assurance des soins dentaires 9
Programmes éducatifs à l’école 9
Programmes éducatifs sur les facteurs de risque 9
Santé bucco- Prévenir et lutter contre
dentaire Programmes éducatifs sur les signes et les symptômes du
les cancers du cancer de 9
la bouche et du pharynx cancer de la bouche et du pharynx
Programmes communautaires de dépistage (?) 9
Prévenir ou lutter contre Campagnes éducatives promouvant l’utilisation du
les blessures casque, de masques faciaux et 9
crâniofaciales dans les de protège-dents (?)
sports de contact Politiques exigeant des équipements sportifs sécuritaires 9
Lois sur la conduite avec facultés affaiblies (++) 9 1 1
Âge légal minimal pour boire (++) 9 X
Blessures des Diminuer les niveaux de conduite avec facultés affaiblies
9 1
occupants de Limiter la conduite avec pour les jeunes ou les conducteurs inexpérimentés (+)
véhicules facultés affaiblies Points de contrôle de la sobriété (++) 9 2 3
motorisés Programmes de formation à l’intervention pour les
9 2
serveurs de boissons alcoolisées (+)
Campagnes d’éducation communautaire 9 1
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
61
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet prévention Nombre d’évaluations
économiques †

n de la
té
Promotio

Protection de la
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles Problème

santé
Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Lois sur la sécurité des sièges pour X
9
enfants (++) (2001)
Augmenter Programmes éducatifs et de distribution de
9 1
l’utilisation de sièges sécuritaires pour les enfants (++)
Blessures des sièges sécuritaires Campagnes d’éducation communautaire X
pour les enfants 9 9
occupants de combinées aux mesures coercitives (+) (2001)
véhicules X
Programmes incitatifs et éducatifs (+) 9
motorisés (2001)
Augmenter Lois sur le port de la ceinture de sécurité X
l’utilisation des 9
(++) (2001)
ceintures de
sécurité Campagnes d’éducation communautaire 9
Services. de police communautaire 9
Projets d’organisation communautaire 9
Diminuer les Programmes de lutte contre les crimes
Blessures dues
comportements 9
à la violence haineux
violents Lois contre les crimes haineux 9
Programmes de développement des
9 5
habiletés sociales
Diminuer le taux Lois sur l’utilisation des aides
Autres des blessures liées à fonctionnelles dans les endroits
9
blessures des chutes chez les dangereux comme les escaliers et la
personnes âgées baignoire
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
62
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de
Protection de la
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P

santé
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
Traiter les problèmes de santé particuliers (suite)
Éliminer les Lois sur les clôtures autour des piscines 9
noyades dans les Inspections gouvernementales des piscines publiques 9
eaux récréatives Campagnes d’éducation communautaire 9
Programmes éducatifs à l’école 9 1
Diminuer les
Campagnes d’éducation communautaire 9 1
Autres blessures blessures relatives
(suite) au cyclisme Lois sur le port du casque à bicyclette 9 4 2
Subventions pour le casque à bicyclette 9 1 1 1
Lois sur la sécurité au travail 9
Directives concernant les niveaux de produits
Sécurité au travail 9 1
chimiques admissibles
Inspections gouvernementales des milieux de travail 9
S’occuper de l’environnement
Services de garde ou programmes préscolaires (++) 9 2 7
Cours de conduite parentale 9 1 2
Occasions relatives Financer l’expansion des programmes préscolaires 9
Environnement
au développement communautaires
social
des jeunes enfants Développement de systèmes de garde en milieu
9
familial de qualité
Programmes de soutien des jeunes mères 9
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
63
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles *

Promotion de la
Protection de la santé
P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
S’occuper de l’environnement (suite)
Bons de loyer offrant du choix en matière de lieu de résidence
9
(+)
Logement
familial Ensemble domiciliaire pour personnes à revenus variés (?) 9
abordable dans Aides législatives pour le logement subventionné 9
des quartiers Bâtir des codes exigeant des promoteurs qu’ils répartissent des
sécuritaires 9
unités à faibles coûts dans les nouveaux développements
Habitat for Humanity 9
Formation à la diversité culturelle des intervenants en santé (?) 9
Milieux accommodants au plan culturel pour l’offre de services
Environne- 9
de santé (?)
ment social Systèmes de
Services d’interprétation fournis par l’établissement et
(suite) santé 9
personnel compétent sur le plan linguistique (?)
culturellement
Créer du matériel éducatif relatif à la santé approprié sur le plan
compétents 9
culturel (?)
Programmes de recrutement et de maintien en poste de
9
personnel de la santé multiculturel (?)
Accès à
Diminuer les coûts de l’éducation supérieure (p. ex. augmenter
l’éducation 9
les bourses, diminuer les frais de scolarité)
supérieure
Redistribution Politiques de taxation des revenus redistributive 9
des revenus Prestation pour enfants pour les familles à faibles revenus 9
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
64
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
S’occuper de l’environnement (suite)
Hépatite A 9 1
Programmes de dépistage dans VIH 9 1 6
les établissements (p. ex. TB 9 1
hôpitaux, centres de soins Infection au
9 1
infirmiers) staphylocoque
Varicelle 9 1 3
Diminuer l’incidence et la VIH 9 1
Dépister les immigrants
transmission des maladies TB 9 2
infectieuses grâce au Programmes universels de Hépatite A 9 1
dépistage1 dépistage de toute la
Environnement communauté Hépatite C 9 1
physique Hépatite A 9 2 1
Hépatite C 9 1
Programmes universels de
dépistage, groupes ciblés VIH 9 1 5
TB 9 1
Varicelle 9 3
Vaccination obligatoire avant
Diminuer l’incidence et la DPT/polio 9 1
l’entrée à l’école
transmission de maladies
Hépatite A 9 1 1
infectieuses grâce à la Programmes universels à
vaccination l’échelle de la communauté Hépatite B 9 1 1
Méningocoque 9 1
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
65
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de la
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da
Europe
o
b
S’occuper de l’environnement (suite)
Adénovirus 9 2
DTC/polio 9 3 4 3
Hépatite A 9 8 5
Hépatite B 9 3 12 7
HIB 9 1 7 4
Diminuer l’incidence et la
Programmes de vaccination Papillomavirus 1
transmission de maladies
de toute la communauté, Influenza 9 1 3 4
infectieuses grâce à la
groupes Rugeole 9 2
vaccination ciblée (suite)
Méningocoque 9 4 1
Environnement ROR 9 1 1 2
physique (suite) Pneumocoque 9 1 2
Rotavirus 9 1 2
TB 9 1
Varicelle 9 2 5 7
Hépatite A 9 2 1
Vaccination du personnel Hépatite B 9 1
Diminuer l’incidence et la de la santé et des services Influenza 9 1
transmission de maladies de garde
infectieuses grâce à la Varicelle 9 1 3
vaccination2 Vaccination des résidents de centres d’accueil 9
Subventionner les coûts de la vaccination 9
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.

66
Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1
Volet Nombre d’évaluations
prévention économiques †

Promotion de
té
Protection de la santé
Problème Buts/Objectifs Interventions possibles * P
r Aust/NZ/ É-U
C ana da

l
Europe
o
b
S’occuper de l’environnement (suite)
Programmes d’échange de seringues 9 2 1 6
Inspections gouvernementales des milieux de soins, de services
Diminuer l’incidence de garde et de soins personnels (p. ex. : salons de coiffure, 9
et la transmission de clinique d’esthétique, studio de tatouage)
maladies infectieuses Campagnes d’éducation communautaire 9
grâce à d’autres
stratégies Campagnes d’éducation communautaire à l’école 9
Programmes éducatifs pour les intervenants de la santé et des
services de garde
9
Inspections gouvernementales des services d’alimentation 9 1
Réduire l’incidence
Environne- des maladies Campagnes d’éducation communautaire 9
ment physique d’origine alimentaire Programmes de formation pour les préposés à la manutention 9 1
(suite) des aliments
Prévenir la rage chez Confiner les animaux soupçonnés d’avoir la rage 9
les humains Loi sur la vaccination contre la rage des animaux de compagnie 9
Réduire l’incidence Inspections gouvernementales des systèmes d’alimentation en 9 1
des maladies eau potable
d’origine hydrique Inspections gouvernementales des plages balnéaires 9
Réduire les effets Réglementation gouvernementale sur les drogues 9
secondaires des
Réglementation gouvernementale sur les appareils médicaux 9
traitements cliniques
Évaluations de la santé environnementale 9
Réduire la pollution
Lois sur la lutte antipollution 9 1 2
* Quand ces programmes ont été évalués par le US Task Force on Community Pre ventive Services, les données probantes de l’efficacité sont indiquées à l’aide des codes suivants :
++ indique des preuves solides de l’efficacité, + des preuves suffisantes et ? des preuves insuffisantes pour déterminer l’efficacité.
† Un X dans la colonne É-U signifie que ni le US Task Force on Community Preventive Services ni l’équipe de McMaster team n’ont pu trouver d’évaluations économiques
correspondant au critère d’inclusion pour l’intervention décrite dans cette ligne. L’année de la publication par le US Task Force on Community Preventive Service indiquant
qu’il n’y a pas de preuves économiques est indiquée à côté du X.
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Tableau 2 : Activités recommandées en matière de promotion, de protection de la santé et de politiques publiques favorables à la santé
Remarque : les activités relatives aux interventions cliniques préventives ont été exclues de ce tableau – voir tableau 1

1. *Les stratégies de dépistage des maladies infectieuses répertoriées par le Groupe d’étude canadien sur les soins préventifs (GECSP) et dont la note concernant les
données probantes sur l’efficacité n’était pas bonne ou acceptable (recommandations A et B) ne sont pas inclues ici. Il s’agit notamment du dépistage du VIH pour la
population en général (c’est-à-dire les personnes qui ne sont pas à risque élevé); le dépistage du VIH chez les femmes enceintes qui ne font pas partie d’un groupe à
risque élevé; le dépistage de la gonorrhée de la population en général (c’est-à-dire les personnes qui ne sont pas à risque élevé) et le dépistage du papillomavirus.

2. Les stratégies de vaccination contre les maladies infectieuses répertoriées par le Groupe d’étude canadien sur les soins préventifs (GECSP) et dont la note concernant
les données probantes sur l’efficacité n’était pas bonne ou acceptable (recommandations A et B) ne sont pas incluses ici. Il s’agit notamment de l’utilisation du vaccin
contre l’influenza pour les personnes âgées de moins de 65 ans qui ne font pas partie d’un groupe à risque élevé ou qui sont des intervenants de la santé; et du vaccin
antipneumococcique 23-valent chez les enfants, les patients immunocompromis et chez les patients immunocompétents de 55 ans et plus qui vivent seuls.

68
Annexe 1

Évaluations économiques effectuées au Canada ayant un impact important sur la santé

de la population.

La prévention clinique

• Anderson DR, O'Brien B, Nagpal S, Goeree R, Wells P, Kearon C, Flowerdew G,

Robinson KS, and Gross M (1998) Economic Evaluation Comparing Low Molecular Weight
Heparin With Other Modalities for the Prevention of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary
Embolism Following Total Hip or Knee Arthroplasty. Ottawa, Ontario: Canadian
Coordinating Office for Health Technology Assessment.

• Balen RM, Marra CA, Zed PJ, Cohen M, and Frighetto L (1999) Cost-effectiveness
analysis of enoxaparin versus unfractionated heparin for acute coronary syndromes: a
Canadian hospital perspective. PharmacoEconomics 16: 533-542.

• Dougherty GE, Soderstrom L, and Schiffrin A (1998) An economic evaluation of home

care for children with newly diagnosed diabetes: results from a randomized controlled trial.
Medical Care 36: 586-98.

• Grover SA, Coupal L, Zowall H, Alexander CM, Weiss TW, and Gomes DR (2001) How
cost-effective is the treatment of dyslipidemia in patients with diabetes but without
cardiovascular disease? Diabetes Care 24: 45-50.

• Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Feldstein W, Rosenbloom D, Gafni A, Feinglass J,
Trowbridge AA, Elliott G, Lerner RG, and Brant R (1997) Subcutaneous low-molecular-
weight heparin vs warfarin for prophylaxis of deep vein thrombosis after hip or knee
implantation. Archives of Internal Medicine 157: 298-303.

• Kiberd BA, and Jindal KK (1998) Routine treatment of insulin-dependent diabetic

patients with ACE inhibitors to prevent renal failure: an economic evaluation. American
Journal of Kidney Diseases 31: 49-54.

• Kiberd BA, and Jindal KK (1995) Screening to prevent renal failure in insulin dependent
diabetic patients: an economic evaluation. BMJ 311: 1595-1599.

• Lee SK, Normand C, McMillan D, Ohlsson A, Vincer M, and Lyons C (2001) Evidence
for changing guidelines for routine screening for retinopathy of prematurity. Archives of
Pediatrics & Adolescent Medicine 155: 387-395.

• Lowensteyn I, Coupal L, Zowall H, and Grover SA (2000) The cost-effectiveness of

exercise training for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Journal
of Cardiopulmonary Rehabilitation 20: 147-155.

• Lytwyn A, Sellors JW, Mahony JB, Daya D, Chapman W, Ellis N, Roth P, Lorincz AT,
and Gafni A (2000) Comparison of human papillomavirus DNA testing and repeat
Papanicolaou test in women with low-grade cervical cytologic abnormalities: a randomized

69
trial. HPV Effectiveness in Lowgrade Paps (HELP) Study No. 1 Group. Canadian Medical
Association Journal 163: 701-7.

• Maetzel A, Ferraz MB, and Bombardier C (1998) The cost-effectiveness of misoprostol

in preventing serious gastrointestinal events associated with the use of nonsteroidal anti
inflammatory drugs. Arthritis & Rheumatism 41: 16-25.

• McCusker J, Jacobs P, Dendukuri N, Latimer E, Tousignant P, and Verdon J (2003)

Cost-effectiveness of a brief two-stage emergency department intervention for high-risk
elders: results of a quasi-randomized controlled trial. Annals of Emergency Medicine 41: 45-
56.

• O'Brien B, Anderson DR, and Goeree R (1994) Cost-effectiveness of enoxaparin versus

warfarin prophylaxis against deep-vein thrombosis after total hip replacement. Canadian
Medical Association Journal 150: 1083-1090.

• O'Brien BJ, Connolly SJ, Goeree R, Blackhouse G, Willan A, Yee R, and Gent M (2001)
Cost-effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator: results from the Canadian
Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation 103: 1416-1421.

• Riviere M, Wang S, Leclerc C, Fitzsimon C, and Tretiak R (1997) Cost-effectiveness of

simvastatin in the secondary prevention of coronary artery disease in Canada. Canadian
Medical Association Journal 156: 991-997.

• Robertson KA, and Kayhko K (2001) Cost analysis of an intensive home follow-up
program for first-time post-myocardial infarction patients and their families. Dynamics 12:
25-31.

• Rosner AJ, Grima DT, Torrance GW, Bradley C, Adachi JD, Sebaldt R, and Willison DJ
(1998) Cost effectiveness of multi-therapy treatment strategies in the prevention of vertebral
fractures in postmenopausal women with osteoporosis. PharmacoEconomics 14: 559-573.

• Trussell J, Wiebe E, Shochet T, and Guilbert E (2001) Cost savings from emergency
contraceptive pills in Canada. Obstetrics and Gynecology 97: 789-793.

• Yuan L, and Robinson G (1994) Hepatitis B vaccination and screening for markers at a
sexually transmitted disease clinic for men. Canadian Journal of Public Health. 85: 338-41.

La promotion de la santé

• Adams PC, Gregor JC, Kertesz AE, and Valberg LS (1995) Screening blood donors for
hereditary hemochromatosis: decision analysis model based on a 30-year database.
Gastroenterology 109: 177-188.

• Adams PC, and Valberg LS (1999) Screening blood donors for hereditary
hemochromatosis: decision analysis model comparing genotyping to phenotyping. American
Journal of Gastroenterology 94: 1593-1600.

70
• Lowensteyn I, Coupal L, Zowall H, and Grover SA (2000) The cost-effectiveness of
exercise training for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Journal
of Cardiopulmonary Rehabilitation 20: 147-155.

• Rampton J, Leach T, Therrien SA, Bota GW, and Rowe BH (1997) Head, neck, and
facial injuries in ice hockey: the effect of protective equipment. Clinical Journal of Sport
Medicine 7: 162-167.

La protection de la santé

• Yassi A, Mcgill ML, and Khokhar JB (1995) Efficacy and cost-effectiveness of a

needleless intravenous access system. American Journal of Infection Control 23: 57-64.

71
Tableau 7A : Programme d’échanges de seringues – Canada

Auteur(s), année de publication Gold et coll., 1997 Jacobs et coll., 1999

Lieu de l’étude Canada (Hamilton, Ontario) Canada (Edmonton, Alberta)
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage Coût-efficacité
Perspective(s) analytique(s) Payeurs Programme
Intervention Programme d’échange de seringues Programme d’échange de seringues
Comparateur Aucun programme Aucun programme
Source de l’estimation de Données d’observation Données d’observation et
l’efficacité modélisation mathématique
Taux d’actualisation 5% Ne s’applique pas (période d’un an)
Caractéristiques du scénario de
référence *
- population UDI 1 UDI 1
- durée du suivi Toute la vie pour les coûts directs du 1 an
traitement du VIH
- durée du programme 5 ans 1 an
- résultats cliniques VIH et complications VIH
- année de référence et devise Dollars canadiens de 1995 ? Dollars canadiens de 1997
Résultats (en dollars canadiens de Ratio coût-avantage = 4.7 Coût par infection au VIH évitée pour
2003) † Économies nettes = 1,7 million $ 1 an = 10 378 $
Analyse de sensibilité Les résultats sont robustes par rapport Les résultats sont robustes quels que
à la gamme plausible d’incidence du soient les autres valeurs plausibles de
VIH, au nombre d’utilisateurs du la prévalence du VIH, le nombre de
programme et au taux d’actualisation partenaires partageant chaque aiguille
et l’ampleur de l’échange de seringue
en l’absence d’un programme
Forces Comprend les coûts non marchands Comprend les coûts non marchands
du temps donné par les bénévoles des services donnés et des bénévoles
Limites
1. UDI = Utilisateurs de drogues injectables
* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.
72
Tableau 7B : Programme d’échanges de seringues – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe

Auteur(s), année de publication Health Outcomes International et coll., 2002

Lieu de l’étude Australie

Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Gouvernement
Payeurs (gouvernement et UDI)
Intervention Programme d’échange de seringues
Comparateur Aucun programme
Source de l’estimation de l’efficacité Données d’observation et modèle de régression
Taux d’actualisation 5%
Caractéristiques du scénario de référence *
- population UDI
- durée du suivi Toute la vie pour les coûts directs du traitement du VIH et le traitement de
l’hépatite C
- durée du programme 10 ans (1991-2000)
- résultats cliniques VIH, hépatite C et complications
- année de référence et devise Dollars australiens de 2000
Résultats (en dollars canadiens de 2003) † Avantage net sur 10 ans :
• VIH
Gouvernement = $2,041 million
Gouvernement + « consommateurs » = $2,027 million
• VIH + hépatite C
Gouvernement = $2,153 million
Gouvernement + « consommateurs » = $2,138 million
Analyse de sensibilité Résultats robustes relativement aux autres valeurs plausibles des coûts et de
l’efficacité des programmes, du coût du traitement du VIH et du taux
d’actualisation
Forces
Limites Exclut les coûts non marchands des bénévoles et des autres valeurs non
payées
* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

73
 Tableau 7C : Programme d’échange de seringues – États-Unis

Auteur(s), année de publication Kahn, 1993 Holtgrave et coll., 1998 Reid, 2000
Lieu de l’étude États-Unis États-Unis États-Unis (lieux divers)
Méthode(s) analytique(s) Coût-efficacité Coût-efficacité Coût-avantage
Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Programme Sociétal UDI
Secteur public/bénévole
Sociétal
Intervention Programme d’échange de seringues (4 Programme d’échange de seringues Programme d’échange de
combinaisons hypothétiques de seringues
programme et de contexte)
Comparateur Aucun programme (ne prend pas en Statu quo (niveaux actuels d’utilisation Aucun programme
compte l’absence d’autres sources de seringues stériles)
d’aiguilles stériles)
Source de l’estimation de 3 modèles mathématiques basés sur Données d’observation et modèles Données d’observation
l’efficacité d’autres séries de données d’observation mathématiques

Taux d’actualisation Pas d’actualisation 3% Pas sûr que les coûts et les
conséquences futures ont été
actualisés
Caractéristiques du scénario de
référence *
- population UDI UDI UDI
- durée du suivi 1-5 ans Toute la vie pour les coûts directs du Toute la vie pour les coûts
traitement du VIH directs du traitement du VIH et
la valeur des années gagnées
- durée du programme 1 an 1 an ?1 an
- résultats cliniques VIH VIH et complications VIH et complications
- année de référence et devise ? dollars américains de 1993 dollars américains de 1996 ? dollars américains de 1997

74
Auteur(s), année de publication Kahn, 1993 Holtgrave et coll., 1998 Reid, 2000
Lieu de l’étude États-Unis États-Unis États-Unis (lieux divers)
Résultats (en dollars canadiens de Coût par infection au VIH évitée = Coût par infection au VIH évitée : Avantage net par participant :
2003) † 5 522 $ à 143 990 $ selon le programme, • Couverture de 80 % = 37 780 $ • UDI 463 508 $
le contexte et le modèle mathématique. • Couverture de 100 % = 45 336 $ Secteur public/bénévole et
Pour un programmes d’échange de Coût-avantage : communautaire 10 548 $
seringues géré par un organisme Étant donné la valeur estimée • Sociétal 474 055 $
communautaire dont le volume actuelle du traitement du VIH de
d’échange est important, les coûts par 143 460 $, le programme produirait
aiguille échangée sont modérés, un avantage net à la société quel que
l’assistance et l’orientation sont limitées, soit le niveau de couverture
la prévalence et l’incidence du VIH sont
élevées, et la moyenne des épisodes de
partage d’aiguille s’élève à trois, le coût
par infection au VIH évitée variait de
5 522 $ à 17 563 $ selon le modèle
utilisé.
Analyse de sensibilité Non effectuée Les résultats sont robustes en ce qui Non effectuée
a trait aux autres valeurs de la
couverture, au pourcentage des
seringues obtenues dans les
pharmacies comparé aux
programmes d’échanges de serin-
gues, aux coûts des programmes et à
l’incidence du VIH chez les UDI.
Forces 2 des 3 modèles comprenaient les effets
sur la transmission sexuelle du VIH par
les UDI
Limites Les données sur les coûts et
les conséquences sont tirées
d’autres études publiées
(c’est-à-dire pas estimées
dans l’étude en question).
* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

75
 Tableau 7C : Programme d’échange de seringues – États-Unis (suite)

Auteur(s), année de publication Laufer, 2001 Pollack, 2001

Lieu de l’étude États-Unis (État de New York) États-Unis
Méthode(s) analytique(s) Coût-efficacité Coût-efficacité
Perspective(s) analytique(s) Programme ? Programme
Intervention Programme d’échange de seringues Programme d’échange de seringues
Comparateur Aucun programme Aucun programme
Source de l’estimation de l’efficacité Données d’observation et modèle mathématique Données d’observation et modèle mathématique
Taux d’actualisation Ne s’applique pas (période d’un an) Pas sûr que les coûts et les conséquences futures
ont été actualisés
Caractéristiques du scénario de référence *
- population UDI UDI
- durée du suivi 1 an Temps pour stabiliser l’incidence et la prévalence
- durée du programme 1 an de l’hépatite C dans l’État (3 à 26 ans selon la
transmission supposée ou les taux d’infectiosité)
- résultats cliniques VIH Hépatite C
- année de référence et devise ?dollars américains de 1996 ? dollars américains
Résultats (en dollars canadiens de 2003) † Coût par infection au VIH évitée = Coût par infection de l’hépatite C évitée =
26 004 $ 330 648 $ à > 1 322 594 $ pour une prévalence
stable dans l’État
Analyse de sensibilité Les résultats sont robustes en ce qui a trait aux Les résultats sont robustes en ce qui a trait aux
autres valeurs des nombres d’injections autres valeurs de la fréquence du partage des
partagées par UDI par an et à l’incidence du aiguilles, à l’infectiosité (transmission), et au taux
VIH chez les UDI. de sortie des UDI de la population des personnes
qui s’injectent activement de la drogue
Forces Comprend les coûts non marchands des services
en nature et offerts
Limites A utilisé les coûts moyens quotidiens du
programme par client pris dans une autre étude sans
fournir de détails

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

76
 Tableau 8A : Fluoruration de l’eau - Canada

Auteur(s), année de publication O’Keefe, 1994

Lieu de l’étude Canada (Montréal, Québec)
Méthode(s) analytique(s) Coût-utilité
Perspective(s) analytique(s) Système de santé
Intervention Fluoruration de l’eau dans la communauté et programme dentaire actuel
destiné aux enfants
Comparateur Programme dentaire actuel destiné aux enfants (avec aucun programme de
fluoruration)
Source de l’estimation de l’efficacité Données observationnelles
Taux d’actualisation 5%
Caractéristiques du scénario de référence *
- population Nombre hypothétique d’enfants nés pendant le programme de fluoruration
dans les parties de Montréal qui est alimentée en eau fluorée par la Ville de
Montréal (88 % des Montréalais)
- durée du suivi 15 ans
- durée du programme 15 ans
- pourcentage de caries traitées 100 %
- intègre la mobilité de la population Le pourcentage des résidents temporaires est de 3 % chez les enfants d’un
an et de 50 % chez les enfants de 15 ans

- temps requis pour une diminution maximale du nombre de caries Immédiat

- âge auquel débutent les avantages de la fluoruration 4 ans
- année de référence et devise Dollars canadiens de 1993
Résultats (en dollars canadiens de 2003) † –20,64 $ par QATY (année de vie supplémentaire de la dent pondérée par
sa qualité (économie de coûts)
Analyse de sensibilité Analyse de sensibilité à sens unique du taux d’actualisation, coût de la
campagne d’information, et coût de la campagne dentaire destinée aux
enfants. Le coût négatif par QATY (économie de coûts) de la fluoration
s’applique à tous les scénarios sauf aux plus extrêmes.
Forces Comprend les coûts d’une campagne d’information au début du
programme de fluoruration.
* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.
77
 Tableau 8B : Fluoruration de l’eau – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe

Auteur(s), année de publication Davies, 1973 Dowell, 1976 Carr et coll., 1980
Lieu de l’étude Nouvelle-Zélande (Hastings) Royaume-Uni (Angleterre) Australie
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage Coût-avantage Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Payeur public Payeur Payeur public
Intervention Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la
communauté communauté communauté
Comparateur Aucune fluoruration de l’eau dans la Aucune fluoruration de l’eau dans Aucune fluoruration de l’eau dans
communauté la communauté la communauté
Source de l’estimation de Données observationnelles Données observationnelles Données observationnelles
Taux d’actualisation Pas d’actualisation 10 % 7 %
Caractéristiques du scénario de Les enfants de Hastings âgés de 2,5 Nombre hypothétique d’enfants (12 Enfants de 0 à 2 ans quand la
référence* ans à 16 ans après 10 ans de ans au début du programme de fluoruration a commencé
- population fluoruration; taille de la population =
fluoruration + enfants nés pendant
37 000 la durée du programme; basé sur la
pyramide des âges en Angleterre en
1974
- durée du suivi 10 ans 30 ans 10 ans
- durée du programme 10 ans 30 ans 10 ans
- pourcentage de caries traitées 100 % 100 % 100 %
- mobilité de la population Tous les enfants résidents permanents Non précisé 30 % avec une exposition
interrompue (base sur les données
d’une enquête)
- temps requis pour une Immédiat Immédiat Immédiat
diminution maximale du
nombre de caries
- âge auquel débutent les avantages 2,5 ans 3 ans 5 ans
de la fluoruration
- année de référence et devise Dollars néozélandais de 1965 Livres sterling de 1974 Dollars australiens de 1971
Résultats (en dollars canadiens de Ratio coût-avantages = 6,6 Ratio coût-avantages = 2,5 quand le Au taux d’actualisation de 7 %, les
2003) † coût de la fluoruration coûte 1,64 $ avantages nets sont positifs pour la
par personne première fois la huitième année à
263 959 $

78
Auteur(s), année de publication Davies, 1973 Dowell, 1976 Carr et coll., 1980
Lieu de l’étude Nouvelle-Zélande (Hastings) Royaume-Uni (Angleterre) Australie
Analyse de sensibilité Non effectuée Calcule le coût annuel de la
C’est plus long pour obtenir des
fluoruration de l’eau quand les
avantages nets positifs en faisant
avantages sont égaux aux coûts pour
passer le taux d’actualisation à
différentes durées du programme –
10 % et en utilisant de plus
Le coût de 1,64 $ par personne
faibles estimations d’économies
nécessite que le programme soit
de traitement; le pire des
vigueur pendant 10 ans avant
scénarios est d’obtenir des
d’atteindre le seuil de rentabilité.
avantages nets positifs pour la
première fois 12 ans après le
début du programme.
Forces Utilise les coûts réels de
l’équipement servant à la
fluoruration et les coûts de
traitement plutôt que des
estimations ou des projections.
Limites On a utilisé des honoraires plutôt Suppose que les adultes bénéficieront Impossible de dire comment la
que les coûts relatifs au traitement du même taux d’efficacité de la valeur actuelle nette a été
des caries. fluoruration de l’eau que les enfants. calculée.
Les coûts sont répartis sur la Impossible d’affirmer que les coûts Ne calcule pas les résultats de
population entière, mais les en capital sont inclus. tout le programme.
avantages le sont uniquement sur les Ne fournit pas d’estimation de base
enfants. des coûts de fluoruration de l’eau
Applique les taux d’efficacité de la
fluoruration de l’eau pendant toute la
vie à des personnes qui n’y ont pas
été exposées pendant toute leur vie,
ce qui se traduit probablement par
une surestimation des avantages.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

79
 Tableau 8B : Fluoruration de l’eau – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe (suite)

Auteur(s), année de publication Doessel, 1985 Manau et coll., 1987 Birch, 1990
Lieu de l’étude Australie (Townsville) Espagne (Catalogne) Royaume-Uni
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage Coût-efficacité Coût-efficacité
Perspective(s) analytique(s) Sociétal Payeur Payeur
Intervention Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la
communauté communauté communauté
Comparateur Faible fluoruration naturelle de l’eau Aucune fluoruration de l’eau dans la Aucune fluoruration de l’eau dans
dans la communauté communauté la communauté
Source de l’estimation de Données observationnelles Données observationnelles Données observationnelles
Taux d’actualisation 10 % Pas d’actualisation 5 % et 10 %
Caractéristiques du scénario de
référence* Enfants âgés de 4 à 14 ans exposés
- population Enfants de 5 à 14 ans à Townsville Nombre hypothétique d’enfants (âge à vie à l’eau fluorée dans 3
de 1966 à 2000 (données ultérieures non précisé) communautés hypothétiques de
projetées) tailles différentes.
- durée du suivi 15 ans Coût réparti sur 20 ans, avantages 14 ans
- durée du programme 15 ans sur un an 14 ans
- pourcentage de caries traitées Volonté variée de subir un traitement Non précisé Ne s’applique pas (coûts du
dentaire et de le payer entre 0,9 et 0,5 Ne s’applique pas (coûts du traitement non compris)
traitement non compris)
- mobilité de la population Intègre la mobilité de la population Non précisé Exposition à vie précisée
(méthode précisée ailleurs)
temps requis pour une Immédiat Immédiat Immédiat
diminution maximale du nombre
de caries
- âge auquel débutent les 5 ans non précisé 4 ans
avantages de la fluoruration
- année de référence et devise Dollars australiens de 1965-66 Pesetas espagnoles de 1986 ? livres sterling de 1988

80
Auteur(s), année de publication Doessel, 1985 Manau et coll., 1987 Birch, 1990
Lieu de l’étude Australie (Townsville) Espagne (Catalogne) Royaume-Uni
Résultats (en dollars canadiens de Avantages nets : 0,88 $ par DMF économisé en une Diminutions des coûts de DMF au
2003)† Scénario de réussite = 2,6 millions année moyenne moins 4 fois plus dans les régions à
$ faible incidence que dans celles à
Pire scénario = 651 348 $ incidence élevée de taille identique.
Les résultats particuliers variant
entre 5,37 $ par dmf pour un an
(région à haute incidence de caries,
une population de 600 000, un taux
d’actualisation de 5 %) à 90,74 $
pour un an (région à faible incidence
de caries, une population de 600 000,
un taux d’actualisation de 10 %)
Analyse de sensibilité Actualisation variée de 0 à 100 %, Non effectuée Les principaux résultats ont été
Volonté variée de subir un effectués pour divers scénarios; la
traitement dentaire et de le payer taille de la population de la
entre 0,9 et 0,5, et utilisation d’une communauté et l’incidence des caries
estimation minimale et maximale ont eu une influence importante sur
des honoraires du dentiste pour les résultats.
l’estimer les coûts.
Les résultats sont très robustes; la
valeur négative nette actuelle n’a
lieu que dans des situations
extrêmes (principalement avec des
taux d’actualisation très élevés)
Forces Ont validé leurs données Les hypothèses conservatrices ont
transversales projetées relatives à probablement minimisé le coût-
l’efficacité avec les données efficacité.
longitudinales portant sur d’autres
lieux en Australie

81
Auteur(s), année de publication Doessel, 1985 Manau et coll., 1987 Birch, 1990
Lieu de l’étude Australie (Townsville) Espagne (Catalogne) Royaume-Uni
Limites Ont utilisé les honoraires au lieu des Étalement des coûts en capital dans
coûts de traitement des caries. le temps, mais les avantages ont
seulement été rapportés pour un an.
Coûts répartis sur toute la
population, mais les avantages
uniquement sur les enfants.
Certains coûts de laboratoire et
relatifs aux installations
gratuitement fournies ont été
ignorés plutôt que de les adapter à la
valeur du marché.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

82
 Tableau 8B : Fluoruration de l’eau – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe (suite)

Auteur(s), année de publication Wright et coll., 2001

Lieu de l’étude Nouvelle-Zélande
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage
Coût-efficacité
Perspective(s) analytique(s) Payeur pour le coût-avantage
Sociétal pour le coût-efficacité
Intervention Fluoruration de l’eau dans la communauté
Comparateur Aucune fluoruration de l’eau dans la communauté
Source de l’estimation de l’efficacité Données observationnelles
Taux d’actualisation 5%
Caractéristiques du scénario de
référence*
- population Population hypothétique de 4 à 45 ans basée sur la pyramide des âges et de l’appartenance
ethnique néozélandaise de 2000 (15 % autochtone)
- durée du suivi 30 ans
- durée du programme 30 ans
- pourcentage de caries traitées 100 %
- mobilité de la population Suppose que l’émigration fait un contrepoids exact à la migration
temps requis pour une diminution Immédiat
maximale du nombre de caries
- âge auquel débutent les avantages de 4 ans
la fluoruration
- année de référence et devise Dollars australiens de 1999
Résultats (en dollars canadiens de Communauté de 1 000 personnes
2003)† Ratio coût-avantage = 1,1‡
Avantage net = 15 806 $
Communauté de 300 000 personnes
Ratio coût-avantage = 49‡
Avantage net = 43 192 102 $
Les ratios coût-efficacité n’ont pas été calculés pour les cas de base parce que tous permettaient
d’économiser des coûts

83
Auteur(s), année de publication Wright et coll., 2001
Lieu de l’étude Nouvelle-Zélande
Analyse de sensibilité Les résultats relatifs à l’économie de coûts demeurent tout au long des analyses de sensibilité des
communautés 100 % autochtones (avec des taux de caries beaucoup plus élevés), un taux
d’actualisation de 10 % et le nombre de sites d’injection de fluorure, sauf pour quelques cas de
communautés de 1 000 personnes ou moins.
Quand la fluoruration ne permettait pas d’économiser des coûts, les ratios de coût-efficacité ont
été calculés. Les résultats variaient de 27 $ par surface cariée évitée (1 000 personnes, taux
d’actualisation de 10 à 340 $ (1 000 personnes, 5 sites d’injection).
Forces Utilise des données récentes indiquant un déclin général des taux de caries
Les hypothèses conservatrices ont probablement minimisé les avantages nets
Limites Utilise les honoraires plutôt que les coûts relatifs au traitement des caries.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

84
 Tableau 8C : Fluoruration de l’eau – États-Unis

Auteur(s), année de publication Nelson & Swint, 1976 Niessen & Douglass, 1984 Griffin et coll., 2001
Lieu de l’étude États-Unis (Houston, Texas) États-Unis États-Unis
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage Coût-efficacité Coût-avantage
Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Payeur Payeur Sociétale
Intervention Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la Fluoruration de l’eau dans la
communauté communauté communauté
Comparateur Aucune fluoruration de l’eau dans la Aucune fluoruration de l’eau dans la Aucune fluoruration de l’eau dans la
communauté (« pratiquement aucun communauté (l’eau contient 0,1 communauté
fluorure » dans l’eau) PPM de fluorure de façon naturelle)
Source de l’estimation de Données observationnelles Données observationnelles Sources multiples : essais cliniques,
l’efficacité essais dans la communauté, données
d’enquêtes
Taux d’actualisation 10 % 5% 4%
Caractéristiques du scénario de
référence*
- population Enfants de 6 à 13 ans à Houston, Nombre hypothétique d’enfants de la Population hypothétique âgée de 6 à 65
desservis par l’eau du Lake Houston maternelle à la 12e année; taille de la ans basée sur la pyramide d’âge de la
(environ 40 % des enfants de la ville) population = 7 000 population américaine en 1995.
- durée du suivi 20 ans 20 ans 15 ans pour les coûts de la fluoruration;
- durée du programme 20 ans 20 ans projection de coûts de traitement jusqu’à
65 ans; année moyenne pour l’efficacité
de la fluoruration de l’eau
Estimation pour une année moyenne une
fois que le programme a commencé
- pourcentage de caries traitées 100 % 50 % pour ACA 100 %
Ne s’applique pas à l’ACE (coûts de
traitement non inclus)
- mobilité de la population Tous les enfants en résidence Tous les enfants en résidence Non précisé
continue. continue Immédiat
temps requis pour une 10 ans 10 ans
diminution maximale du nombre
de caries
- âge auquel débutent les 6 ans 5 ans 6 ans
avantages de la fluoruration
- année de référence et devise Dollars américains de 1975 Dollars américains de 1983 Dollars américains de 1995

85
Auteur(s), année de publication Nelson & Swint, 1976 Niessen & Douglass, 1984 Griffin et coll., 2001
Lieu de l’étude États-Unis (Houston, Texas) États-Unis États-Unis
Résultats (en dollars canadiens de Avantage net = 5,3 millions $ État de la situation d’une année avantage net annuel par personne
2003)† Ratio coût-avantage = 1,51 régulire (c.-à-d. après avoir atteint la =
diminution maximale de caries) : 22,74 $ dans les communautés de
Ratio coût-avantage = 11,5 moins de 5000 personnes;
Ratio coût-efficacité = 2,10 $ par 23,18 $ dans celles de plus de
surface cariée évitée 20 000 habitants
Sur 20 ans:
Avantage net = 1 314 189 $
Ratio coût-avantage = 8,22
Ratio coût-efficacité = 2,94 $
Par surface cariée prévenue
Analyse de sensibilité Non effectuées Avantage net tout de même important Les résultats sont « extrêmement
pour la fluoruration de l’eau dans la robustes » par rapport aux
communauté avec un taux changements de taux
d’actualisation inférieur à 10 % d’actualisation, aux coûts du
traitement, à l’efficacité de la
fluoruration de l’eau, à
l’augmentation des caries et à la
taille de la communauté.
Forces Les hypothèses conservatrices ont Les hypothèses conservatrices ont Comprend les coûts de
probablement minimisé l’avantage probablement minimisé l’avantage remplacement des plombages et
net. net et le coût-efficacité. les coûts d’opportunité pour ceux
qui reçoivent des traitements.
Utilise des données récentes sur
l’augmentation des caries avec
des taux moins élevés

86
Auteur(s), année de publication Nelson & Swint, 1976 Niessen & Douglass, 1984 Griffin et al., 2001
Lieu de l’étude États-Unis (Houston, Texas) États-Unis États-Unis
Limites Applique les données sur l’efficacité Utilise les honoraires relatifs au Utilise les honoraires relatifs au
au taux de caries d’un petit traitement des caries plutôt que les traitement des caries plutôt que
échantillon d’enfants dans une école coûts. Utilise des données plus les coûts.
catholique de Houston, dont certains anciennes sur l’augmentation
consommaient de l’eau fluorée annuelle des caries – un taux récent et
Utilise les honoraires relatifs au plus faible d’augmentation annuelle
traitement des caries plutôt que les des caries signifie que les avantages
coûts. sont surestimés. Prétend que la
mesure d’efficacité est le nombre de
surfaces cariées prévenues, mais les
estimations de l’efficacité viennent
d’une revue des données pour un
nombre de dents cariées évitées, une
mesure qui est moins sensible.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

87
 Tableau 9A : Services de garde ou programmes préscolaires - Canada

Auteur(s), année de publication Cleveland & Krashinsky, 1998

Lieu de l’étude Canada
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Sociétale
Combinaison de payeur public et sociétale.
Intervention Programme national hypothétique de « services de garde réglementés de qualité relativement élevée
pour tous les enfants de 2 à 5 ans avec des parents qui travaillent plus prématernelle enrichie pour les
enfants qui sont principalement gardés à la maison ».
Comparateur Statu quo (pas de programme de services de garde national, mais des dépenses publiques relatives à
ces services)
Source de l’estimation de l’efficacité Études expérimentales et observationnelles
Taux d’actualisation Ne s’applique pas (période d’un an)
Caractéristiques du scénario de référence*
- population Enfants de 2 à 5 ans
- durée du suivi Jusqu’à 65 ans
- durée du programme 4 ans
- avantages mesurés Avantages pour le développement des enfants et la main-d’œuvre
- année de référence et devise ? 1 dollar canadien
Résultats (en dollars canadiens de 2003)† Perspective sociétale :
avantage net annuel = 4,2 milliards $‡
Ratio coût-avantage = 1,53‡
Combinaison de payeur public et sociétale : avantage net annuel = 6,1 milliards $
Ratio coût-avantage = 2
Analyse de sensibilité Non effectuée
Forces Les avantages sont divisés analytiquement entre ceux des enfants et ceux relatifs à l’emploi des
Limites Mesure les avantages du point de vue sociétal et les coûts du point de vue du payeur public
1. Pas d’année de référence pour les coûts du programme de services de garde. Les avantages relatifs au développement de l'enfant sont basés sur les
chiffres de 1993
Les avantages relatifs à la main-d’œuvre sont basés sur des chiffres de 1990.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

88
 Tableau 9B : Services de garde ou programmes préscolaires – Australie, Nouvelle-Zélande ou Europe
Auteur(s), année de publication PricewaterhouseCoopers, 2003
Lieu de l’étude Royaume-Uni
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Sociétale
Payeur public
Intervention Programme national hypothétique de services de garde pour tous les enfants de 1 à 4 ans pendant 8
heures par jour.
Comparateur Statu quo (programme national de services de garde de 2,5 heures par jour pour les enfants de 4 ans et
certains enfants de 3 ans).
Source de l’estimation de l’efficacité Aperçu des autres études (dont certaines sont expérimentales)
Taux d’actualisation 3,5 % pour les 30 premières années, 3 % ensuite
Caractéristiques du scénario de référence*
- population Enfants de 1 à 4 ans
- durée du suivi 1 an et 65 ans
- durée du programme 4 ans
- avantages mesurés Avantages pour la main-d’œuvre (aux femmes et aux enfants quand ils entrent sur le marché du
travail) et diminution des prestations d’assistance sociale
- année de référence et devise Livres sterling de 2003
Résultats (en dollars canadiens de 2003)† Perspective sociétale :
Avantage net pour une année moyenne = 1 milliard $
Ratio coût-avantage = 1,1‡
Avantage net sur 65 ans = 74 milliards $
Perspective du payeur public :
Avantage net pour une année moyenne = – 5,2 milliards $ (coût net)
Ratio coût-avantage = 0,6‡
Avantage net sur 65 ans = –178 milliards $ (coût net)
Analyse de sensibilité Très sensible aux hypothèses du modèle, effet particulier sur le travail des femmes; diminution et
augmentation de 1 % de l’effet sur le travail des femmes à partir de la valeur de la ligne de base se
traduisent par un avantage sociétal net qui varie entre 2,1 milliards $(coût net) et 3,6 milliards sur un
an et de 11 milliards $ (coût net) à 162 milliards sur 65 ans
Forces Souligne six sujets clés pour raffiner son analyse afin d’orienter les politiques
* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

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 Tableau 9C : Services de garde ou programmes préscolaires – États-Unis
Auteur(s), année de publication Barnett, 1993, 1996 Greenwood et coll., 1998 Reynolds et coll., 2002
Lieu de l’étude États-Unis (Ypsilanti, Michigan) États-Unis États-Unis (Chicago, Illinois)
Méthode(s) analytique(s) Coût-avantage Coût-efficacité Coût-avantage
Perspective(s) analytique(s) Sociétale Sociétale Sociétale
Le grand public (contribuables) Le grand public (contribuables et
Participants au programme victimes de crimes)
Participants au programme
Intervention Perry Preschool Program (cours de 2,5 Programme hypothétique de services Chicago Child-Parent Center
heures la semaine et des visites à éducatifs et de garde à temps plein de 2 program, y compris le préscolaire, la
domicile hebdomadaires de 90 minutes à 5 ans et visites hebdomadaires à maternelle une journée entière ou une
d’octobre à mai) pour les enfants de 3 et domicile débutant le 3e trimestre de la demi-journée, et les services de sou-
4 ans grossesse et allant jusqu’à ce que tien à la famille dès l’âge de trois ans.
l’enfant ait 2 ans
Comparateur Pas de préscolaire Pas de programme de services de garde Programmes typiques destines aux
ni de visites à domicile jeunes enfants vivant dans des
quartiers défavorisés (15 %
participaient à Head Start préscolaire
et le reste des enfants étaient gardés à
domicile) + maternelle toute la
journée.
Source de l’estimation de Essais aléatoires contrôlés Études expérimentales de programmes Étude quasi expérimentale avec
l’efficacité similaires appariement des participants
Taux d’actualisation 3% 4% 3%
Caractéristiques du scénario de
référence*
- population Enfants afro-américains de faible statut Cohorte hypothétique d’enfants de Enfants à faibles revenus nés en 1980
socioéconomique nés entre 1958 et jeunes femmes pauvres et célibataires. (âgés de 3 à 4 ans pendant le
1962 (âgés de 3 et 4 ans pendant le programme préscolaire)
programme préscolaire)
- durée du suivi 25 ans (et projection des avantages sur 30 ans 20 ans (quelques projections à vie des
toute la vie) avantages)
- durée du programme 1 à 2 ans selon l’âge d’entrée dans le 5 ans 1 à 2 ans de préscolaire (suivi par 1
programme an de maternelle)
- avantages mesurés Coût des services de garde, réussite Criminalité juvénile crime, âges 14 à 17 Coût de l’orthopédagogie,
scolaire, revenus d’emploi, criminalité ans, et adulte de 18 à 30 ans criminalité, système d’aide sociale à
& délinquance, coût de l’aide sociale l’enfance, revenu d’emploi et recettes
fiscales
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Auteur(s), année de publication Barnett, 1993, 1996 Greenwood et coll., 1998 Reynolds et coll., 2002
Lieu de l’étude États-Unis (Ypsilanti, Michigan) États-Unis États-Unis (Chicago, Illinois)
- année de référence et devise Dollars américains de 1992 ? Dollars américains de1995 Dollars américains de 1998
Résultats (en dollars canadiens Perspective sociétale : 126 921 $ par crime grave évité Perspective sociétale :
de 2003)† Avantage net par participant au Avantage net participant au
programme =145 267 $ programme = 54 315 $
Ratio coût-avantage = 8,74‡ Ratio coût-avantage = 7,14
Perspective du grand public :
Perspective du grand public : Avantage net par participant au
Avantage net par participant au programme = 25 234 $
programme = 115 545 $ Ratio coût-avantage = 3,85
Ratio coût-avantage = 7,16‡
Perspective des participants au Perspective des participants au
programme : programme :
Avantage net par participant au Avantage net par participant au
programme = 29 721 $ programme = 29 081 $
(Ratio coût-avantage non calculable (Ratio coût-avantage non calculable
parce qu’il n’y a pas de coûts pour les parce qu’il n’y a pas de coûts pour
participants) les participants)
Analyse de sensibilité Les résultats de l’avantage net positifs Non effectuée Résultats robustes au changement
sont très robustes par rapport aux des taux d’actualisation
analyses de sensibilité
unidirectionnelles des taux
d’actualisation et des divers
avantages.
Les hypothèses moins conservatrices
pour les projections au-delà de l’âge
de 27 ans pour les coûts de la
criminalité, de l’aide sociale et des
revenus se traduisent par des petites
augmentations de l’avantage net.

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Auteur(s), année de publication Barnett, 1993, 1996 Greenwood et coll., 1998 Reynolds et coll., 2002
Lieu de l’étude États-Unis (Ypsilanti, Michigan) États-Unis États-Unis (Chicago, Illinois)
Forces Les enfants ont été suivis pendant Estimations de la baisse de l’efficacité Les enfants ont été suivis pendant
25 ans, donc la majorité des avantages du programme effectuées en projetant 20 ans, donc la majorité des
sont directement mesurés plutôt que la perte d’efficacité due à avantages sont directement mesurés
d’utiliser des projections de données. l’augmentation proportionnelle des plutôt que d’utiliser des projections
petites études pilotes de la population de données
du programme et au déclin attendu
des premiers effets du programme.
Limites Les auteurs qualifient le rapport Ne comprend pas les coûts du
« d’exploratoire » et n’ont « pas tenté programme de maternelle – le fait
de faire une évaluation exhaustive » de les inclure aurait augmenté
des coûts. l’avantage net puisque tous les
enfants du groupe témoin suivaient
le programme de maternelle toute la
journée.

* Quelle que soit la caractéristique du scénario de référence, le ? devant une valeur indique notre meilleure estimation d’après l’article publié, et le ? tout seul indique que l’article
publié ne mentionne aucune valeur.
† Quand l’année de référence de la devise originale n’était pas mentionnée, nous avons adopté l’année de référence de trois ans antérieure à la date de publication de l’étude.
‡ Nos calculs sont basés sur les données publiées dans l’article.

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Annexe A: Experts consultés pour les sujets à inclure dans la liste des interventions
recommandées en matière de promotion de la santé, protection de la santé et politiques
publiques favorables à la santé

Lisa Ashley, Public Health and Long-Term Care Branch, City of Ottawa

Halina Cyr, Assistant Director, Office of Demand Reduction, Drug Strategy and Controlled
Substances Programme, Health Environments and Consumer Safety Branch, Health Canada

Maureen Dobbins, Assistant Professor, School of Nursing, McMaster University

Philippa Holowaty, Senior Epidemiologist, Social & Public Health Services Department, City of
Hamilton, and Assistant Professor, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics,
McMaster University

Suzanne Jackson, Coordinator, Canadian Consortium for Health Promotion Research, and
Director, Centre for Health Promotion, University of Toronto

Heather McColm, Health Resources Centre, Canadian Public Health Association

Sandra Micucci, Project Coordinator, Effective Public Health Practice Project, Public
Health Research, Education and Development Program, City of Hamilton

Blaize Mumford, Policy Analyst, Policy Development Unit, HIV/AIDS Policy, Coordination and
Programs Division, Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Population and Public
Health Branch, Health Canada

Barb Powell, Public Health and Community Services, City of Hamilton

Dennis Raphael, Associate Professor, School of Health Policy and Management, York
University

Harry Shannon, Director, Program in Occupational Health and Environmental Medicine, and
Professor, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University

Alan Shiell, Professor, Department of Community Health Sciences and the Centre for Health and
Policy Studies, University of Calgary

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