Dr Ismaël DIALLO

Cours Maladies Infectieuses_Master 1_Année_2023_2024

LE CHOLERA
Objectifs
1. Définir le cholera
2. Expliquer le mécanisme de survenue du choléra
3. Décrire les signes cliniques du choléra à la phase d’état
4. Etablir le diagnostic positif du choléra
5. Discuter 2 diagnostics différentiels du choléra
6. Conduire la réhydratation selon le plan C d’un cholérique
7. Proposer une stratégie de lutte contre le choléra en période d’épidémie

Introduction
Compagnon des inondations et des guerres, le choléra est une maladie toujours d’actualité posant
un problème de santé publique surtout dans les pays en développement. C’est une maladie du péril
fécal à déclaration obligatoire selon le règlement sanitaire international (RSI).
1. Généralités
1.1. Définition
Le choléra est une toxi-infection intestinale, endémo-épidémique, très contagieuse, mal
immunisante, transmise par voie féco-orale, due à un bacille Gram négatif, le Vibrio
cholerae.
1.2. Intérêts
❖ Epidémiologique
▪ Problème de santé publique
▪ Maladie du péril fécal liée aux conditions d’hygiène évoluant sur le mode
endémique ou épidémique dans divers pays d’Afrique, d’Asie et d’Amériques.
▪ C’est une véritable urgence en santé publique.
▪ OMS 2019 : 34 pays ont notifié 499 447 cas en 2018 (recherche de données
récentes)
▪ Tanon (2004) en CI a rapporté 380 cas lors de l’épidémie d’octobre 2000 à
novembre 2001
▪ Manga (2008) au Sénégal 29 556 cas d’octobre 2004 et mars 2006
❖ Clinique
▪ Urgence médicale qui nécessitant un diagnostic précoce.
▪ Gravite est liée à la déshydratation pouvant engager rapidement le pronostic
vital
❖ Thérapeutique
▪ Urgence thérapeutique
▪ Repose essentiellement sur la réhydratation massive
▪ Sa prévention repose sur la lutte contre le péril fécal
▪ Il existe des souches de plus en plus résistantes aux antibiotiques
▪ Manga (2008) au Sénégal : 90% de résistance au cotrimoxazole
▪ Tanon (2002) en CI : souche résistante au cotrimoxazole (23%), Ac nalidixique
(4%), ciprofloxacine (2%)
❖ Pronostique
▪ De la rapidité du diagnostic et de la prise en charge dépend le pronostic.
▪ OMS (2018) : létalité à 0,6% et ne doit excéder 1%
▪ Manga (2008) Sénégal : 1,8%
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1.3. Rappels
❖ Epidémiologique
Selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS 2019 Bulletin
épidémiologique), il y a chaque année 1,3 à 4 millions de cas de choléra, et 21 000 à 143
000 décès dus à la maladie dans le monde.
Au total, le monde a connu 7 pandémies.
En Afrique, 120 652 cas de choléra et 2436 décès associés (TL=2,0%) ont été notifiés dans
17 pays en 2018.
Globalement, on a constaté cette année une forte diminution de la charge du choléra sur le
continent par rapport aux pics observés en 2017, avec une réduction de 37% du nombre de
cas et de 25% du nombre de décès.
Cette régression globale de la charge du choléra en Afrique est due à plusieurs facteurs :
- résolution d’une flambée de grande ampleur qui sévissait en Somalie (plus de 75 000
cas en 2017)
- baisse de près de 40% du nombre de cas en RDC chaque année
- absence de cas notifiés au Soudan du Sud, un pays qui avait enregistré 16 000 cas en
2017
- déploiement du vaccin anticholérique oral (VCO) a été déployé à grande échelle dans
9 pays du continent en 2018 : Malawi, Niger, Nigéria, Ouganda, RDC, Somalie, Soudan
du Sud, Zambie et Zimbabwe
En Afrique de l’Ouest, la transmission était forte au Nigéria (avec 45 000 cas en 2018,
contre seulement 12 000 en 2017), se propageant ensuite au Cameroun et au Tchad.
En Afrique de l’Est et dans la Corne de l’Afrique, la maladie a continué d’être observée au
Kenya, dans l’est de l’Ouganda, en République-Unie de Tanzanie et en Somalie.
En Afrique centrale et australe, l’Angola, le Burundi, le Congo, le Malawi, le Mozambique,
l’ouest de l’Ouganda, la RDC, la Zambie et le Zimbabwe (plus de 10000 cas) ont tous
notifié des cas de choléra en 2018.
Au Moyen-Orient et en Asie, le Yémen était de loin le pays ayant notifié le plus grand
nombre de cas de choléra en 2018.
❖ Pathogénie
Trois conditions sont nécessaires à la survenue de la maladie :
▪ l’inoculum infestant (108 germes /ml)
▪ la colonisation grêle par les vibrions
▪ et la production et action des toxines.
Après avoir franchi l’estomac et le mucus digestif grâce à des enzymes (mucinases et la
neuraminidases), les vibrions vont s’accrocher (grâce aux pili) sur les entérocytes du duodénum et
de l’intestin grêle proximal. Dans celui-ci ou le PH est alcalin, les vibrions se multiplient
rapidement sans envahir la paroi digestive. Ils sécrètent alors la toxine cholérique (le choléragène)
thermostable et non dialysable formée d’une sous unité A (divisée en A1 et A2) et de 5 sous unités
B. Ces dernières se lient à leur récepteur intestinal (le ganglioside GM1), ce qui permet par le biais
de l’AMP cyclique, l’entrée de la sous-unité A1 dans la cellule où elle inhibe l’absorption du
sodium et provoque la sécrétion de chlore et du bicarbonate. Il en résulte une perte massive d’eau
et d’électrolytes dans la lumière du tube digestif (10 à 15 litres/jour en moyenne chez l’adulte).
Ces pertes hydroélectrolytiques massives et brutales expliquent la symptomatologie et dictent la
conduite à tenir thérapeutique
2. Signes
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2.1. Type de description : la forme grave de l’adulte jeune

❖ CDD : l’interrogatoire recherche une notion de contage, de repas collectif, de
précarité, de cas similaire dans l’entourage
❖ Incubation
Est brève, de 2 à 3 jours en moyenne et varie de quelques heures en période
épidémique à 3 à 7 jours en phase endémique.
❖ Invasion :
▪ Le début est brutal, sans prodromes, volontiers chez un sujet en bonne santé
apparente.
SF :
- Des gargouillements
- Une tension épigastrique suivi d’une évacuation intestinale de selles fécales
puis de plusieurs épisodes de diarrhée chez un patient angoissé.
- Des vomissements alimentaires puis bilieux accompagnent la diarrhée
❖ Etat :
Cette phase est atteinte en 6 à 24 heures après le début des symptômes.
SF :
▪ Diarrhée liquide (15-20 selles), franchement aqueuse, incolore, contenant
des grumeaux blanchâtres d’aspect « eau de riz » d’odeur fade ou de
« poisson frais », extrêmement abondante (jusqu’à 1 litre /heure) avec des
émissions incessantes, en jet puis quasi-continue, souillant le malade, sa
literie et sa proximité, réalisant une véritable inondation.
▪ Vomissements ont les mêmes caractères : faciles, incoercibles, eau de riz
▪ Des crampes musculaires douloureuses des extrémités
SG
▪ Conscience claire
▪ Soif vive
▪ Asthénie intense
▪ Adynamie profonde et un état grabataire.
▪ Constantes : hypothermie (36°C), pouls imperceptible, tension artérielle
imprenable avec extrémités froides, diurèse nulle.
SP
▪ Déshydratation sévère caractérisée par
o faciès émacié
o globes oculaires enfoncés dans des orbites cernées
o pli cutané persistant (au-delà de 3 secondes)
o Mains fripées (en mains de lavandières)
▪ Abdomen est souple, indolore.
Devant ces signes il faut évaluer le degré de la déshydratation.
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Tableau I : Evaluation clinique du degré de déshydratation (source : page 1096 médecine

tropicale)
Degré de déshydratation Légère Moyenne Sévère
(<5% poids) (5-10% poids) (>10% du poids corporel)
-Pli cutané Rétraction Rétraction lente Rétraction très lente
-Globes oculaires Normaux Creusés Enfoncés
-Respiration Rapide Profonde Profonde et rapide
-Voix Normale Enrouée Inaudible
-Etat mental Normale Agitation Somnolence ou coma
-Pouls radial Normal Rapide et faible Très rapide, filant ou non perçu
-Tension artérielle Normale Diminuée Effondrée ou non perçue
-Diurèse Normale Oligurie Anurie
-Troubles neurologiques Absents Prostration Adynamie importante, Coma

Résumé
Ce tableau aigue fait de diarrhée de vomissements et de déshydratation sévère, doit faire évoquer
le choléra et impose une réhydratation en urgence et la réalisation d’examens paracliniques

❖ Examens paracliniques
▪ Examens de certitude
o Examen direct à l’état frais : mobilité en vol de moucheron
o Coproculture : est nécessaire pour affirmer les premiers cas et obtenir un
antibiogramme.
o Tests de diagnostic rapides (TDR) basés sur l'immunochromatographie
utilisent l’or colloïdal (choléra SMART). Le résultat est obtenu en moins
15 minutes.
o PCR : est pratiquée dans les centres de référence ce qui conduit à un
diagnostic plus exact (sérogroupe).
▪ Examens d’orientation
o Hémogramme : hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite)
o Ionogramme sanguin : perturbations électrolytiques
o Créatininémie : insuffisance rénale fonctionnelle

❖ Evolution
▪ Eléments de surveillance
o Cliniques : examen physique, constantes
o Paracliniques : ionogramme sanguin, la créatininémie…
▪ Modalités évolutives
o Traité : la guérison est la règle ; le malade ressuscite, la diarrhée
s’amende en 2-3 jours mais des complications sont possibles à type
d’hypokaliémie, d’insuffisance rénale ou de décompensation de
tares…
o Non traité la guérison spontanée est exceptionnelle, et l’évolution se
fait rapidement vers la mort par choc hypovolémique et insuffisance
rénale en 24-72 heures
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2.2. Formes cliniques

❖ Formes symptomatiques :
▪ Formes frustes : à modérée ou cholérine avec une guérison spontanée :
elle se présente, soit sous un tableau de diarrhée aigüe banale sans fièvre
faite de 3-4 selles/jr, des selles afécales « eau de riz » ou soit un tableau de
gastroentérite aigue non fébrile.
▪ Formes fulminantes ou choléra sec : est une forme très grave avec
collapsus cardio-vasculaire brutal, inaugural pouvant entrainer une mort
subite avant que l’inondation intestinale n’ait eu le temps de s’extérioriser.
Dans cette forme, l’intestin est frappé par une paralysie et n’évacue pas son
contenu.
❖ Formes selon le terrain :
▪ Forme de l’enfant : gravité, déshydratation sévère
▪ Forme de la femme enceinte (Diop, Sako): chasse le fœtus
▪ Forme du sujet âgé : décompensation de tare
▪ Forme de l’immunodéprimé (forme grave).
❖ Formes associées : H. pylori (grave), Shigellose, Paludisme ...

3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
❖ Epidémiologique :
▪ Séjour en zone d’endémie
▪ Manque d’hygiène alimentaire et hydrique (eau potable)
▪ Cas similaires dans la communauté
▪ Décès par diarrhée aigue en moins de 24h
▪ Inondation, guerre, conflit, déplacement des populations, champ de réfugié,
regroupement
❖ Clinique : Diarrhée, vomissements, déshydratation sévère
▪ Caractéristiques de la diarrhée, déshydratation…
« Une diarrhée suivie de vomissements, qui tue en quelques heures un adulte est
presque toujours du choléra » LAPEYSSONNIE
❖ Paraclinique
▪ Examen direct à l’état frais mobilité polaire en « vol de moucheron »
▪ Après coloration de Gram, on observe un bacille Gram négatif incurvé
en « virgule ».
▪ Coproculture + antibiogramme : mettant en évidence Vibrio cholerae et
étudie la sensibilité aux antibiotiques.
▪ PCR : sérogroupe
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3.2. Diagnostic différentiel

Diarrhée Epidémio Clinique Paraclinique

cholériforme

E. coli Hygiène déficiente et de la Pas de fièvre, où les Coproculture

entérotoxinogène diarrhée dite « des voyageurs vomissements et les
» ou « turista ». douleurs
abdominales sont
inconstants
Staphylocoque Notion d’ingestion Diarrhée Coproculture
d’aliments contaminés. vomissement Isolement du
Fébricule repas
contaminant
Virales Collectivités d’enfants. Nausées, ELISA, PCR
Rotavirus vomissements,
douleurs
abdominales,
bronchiolite.
Clostridium Notion de restauration Diarrhée et des Coproculture
perfringens collective douleurs Isolement du
Non-respect des règles de abdominales à type repas
conservation des aliments de coliques. contaminant
après la cuisson. Evolution
habituellement
favorable en 24
heures
Bacillus cereus Notion d’ingestion Diarrhée, Coproculture
d’aliments contaminés. vomissements Isolement du
repas
contaminant
Clostridium Cuisson préalable Vomissements Coproculture
botulinum insuffisante précédés nausées Isolement du
Signes repas
neurologiques contaminant
(diplopie, troubles
de
l'accommodation)
dysphagie,
sécheresse des
muqueuses ;
paralysies motrices
pouvant atteindre
les muscles
respiratoires
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3.3. Diagnostic étiologique

❖ Agent pathogène
❖ Famille : Vibrionaceae
Genre : Vibrio
Espèce : Vibrio cholerae
C’est un bacille à Gram négatif, en bâtonnets court, incurvé en virgule, très mobile grâce à
un flagelle polaire, aéro-anaérobie facultatif.
Deux sérogroupes O1 et O139, sont producteurs de toxine.
On distingue 3 sérotypes sur les différences quantitatives en facteurs A, B et C d’antigène
thermostable O. Ainsi l’association détermine le sérotype Ogawa (AB), le sérotype Inaba
(AC) et le sérotype Hikojima (ABC).
On distingue également 2 biotypes : EL TOR (ET3 en Asie et en Afrique, et ET4 en
Amérique latine) ; le biotype classique est encore rencontré en Inde et au Bengladesh.
❖ Réservoirs : humain (malade, convalescent, porteur asymptomatique), cadavre,
bassins riches en zooplancton, eau saumâtre des estuaires des grands fleuves d’Asie
❖ Transmission : directe par les mains sales (manuporté) ou indirecte par ingestion
d’aliments (eau, fruits et légumes…) contaminés.
❖ Facteurs favorisants
- Pauvreté
- Facteurs démographiques : surpopulation, paupérisation, urbanisation incontrôlée,
dégradation de l’hygiène, regroupements rituels tels que les pélerinages et
funérailles
- Conflits armés
- Facteurs environnementaux : inondations, cyclones, tremblements de terre,
mauvaise hygiène du milieu, réchauffement climatique
- Approvisionnement en eau potable défectueuse
- Facteurs génétiques : Groupe sanguin O, achlorhydrie ou hypo chlorhydrie
gastrique
- Immunodépression
4. Traitement
4.1. Curatif
Urgence médicale qui repose sur la déshydratation
❖ Buts
▪ Rétablir l’équilibre hydroélectrolytique
▪ Eviter ou traiter les complications
▪ Détruire le germe
❖ Moyens
Symptomatiques Modalités
Ringer Lactate, 100ml/Kg : 30ml/kg en 30 mn puis 70 ml/kg en
Sérum salé isotonique 9 2h30
p1000 Ou
Sérum bicarbonaté 14p1000 1 litre en 15 minutes, puis 1 litre en 45 min, 1 litre
en 1 heure et 1 litre en 2 heures
Sels de réhydratation orale 75 ml/kg pendant les 4 premières heures.
Electrolytes K+, Na+, Cl-, HCO3-
Dialyse
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Spécifique
Antibiotiques :
Ciprofloxacine 255 mg x 2/j pendant 3- 4 jours IV ou PO
Ceftriaxone 75 mg/kg en une dose
Amoxicilline-Ac 1gx3/j pendant 3 jours
clavulanique
Autres moyens
Lit de cholérique, matériel de désinfection (eau de Javel, crésyl).

❖ Indications
▪ Principes du traitement
Sous surveillance
2 phases : une réhydratation initiale et une réhydratation de maintien
▪ Réhydratation initiale (ou de compensation)
En pratique : 1 litre en 15 minutes, puis 1 litre en 45 min, 1 litre en 1 heure
et 1 litre en 2 heures
L’efficacité de la réhydratation est jugée sur :
- la réapparition du pouls,
- la disparition du collapsus, de la stupeur, du pli cutané et des crampes et
vomissements,
- et la reprise de la diurèse qui doit atteindre au moins 0,5 ml/kg/heure dès
la 2ème heure de traitement.
▪ Phase de maintien hydroélectrolytique
Elle est basée sur la réhydratation orale sauf pour les patients dont la diarrhée reste
supérieure à 10 ml/kg/h, qui doivent être maintenus sous perfusion. La quantité est
estimée par la formule suivante : volume des selles + volume des vomissements +
2 litres/24 heures chez l’adulte et 100 ml/kg/24 h chez l’enfant. Ce traitement est
poursuivi jusqu’à régression de la diarrhée en 16 - 48 heures.
L’antibiothérapie n’est pas nécessaire à la guérison du malade mais elle peut réduire
l’importance et la durée de la diarrhée, du portage et donc le risque de
contamination secondaire. Les fluoroquinolones (CI : enfants et femmes
enceintes).ou les céphalosporines de 3ème génération
La guérison est obtenue dès la 72ème heure.
Formes bénignes : Elles sont traitées per os par réhydratation. En pratique, les
sachets de Sels de Réhydratation Orale (S.R.O) de l’OMS ou de l’UNICEF.
❖ Surveillance
Clinique : utilisation de pancartes notant les signes vitaux (volume des selles, des
vomissements et de la diurèse) est fondamentale.
Des critères de sortie ont été proposés :
- tolérance orale de 1000 ml/h ;
- diurèse > 40 ml/h et
- diarrhée < 400 ml/h voire arrêt total de la diarrhée et des vomissements.
4.2. Préventif
❖ Prévention individuelle
− Hygiène corporelle : se laver les mains avec du savon
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− Hygiène alimentaire (Consommer de l’eau potable, Faites bouillir ou chlorer l’eau

assurer la propreté des aliments)
− Vaccination
Deux vaccins anticholériques oraux, sûrs et efficaces, pré-qualifiés par l’OMS, sont
actuellement disponibles :
- le WC-rBS, vaccin monovalent (O1) préparé à partir de germes entiers tués associés à
une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique (Dukoral®),
- le WC, vaccin bivalent (O1 et O139) préparé à partir de germes entiers tués modifiés,
sans la sous unité B (Shanchol, Euvichol® et mORCVAX qui utilisent tous 3 les mêmes
souches de choléra).
Tableau II : résume les principales caractéristiques des vaccins contre le choléra

Dénomination commune WC-rBS WC bivalent modifié

Nom commercial Dukoral (première mORCVAX (Viet Nam),
homologation en Schanchol (Inde), Euvichol
Suède) (République de Corée)
Protection une semaine après Protectrice de 65% à 3 ans
administration de 85 à 90%
pendant 6 mois
Cibles O1 (classique El Tor - O1 (classique El Tor- Ogawa
Ogawa et Inaba) Sous-unité et Inaba) et O-139
B de la toxine cholérique Pas de sous-unité de la toxine
cholérique
Schéma vaccinal 2 doses espacées de 1 à 6 2 doses espacées de 14 jours
semaines
3 doses pour les enfants âgés
de 2 à 5 ans
*administration ne requiert
*administré avec une pas de solution tampon
solution tampon qui
nécessite, pour les adultes,
150 ml d’eau potable
Age recommandé pour la ≥ 2 ans mORCVAX ≥ 1 an
vaccination Autres ≥ 1 an
*confèrent une protection *confèrent une protection
anticholérique pendant deux anticholérique pendant 3 ans,
ans. une dose unique assurant une
protection à court terme

❖ Prévention collective
• Dans la communauté
− Hygiène environnementale : assainissement, construction des latrine,
canalisation pour évacuation des eaux usées,
− Approvisionnement en eau potable,
− Désinfecter/évacuer des excréta dans de bonnes conditions d’hygiène
− Eviter l’utilisation d’engrais humain
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• Lutter contre le péril fécal

4.3. Stratégie en situation d’épidémie

- Identification et notification des 1er cas
- Information à l’autorité (donner l’alerte)
- Circonscrire le foyer (recherche de cas)
o Créer un centre de traitement (prise en charge)
• Dans les Etablissements de Santé
− Placer des serpillières imprégnées d’eau de Javel à l’entrée des salles
− Réduire les visites des malades, dire à chaque accompagnant de se laver
les mains dans les trappes à vibrions avant de sortir de la salle.
− Installer des trappes à vibrions dans les salles d’hospitalisation (1 verre
de thé (70 ml) d’Eau de Javel/10 litres d’eau et la renouveler toutes les
2 heures.
− Superviser les rites funéraires
o Former le personnel
o Approvisionnement en médicament et matériel nécessaire
o Sensibiliser la population
o Bilan sanitaire
o Bilan économique

5. Conclusion
Le choléra est une maladie du péril fécal, la plus rapidement mortelle qu’une bonne politique
d’assainissement accompagnée d’une promotion des bonnes conditions d’hygiène pourrait faire
reculer dans les pays en développement.