Dossier médical
Le directeur de l’établissement scolaire : .......................................................................................................................................................................................................... : ي�شهد مدير امل�ؤ�س�سة
Direction provinciale : ............................................................................................................................................................................................................................................................ : الـمديرية الإقليمية
Atteste que l’élève : ................................................................................................................................................................................................................................................................................. :)�أن التلميذ (ة
A été victime d’un accident Scolaire Sportif Trajet
Le ..................................................................... cachet et signature
Certificat médical initial
Je soussigné(e) docteur : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom et prénom(s) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Certifie avoir examiné en date du l’élève : ........................................................................................................................................
Diagnostic (description des lésions initiales ) : ..................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nécessite une hospitalisation Oui Non Durée d’I.T.T. : ............................................................................ Jours
Cachet et signature
Certificat médical de guérison
Je soussigné(e) docteur : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Certifie avoir examiné ce jour en date du l’élève : .......................................................................................................................
Séquelles des lesions : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Il est actuellement guéri avec ou sans incapacité permanente partielle (IPP) de : ....................................................................................................................................
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Cachet et signature du médecin
Commission médicale provinciale
Je soussigné(e) docteur : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Certifie avoir examiné à la commission médicale en date du
A la demande de : ............................................................................................................................................................................. l’élève : ...............................................................................................................
www.sanlam.ma
Actuellement : Guéri : Consolidé :
Description détaillée des séquelles : ...............................................................................................................................................................................................................................................................
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IPP estimé : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cachet et signature de la commission médicale
Assurance Non-Vie Assurance Vie
Sanlam Maroc
216, Bd Zerktouni | CP : 20000 | Casablanca, Maroc
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