UE : Sémiologie générale Binôme 81: Les Polynômes
18/10/23 – 16h-17h Pr Laydi Maxime
Pathologie hémorroïdaire et sémiologie anale (item 285)
I) Définition et facteurs déclenchants
Motif de consultation ultra fréquent aux urgences, médecine de ville, à l’hôpital. La pathologie
hémorroïdaire est une pathologie qui est très fréquente en France. Une prévalence en 2003 qui
est d’environ 13%. Les hommes sont atteints de la même façon que les femmes. Certains disent
que ça peut aller jusqu’à 80% de prévalence.
Cette pathologie survient le plus souvent au-delà de 30 ans (anormal plus tôt, notamment chez les
enfants), pic entre 40 et 65 ans
Pathologie hémorroïdaire = trouble vasculaire (problèmes de vaisseaux)
Physiopathologie mal connue malgré une pathologie fréquente, il existe plusieurs facteurs
de risques ou facteurs favorisants/déclenchants :
- Trouble du transit (constipation : compression du retour veineux entrainant hyperpression
abdominale, congestion veineuse)
- Rester trop longtemps aux toilettes (problèmes de retour veineux également)
- Périodes de la vie génitale (grossesse 8% utérus gonfle comprime le retour veineux,
accouchement 20%, par des phénomènes hormonaux (œstrogènes…) car des récepteurs
hormonaux sont présents dans TD...)
- Hérédité (facteur régulier)
- L’alimentation n’est pas impliquée dans les pathologies hémorroïdaires : le piment n’est pas
un facteur !
Lors d’une étude randomisée, on donne des gélules de capsaïcines (principe actif du piment) et des
gélules placébo à des patients en double aveugle : au final, aucun patient n’a plus de symptômes que
les autres… (pas démontré dans la littérature scientifique, mais si un patient pense qu’un aliment en
particulier lui provoque ses pathologies hémorroïdaires, ne pas trop le contredire).
II) Anatomie
Rappel : ventre, colon, l’aorte qui donne l’AMI (artère mésentérique
inférieure), AMS (supérieure)
Pathologie vasculaire :
● Artérielle
Hémorroïdes sont vascularisés par l’artère
rectale inférieure qui provient de l’artère pudendale interne qui est une collatérale de l’artère iliaque
interne. Une petite partie va être vascularisée par l’artère mésentérique inférieure au niveau du rectum,
mais c’est surtout l’artère iliaque interne qui va vasculariser. On aura aussi les vaisseaux pudendaux.
● Veineuse
Au niveau des veines c’est à peu près la même chose, le réseau veineux est essentiellement repris par
la veine cave inférieure, et pas par le système porte.
La veine iliaque interne draine la veine pudendale interne à droite et à gauche, qui elles-mêmes
vont drainer les veines hémorroïdaires, se drainant dans le système cave, et plus particulièrement
la veine cave inférieure.
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Le système porte est un système veineux qui va drainer tout
le tube digestif. Il va drainer le côlon à
gauche, le rectum par la veine mésentérique inférieure
ainsi que la veine mésentérique supérieure qui va
donner la veine porte.
Hypothèse selon laquelle en cas de cirrhose hépatique, il y
aurait un blocage du retour veineux, le foie deviendrait un
véritable bloc de béton/pierre (en conséquence, la
circulation veineuse n’est pas bonne). Le sang va stagner et
ainsi chercher des voies de dérivations.
Néanmoins, un trouble du retour veineux à ce niveau ne favorise pas la pathologie
hémorroïdaire (c’est plutôt au niveau de la VCI que cela va jouer). La cirrhose hépatique
n’est donc pas un facteur favorisant des pathologies hémorroïdaires, puisque le réseau
n’est pas repris par le système porte.
(Non-dit cette année mais je l’ai laissé au cas où): Les hémorroïdes (cercle bleu) sont des petits plexus
veineux qui sont contenus en sous muqueux. Tout le monde en a : c’est normal !! (Oui, oui même
toi tu en as ;))
Dire qu’on a des « hémorroïdes » pour parler de la pathologie hémorroïdaires est un abus de langage.
De l’extérieur vers l’intérieur, on trouve les muscles du plancher pelvien, la couche musculeuse du
rectum puis la muqueuse du rectum qui vont constituer le sphincter interne et le sphincter externe.
Différence de muqueuse :
Au niveau du canal anal, il s’agit d’un épithélium malpighien kératinisé et au niveau du rectum on a une
muqueuse plutôt glandulaire. Ces deux types de muqueuses sont séparées par la ligne pectinée, visible
cliniquement. Cette ligne fait la différence de muqueuse entre la pathologie hémorroïdaire interne (au-
dessus de la ligne pectinée) et externe (en dessous).
Le ligament de Parks sous la ligne pectinée (à droite comme à gauche) qui est un ligament de soutien de
l’hémorroïde interne.
Les hémorroïdes participent à la continence anale (+++). Il faut donc prévenir le patient
d’éventuelles pertes de gaz involontaire, surtout chez les personnes âgées. C’est une pathologie qui
ne menace pas la vie des patients, elle est plutôt fonctionnelle.
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III) Examen clinique
Le diagnostic positif est un diagnostic clinique.
Pas besoin d’examens complémentaires(scanner…) pour diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.
1. Interrogatoire
- Mode de vie (s’il vit seul, quel métier fait-il… pour adapter la prise en charge)
- ATCD (chirurgicaux, médicaux et cancer surtout rectorragies doit faire penser au cancer en
premier lieu)
- TTT habituels (certains favorisent le saignement ou la constipation), allergies
- Anamnèse (est-ce que survenu à un moment précis…)
- Les signes fonctionnels sont le motif de consultation : principalement douleur, pesanteur
pelvienne, rectorragies (au moment défécatoire ou au moment de l’essuyage), sensation de
boule anale
- Signes associés sont peu fréquents : fièvre, asthénie, amaigrissement, anorexie (AEG),
constipation…
Rectorragies = perte de sang ROUGE
Méléna = perte de sang digéré NOIR, venant de bcp plus haut
(Pas évoqué, mais utile) Syndrome anémique : patient pâle, tachycarde. Un choc hémorragique sur
une pathologie hémorroïdaire ne se voit pas, c’est autre chose : tumeur du rectum qui saigne…
2. Examen physique
Description des anomalies dans le sens horaire en position gynéco. (=sur le dos et jambes ouvertes
: « l’anus est une horloge »).
- Inspection : fondamentale « on regarde le trou de balle des gens » !!
- Palpation
- TR : systématique si doute ou si pathologie chronique, pas en crise aiguë car trop douloureux
- Percussion
- Auscultation : pas d’auscultation sauf anuscopie = hémorroïdes internes (matériel : anuscope)
- Signes associés (syndrome anémique, adénopathie inguinale, perte de poids, altération de
l’état général (AEG)...)
Lors de l’examen physique il faut examiner le patient, déplier les plis de l’anus pour éliminer les
diagnostiques différentiels (pas de fissures, pas d’abcès de la marge anale…). En cas de rectorragies
: sans boule, sans cicatrice d’hémorroïdes, il s’agit probablement d’une tumeur donc TR nécessaire.
Toucher rectal :
- Informer le patient de ce que vous faites, doigt ganté et index
vaseliné.
- 3 positions : décubitus latéral (patient sur côté), génu-pectoral
(levrette, fesses en l’air, c’est gênant), et décubitus dorsal
(position gynéco).
- On étudie :
o Le tonus du sphincter anal (au repos ou en actif : on
met le doigt et on demande au patient de serrer)
o La paroi rectale et du canal anal (lésion ?)
o Le contenu intra rectal : sang sur le doigt ?
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o Le cul de sac de Douglas
o La prostate (si elle saigne, alors signe de cancer très avancé) /les organes pelviens chez la
femme.
o Associé un toucher vaginal si anomalie au niveau du toucher rectale (pathologie tumorale…)
= Examen de la cloison recto vaginale.
Vérification du tonus anal ! Très important car en cas d’opération, si les sphincters sont abîmés,
il est important de préciser qu’il y avait déjà une incontinence anale.
IV) Pathologies hémorroïdaires externe et interne
1. Pathologie hémorroïdaire externe = pathologie aiguë (pas de
pathologie chronique)
Multiples logettes vasculaires (lacs) : caillots =
⇒ Signe clinique : thrombose
Évolution :
∙ Ad integrum : retour à l’état normal d’un tissu qui a été le siège d’un processus
pathologique.
∙ Fistule : communication anormale d’une cavité à la peau, la cavité contient des
veines donc : saignement.
∙ Marisque : canalisation sous forme de chéloïde (cicatrices hypertrophiques). Petite
crête de coq, phénomènes inflammatoires, fibrose lors de la cicatrisation d’une
poussée hémorroïdaire externe car la peau a été distendue.
Globalement le patient présente une poussée aiguë qui peut revenir complètement à la normale,
aucune cicatrice.
La thrombose peut aboutir à une souffrance cutanée, le caillot peut se fistuliser à la
peau. La boule peut être bleue (nécrose cutanée) mais ce n’est pas systématique.
Le principal facteur favorisant est la constipation, alors on donne aux patients des
laxatifs ou encore des anti-inflammatoires (AINS, pas chez la femme enceinte !! car ça
ferme le canal artériel, alors corticoïdes), des antalgiques, des crèmes, suppositoires.
A : thrombose hémorroïdaire externe
B : marisque
C : thrombose hémorroïdaires externe (elle est inflammée, ça va saigner, et est plus
douloureuse que la A. Une incision est faite pour faire sortir le caillot ; cela soulage le patient)
D : 3 thromboses nécrosés, polythrombosée externe. Souvent les patients sont opérés, fait mal.
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Images à savoir reconnaître
Autre possibilité de traitement: les médecins généralistes peuvent inciser à l’aide d’un bistouri,
c’est recommandé, pour aller vider le caillot, mais compliqué si ça pisse le sang dans le cabinet.
A retenir : Pathologie hémorroïdaire externe = aigue : Thrombose de l’hémorroïde petite boule au
niveau des fesses, entraîne une sensation de pesanteur pelvienne qui peut évoluer vers la normale,
vers la cicatrice, la marisque, vers le saignement.
2. Pathologie hémorroïdaire interne (chronique ou aïgue)
- Altération du tissu de soutien, certains disent que c’est une rupture du
ligament de Parks qui peut s’altérer avec le temps
- 3 paquets : Ant D / post D / lat G
- Il peut avoir une descente des hémorroïdes internes entraînant une
dilatation des lacs vasculaires (dans le canal anal, compression et problème
vasculaire en aval)
⇒ Signe clinique : procidence (on sent une boule en permanence), +/-
saignements, +/- thromboses, crise fluxionnaire (=exacerbation aiguë des
symptômes chroniques). Le patient va sentir quelque chose qui descend quand il pousse
lorsqu’il est aux toilettes, et qu’il ne sent plus.
AIGUË :
Thrombose hémorroïdaire interne = prolapsus hémorroïdaire
interne, thrombosé :
- Le plus souvent prolabée (qui ressort)
- Associée à une thrombose hémorroïdaire externe
Crise fluxionnaire hémorroïdaire =
- Exacerbation aiguë de symptômes chroniques
- Examen clinique non modifié
- Anamnèse : facteurs déclenchants (constipation)
Image à droite : pathologies hémorroïdaires de grade IV à opérer en urgence
CHRONIQUE : saignements => il faut avoir la coloscopie facile
Diagnostics différentiels : boule aux fesses (abcès), douleur aux fesses (fissure
anale), diverticules, tumeur… Il faut bien déplier les plis radiaires de l’anus du
patient
Saignement dans la pathologie hémorroïdaire interne
- Défécatoire (sang lorsqu’il s’essuie et pas dans la cuvette) et indolore
- Rectorragies : sang rouge artériolaire
- Abondance variable
Procidence :
- Peuvent être compliquées ou non (la plupart du temps elles sont non
compliquées) : indolores et sensation de pesanteur
- Douleur (aiguë) : rechercher une thrombose ou une pathologie associée (fissure).
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Classification pour la procidence pour la pathologie hémorroïdaire interne:
congestion (stade 1), je vais aux toilettes y’a une boule qui descend et qui rerentre (stade 2), prolabé à l’effort
et je vais aux toilettes et je suis obligé de mettre les doigts pour la réintroduire (stade 3 = chirurgical),
complètement permanent (grade 4 = chirurgical).
=> On se sert de cette échelle pour adapter les traitements:
- grades 1 et 2: on propose le laser ou des ligatures élastiques
- grades 3 et 4: chirurgie
Ne pas connaitre les ≠ stades : juste pour culture G
A retenir
• Avoir des hémorroïdes c’est physiologique. (Ce sont les veines hémorroïdaires, on
a tous des hémorroïdes car on a tous des veines)
● Avoir une pathologie hémorroïdaire… c’est pathologique.
● C’est une pathologie très fréquente. (13%).
● Le diagnostic de la pathologie hémorroïdaire est clinique (on regarde, TR).
● Les pathologies hémorroïdaires interne et externe sont séparées par la ligne
pectinée.
● La pathologie hémorroïdaire externe est une pathologie aiguë, c’est la thrombose
hémorroïdaire externe.
● La pathologie hémorroïdaire interne est une pathologie aiguë (Thrombose, Fluxionnaire)
et chronique (Saignement, procidence).
Non-dit: Est-ce qu’une hémorroïde interne peut favoriser la présence des hémorroïdes externes
et inversement ?
Non, dans la plupart du temps interne et externe ne sont pas liés. Cependant lors d’une pathologie
d’hémorroïde interne, les veines sont bouchées ainsi favorise l’apparition des hémorroïdes en
externe. L’inverse (hémorroïdes externe hémorroïdes interne) n’a jamais lieu.
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