UE Sémiologie générale Binôme 19 : Tic&Tac
Pr. Magy-Bertrand 25/09/21 10h à 11h
Démarche diagnostique devant une douleur organique
Lors des examens, les questions porteront sur le contenu du cours et non pas sur les exemples.
On va voir comment on procède au lit du malade, comment interroger un malade qui souffre.
I. Douleur nociceptive
On peut distinguer 2 types de douleur (il est important de faire préciser rapidement si la douleur est
superficielle ou profonde : une douleur superficielle est facilement traitable, contrairement à une douleur
profonde) :
Plus la douleur est profonde plus la prise en charge doit être rapide, seule exception la brûlure qui est
superficielle mais doit être vitre traitée
- La douleur superficielle : issue des structures cutanées ou immédiatement sous-cutanées. Elle est en général
décrite comme une brûlure ou une piqûre. Elle est localisée en un point précis par le patient du bout des
doigts, il est capable de la localiser facilement : « ça fait mal là ».
- La douleur profonde : d’origine viscérale (cœur, poumon…) ou squelettique (fracture). Le patient va dire
cette fois : « ça fait mal par-là ».
C’est beaucoup moins précis, elle est plus difficile à préciser, à appréhender. Il faut en définir le caractère :
sourde (qui n’empêche pas les actes de la vie quotidienne), intense (qui cloue au lit), en paroxysmes (= en pics
de douleur : commence sourd, puis intense, puis disparaît, puis redevient sourd, etc.), intensité croissante (ex
: début douleur 10h et à midi clouer au lit). Il faut essayer de faire préciser au patient vers ou va se diriger
l’irradiation, quelle sensation elle lui provoque (brûlure, coup de poing, coup de poignard…)
On va aussi définir comment se présente la douleur avec par exemple : la douleur « comme un coup de
poignard » (→ douleur fine, qui transperce) ou « en étau » (→ douleur constrictive, en général poitrine ou
poignet). Il faut toujours faire préciser au patient les irradiations d’une douleur profonde (« est-ce que vous
avez mal ailleurs ? Est-ce que ça monte/descend ? en arrière/en avant ? sur un côté particulier ? etc.)
II. Douleur neuropathique
On distingue :
- Les douleurs liées à une lésion intrinsèque d’un nerf périphérique (→ dysfonctionnement de l’axone ou
de la gaine de myéline englobante), d’une racine (= groupe de nerfs périphériques), d’un plexus (= groupe
de racines), du système nerveux médullaire (= de la moelle épinière = spinale= l’ensemble du système
contrôlant le SNP) ou supra- spinal (= au-dessus de la moelle épinière = spinale).
→ c’est la structure/composition interne du nerf qui est atteinte : on parlera de douleur de
désafférentation. Ex : sclérose en plaque (surtout chez la femme) avec disparition de la gaine de myéline autour
de l’axone.
Un neurone : corps neuronal et un axone, dans l’axone le centre et la gaine de myéline qui permet la conduction
du courant nerveux.
A savoir que quand on traite une douleur elle peut mettre jusqu’à 18 mois pour disparaître
- Les douleurs qui ne sont pas de désafférentation (= ce qui est extrinsèque, mais qui reste du domaine des
neuropathies).
- Les douleurs de compression radiculaire ou tronculaire (racine ou tronc nerveux) :
▪ Le nerf fonctionne bien mais est comprimé.
▪ Ex : Hernie discale (au niveau de la colonne vertébrale, le disque Intervertébral entre 2 vertèbres
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peut s'abîmer et ressortir de l’espace qui lui est réservé et venir comprimer la racine nerveuse
qui sort au même endroit. Par exemple si hernie sort en L4-L5 -> compression du nerf
sciatique=> névralgie sciatique)
▪ Ex : Canal carpien (nerf médian du poignet issu de C8 qui innerve la main passe par ce canal et
peut être coincé par des tendons environnants épaissis avec âge et/ou en fonction de comment
on fait marcher son poignet dans une activité professionnelle, cela entraîne une compression
du nerf → fourmillements dans la main et l’avant-bras qui disparaissent le lendemain mais si
on laisse les choses se prolonger la main va se rétracter => incapacité à relever la main.
L’intervention consiste à libérer le nerf en agissant sur les tendons et en écartant le canal
carpien.
- Les causalgies : douleurs liées à des atteintes du système nerveux sympathique (qui commande
l’érection des poils, la sudation, la vasodilatation des vaisseaux, etc.) => troubles vasomoteurs,
troubles trophiques et dépilation.
Les douleurs neuropathiques peuvent être continues ou paroxystiques. Survenues en l’absence de
lésion tissulaire (muscles ou os intacts mais lésion du nerf donc douleur), elles ont une description
évocatrice : un caractère fulgurant, une hyperalgésie, et une apparition retardée par rapport à la
lésion (il faut plusieurs mois de lésions pour que les symptômes et douleurs apparaissent).
Ex : carence en vitamine B12 ; il faut des années avant que l’on obtienne une sclérose combinée de la
moelle. A l'inverse, lorsque l’on corrigera cette carence, il faudra des mois pour retrouver une
proprioception normale. Il faudra autant de temps pour refaire tout ce qui a été défait.
Quand un nerf commence à s'abîmer, il va moins bien fonctionner mais le patient ne s’en rendra pas
forcément compte. Il faut beaucoup de temps pour que le patient le voit.
III. Démarche face à un syndrome douloureux organique
1) Interrogatoire (vraiment essentiel)
Point essentiel de la démarche diagnostique. (On n’a pas de dolorimètre, on compte sur
l’interrogatoire pour essayer d’évaluer la douleur.)
Attention : adapter l’interrogatoire à certaines situations, parfois en urgence on n’a pas le temps de
faire toutes ces étapes.
Démarche diagnostique devant une douleur nociceptive en 7 étapes, et chacune des étapes est
importante.
A. Siège : 1ère chose = où ?
▪ Localisé, très précis : évoque des douleurs superficielles.
▪ Ou diffus, syndrome du « mal partout » (souvent ce sont des douleurs musculaires,
impression d'être passé sous un bulldozer, on n’arrive pas à se lever…).
→Le mal partout est plus souvent un mal non organique, une façon pour le patient de globaliser la
douleur. Mais plus la douleur est partout, moins c’est grave (sauf exceptions : courbatures diffuses
du covid) : à priori on s’oriente plus vers une douleur psychogène. On arrive à démontrer aux
patients qu’ils n’ont pas réellement mal partout (pas mal aux lobes de l’oreille, au nez).
B. Irradiations
Dans le cas où la douleur irradie (ex : rupture de rate qui irradie dans l’épaule gauche, atteinte du
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foie/ vésicule biliaire irradie dans l’épaule droite), il faut demander dans quelle direction « vers où ?»
ou « vers quoi ? » :
▪ Avant/arrière
Ex typique de la douleur épigastrique : si elle est épigastrique pure : on pensera à un ulcère de
l’estomac, si elle est cette fois épigastrique et irradiante dans le dos : on pensera à une pancréatite
aiguë. On recherche la présence de l’ulcère par une gastroscopie et celle de la pancréatite par un
scanner abdomino-pelvien. Donc en fonction de si la douleur irradie ou pas on a une orientation
différente du diagnostic et différents moyens complémentaires. Attention aussi de bien demander
l’irradiation car le patient va toujours indiquer l’endroit où il a le plus mal, il ne commencera jamais
par l’endroit où il a le moins mal.
▪ Haut/bas :
Ex colique néphrétique : (= migration d’un calcul rénal vers les voies urinaires excrétrices : la vessie)
la douleur va suivre le trajet du calcul (rein à OGE). On l’appelle la douleur frénétique car elle évolue
par paroxysme croissant. Pour la soulager, le patient va se coucher sur le côté : en « chien de fusil »
(replié sur lui-même, genoux vers lui). Position qui est très évocatrice de la douleur de la colique
néphrétique.
Ex colique hépatique : ici on a la migration de calculs qui sont dans la vésicule biliaire vers les voies
biliaires extra-hépatique (cholédoque…). La douleur part de l’hypochondre droit et irradie en écharpe
vers l’épaule. Ce n’est pas du tout la même évolution que la colique néphrétique. C’est une douleur
sourde, avec de temps en temps un paroxysme. On l’appelle la douleur pathétique, car c’est une
douleur progressive.
▪ Douleurs associées (ex : douleur de la poitrine peut correspondre à 4 choses différentes,
mais seul l’infarctus du myocarde peut irradier la mâchoire et le bras gauche).
Le patient peut consulter pour une douleur épigastrique et avoir en réalité un infarctus ! Donc
lorsqu’un patient vient pour douleur épigastrique il ne faut en aucun cas oublier l’hypothèse de
l’infarctus myocardique et ne pas hésiter à prescrire une échographie cardiaque et à faire un ECG.
Attention aux douleurs projetées car le patient ne viendra pas forcément consulter pour une
douleur ressentie au niveau de la véritable zone lésée !
C. Caractère de la douleur
▪ Essai d'obtention de points de comparaison : mal comme quoi ? Est-ce que ça brûle, pique,
tort, fait vomir, donne mal à la tête.
Est-ce que ça rappelle certaines douleurs ? Il faut essayer de comparer les douleurs, par exemple
pour les femmes comparaison à l’accouchement.
D. Son intensité
▪ Rappel des douleurs de l'accouchement chez la femme (contractions).
▪ Évoquer le passé douloureux du patient (ça vous fait penser à quel type de douleur ?
Vocabulaire pas codifié, par objectif : ça dépend du patient, vocabulaire varié).
▪ Utilisation d’échelle « mal combien de 1 à 10 ? »
▪ Le seuil de douleur diffère selon l’âge, le sexe et le vécu.
Faire attention avec l’échelle de 0 à 10 utilisée la plupart du temps, certains patients mentent sur leur
chiffre pour être pris en charge plus rapidement aux urgences.
E. Mode d’apparition
▪ Brutal (ex: j’étais en train de regarder les infos du 13h et à 13h01 j’ai reçu un coup de sabre dans la
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jambe et après j’ai plus sentis ma jambe et j’avais atrocement mal) on peut connaître l’heure
d’apparition de manière assez précise.
▪ Progressif (lundi j'avais un peu mal, mardi un peu plus et mercredi c’est devenu intolérable).
▪ Intermittent (ex : patient qui avait mal mais qui n’a plus mal, ne sais pas pourquoi il a mal n’a pas
trouvé de facteur déclenchant. Typique chez le dentiste ou le patient a eu mal pendant 10j et
maintenant ne sais plus où il a mal.) Il faut aller voir le médecin le plus tôt possible après l’apparition
de la douleur pour la caractériser au mieux (plus on attend, plus les explications seront vagues, moins
le médecin pourra savoir de quoi il s’agit).
F. Facteurs déclenchants (à ne pas négliger !)
▪ Repas (ex : Pesanteur gastrique après le repas, donc du mal à digérer si prend un trop gros repas
par ex). peut déclencher une douleur abdominale « j’ai trop mangé, j’ai mal au ventre »
▪ Position (assis, baissé, ex : lumbago).
▪ Exposition solaire (coup de soleil : risque de brûlure)
▪ Mouvement (différentes positions, le patient dira parfois qu’il ne peut plus faire un mouvement
et le fera devant le médecin pour lui expliquer). « Je déménage » d’un coup en bougeant des objets
lourds on se fait mal au dos.
G. Facteurs soulageant (à ne pas négliger non plus !)
▪ Position : comment arrive le patient (penché, se tenant le dos, droit)
Ex : position pour soulager une colique néphrétique (calcul qui fait très mal, surtout à chaque fois
qu’il bouge) : allongé en chien de fusil, sur le côté qui fait mal, genoux repliés.
Ex : Colique néphrétique aussi appelée « frénétique » (augmente jusqu’à un maximum puis
diminue et ça recommence). Elle est opposée à la colique hépatique qui est appelée « pathétique »
(douleur sourde et progressive).
▪ Médicaments
Souvent les gens viennent aux urgences pour des douleurs mais ils n’ont rien pris pour se soulager,
même pas du paracétamol, comme du Doliprane, qui augmente la production de NP (attention, il ne
faut pas non plus tomber dans de l’automédication excessive). Une fois aux Urgences, le nombre de
médicaments pris est un indicateur de l’intensité de la douleur.
▪ Repas
En cas d'ulcère gastrique (= érosion de la paroi de l’estomac) : on est sensible à l'hyperacidité
(acide chlorhydrique) de l'estomac. Plus on se situe à distance du repas, plus l'acidité augmente
(douleur max à distance du repas) → le patient a mal et est soulagé quand il a mangé (car le repas
va agir comme un tampon).
Faim douloureuse/fringale douloureuse : manger va atténuer la douleur.
H. Mais ce n’est pas si simple…
▪ En général : les réponses des patients sont souvent vagues, évasives, « à côté de la plaque »
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imprécision souvent = véracité (le rôle du médecin est donc de faire préciser les réponses du patient).
▪ Apprendre également à se méfier du patient trop précis, précision livresque… (attention à internet,
liste de symptômes de la maladie que le patient croit avoir et s’attribue la maladie à partir de 2 ou
3 signes qu’il a).
▪ Difficultés pour le patient de mettre en forme la douleur qui le concerne (sauf s’il est médecin ou
fait partie du corps médical), l’entourage lui y parvient mieux.
▪ Il faut s’adapter au patient que l’on a en face de nous, adapter notre langage, la façon de présenter
les choses ! Essayer d'aider le patient: ça vous fait mal comme quoi ? Ou comme si quoi ?
Certaines douleurs sont néanmoins décrites de manière identique par l'ensemble des malades :
▪ Douleur angineuse : douleur de l’angine de poitrine (= angor, spasme des artères coronaires),
constrictive, en étau. Mains en crochet. Douleur thoracique, souvent associée au bras gauche
irradiant vers les carotides -> typiques pré-infarctus du myocarde (urgence, plus on agit tôt moins on
aura de dégâts).
▪ Douleur ulcéreuse : crampe épigastrique avec une sensation de fringale douloureuse (soulagée par
la prise du repas).
▪ Douleur de perforation d'un organe creux : ulcère qui n’a pas été diagnostiqué, coup de poignard,
transfixiante (exemple de l’ulcère qui perfore l’estomac si il est non traité, douleur dans le dos).
▪ Douleur du zona (infection par une réactivation du virus varicelle-zona) : sensation de brûlure,
cuisson mais rien de visible (ne s’attrape que si le patient (âgé) a eu la varicelle, se manifeste sur le
trajet d’un nerf et peut laisser des séquelles : une éruption cutanée et vésicules apparaît plus tard,
similaire à la varicelle sur le trajet du nerf, tel que le nerf intercostal) → il faut souvent poser le
diagnostic sans les vésicules, ne pas hésiter à attendre un jour ou deux pour vérifier qu’elles
apparaissent bien, sinon il faudra sûrement se projeter sur un autre diagnostic.
=> Le zona est très contagieux /!\
▪ Douleur névralgique : décharge électrique, morsure, coups de dysesthésie (douleur neurogène).
▪ Douleur de l'embolie artérielle (= caillot dans une artère qui obstrue, ≠ de la phlébite qui est une embolie
veineuse) : coup de sabre, coup de fouet (douleur brutale et très intense, très précise + horaire précis),
jambe qui blanchit.
▪ Douleur de brûlures mictionnelles : « pisser des lames de rasoir » infection urinaire, impression de
brûlure lors de la miction.
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2) Opposition douleur organique/psychogène
Douleur fonctionnelle = traduction d'un état anxio dépressif qu'il faut savoir dépister ! (Il faudra peut-
être envisager une orientation psychologique…) Le faire de manière subtile, pour pas qu’il ne croie qu’on
le prend pour un fou, mais il faut prendre en compte le patient et croire en lui.
3) Conclusion
▪ Douleur trompeuse qui peut être localisée à un endroit mais qui trouve son origine à un autre
endroit (ex : infarctus du myocarde, colique hépatique).
▪ Patient trompeur (volontaire ou non) ; le médecin peut se tromper aussi !
▪ Imprécision du patient = source de sa bonne foi.
▪ Interrogatoire = élément-clef du diagnostic pour faire progresser la démarche (même si parfois
il est difficilement réalisable).
▪ Avec contre-interrogatoire (histoire du patient reproductible d’un médecin à l’autre) si les
versions changent beaucoup, c’est un manque de crédibilité.
