Éditée par France Travail le 05/12/2024
ATTESTATION SIMPLIFIÉE DES PARTICULIERS EMPLOYEURS
À remplir par l’employeur et à délivrer au salarié avec TT T cette atte tati n it tre tran i e ar le alari
son dernier bulletin de paie (Art. R. 1234-9 du C. du T.). France Travail
- il in crit c e e an e r e l i et a ter e e n
in cri ti n l atte tati n e l e r l i e t e an e le alari effect era
a e an e r le ite internet e France Travail francetravail fr
- il e t in crit an le 2 e a livrance
Attestation à remettre au salarié et destinée à France Travail
1. le particulier employeur
PINDY
Nom : ____________________________________ _________________________________
Celia
Prénom : ___________ ________________________
2 allee gabrielle koechlin
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
68100 Mulhouse
Téléphone : 0 7 6 7 1 8 7 0 6 1 Y4214108580005
Numéro Urssaf ou Pajemploi ou CESU : _____________________________
2. le salarié
Mme M
Aknouche
Nom de famille (nom de naissance) : ____________________________________________________________________________________________
Aknouche
Nom d’usage (nom d’épouse, etc.) : ___________________________ _________________
Siham
Prénom (s) : ________________________________
4 rue de mulhouse
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : 6 8 3 1 0 WITTELSHEIM
Commune : ___________________________________________________________________________
NIR (n° de Sécurité sociale) : 2 8 4 0 5 6 8 2 2 4 4 1 8 8 2 Date de naissance : 2 8 0 5 1 9 8 4
Ressortissant* : français UE EEE Suisse hors UE et EEE
Régime de retraite complémentaire : IRCEM (AGIRC-ARRCO)
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voir notice
3. emploi
Nature du contrat : contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée
Période de l’emploi salarié :
En cas d’inexécution totale ou partielle du préavis à l’initiative du salarié, du 0 2 0 1 2 0 2 4 au 3 1 0 1 2 0 2 4
la date de fin du contrat de travail correspond au dernier jour travaillé.
Date de fin initiale du CDD (à préciser obligatoirement si la date de rupture du contrat est antérieure à la date fixée initialement)
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3. emploi
Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notification
de la démission ou de signature de la convention de rupture conventionnelle : 3 1 0 1 2 0 2 4
Dernier emploi tenu : Assistant(e) maternel le ar e enfant Salarié(e) de particulier employeur
Préavis : effectué du au
non effectué payé du au
non payé du 0 1 0 2 2 0 2 4 au 0 2 0 2 2 0 2 4
Heure(s) hebdomadaire(s) de travail : 36.0
n r c nvenance er nnelle art 4 2 e la e alari artic lier e l e r :
du au
Périodes d’absence du salarié au cours des 25 derniers mois de salaire ou 37 derniers mois si le salarié a 53 ans et plus au moment de la fin
de contrat :
Arrêt maladie du au
du au
du au
du au
Congé maternité du au
Congé paternité du au
Congé d’adoption du au
ri e activit artielle activit artielle e l n e r e du au
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du au
du au
Autre motif (précisez le motif, à partir de la liste des motifs réglementaires d’absence du salarié)
du au
____________________________________________
du au
____________________________________________
____________________________________________ du au
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4. motif de la rupture du contrat de travail
licenciement ou licenciement pour autre motif départ à la retraite à l’initiative du salarié
(précisez) ______________________________________________ rupture anticipée du CDD pour inaptitude constatée
par le médecin du travail
retrait e l enfant
démission
fin de contrat à durée déterminée
ref e
ou fin d’accueil occasionnel rupture d’un commun accord d’un contrat à durée déterminée
fin de période d’essai à l’initiative de l’employeur rupture conventionnelle de contrat
fin de période d’essai à l’initiative du salarié rupture anticipée du CDD pour faute grave ou force majeure
rupture anticipée d’un contrat à durée déterminée autre motif :
à l’initiative de l’employeur
décès de l’employeur ou de l’enfant
rupture anticipée d’un contrat à durée déterminée
autre (précisez) : _____________________________________
à l’initiative du salarié
mise à la retraite par l’employeur __________________________________________________
i au terme du ous a e proposé un ui a été refusé coc e la case refus de
5. Salaires des 25 derniers mois, y compris le salaire du mois au cours duquel
intervient la fin du contrat de travail (37 derniers mois pour les salariés âgés
de 53 ans et plus au moment de la fin du contrat de travail )
Période de paie Temps de travail payé e r e re Salaire brut servant
(précisez en heures n a ant a t aux calculs des droits
ou en jours) int rale ent a de l’assurance chômage
du au
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01 02/01/2024 31/01/2024 312.00 0.00 1744.34
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5. Salaires des 25 derniers mois, y compris le salaire du mois au cours duquel
intervient la fin du contrat de travail (37 derniers mois pour les salariés âgés
de 53 ans et plus au moment de la fin du contrat de travail )
Période de paie Temps de travail payé e r e re Salaire brut servant
(précisez en heures n a ant a t aux calculs des droits
ou en jours) int rale ent a de l’assurance chômage
du au
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Montant servant
Nature de la prime ou indemnité (13e mois, prime exceptionnelle...). Date de paiement aux calculs des droits
de l’assurance chômage
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7. sommes versées à l’occasion de la rupture (solde de tout compte)
Indemnité compensatrice de congés payés : 0.00
Total des autres indemnités liées à la rupture : 0.00
dont montant correspondant aux indemnités légales de licenciement ou de rupture :
0.00
8. authentification par l’employeur
Pindy
Je soussigné(e), (nom) : ___________________ ______________________________
Celia
(prénom) : _____________________________________ __
agissant en qualité de : particulier employeur tuteur légal ayant droit
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui
Licenciement
est, je le rappelle, le suivant : __________________________________________________________________________________________________
À _________________________________________
le : 0 5 1 2 2 0 2 4
Signature
Personne à joindre concernant cette attestation : Le 5 Décembre 2024 à Mulhouse
Pindy Celia
__________________________________________________________________________________
Email : ___________________________________________________________________________
Téléphone : 0 7 6 7 1 8 7 0 6 1
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POUR S’INSCRIRE OU SE RÉINSCRIRE COMME DEMANDEUR D’EMPLOI,
LE SALARIÉ EFFECTUE SA DEMANDE D’INSCRIPTION PAR INTERNET
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Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude des droits des salariés à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Elles sont mises à disposition dans le
dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement. Conformément à la loi
du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et aux articles 15 et 16 du règlement général sur la protection des données (RGPD), vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de rance ra ail. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.
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