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COURS D’OPHTALMOLOGIE
PLAN DU COURS
I. Rappel anatomie physiologique de l’œil

1.1. Anatomie du globe oculaire et des annexes

1.2. Physiologie oculaire

II. Les pathologies oculaires

II.1. Les maladies des paupières
II.2. Les maladies de la conjonctive
II.3. Les excroissances conjonctivales
Il.4. Les troubles de réfraction
II.5. Le traumatisme oculaire
II.6. Les maladies de l'appareil lacrymal
II.7. Les maladies de la cornée
II.8. Les maladies du cristallin
II.9. Les maladies de l'uvée
II.10 Le glaucome

III -Examen d'un patient en ophtalmologie

a) Examen clinique
b) Examen oculaire

IV. Cliniques des soins en ophtalmologie

- IV.1. Le pansement oculaire-
IV.2. Instillation d'un collyre
l'V.3. Lavage oculaire
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CHAPITRE 1 : RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L'OEIL

1.1. ANATOMIE DU GLOBE OCULAIRE ET DES SES ANNEXES

1. Le globe oculaire
2. Les annexes du globe oculaire:

§.1. Le globe oculaire

Il a la forme d'une sphère et mesure environ 24 mm de diamètre. Il est

contenu dans la cavité orbitaire et est mobilisé par les muscles oculomoteurs
pour le regard dans les différentes directions. Le globe oculaire est séparé des
parois de la cavité orbitaire par le tissu adipeux dans lequel passent les nerfs et
les vaisseaux. Il pèse 7 g et a un volume de 6,5 cm3.

Le globe oculaire est constitué de trois types d'enveloppes ou tuniques et

d'un contenu. . .

a) les tuniques:
- couche externe (sclère et cornée)
- couche moyenne (uvée)
- couche interne (rétine)

b) le contenu: le cristallin, l'humeur aqueuse et le corps vitré.

la couche externe ou sclérotique est fibreuse et constituée par la sclère en arrière et la

cornée en avant. Les deux sont séparées par le limbe.
La cornée est transparente, avasculaire et richement innervée jouant ainsi un rôle
protecteur et optique. Elle est faite histologiquement de 5 couches (l'épithélium, la
membrane de Bowmann, le stroma, la membrane de Descemet et l'endothélium). .

Le limbe est le siège du système de drainage de l'humeur aqueuse par la

structure appelée angle irido-cornéen. , .

La sclère est opaque, inextensible, peu vascularisée et peu innervée. Dans sa partie
postérieure elle est perforée par la lame criblée d'où sortent les fibres optiques qui
constituent le nerf optique. La sclère est perforée des quatre veines volumineuses
sortant de chaque quadrant du globe oculaire.
La couche vasculaire s'appelle aussi l'uvée; elle est constituée en avant de l'iris et du
corps ciliaire (uvée antérieure) et en postérieure de la choroïde (uvée postérieure).
L'uvée joue un rôle nutritif à cause de tous les vaisseaux qui la h'averse. L'iris est
perforé en son centre par la pupille qui joue le rôle du diaphragme.
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Le corps ciliaire produit l'humeur aqueuse qui intervient dans le maintien du tonus
du globe.
La choroïde est constituée de trois couches de vaisseaux sanguins de calibre
différent et du pigment mélanique.

la couche interne ou neuro-sensorielle s'appelle la rétine. La rétine reçoit les

impressions lumineuses et les transmet au cerveau par le biais du nerf optique.
L'observation de la rétine lors de l'ophtalmoscopie met en évidence les régions
suivantes:

la papille qui est le point de départ du nerf optique (disque rosé

dans lequel sortent les vaisseaux rétiniens).
La macula qui est une zone avasculaire et apparaissant sombre
par rapport au reste de la rétine. Elle est le siège de la vision centrale, colorée et
diurne (cônes) . .

La périphérie rétinienne, une zone vascularisée par l'artère et la

veine centrale de la rétine. Elle intervient dans la vision
crépusculaire, des formes et nocturne (bâtonnets).

Le contenu du globe est constitué par des structures transparentes. Ils s'agit de:
 l'humeur aqueuse
 le cristallin
 le vitré

L'humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire et apporte des éléments
nutritifs aux tissus avasculaires. Elle s'élimine au niveau de l'angle irido-cornéen
et intervient dans .le maintien de la pression intraoculaire. Le cristallin est une
lentille biconvexe. JI est avasculaire et transparent. Il est rattaché au corps ciliaire
par la zonule de Zinn et .intervient dans le phénomène d'accommodation,..
Le corps vitré est constitué par un tissu conjonctif ayant l'aspect gélatineux
comme le blanc de l'œuf. Il-intervient dans le maintien de la forme et de la
tension intraoculaire. Sa transparence est nécessaire pour permettre aux rayons
lumineux d'atteindre la rétine. Il est aussi avasculaire.

La chambre antérieure est l'espace compris entre la face postérieure de la -

cornéen en avant et la face antérieure de l'iris en arrière. Elle reçoit l'humeur aqueuse
produite par le corps ciliaire.
L'angle irido-cornéen est l'angle de réunion du limbe scléro-cornéen et de l'iris.
En cas d' obstruction de cet angle, il s'ensuit une augmentation de la tension -.
intraoculaire (glaucome).
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§.2. Les Annexes du globe

C'est l'ensemble des structures qui sont rattachées au globe oculaire.

.. les sourcils: protègent l' œil contre la poussière, la sueur. Il a un but esthétique _
les paupières: protègent l'œil contre les traumatismes et assure une bonne
répartition du film lacrymal sur la cornée par les mouvements de clignement. Aux bords
libres des paupières sont implantés les cils. L'espace délimité entre les deux paupières
s'appelle la fente palpébrale.
_ la conjonctive: une structure transparente, protège contre les agressions
extérieures. Elle tapisse les paupières (conjonctive palpébrale) et la sclère (conjonctive
bulbaire).
Son rôle essentiel est la protection du globe oculaire.
_ l'appareil lacrymal: est composé de deux entités:
- la glande lacrymale qui est productrice des larmes,
.:. -Les voies lacrymales, excrétrices des larmes. Elles commencent par les points
lacrymaux supérieur et inférieur et poursuivent par les canalicules lacrymales, le
sac lacrymal, le. canal lacrymo-nasal et l'orifice nasal inférieur.

La glande lacrymale est située dans la fossette lacrymale dans la partie.

supéro-externe de l'orbite. Il existe des glandes lacrymales accessoires qui sont
logées dans la conjonctive et les paupières.

. _ les muscles oculo-moteurs: ils sont au nombre de 6 et permettent au oculaire

de se mouvoir dans différentes directions possibles.

Ils s'insèrent sur la sclère.
*4 muscles droits:
_ le droit supérieur
_ le droit inférieur
_ le droit externe
_ le droit interne
*2 muscles obliques:
_ le grand oblique
. e petit oblique
_ les i1erfs : sont les nerfs crâniens qui intéressent l' œiL n s'agit de
. .:. le nerf optique (nerf II)
.:. le nerf oculo-moteur commun (III)
- innerve les paupières, DS, DI, DI, PO
.:. le nerf pathétique (IV) G.<=?
.:. le nerf occulo-moteur externe (VI) DE
.:. le nerf facial (VII) orbiculaire
.:. le nerf trijume
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Elles ont pour point de départ le nerf optique, le chiasma, la bandelette optique, le corps
genouillé externe, les radiations optiques et le cortex occipital.

,. L'orbite:
Les deux orbites ont une forme pyramidale et quadrangulaire. Les parties médianes
sont parallèles entre elles. Ils sont en contact avec les sinus ethmoïdaux et les
sphénoïdaux qui séparent les orbites des cavités nasales.
La profondeur de l'orbite est de 42 mm le long des parties médianes et 50 mm le
long des parties latérales. .

L'orbite a : - (4) parois

- un sommet ou apex
- une base

Le volume de chaque orbite est de 29 ml.

1) Les parois de l'orbite

L'orbite a 4 parois :- une paroi médiane . -une paroi latérale

- un plancher'
- un plafond

- angle- supéro-interne - supéro-externe - inféro-interne- inféro-externe

a) La paroi médiane est quadrangulaire et formée de l 'apophyse montante du
maxillaire supérieur, de l'os lacrymal,. de l'os ethmoïdal et du sphénoïde (corps ).

b) Le. plancher de l'orbite (paroi inférieure) est triangulaire. Il estforn1é de 3 os: : le

maxillaire supérieur au milieu, l'os zygomatique (latéralement) et 1; os palatin en
postérieur. .

c) La paroi. latérale est triangulaire est formée antérieurement par l'os' zygomatique et
postérieurement par la grande aile du sphénoïde.

d) Le plafond: est triangulaire et est formé principalement de l'os frontal, de la petite

aile du sphénoide.et la partie antéro-latérale.du plafond qui contient la fosse
lacrymale.

2. La base de l'orbite
est ouverture antérieure de l'orbite. Elle est constituée du rebord orbitaire (os compact)
qui est tranchant.

3) L'apex orbitaire
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est l'ouverture postérieure de l'orbite. Ici les 4 parois orbitaires ainsi que leurs
angles convergent. L'apex a deux orifices: le canal optique et la fissure orbitaire
supérieure qui sont situés dans l'os sphénoïde où le corps, la petite aile et la
grande aile du sphénoïde se rencontrent. Le canal optique connecte l'orbite de la
fosse crânienne moyenne. Il y passe le nerf optique et l'artère ophtalmique. Il a à
sa fin une forme ovale. .

L'orbite est surtout accessible du côté temporal où le rebord est effacé. Le

rebord sus-orbitaire présente l'échancrure sus-orbi taire pour les nerfs et les
vaisseaux. Le trou et la gouttière sous-orbitaire passent sous le rebord orbitaire
inférieur. Le périoste est développé en une membrane très particulière. Il forme
un capuchon fibro-musculaire qui coiffe le contenu orbitaire. Elle pousse des
expansions autour des annexes du globe, muscles, nerfs, vaisseaux et partage la
graisse orbitaire en lobules.. ..

Les veines orbitaires ne possèdent pas de valvule. Tout le sang est

collecté par les veines ophtalmiques supérieure et inférieure.
Le globe est enveloppé d'un cône musculaire composé des quatre musclés
droits. Le globe et ses annexes sont matelassés par du tissu adipeux.

La grande lacrymale est logée dans une dépression de la paroi supéro-

externe tandis que le sac lacrymal est fixé dans la fossette lacrymale.
L'orbite protège. les membranes délicates et les milieux transparents de l'œil. Le
tissu adipeux permet d'atténuer les chocs

1.2. PHYSIOLOGIE OCULAIRE

A) .La physiologie de l'œil comme système optique

L' œil est grossièrement comparable à un appareil photographique à

cellule incorporée et pellicule en couleur. -On peut considérer qu'il y a dans l'œil :
.

.. Un objectif, constitué par deux lentilles, la cornée et le cristallin. Chez un sujet

normal, la distance focale de cet ensemble est telle que le foyer image est situé au
niveau de la rétine.
Quand la distance de l'objet varie, la mise au point se fait automatiquement, non par
déplacement de l'objectif, mais par changement de courbure du cristallin, c'est
l'accommodation.
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_Un diaphragme dont l'ouverture se règle automatique selon l'intensité lumineuse.

C'est la pupille dont le diamètre est régi par le réflexe photo-moteur.
_ La pellicule couleur, la rétine, sur laquelle se forme une image petite et renversée.
Mais il y a de très importantes différences avec une simple pellicule: d'abord elle est à
l'envers, la lumière devant traverser toute l'épaisseur de la rétine avant d'atteindre
l'épithélium sensoriel; son grain n'est pas homogène; il y a deux types de récepteurs
(cônes et bâtonnets qui sont inégalement repartis. La rétine s'adapte à l'ambiance
lumineuse, et peut devenir sensible à des flux extrêmement faibles et enfin l'image n'est
pas développée, elle est immédiatement transformée en une série d'impulsions
nerveuses qui sont transmises au cerveau, organes de traitement de l'information.

Normalement le système dioptrique oculaire est tel qu'un faisceau incident

de rayons parallèles (venus de l'infini) se réfracte en un foyer image situé au
niveau du pôle postérieur de la rétine: c'est l'emmétropie. Quand il n'en est pas
ainsi, il y a amétropie. Il existe trois situations: .

_ Si le foyer image tombe au devant de la rétine on parle de la

myopIe. _ S'il tombe en arrière de la rétine, on parle d'hypermétropie. _ S'il n'y
.

a pas un foyer unique mais deux droites focales il y a

astigmatisme.

Notons enfin que dans l'œil emmétrope, la longueur da globe et sa

-puissance sont en harmonie alors que dans les amétropies, ils sont
dysharmonique. -

- B) - La physiologie de la vision

-a) les cellules visuelles

Lorsque les photons présents dans les rayons lumineux arrivent sur la.
. . rétine, ils déclenchent une réaction chimique au niveau des cellules visuelles. Cette
réaction chimique est nécessaire pour transformer le rayon lumineux en un influx
nerveux pris en charge par le nerf optique. Les cellules photoréceptrices sont de deux
types: les cellules à cône et les cellules à bâtonnets. Les deux contiennent des
pigments visuels ou photosensibles. Un pigment visuel est constitué de deux éléments:

Le 11 cis-rétinal qui .provient de la vitamine A. Ce composé est identique dans toutes

,..

les cellules visuelles.

Une protéine, 1'0psine qui est différente dans les cônes et les bâtonnets.
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Dans les bâtonnets, le pigment visuel est la rhodopsine. Dans les cônes, on
trouve trois autres types de pigments: l'iodopsine et autres non encore identifiés.

b) le mécanisme de la vision

L'impact des photons sur les cellules visuelles transforme le 11 cis-rétinal

en transrétinal, qui déclenche une transformation de 1'0psine, celle-ci se
séparant du transrétinal. Cette séparation est à l'origine de l'influx nerveux.
Ce mécanisme est réversible: opsine et 11 cis-rétinal reviennent à leur forme
initiale, prêts à déclencher un nouvel influx nerveux.

c) la vision diurne et nocturne'

Les bâtonnets sont responsables de la vision nocturne. Ils sont peu

abondants à la périphérie de la rétine. Ils ont une capacité d'adaptation beaucoup
plus grande à la pénombre que celle des -cônes. Mais ils sont peu
discriminateurs (pas de vision des détails) et ne sont pas sensibles aux couleurs (
vision noir et blanc).

Pour 'que la vision crépusculaire soit maximale, il' faut que tous les
bâtonnets soient sollicités, ce qui prend environ 15 minutes, les images se
forment mais l'image n'est pas colorée. En effet .seul les cônes sont
responsables de la perception des couleurs. Or dans la pénombre, l'intensité
lumineuse est trop faible pour qu'ils soient stimulés: seuls les bâtonnets sont
donc actifs.

d) la vision des couleurs

La vision des couleurs est possible grâce. aux trois pigments contenus
dans les cônes. Chaque pigment est sensible à une couleur primaire: .

» pigment sensible au rouge »un pigment sensible au bleu » un pigment sensible au

vert

Ceci signifie que chacun de ces pigments absorbe préférentiellement

chacune de ces couleurs, mais son spectre d'absorption s'étend- au-delà. .
On observe alors un empiétement sur les territoires voisins du spectre lumineux. Cette
caractéristique permet de percevoir toutes les couleurs qui sont des combinaisons, à
des dosages variables, de chacune des h"ois couleurs primaires.
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C) La physiologie de la sécrétion lacrymale

areil lacrymal est composé de :

_ la glande lacrymale principale et accessoire _ les voies lacrymales

La glande produit un excès de larmes lorsqu'il y a traumatisme ou inflammation et

parfois dans certains moments d'émotions (joie, douleur).
Les mouvements des paupières dirigent les larmes vers le côté nasal ou interne et là les
larmes peuvent pénétrer dans les canalicules lacrymaux à travers les points lacrymaux
supérieur et inférieur. Les canalicules se joignent et s'ouvrent dans le sac lacrymal qui
débouche dans le canal lacrymo-nasal. Les larmes finissent leur course dans le nez par
méat inférieur.

D) La physiologie de l'humeur aqueuse.

L'humeur aqueuse est produite au niveau de l'épithélium du corps ciliaire. Elle

passe dans la chambre postérieure, traverse la pupille et passe dans - la chambre
antérieure. L'élimination de ce liquide se fait au niveau de. l'angle iridocornéen à h'avers
le trabeculum (mailles) et rejoint ensuite la circulation générale.

L'humeur aqueuse intervient dans le tonus du globe oculaire. La tension du globe

oculaire peut augmenter en cas de :

_.production ciliaire
_ arrêt de flux par un blocage au niveau de la pupille
_ fermeture de l'angle irido-cornéen. .

>- un blocage au niveau des mailles du trabeculum.

L'augmentation de la tension intraoculaire crée une hypertonie et peut entraîner

un glaucome. La diminution- de la tension oculaire s'appelle l'hypotonie. Cette
hypotonie est fréquente en cas de décollement de la rétine.
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Dans ce chapitre, nous allons présenter aux élèves les affections oculaires les plus
fréquentes dans nos consultations journalières. Nous laisserons de côté les maladies
rares et celles qui semblent plus compliquées.

1) Les maladies des paupières

_ Les blépharites

Définition :
Elles sont dues à l'inflammation du bord libre des paupières. Il existe deux types
les plus fréquents:

.:. la blépharite ulcéreuse .:. la blépharite squameuse

L'ulcération se voit surtout chez les enfants malnourris et débiles. Les cils
tombent et des croûtes se forment sur les paupières. Le traitement consiste à
améliorer l'état général de l'enfant et appliquer de la. tetracycline pommade
4 fois par jour.

La blépharite squameuse est associée à une dermatite seborhéique. Le traitement

consiste à l'application du shampoing au sélénium 2 fois par semaine et de corticoïdes
en pommade. Le traitement doit être de longue durée pour éviter les récidives.
L’OEDEME PALPEBRAL
Il est causé par :
.:. une infection bactérienne
.:. une infection filarienne (Ioa-Ioa)
.:. une allergie (ex aux cosmétiques)
.:. – des troubles de la circulation sanguine (IR, IC)

Le traitement est causal

ORGELET
Définition :
L’orgelet est une inflammation aiguë de la glande de Zeiss. Il est situé sur la
racine du cil et est douloureux.
Le traitement comporte l'application des compresses chaudes, de la tétracycline
pommade et l'administration des anti- inflammatoires pas voie générale.
Il peut se compliquer d'abcès palpébral.

CHALAZION

Définition :
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Est une inflammation chronique de la glande de Meibomius. Il se présente sous

forme d'une tuméfaction indolore située dans le tarse.
Traitement: Incision - curetages

DEFORMATIONS DE LA PAUPIERE
.:. Entropion: c'est le retournement en dedans de la paupière. La cause en Afrique
est souvent le trachome. Parfois il est dû à un spasme du muscle orbiculaire.
.:. Ectropion: c'est l'éversion de la paupière. Dans ce cas, le point lacrymal n'est pas
en contact avec le globe oculaire, ce qui provoque un écoulement des
larmes(epiphora). Les causes d'ectropion sont:
le traumatisme avec cicatrisation
la paralysie du nerf facial
.:. Le Ptosis: C'est la chute de la paupière supérieure à la suite de la faiblesse du
muscle releveur de la paupière supérieure. Il peut être congénital ou acquis. Le
traitement dans les cas graves relève de la chirurgie. .

2 LES MALADIES DE LA CONJOCTIVE

Définition :
C'est l'inflammation de la muqueuse conjonctivale.
Elle se présente cliniquement par:
.:. des secrétions muco-purulentes .:. sensation-de cuisson
.:. prurit
.:. rongeur.
.:. l'acuité' visuelle reste normale.. .

'. Ces signes varient selon l'agent causal de fa conjonctivite.

Types de conjonctivites

a) conjonctivite bactérienne

germes:

.:. staphylocoque .:. streptocoque .:. hemophilus .:. gonocoque

signes: secrétions purulentes

traitement: collyre antibiotique 1 goutte/heure pendant 48 heures puis
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6x1gouttes pendant 10 jours.

b) Conjonctivite virale

Germes:

.:. Entérovirus .:. Herpes virus .:. Adenovirus

Signes prédominants:
.:. Secrétions séreuses
.:. Hémorragie sous-conjonctivale

Traitement: collyre antibiotique pour prévenir la surinfection.

c) Conjonctivite allergique

Signes prédominants:
.:. prurit
.:. hyper pigmentation brunâtre périlimbique. .:.
larmoiement
Traitement: collyres corticoïdes

d) Ophtalmie néonatale

Définition :
C'est une conjonctivite survenant chez le nouveau-né pendant le premier mois de
la vie.
Germe responsable: le gonocoque.
Mode de contamination: lors du passage à travers la filière génitale.
Incubation: 2-3 jours. .

Clinique : œdème palpébral souvent. bilatéral, secrétions purulentes d'aspect

verdâtre.
Traitement:
Préventif
- crédé
- laver la face de l’enfant à la naissance

curatif

- - collyre antibiotique. .
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e) Conjonctivite parasitaire

Agent causal :

- Loaloa
- Onchocerca volvulus

3) Les excroissances conjonctivales

a) le pinguecula

C'est une excroissance de la conjonctive qui se présente sous-forme d'un triangle

dont la base est orientée vers la cornée et le sommet vers la canthus.
Elle n'envahit jamais la cornée, elle peut être en nasale ou en temporale, unilatérale ou
bilatérale.
Plaintes :
- excroissance conjonctivale
- sensation de grains de sable
- rougeur conjonctivale

Traitement: - collyre anti inflammatoires

b) le Ptérylgion

Il se présente sous-forme d'un triangle dont la base est orientée vers le

canthus et le sommet vers 1 a cornée. Dans son évolution le Ptérygion envahit la
cornée et suivant le stade d'évolution, peut altérer la vision. Les plaintes
sont semblables à celles du pinguecula. . .. .

Traitement: Collyre anti-inflammatoire

Parfois le traitement est chirurgical (Excision avec ou sans greffage). .

c) Epithélioma spino-cellulaire

Il se différencie des autres excroissances par sa surface qui est bosselée et

irrégulière.. .. .
Le traitement: transfert dans un centre spéciaIisé en ophtalmologie car il s'agit
d'un cancer. .
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4) Les troubles de réfraction

L' œil est considéré comme un système optique. Les rayons lumineux qui pénètre
sont focalisés en un point de la rétine pour que la vision soit maximale. Les rayons
lumineux pour être focalisés sont déviés au contact de certaines surfaces ( la cornée
et le cristallin).

La réfraction consiste à un changement de direction subit par un rayon lumineux

lors du passage d'un milieu à un autre au contact d'une surface.

En clinique, la réfraction est l' étude des propriétés du système optique qu'est
l' œil est la correction de ses défauts.
Pour déterminer la réfraction, on recourt à un certain nombre d'examens
Spécialisés : la skiascopie, la réfractométrie, l'ophtalmométrie.
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On peut faire un essai subjectif des verres pour déterminer d'une manière subjective la
réfraction.

a ) l’‘hypermétropie

Dans l'hypermétropie, les rayons lumineux sont focalisés en arrière de la rétine. La

correction se fait avec des verres sphériques positifs ou convexes.

b) la myopie

Les rayons lumineux sont focalisés en avant de la rétine. La correction se fait

avec les verres sphériques négatifs ou concaves.
La myopie peut être:
- simple ( 5 dioptries)
- maladie (> 5dioptries jusqu'a 25 d)

La myopie maladie peut se compliquer de décollement de la rétine. Dans ce cas la

correction est souvent insatisfaisante.

c) L'astigmatisme

Il résulte d'une différence de puissance entre les deux principaux méridiens de la

cornée (vertical et horizontal). L'image de l'objet n'est pas un point mais une droite.
La correction se fait à l'aide des verres cylindriques concaves ou convexes.

d) La presbytie

C'est la difficulté que ressent un sujet pour lire son texte à une distance de 33
cm. Elle est liée à une diminution du pouvoir d'accommodation. L'acco111mod.ation est
la propriété que possède le cristallin de modifier sa puissance en sorte que l'image reste
nette en vision de loin et de près. .

La presbytie se corrige avec des verres sphériques positifs.

.Elle débute à. 45 ans et croit jusqu'à 60 ans. La correctiOlrcro.it progres?ivement
pour se stabil-iser à 60 ans. '

. A 45 ans: + l,5D
50 ans: +2,5 D
55 ans: +2,75 D
60 ans: + 3 D

TYl2es de verres:
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.:. unifocaux .:. bifocaux .:. trifocaux .:. progressifs

e) L'Aphakie

L'aphakie est un état d'un œil qui n'a pas de cristallin. Elle peut se réaliser
au cours d'un traumatisme ou après la chirurgie de la cataracte. Lorsque le

cris_allin cataracté a été enlevé et remplacé par un cristallin artificiel ou

implant,
. <,

on parle de pseudophakie.' ..
Autres moyens de correction des vices de réfraction.

.:. lentilles
de contact
.:. kératotomie radiaire
.:. implantation d'une lentille.intraoculaire

5) La traumatisme oculaire
.

a) les blessures des paupières'

Les lésions des paupières sont très répandues parmi les paysans qui travaillent
aux champs, dans les accidents de voiture et suite aux bagarres.
Il faut instiller le collyre d'anesthésie locale pour les ouvrir avec les écarteurs des
paupières ou blépharostat. La cicah'isation des plaies palpébrales est rapide à cause de
leur riche vascularisation. Les points de sutures doivent être faits avec soins en deux ou
h'ois plans.

Il faudra h'ansférerau spécialiste tous les cas de plaies de l'angle interne si

on suspecte l'atteinte des voies lacrymales. Les plaies du bord libre des
paupières sont également du ressort du spécialiste.

',b) Les corps étrangers'

Sont souvent évidents sur la surface de la conjonctive et peuvent être enlevés par
un morceau d'ouate monté, sur une tige d'allumette. Les corps éh'angers peuvent se
loger au-dessous de la paupière supérieure. Dans ce'cas il faut retourner la paupière
supérieure pour le mettre en évidence..

Les corps étrangers superficiels de la cornée peuvent êh'e enlevés par uÎ1e
 17

aiguille recourbée à sa pointe après instillation d'un anesthésique local suivi -d'un
pansement par un antibiotique. Les corps étrangers métalliques produisent un
anneau de rouille dans la cornée s'ils y restent quelques temps. Il faut enlever le corps
étranger, et si possible l'anneau mais si un peu de rouille persiste, elle sera absorbée
graduellement.
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c) La contusion du globe

Il s'agit d'un traumatisme du globe oculaire ou de l'orbite sans perforation du

globe oculaire. Les lésions sont variées selon l'importance du traumatisme. Au niveau
de la conjonctive on a une hémorragie sous-conjonctivale donnant l'aspect d'un œil
rouge. Le sang se résorbe lentement en une ou deux semaines. Aucun traitement n'est
nécessaire.
'='

Au niveau de la cornée, on pe,ut avoir une érosion ou une lacération cornéenne.

Dans la chambre antérieure peut s'accumuler du sang (hyphema). L'hyp11lhla peut
provoquer une hypertonie par blocage du h"abeculum. Le glaucome peut se développer
après plusieurs mois ou années d'évolution.
La contusion peut provoquer une inflammation de l'iris (iritistraumatique) la cataracte,
soit immédiatement soit après quelque mois. .

Enfin on peut avoir une hémorragie du vitré ou un décollement de la rétine par

déchirure de la rétine. .

Conduite à tenir devant une confusion oculàire

..
".:. repos strict au lit
. .:. anti.;.inflammatoires

d) Les plaies pénétrantes

Causes:

- Objets tranchants.
- Balles de fusil. .
- Ecla,t de métal ou de verre ou de pareprise . - - Couteaux, fourchettes
- - -- Fléchettes.

Les plaies faites par les objets tranchants sont évidentes et le contenu du
.

globe oculaire est souvent visible dans la plaie-(hernie de l'iris, vitré..).

Traitement : protection du globe par une coque
- = Sérum _antitétanique
-Vaccin antitétanique
-Antibiothérapie par voie générale

_...

..
 19

N.B. : Eviter d'appliquer la pommade.

.:. Transférer le malade_ urgement dans un centre spécialisé car la plaie
doit être suturée dans les 6 heures qui suivent l'accIdent.

e) BrÛlures de la cornée.

Cause:

- Produits chimiques caustiques

- Chaleur (eau chaude, caoutchouc...)

La brûlure thermique produit une nécrose de la cornée qui devient blanche. Le

test à la fluoresceine est positif.
L'évolution se fait par la tendance à la cicatrisation avec possibilité de
symblepharon.
L'action caustique de l'acide est plus brève que celle de la base (nécrose importante).

Traitement: - lavage de l'Oeil à l'eau propre

- pansement avec la pommade antibiotique et atropine
. - Transfert
. .'_.".'

6) Les maladies de l'appareil lacrymal

a) la glande lacrymale

.Hypersécrétion lacrymale
causes:
- émotion.
- - psychique
- paroxystique
- réflexe
- irritation du nerf VII

.:. Sécheresse oculaire

Est d' étiologie variée :

- collagénose - ménopause.

Test d'épreuve :_schirmer

 20

b) Les_ voies lacrymales

- -
La pathologie essentielle est l'obstruction anatomique .ou fonctionnelle et le

signe majeur est le larmoiement. - - - -

- Différentes épreuves sont - utilisées pour vérifier la perméabilité des voies

.lacrymales.

.:. Le test à la fluorescéine: on instille le colorant dans le cul-de-sac

conjonctival et on recherche l'apparition du colorant dans les fosses nasales
- par mouchage.
.:. Lavage des voies lacrymaux avec une canule d'Anel .:.
Sondage

Les deux dernières épreuves sont du ressort des spécialistes.

 21

Les maladies des voies lacrymales sont essentiellement:

- l'atrésie des voies lacrymales - la canaliculite

- la dacryocystite

La dacryocystite est l'inflammation du sac lacrymal. Elle peut être aiguë ou

chronique et peut survenir chez l'adulte ou le nouveau-né.

Chez le nouveau-né:

.:. Il résulte de la présence d'une membrane non perforée au niveau du méat

inférieur nasal.
.:. Signes: - larmoiement
- Conjonctivite à répétition
- La pression de sac fait sortir du pus du point lacrymal.
.:. Traitement: antibiotique collyre et massage du sac lacrymal.
En cas d'échec, transférer chez le spécialiste.

Chez l'adulte:

Deux formes cliniques: - aiguë: douleur, fièvre, gonflement du sac.

Evolution: vers la fistulisation.
- chronique: pas de douleur, larmoiement,
obstacle bas situé.

Traitement: - antibiotiques locaux et par voie générale - Dacryocystorhinostomie

(spécialiste).

. 7) - Les maladies de la cornée

.. a) Le traumatisme de la cornée

.:. l'érosion cornéenne: est une perte de l'épithélium sur une surface plus ou m oins
grande. . .

Clinique: douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme, baisse de la vision. Test

à la fluorescéine positif.

Traitement:
-antibiotique et atropine en pommade. Le pansement se fera jusqu'à la cicatrisation.
 22

Evolution: meilleure sans séquelles. .

9
La plaie de la cornée
Etiologie :

: objets contondants, pointus, morceau de verre...

Elle peut être perforante ou non. Lorsqu'elle est perforante, la chambre antérieure
devient plate et l'iris fait hernie dans la plaie, la pupille est déformée. On peut avoir du
sang dans la chambre antérieure (hyphe ma) ou du pus (hypopion) ou la présence d'un
corps étranger.
Le cristallin peut être luxé soit en postérieur soit en antérieur.
L'évolution se fait la cicatrisation avec apparition d'un leucome (opacité cornéenne)
simple ou adhérant à l'iris.

Conduite à tenir
- transférer à l'hôpital

.:. Corps étrangers cornéen

Il peut être superficiel ou intra cornéen.

Clinique: douleur, photophobie, larmoiement, sensation de corps étranger.

Traitement :
extraction sous anesthésie locale.

.:. Brûlures de la cornée

-Elle peut être thermique ou caustique (chimique). La brûlure thermique provoque

une nécrose de la cornée qui devient blanche avec test à la fluoresceine positif.
L'évolution est bonne mais souvent on peut avoir un symblepharon.
La brûlure chimique se fait soit par acides soit par les bases; l'action caustique de
l'acide est plus brève que celle de la base. La base provoque plus de nécrose que les
acides.

Traitement:

- lavage à l'eau propre -pansement: :. collyres antibiotiques

-- -- - atropine
- transfert à l'hôpital
 23

.b) L'ulcère de la cornée

C'est l'extension d'un processus _de destruction du stroma cornéen. Il peut

-- être central ou périphérique.
Evolution :

.:. cicatrisation en laissant une large opacité de la cornée préjudiciant la vision

d'une manière sensible.
.:. Vers .la perforation du globe oculaire avec risque- de panophtalmie et
même de la perte du globe oculaire par atrophie.

Clinique
: douleur, photophobie, larmoiement, blépharosme, rougeur, baisse de la vision.
laTraitement:
est fonction de la cause
.:. causebactérienne: antibiotique atropine
.:. causevirale: antiviral, antibiotique, atropine .:
. cause fongique: antimycotique antibiotique
atropine

N.B. : Ne jamais appliquer sur l'œil des corticoïdes en cas d'une plaie cornéenne.

8) Les _maladies du cristallin

La cataracte constitue l'essentiel de la pathologie du cristallin. Elle est la

première cause de cécité dans notre pays.

.:. la cataracte

C'est l'opacification du cristallin quelque soit la cause.

Types de cataracte: .

On peut classer les cataractes selon l'âge du début:

.:. la cataracte congénitale
.:. la cataracte sénile ou juvénile

Selon le siège de l'opacité: .

. :. cataracte corticale .:.
cataracte nucléaire .:.
cataracte polaire
 24

- Selon son origine:

- cataracte secondaire à !'uvéite, au traumatisme, au diabète et autres maladies

générales.

. L'évolution vers la cécité est généralement directe et tient à ce que l'opacité

cristallienne empêche la lumière le cristallin gonfle (cataracte intumescente) ou que la
réaction inflammatoire ou cellulaire, un glaucome secondaire peut survenir. S'il n'est par
rapidement traité de façon appropriée, il peut entraîner une perte irréversible de la
vision. Un glaucome peut aussi faire suite à une' luxation spontanée du cristallin ou due
à un traumatisme mineur d'un cristallin depuis longtemps cataracté chez le vieillard.

Signes cliniques:
.:-. baisse progressive de la vision

.- éblouissement ou intolérance à la lumière vive. (ex. phares d'unevoiture). .:. diplopie

monoculaire .:. opacité dans l'aire pupillaire

Traitement:

...:. chirurgical
.: . techniques:
_ -Extraction intra capsulaire
_ Extraction extra capsulaire(jeunes)
_ - Implantation des lentilles après une manuelle ou par
phacoémulsification

Actuellement, l'utilisation du laser dans la chirurgie de la cataracte est

A

encore dans la phase expérimentale.

9) Les maladies de l'uvée

- Nous allons centrer ce chapitre sur la pathologie inflammatoire- de l'Uvéeou

Uvéite.

_ Uvéite

Origine:
- .0 .
- - Exogène

- -Endogène (conflit immunologique) :infection générale ou localisée ayant migré

 25

ou entraîné une réaction locale à l'œil. - - .

;;.

- -

-- On parle de la panophtalmie lorsque la nécrose intéresse toutes les couches du globe

oculaire .Lorsque le contenu intraoculaire est atteint sans que les enveloppes ne soient
touchées, on parle d’endophtalmie. .
-

L'Uvéite peut _être :

_ antérieure (iritis, iridocyclite)
;,-. intermédiaire (parsplanite) ,.
- postérieure (choriorétinite)

Uvéite antérieure

plainte:

,. larmoiement, photophobie, blépharospasme ,. baisse de la vision

A l'examen bio microscopique, on note:

- myosis
,. - injection périkératique
,. - tyndall dans la chambre antérieure ,. synéchies postérieures
-,. précipités retrodescemetiques
,. - hypo ou hypertonie oculaire.

Complications:
,. glaucome secondaire
,. cataracte secondaire
,. kératopathie en bandelette ,. atrophie du globe

,. Décollement de la rétine
.

Diagnostic différentiel :

, . conjonctivite ,.
kératite
,. glaucome aigu

.:. Uvéite postérieure

, . baisse de l'acuité visuelle

 26

,. trouble vitréen avec foyers de choriorétinite

Etiologies des Uvéites :

inférieure:

.:. parasitaire .
:. bactérienne .:
. virale
.:. fungique collagénoses: auto-immune.

Traitement:

.:. est étiologique si la cause est évidente. Mais souvent on ne

connaît pas la cause.
.:. symptomatique :mydriatiques et corticoïdes.
Pour les uvéites postérieures, on peut procéder à une injection sousconjonctivale ou
retro bulbaire des préparations à base des corticoïdes.
 27

23

Le glaucome

Définition :

Le glaucome est une maladie de l' oeil caractérisée par une élévation de la
tension oculaire, qui affecte le nerf optique et conduisant à une perte de la vision.

Classification

.:. glaucome congénital

.:. glaucome primitif - à l'angle ouvert
. --=.- à angle fermé.
.:. glaucome secondaire.

Le glaucome primitif à angle ouvert

Plaintes:
.:. baisse progressive de la vision _:
. amputation du champ vIsuel. .:
. perception des haIos. colorés

Clinique: .
.:. Acuité visuelle normale ou effondrée
.:. Élévation de la tension oculaire
.:. F.O: papille pâle, excavée (3/5 à 5/5) avec rejet des vaisseaux en nasal.

Au stade avancé, 'les, yeux sont grand ouverts avec..mouvement de recherche_

une vision NIHil_avec mydriase aréflexique.. .
Evolution: est lentè vers la _cécité le malade n'est pas traité à temps.

Traitement :- -.
.:.........Médical : - _diamox, timopfol, -pilo carpine . -
- .:. Chirurgical-: opération fistulisante(tTabéculectomie,Elliot)
.:.Trabéculoplastie au La.ser

Glaucome congénital

Il est lié à une anomalie embryonnaire consistant à la persistance d'un tissu

mésodermique dans l' angle irido-cornéen. Ce qui empêche la résorption de l'humeur
aqueuse. - -. - -.
 28

L' œil de l'enfant à l'aspect d'un œil de bœuf avec megacornée. C'est la buphtalmie.

Clinique:
.:. Oedème cornéen .:
. larmoiement

.:. Mouvements digito-oculaires .

:. FO difficile à faire
.:. Tension oculaire élevée

Traitement:
.:. goniotomie
.:. Elliot,
.:. Actuellement ou conseille de pratiquer la trabeculectomie.

Glaucome secondaire

Suite :
.:. à une pathologie du cristallin (luxation, subluxation, hypermaturité) .:. à une
pathologie de l'Uvée (uvéite)
.:. au traumatisme .

.:. au diabète
.:. à un traitement prolongé aux corticoïdes

Conduite. à tenir: transférer à l'hôpital.

 29

CHAPITRE III: EXAMEN D'UN PATIENT EN OPHTALMOLOGIE

Il est conseillé de pratiquer l'examen des yeux dans une salle bien éclairée ou
avec la lumière naturelle. L'examen de l'acuité visuelle se fera à une distance de 5 ou 6
mètres. En ce qui concerne la prise de la tension oculaire, il nécessaire d'avoir un lit et
un tonomètre de Schioetz. Il faudra prévoir une salle non éclairée ou chambre noire
pour exécuter les examens spécialisés (ophtalmoscopie, biomicroscopie, inspection du
globe).
Les équipements nécessaires pour un examen de l'œil sont:

.:. les optotypes, texte de lecture de près (ex texte de Parinaud à lire à
33Cm). .

.:. Une lampe torche

.:. Une loupe
.:. Un tonomètre (de Schioetz)
.:. Une monture d'essai
.:. Une boîte des verres a essai .:.
.

Un ophtalmoscope

Les médicaments utiles pour le diagnostic et la prise de la tension oculaire

sont:

.:'. Anesthésique locale (Novésine, améthocaine...) .

.:Les collyres mydriatiques (cyclopentolate, tropicanide...)
.:. Les colorants: Eosine, fluorescéine.

.a) Examen clinique

-
1) - Anamnèse

_:.Identité du malade
._. profession -

;:. région d' origine_ et parfois l'ethnie

.:. plaintes principales: peuvent être de trois sortes:
- » - baisse de vision
» douleur
» rougeur
» histoire de la maladie
 30

« les antécédents
» le complément d'anamnèse

2) Examen physique

,.. » Acuité visuelle: faire lire des optotypes de Snellen à 6m (Sm)

>- Les francophones utilisent l'échelle décimale (10/10, 9/10, 8/10, 1/10) alors que
les américains utilisent une mesure en pieds
donc 6 mètres sont égaux à 20 pieds, les anglosaxonsutilisent quant à eux le système
de 6m -6/60, 6/6...).
» Voici une table de comparaison des différents systèmes de mesure de l'acuité
visuelle.

Système anglo-saxons Système américain Système Franco-

phone
6/60 20/200 1/10
6/36 20/125 2/10
6/24 20/100 2,5/10
6/18 20/70 3/10
6/12 20/40 5/10
6/9 20/30 6/10
6/6 20/20 10/10
6/5 20/16 12/10
_ _

_La vision- chez certains patients est tellement mauvaise qu'ils ne peuvent même pas
lire la première ligne (6/60 ou 1/10). Dans ce cas il faut faire compter les doigts au
patient à 5, 4, 3, 2 et 1 mètre.
Si le patient est incapable de compter les doigts, à 1 m, il faudrait faire passer la main
devant ses yeux et lui demander ce qu'il voit.
S'il ne perçoit pas le mouvement des mains il faut diriger la lumière d'une torche devant
son œil pour qu'il l'aperçoive dans les quatre quadrants (nasal, temporal, supérieur et
inférieur). Toutefois il devra bien localiser la lumière dans tous les quadrants de la
rétine.
Ainsi ont peut résumer la vision en ces abréviations:
A V : 6/60 -6/5 --

Si < 6/60 : CD ou compte doigts

Si < CD :. MM ou mouvement des mains
SI < MM : PL ou perception lumineuse
Si < PL _NPL ou Non perception de la lumière ou NIHIL
 31

N.B. : Dans le cas de la vision de perception lumineuse, veuillez bien spécifier la

localisation spatiale dans tous les cadrans de la rétine. Lorsqu'un des quadrants n'est
pas perçu par le malade, le pronostic visuel après l'extraction de la cataracte est éservé.
Car ceci suggère une lésion du pôle postérieur du globe oculaire.
.:. L'inspection :

Aspect général du malade, suivi de l'examen des paupières, de la conjonctive,

cornée, chambre antérieure ,de la pupille, iris, cristallin.

.:. L'ophtalmoscopie: il s'agit d' »examiner le fond de l' œil à l'aide d'un ophtalmoscope.
.:. La Tonomètrie: on mesure la tension oculaire à l'aide du tonomètre de Schioet
Dans certains biomicroscopes,on trouve un tonomètre par applanation incorporé..
Il existe aussi des tonomètres par applanation manuelle ou le Perkins.

Autres examens spécialisés:

.:.Réfraction par la skias copie et la kératométrie

.:.Réfraction automatisée .

.:; Biomicroscopie
.:.Ffluotométriangiographie
. .:. Adaptomètrie à l'obscurité
.:. Vision des couleurs .

._. . le champ visuel (manuel ou automatisé)

- L'examen des bébés n'est pas toujours aisé. La meilleure manière de faire
est d'entourer l'enfant d'un tissu pour que ses bras soient bien immobilisés.
L'examinateur devra s'asseoir devant la mère et fait coucher le bébé avec les pieds
contre- le ventre de sa mère et la tête du bébé sur ses genoux. L'examinateur
serre.. la tête de l’enfant entre les genoux, ce qui lui permettra d'utiliser ses deux mains
pour ouvrir les paupières.-. .. .
Lorsque les enfants sont grands il faut leur parler gentiment afin d'établir un climat de
confiance. Ce qui facilitera l'examen. - .
A la fin de l’examen, certaines examens complémentaires peuvent être demandés
.dans différents services médicaux et technique$. Il s' agit .de :
.:. bilan inflammatoire (GB, vS, FL, Fibrinogène...) - ; Examens.-- radiologiques (RX
du crane ‘de l’orbite ,du sinus ,du globe oculaire) ; .Rx du sinus .et scanner.
.Dosage des hormones thyroïdiennes.:
. Artériographie cérébrale etc...

CHAPITRE IV: TECHNIQUES DES SOINS EN OPHTALMOLOGIE

 32

I.V. LE PANSEMENT OCULAIRE

. :. Préparation du matériel
,. se laver les mains
,. compresses stériles
,. Microspore ou sparadrap
,. Tambour des compresses
,. Une paire de ciseaux
,. Deux bassins réniformes
,. Poubelle ou seau hygiénique
,. Désinfectant, eau salée ou physiologique.
,. Collyres ou pommades selon la prescription médicale

.:.Préparation
du patient
. Demander au patient de regarder vers le haut et déposer une goutte de collyre ou
pommade dans le cul-de-sac inférieur de laconjonctive.
Poser ùne compresse (ou deux compresses en cas de pansementcompressif)
,.
en oblique contre le nez.

.:. critère d'un bon pansement oculaire

,. Il doit avoir une bonne présentation, être esthétique, propre et ne
doit pas gêner le malade quand il parle ou mange.
,. Les compresses doivent être bien pliées pour éviter que les fils ne
frottent la .cornée ou la conjonctive.
,. Utiliser deux lanières de sparadrap pour un pansement ordinaire
et 3 ou 4 lanières lorsqu'on utilise une coque protectrice.

IV.2. INSTILLATION D ‘un COLLYRE

: Technique:
,. Se laver les mains
',. Se placer en face du malade -

,. Demander au patient de-renverser la tête èt regarder vers le haut

et boucher les points lacrymaux.
>- Avec une compresse, abaisser la partie externe du cul-de-sac inférieur
de la conjonctive et déposer une goutte.
" Essuyer l'excèdent de collyre qui coule sur la joue avec une
compresse ou une tige de coton.
:.- Chez les pusillanimes, les coucher sur le dos, demander à un aide
de maintenir la tête puis procéder comme décrit précédemment.
 33

IV.3. LAVAGE OCULAIRE

Préparation:

> bassin réniforme

> compresses
> flacons de sérum physiologique

_Déroulement du soin :
> Administrer une goutte anesthésique si le patient à mal.
>- Demander au malade de s'allonger et lui faire pencher la tête sur le haricot.
> Verser sur l' œil le sérum physiologique en demandant au patient de regarder dans
toutes les directions pour bien rincer les cul-de sac conjonctivaux.
>- Le lavage doit être doux et long en cas de projection des substances chimiques dans
l' œil.

.. ..

REFEREN CES

1. Adrian Hopkins (1999). Ophtalmologie pour les assistants et les techniciens

supérieurs en Ophtalmologie,. CFOAC. Kinshasa RDC
2. Claudine NKIDIAKA (1999). Notes de cours d'ophtalmologie aux
étudiants en sciences infirmières. ISTM Kisantu. RDC
3. MAKW ANGA et Jacques KUTIWU (1999). Notes de cours de Nursing en
Ophtalmologie. CFOAC Kinshasa RDC.
 -

4. LC Dutta (2000) Modern Op_1thalmology India

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5. D. Vaugha_, T Asbury (1974) Gener-alOphthalmology 6. Saraux: Physiologie

oculaire _fr_. Masson Paris
6 Ndongala Keta (2003),Notes de cours d’ophtalmologie, ITM/CLINIQUE
KINOISE,Kinshasa,RDC.
.
.