Faculté de Médecine – Université de Nouakchott

LES FIBROMES UTERINS

Pr BAL Aissata
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 INTERET DU SUJET

 Le fibrome est une tumeur bénigne et fréquente de l’utérus.

 Les fibromes sont asymptomatiques dans environ la moitié des cas.
 La ménopause entraîne habituellement l’involution de ces tumeurs, et c’est un
processus naturel de guérison.
 Le bilan de diagnostic est dominé par l’échographie.
 L’abstention thérapeutique est le plus souvent indiquée devant un fibrome
asymptomatique.
 Le traitement médical repose sur les progestatifs et plus récemment sur une
castration chimique provisoire par les analogues de la LH-RH.
 Le traitement chirurgical peut être conservateur ou radical. Les voies
endoscopiques ou vaginales permettent d’alléger le geste chirurgical et la durée
d’hospitalisation.

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 OBJECTIFS EDUCATIONNELS :

L’étudiant doit être capable de :

 1/ - Définir les fibromyomes utérins et citer leurs localisations possibles par ordre de
fréquence décroissante ;
 2/ - Citer 4 causes qui vont modifier le volume des fibromes et expliquer le mécanisme par
lequel ils interviennent ;
 3/- Décrire la structure histologique et macroscopique des fibromes ;
 4/- Expliquer le mécanisme des saignements chez la femme porteuse de fibrome ;
 5/- Citer et expliquer les circonstances de découverts d’un fibrome ;
 6/- Décrire en se basant sur les données anamnestiques, cliniques et para cliniques trois
formes cliniques dues des localisations différentes des fibromes par rapport à la paroi
utérine ;
 7/- Citer sept affections pouvant simuler un fibrome utérin et décrire les éléments cliniques
et para cliniques qui permettent de les différencier ;
 8/- Citer et décrire les trois modalités évolutives des fibromes en dehors de la grossesse ;
 9/- Citer les différents moyens thérapeutiques et leurs indications ;
 10/- Etablir un schéma thérapeutique chez la femme présentant un fibrome utérin
compliqué. 3
 FIBROMES UTERINS
I – DEFINITION :
Tumeur bénigne développée au dépend du myomètre, constituée
d’une prolifération des fibres musculaires lisses, entourées de
quelques cellules conjonctives (léiomyomes). Peuvent être uni ou
multi nodulaires, et les formes anatomiques sont variées expliquant
le polymorphisme clinique.

II – EPIDEMIOLOGIE :
Affection très fréquente chez la femme en période d’activité
génitale, 20% des femmes de 30 ans et 40 % des femmes de 50 ans
sont porteuses de léiomyomes. Ils sont plus fréquents chez les
femmes de race noire. Il n’y a pas de fibrome avant la puberté, et il
régresse après la ménopause.

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 III – PATHOGENIE :
Elle reste complexe et encore mal connue :
1/ - Facteurs génétiques :
• Facteurs familiaux
• Facteurs raciaux avec une fréquence importante chez les femmes de
race noire.
2/ - Hormonaux oestrogéniques :
• Les œstrogènes sont nécessaires (mais pas suffisants) pour le
développement des fibromes.
• L’hyperoestrogènie relative est souvent associée.
• Ce serait surtout l’hyperoestrogènie locale par le nombre de
récepteurs hormonaux, un trouble du métabolisme local des
œstrogènes ou encore la production de divers facteurs de croissance.
• D’autres facteurs hormonaux semblent intervenir : la progestérone à
la fois anti estrogène est capable de stimuler la croissance du fibrome,
l’hormone de croissance et la prolactine.

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IV – ANATOMO –PATHOLOGIE :
Les fibromyomes peuvent être uniques ou multiples et de
taille très variable.
L’aspect macroscopique caractéristique est celui d’une
tumeur ronde ou polylobée, de couleur blanchâtre, de
consistance ferme, une condensation conjonctive existe
souvent en périphérie constituant un plan de clivage
permettant son énucléation.
La vascularisation est précaire et l’existence de veines
plexi formes à sa superficie explique certaines complications
(rupture, complications thromboemboliques)

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 Les variétés anatomiques sont
nombreuses :
1/ Par rapport à l’utérus :
• Les fibromes du corps utérin : les plus fréquents : 96 %.
• Les fibromes de l’isthme 1 % qui peuvent s’inclure dans le ligament large et
menacer l’uretère.
• Les fibromes du col (3 %) : rarement intra vaginaux, plus souvent sus-vaginaux
refoulant l’uretère et risquant de s’inclure dans le ligament large.
2/ Par rapport aux tuniques utérins :
• Les fibromes sous séreux superficiels tenant à l’utérus :
- Soit par une large base d’implantation (sessile)
- Soit par un pédicule plus ou moins long (pédiculés).
• Les fibromes interstitiels : siègent dans l’épaisseur même du muscle utérin qui est
refoulé.
• Les fibromes sous muqueux : font saillie dans la cavité utérine, le plus souvent à
large base d’implantation, mais parfois pédiculés : c’est le cas d’un polype fibreux
qui lorsqu’il a un long pédicule, peut s’accoucher par le col.

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 V- DIAGNOSTIC POSITIF :
A-LES SIGNES FONCTIONNELS :
1/ Fibrome asymptomatique :
Découverte souvent fortuite à l’occasion d’un examen gynécologique de surveillance, d’une
consultation prénatale ou d’un examen échographique.
2/ Les hémorragies utérines :
Symptôme essentiel: ménorragies ou hyperménorrhée avec des menstruations de plus en
plus abondantes et de durée croissante. Parfois, sang caillouté, mêlé ou non à des débris
muqueux (comme du foie) témoignant d’une hyperplasie de l’endomètre ; il peut s’agir de
ménométrorragies ou de métrorragies.
3/ Les douleurs pelviennes :
A type de pesanteurs évoquant souvent une complication (compression, nécrobiose…).
4/ Les compressions pelviennes :
Elles sont vésicales entraînant une pollakiurie, rarement une rétention aiguë d’urines ou une
incontinence urinaire à l’effort.
Exceptionnellement la compression est rectale ou urétérale avec hydronéphrose.
5/ Augmentation du volume de l’abdomen :
Découverte par la patiente elle-même. Ceci souligne bien qu’un fibrome peut évoluer sans
aucune gêne pendant de nombreuses années. 9
 B- L’EXAMEN CLINIQUE :
1/ L’examen abdominal :
Si le fibrome est volumineux, on peut avoir une voussure
hypogastrique, ou une masse abdomino-pelvienne qui est dure, indolore,
mate à la percussion et le plus souvent mobile.

2/ L’examen au spéculum :
Le col est parfois dévié voire ascensionné, rarement le fibrome est
accouché par le col, on perçoit alors une masse fragile et irrégulière
entourée par un bourrelet cervical. On peut réaliser au cours de cet
examen un FCV et /ou une colposcopie.

3/ Le toucher vaginal combiné ou palper abdominal :

Révèle soit un utérus augmenté de volume, parfois bosselé, mobile,
soit une masse latéro-utérine mais solidaire à l’utérus. Cette masse a les
caractéristiques suivantes : lisse, ferme, dure et élastique et enfin
indolore.
L’examen se termine par une appréciation de la statique pelvienne et
la recherche d’une incontinence urinaire d’effort.

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C- LES EXAMENS PARACLINIQUES :

1/ L’échographie :
Premier examen à demander, il est essentiel et le plus souvent
suffisant. La voie sus-pubienne permet d’évaluer la taille et la
localisation du ou des fibromes, la voie vaginale permet une analyse
plus fine du myomètre et surtout de la cavité utérine.
Le fibrome est moins echogene que le muscle utérin, il
déforme les contours utérins s’il est volumineux. Il peut être calcifié
et parfois même pseudo-kystique. L’échographie peut montrer une
déformation de la cavité ce qui témoigne d’une localisation sous
muqueuse.
Enfin, elle précise l’état des annexes et éventuellement l’état
de la vascularisation du fibrome par le Doppler avec codage couleur.

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 2/ L’hystérosalpingographie :
Examen limité car n’explore que la cavité. Elle montre :
- des déformations ou un agrandissement de la cavité utérine.
- l’empreinte d’un fibrome sous muqueux sous forme d’une lacune régulière.
- elle peut être normale en présence d’un ou plusieurs fibromes sous séreux, même
volumineux.
- un myome interstitiel se traduit par une déformation des bords de la cavité réalisant
une image régulière de soustraction.
3/ L’hysteroscopie :
Permet une visualisation panoramique de l’ensemble de la cavité utérine et est surtout
précieuse pour le diagnostic des fibromes sous-muqueux et pour les possibilités de résection
endoscopique.
Enfin, elle permet une étude directe de la muqueuse utérine et de pratiquer des biopsies
dirigées.
4/ IRM – Scanner :
Rarement nécessaires sauf en cas de lésions très volumineuses ou complexes.
Néanmoins l’IRM permet un diagnostic précis du nombre et de la taille, de la position et
surtout de distinguer entre fibromes non compliqués et fibromes remaniés. Toujours est-il
qu’il reste un examen coûteux et peu accessible.
5/ Un bilan général :
Permettant de rechercher une anémie, d’apprécier l’état cardio-vasculaire et veineux, une
échographie rénale (rarement une UIV) à la recherche d’une hydronéphrose. 12
 4/ IRM – Scanner :
Rarement nécessaires sauf en cas de lésions très volumineuses
ou complexes.
Néanmoins l’IRM permet un diagnostic précis du nombre et de
la taille, de la position et surtout de distinguer entre fibromes
non compliqués et fibromes remaniés. Toujours est-il qu’il
reste un examen coûteux et peu accessible.

5/ Un bilan général :
Permettant de rechercher une anémie, d’apprécier l’état
cardio-vasculaire et veineux, une échographie rénale
(rarement une UIV) à la recherche d’une hydronéphrose.

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 VI/ EVOLUTION ET COMPLICATION :
L’évolution est variable avec le type, la taille et le nombre de fibromes. En
réalité la majorité des fibromes restent silencieux jusqu’à la ménopause.
Au-delà, ils subissent une involution et ne feront théoriquement plus
parler d’eux.
Cependant certaines complications peuvent se voir :
1/ Les hémorragies :
lles peuvent par leur répétition et/ou leur abondance retentir sur l’état
général (anémie ++).
2/ Les complications mécaniques :
a/ la compression :

• Urétérale : apanage des fibromes inclus dans le ligament large, pouvant

entraîner une hydronéphrose ;
• Vésicale : entraînant une dysurie, une pollakiurie, parfois une rétention
aiguë d’urines ;

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• Rectale : avec ténesme et faux besoins ;
• Vasculaire : (veineuse ou lymphatique) pouvant donner des
œdèmes des membres inférieurs et favoriser les phlébites ;
• Nerveuse : elle entraîne des sciaalgies ou des névralgies ;
• L’enclavement aigu d’un fibrome pelvien réalise un tableau
chirurgical impose l’intervention en urgence.

b/ la torsion :

Elle intéresse uniquement les fibromes sous séreux

pédiculés et réalise un abdomen aigu. Dans certains cas la
torsion entraîne la rupture d’une grosse veine superficielle
avec hémorragie intra péritonéale. L’intervention en
urgence pose le diagnostic et permet seule le traitement.

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 3/Les modifications de strucrures
• Transformations bénignes:
• La nécrobiose aseptique: c’est le sphale brutale de la tumeur par ischémie
secondaire a l oblitération des vaisseaux qui irriguent le myome; dans sa forme
aigue il existe trois ordre de symptômes:
• Une fièvre à 38°.38,5°C avec un faciès subictérique
• Des douleurs pelviennes parfois paroxystiques accompagnées des pertes noirâtres
si le myome s évacue, des modifications du myome qui devient très douloureux au
palper et ramollit mais reste mobile
• A l’echographie
• Il existe une image en cible ou en cocarde ,la zone centrale de necrose est
entourée par une couronne hypoéchogène d’oedeme limitée par un myomètre
d’echoginicité normale
• Le tableau impose la prescrption d’antalgiques avec des antiinflammatoires non
steroidiens et parfois une intervention à distance si les douleurs persisitent
• La necrobisose est plus fréquente chez les femmes enceinte ou sous traitement de
type GNRH
• Dans les formes subaigües ,batardes ou silencieuses le diagnostic est rarement
porté ;la découverte d’ un myome avasculaire en imagerie affirme le diagnostic

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 (Modifications suites)
• La calcification du myome :est un diagnostic radiologique
• La dégénérescence œdémateuse entraine une augmentation du volume de la
tumeur qui est ramollie mais non douloureuse; a l échographie existe des zones
hétérogènes hypoéchogène
• Le sphale du myome accouché par le col ;seule explication infectieuse non rare;
traduite par des colites expulsives violentes; des métrorragies; des pertes fétides
avec élimination de débris sphacéliques ;au speculum on retrouve au fon du vagin
une masse noirâtre hémorragique friable appendu a un pédiculé intra cervical
• Transformation maligne
• Difficile a prouver :mais à suspecter devant la reprise des hémorragies utérines
après la ménopause ,l’augmentation rapide du volume de la tumeur associer à des
troubles digestifs, l’AEG ;une vascularisation différente et atypique souvent plus
importante
• Le cancer peut se révéler aussi par une métastase(pulmonaire ou hépatique)ou a l
anapath a l'étude de la pièce opératoire
• Cependant ne pas oublier qu' il peut y avoir des formes associées :
• Association a un cancer du col ;association a un cancer du corps

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 4/ Les complications obstétricales :
a- La fertilité :
Le fibrome est une cause rare de stérilité et sa responsabilité
ne sera retenue qu’à l’issue d’un bilan complet du couple.

b- En cours de grossesse on peut observer :

Un retentissement sur le fibrome :
 Augmentation de volume avec un risque accru de
compression et d’enclavement aigu :
• Nécrobiose aseptique :
• Torsion d’un fibrome pédiculé.
• Avortements spontanés fréquents ;
• Accouchement prématurés ;

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• Insertion basse du placenta ;
• Présentation dystociques (siège transverse)

c- Lors de l’accouchement on peut voir :

• Dystocie dynamique ;
• Une dystocie par obstacle prævia constitué par un fibrome
pelvien et imposant la césarienne ;
• Une hémorragie de la délivrance par inertie utérine.

d- Dans le post-partum on craindra :

• Une torsion d’un fibrome pédiculé ;
• La nécrobiose aseptique ;
• Infection du post-partum ;
• Et surtout la maladie thromboembolique.
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 VII/ LE TRAITEMENT :
A/ LES MOYENS :
Abstention et simple surveillance
Elles sont les seules choses à faire pour les fibromes asymptomatiques <à
10cm; au delà de 8à9c il est justifié de faire un suivi échographique par
an, beaucoup d’alternatives à la chirurgie par laparoscopie ne sont plus
possible a ce stade .
1/ Le traitement médical :
Ce n’est pas un traitement étiologique, mais il vise à corriger les
signes fonctionnels associés, les hémorragies génitales essentiellement.
Toutes les molécules utilisées visent à corriger l’hyperoestrogènie relative.
 Les oestroprogestatifs :
Les anciennes pilules normodosées sont contre indiquées. Les pilules
minidosées et surtout celles de dernière génération, peuvent être utilisées
car entraînant une atrophie endométriale et n’ont pas d’effet défavorables
sur le fibrome.
.

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 Les progestatifs :
Largement utilisés dans le traitement des ménométrorragies en
rapport avec un utérus fibromateux. Ils agissent en stabilisant et
empêchant l’augmentation du volume des fibromes mais aussi en
atrophiant l’endomètre qui est le siège d’ une hyperplasie ils sont
prescrits pour une durée de 3 à 6mois.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
L acide méfenamique (ponstyl) peut etre utilisé dans le traitement des
ménorragies :2gelules 1à3 fois/jour dés le 1er jour des règles
pendant 2 à 5jours maximum

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Les antifibrynolytiques:
Comme l acide tranexamique(exacyl; dycinone) efficace sur les
menorragies fonctionnelles sont prescrits à la dose de 3à 4g
par jour
Les analogues de la LH-RH :
En supprimant la production de FSH et de LH,ils entrainent
une castration médicamenteuse reversible avec réduction de
taille de 50%des volumes des fibromes en 6à 8semaines mais
ne remplace pas la chirurgie; alternative intérrante en
preoperatoire

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23
 Methodes non medicamenteux
• Chirurgie:
• __
• Embolistion:technique de radiologie

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 Traitements symptomatiques
D’une hémorragie génitale par un utérotoniques, un traitement
oestrogénique court injectable (Premarin*), un traitement martial, voire
parfois une transfusion.

2/Traitement chirurgical
Il s’adresse aux fibromes symptomatiques. Les méthodes sont :
La chirurgie conservatrice : la myomectomie, soit par voie basse
hysteroscopique pour les fibromes intra cavitaires et sous muqueux, soit
par voie haute : laparotomie ou cœlioscopie.
La chirurgie radicale : hystérectomie soit par voie basse (vaginale) ou voie
haute (abdominale) ou par voie mixte (hystérectomie vaginale préparée
par cœlioscopie).
3/ La myolyse :
C’est des méthodes visant à détruire un fibrome sans l’aborder
chirurgicalement. Elles utilisent un laser YAG permettant une
dévascularisation et vaporisation sélective du fibrome.

4/ L’embolisation des artères utérines chez les femmes âgées de

plus de 35 ans ayant eu leur capital d’enfant.

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B/ LES INDICATIONS :
• Fibromes asymptomatiques: abstention, surveillance
tous les 6 à 12 mois
• En périménopause: surveillance simple peut être essayée
car symptômes peuvent diminuer et régression après
ménopause
• Les progestatifs sont indiquées et peuvent suffire lorsque
la symptomatologie fonctionnelle est modérée.
• Les analogues de la LH-RH sont utilisés essentiellement
en préopératoire.
• Les fibromes intra cavitaires et sous muqueux bénéficient
d’une résection hysteroscopique.
• Les autres fibromes compliqués ou associés à une autre
pathologie gynécologique bénéficient au mieux d’un
traitement chirurgical traditionnel radical ou
conservateur ou bien cœlioscopie

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