LES PERITONITES AIGUES
DCEM2
LES PÉRITONITES AIGUES
𝟷/Definition
Inflammation aigue de la séreuse péritonéale pouvant étre
généralisèe ou localisée , le plus souvent d’origine infectieuse
- Urgence chirurgicale grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital
- La PA = syndrome commun à bon nombre de maladies différentes
2/ INTERET
➢ Diagnostique
- Dg le plus souvent clinique retrouvant une contracture abdominale ou
une défense
-Dg parfois difficile dans les formes asthéniques ou dans les péritonites
post opératoires (recours à l’imagerie médicale surtoutt TDM)
-Etiologies multiples
RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
-*Le péritoine est
-une séreuse tapissant la cavité abdominale et se réfléchissant au contact des
viscéres
- une membrane semi perméable
(large surface d’échange)
-* Le péritoine a d’importantes capacités de défense:
- phagocytose des cellules péritonéales
- sécretion d’exudat diluant les germes ayant une activité bactérienne
- des capacités adhérentielles
(obturation des bréches intestinales , cloisonnement du péritoine)
- reaction fibrinaire, source d’adhérence
ETIOPATHOGENIE
A/ Selon Mode de contamination
➢ La classification de HAMBOURG on distingue 3 types
- Péritoines primitives
- Péritonites secondaires
- péritonites tertiaires
ETIOPATHOGENIE
• A/ Selon mode de contamination classification de HAMBOURG
➢ Peritonite primitive
✶ Absence de cause evidente
pas de foyer inféctieux intra abdominal - pas de solution de continuite du tube digestif
✶Contamination
-par voie hématogéne ( septicémie) +++
-rarement translocation bacterienne
✶Infection monomorphe (un seul germe )
✶Les germes en cause
. Chez l’enfant strepto -pneumocoque
.Chez l’adulte des entérobactéries
.et exceptionnellement BK
✶Observées chez
-Patient avec syndrome nephrotique. -cirrhotique avec surinfecttion du liquide d’ascite
- Tuberculeux – Diabéique
ETIOPATHOGENIE
A/ Selon mode de transmission classification de HAMBOURG
➢ péritonites primitives
➢ PERITONITES SECONDAIRES
les + fréquentes
✶Cause locale évidente (inoculation chimique ou bactérienne par perforation)
✶Infection polymicrobienne , liée a la flore intestinale pathogéne
✶Parfois après un acte opératoire
-désunion d’une anastonose digestve (malfacon technique)
-surinfection d’une collection de sang ou de lymphe. ( défaut d’hémostase , drainage inadéquat)
ETIOPATHOGENIE
A/ Selon mode de transmission
classification de HAMBOURG
➢Peritonite primitive
➢Peritonite secondaire
➢PERITONITE TERTIAIRE
✶infection abdominales persistantes malgré un traitement bien conduit
✶surinfection par des micro-organismes peu virulents devenus resistants ou des levures
✶souvent associées à un syndrome de défaillance multiviscérale (immunodéprimés)
ÉTIOPATHOGÉNIE
B/ Selon mode de diffusion
➢Péritonites généralisées à toute la cavité abdominale
➢Péritonites localisées
- Les plus fréquentes / - abcés sous phréniques
- abcés du DOUGLAS
PHYSIOPATHOLOGIE
2 Types de péritonites
-Les Péritonites chimiques
-Les Péritonites bactériennes
PHYSIOPATHOLOGIE
A/ LES P CHIMIQUES
Le type = Perforation digestive haute ( gastro-duodénale)
-Ecoulement d’un liquide causique dans la cavité abdominale
➢Veritable brulure chimique interne entrainant :
*une altération des capilaires peritoneaux , d’où
. - sécretion dans le cavité péritonéale d’un liquide riche en protéines et
électrolytes
. Sequesttrations liquidiennes importantes
constitution d’un 3º secteur (hypovolémie avec hyponatrémie)
*-Ileus paralytique responsable de
-accumulation d’eau et d’electrolytes dans la cavité péritonéale
. - diminution de l’absorption intestinale (aggravation de l’hypovlémie)
Au debut liquide peu ou pas septique – puis surinfection en 6 heures - d’où PÉRITONITE.
BACTERIENNE
PHYSIOPATHOLOGIE
B/ PERITONITE BACTERIENNE
Le type perforation digestive moyenne ou basse ( iléale ou colique )
Ecoutement dans la cavité péritoneale d’un liquide contenant concentration élevée de bactéries ( aerobies et anaerobie )
➢D’où inflammation du peritoine sequestration liquidienne +++.
Ileus paralytique (accumulation de liquide et d’electrolytes dans la lumiére intestinale)
3eme secteur constitué. (Hypovolémie)
➢Passage des endotoxines bactériennes dans la circulation générale=
Vasodilatation périphénique
Diminution du retour veineux
et defaillance myocardique
INSTALlATION D’UN CHOC SEPTIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
C/ MANIFESTIONS SECONDAIRES
Retentissement sur les grandes fonctions
➢DEFAILLANCE CARDIO-CIRCULATOIRE
secondaire à hypovolémie, endotoxine et à l’incompétence myocardique
état de choc grave
➢DEFAILLANCE RENAlE AIGUE
sous forme /. -IRA foncttionnelle le plus souvent
-IRA organique par néphropathie tubulo-interstitielle à cause
des toxines bactériennes
MANIFESTATIONS SECONDAIRES
➢Défaillance métabolique
-acidose métabolique , hyperlactatémie
-altération de la coagulation
➢Défaillance hépatique
-Altération de la fonction de coagulation
-ictére mixte ( cholestase + cytolyse)
➢Défaillance nutritionnelle
-perte pondérale > 1000 gr/s
- perte azotée -besoins protidiques et caloriques accrus
MANIFESTATIONS SECONDAIRES
Hémorragies digestives
de mauvais pronostic , liées au stress
favorisées par les troubles de la coagulation ou les lésions préexistantes
Troubles neurologiques
fréquents à type d’obnubilation , délire
liés à / -hypoxie
- hypovolémie
- l’action des toxines bactériennes sur le cerveau
ANATOMO- PATHOLOGIE
*LESIONS DE LA SÉREUSE
-lésions +++ sur feuillet viscéral et d’apparition tardive sur feuillet pariétal
séreuse hypervascularisée , épaissie et oedématiée avec des anses météorisées et rouges
épaississement des mésos et de l’épiploon
*L’ÉPANCHEMENT PÉRITONÉAL
abondance variable
soit louche et inodore ;
soit franchement purulent et nauséabond
contient de la bile et/ou des débris alimentaires
* L’EXSUDAT MUCO-FIBRINEUX
enduit fibrineux graisseux et adhérant (les fausses membranes)
LES SIGNES DES PÉRITONITES
• A/ FORME TYPIQUE
TDD = la péritonite aigue par perforation d’un ulcére gastro-duodénal non compliqué de l’adultte
jeune de sexe masculin
I. LES SIGNES CLINIQUES
1. Les signes fonctionnels
la douleur abdominale
Début brutal (coup de tonnerre dans un ciel serein)
Intense ,vive , atroce , tendant à croitre
Siége EPG et diffusant rapidement à tout l’abdomen
maximum à prédominance médiane haute
les vomissements
inconstants
LES SIGNES DE PÉRITONITES AIGUES
I. LES SIGNES CLINIQUES
1. LES SIGNES FONCTIONNELS
2. LES SIGNES GÉNÉRAUX
Etat général bien conservé
température normale
LES SIGNES DE PÉRITONITES
I. LES SIGNES CLINIQUES
LES SIGNES PHYSIQUES
-LA CONTRACTURE ABDOMINALE +++++
(signe majeur faisant le diagnostic de péritonite aigue)
- visible
l’abdomen ne respire pas
ventre rétracté en bateau (saillie des grands droits)
- surtout palpable
résistance TONIQUE-PERMANENTE –INVINCIBLE-DOULOUREUSE
localisééà l’EPG surtout puis à tout l’abdomen (VENTRE DE BOIS )
CONTRACTURE ABDOMINALE = PÉRITONITE
LES SIGNES DE PÉRITONITES AIGUES
• LES SIGNES PHYSIQUES
- hyperésthésie cutanée
(maximum dans l’ EPG )
- douleur vive du CDS de Douglas
LES SIGNES DE PÉRITONITES AIGUES
LES SIGNES PHYSIQUES
Le diagnostic fait la péritonite doit etre rattachée à sa cause par:
INTERROGATOIRE
recherche : - des ATCD d’ulcére
- des épigastralgies ulcériformes
EXAMEN CLINIQUE
-préciser le maximum EPG des signes
-rechercher le pneumopéritoine cliniquement par la percussion
(la percussion revéle une DISPARITION DE LA MATITÉ PRÉHÉPATIQUE)
-parfois matité déclive des flancs
LES SIGNES DES PÉRITONITES AIGUES
I. LES SIGNES CLINIQUES
II. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
LA BIOLOGIE
pas de valeur diagnostic ; surtout évaluer la gravité
chercher IRA , acidose métabolique , hyperleucocytose
examens à demander: NFS ,urée ,créatininémie , CRP ,
Glycémie, ionogramme
LES SIGNES DES PÉRITONITES AIGUES
IMAGERIE
RX STANDARDS (ASP. - RX THORAX)
Pneumopéritoine
(croissant gazeux interhépato-diaphragmatique)
IMAGERIE MÉDICALE
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE
Recherche d’ un épanchement liquidien dans la cavité abdominale
TDM ABDOMINALE+++
A demander seulement si :
/ examen douteux (immunodéprimés – P. asthéniques - PPO )
/Examen difficile. ( sujet obése )
mise en évidence pneumopéritoine , épanchement , origine de la perforation
LES SIGNES DES PÉRITONITES AIGUES
B --LES AUTRES FORMES CLINIQUES
1_ LES FORMES SYMPTOMATIQUES
Les formes frustres
-- F. attenuées : de diagnostic radiologique
--F. latentes. : révélées par un abcés sous phrénique
Les formes trompeuses
--F.thoracique. : forme de l’ulcére proche du cardia
-- F.occlusive. : perforation subaigue du vieillard
Les formes associées à une hémorragie
LES AUTRES FORMES CLINIQUES
• 2 -- LES FORMES SELON LA LOCALISATION
(perforation en dehors de la grande cavité)
Dans l’arriére cavité des épiploons
En péritoine cloisonnée
Bouchée dans le pancréas
. 3 --LES FORMES ÉVOLUTIVES
Les formes couvertes
Après un début typique ;signes rapidement atténués
diagnostic/pneumopéritoine résiduel
si pas de traitement évolution vers une péritonite en 2 temps ou abcés sous phrénique
LES AUTRES FORMES CLINIQUES
. 4 – Les formes étiologiques
--perforation d’un ulcére anastomotique
-- perforation médicamenteuse
( AINS , CORTICOIDES )
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
AFFECTIONS MÉDICALES -Pancréatite aigue
-Colique hépatique ou néphrotique - OIA / strangulation
– Crise ulcéreuse hyperalgique - Infarctus mésentérique
- Forme abdominale de l’IDM -Surtout les autres péritonites
-Pneumopathie de la base (appendiculaire , biliaire ;génitale ,
Et surtoutles perforations coliques)
AFFECTIONS CHIRURGICALES PÉRITONITE =
INTERVENTION
TRAITEMENT DES PÉRITONITES AIGUES
BUTS DU TRAITEMENT
-Corriger dans les delais les + courts les troubles et les conséquences
générales de la péritonite
-traiter la péritonite
- et supprimer la cause
TRAITEMENT DES PÉRITONITES
B -LES MOYENS
Traitement médical
-correction des troubles hydro-electrolytiques
-ABie massive par voie parentérale
- Une REA médicale
énergique de courte durée pour amener en salle d’opération , un
malade équilibré pouvant subir une anesthésie générale dans les
meilleures conditions
Ce traitement médical sera poursuivi en per et en post opératoire
TRAITEMENT DES PÉRITONITES
TRAITEMENT CHIRURGICAL
BUTS /supprimer la cause de la contamination septique
et nettoyer la cavité abdominale
VOIES D’ABORD
-- Large médiane xipho-pubienne
--coelioscopie+++
SUPPRESSION DE LA CAUSE CONTAMINANTE
UNE TOILETTE PÉRITONÉALE
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
appendicite. (appendicectomie). Biliaire (cholecystectomie)
colique (résection tumorale et/ou suture + colostomie d’amont ou HARTMANN)
CONCLUSION
• La péritonite aigue est une URGENCE CHIRURGICALE
• Son diagnostic est clinique reposant sur la contracture abdominale
• Son traitement est chirurgical encadré par une REA pré per et post
opératoire
• L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce basé sur
un EXAMEN CLINIQUE SOIGNEUX ,qui à lui seul peut porter
l’indication opératoire
