PRISE EN CHARGE D’UNE
DERMATOSE BULLEUSE
PLAN
• I-INTRODUCTION
• II-DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• III-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• III-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• IV-CONCLUSION
I-INTRODUCTION
• Ensemble d’affection dont la lésion élémentaire
prédominante est une bulle
• Il faut savoir penser à une dermatose bulleuse
devant :
– Des bulles desséchées réduites en croûte
– Des érosions post-bulleuses arrondies au niveau de la
peau, les muqueuses et les semi-muqueuses.
• Urgence dermatologique
II- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE:
• A-Interrogatoire :
– Age, sexe, profession
– Mode d’apparition :aigu ,progressive, chronique, récurrence
– évolution des bulles: érosion, croûtes…..
– Age de début
– Circonstances d’apparition : agents externes, grossesse, exposition solaire, prises
médicamenteuses …..
– Traitement(s) antérieur(s) et leur efficacité
– Antécédents familiaux de maladie bulleuse.
– Signes fonctionnels : prurit, brulure, douleurs locales.
• B-Examen clinique :
– Examen général: état de conscience, TA ,pouls , T° (éliminer une urgence vitale )
– Examen Dermatologique:
• La topographie de l’éruption et son étendue pourcentage (1%SC= la paume de la main du
patient) ) surface corporelle
• Aspect de la bulle: tendue , flasque, contenu séreux ,hémorragique , purulent
• La fragilité anormale de la peau au frottement (signe de Nikolski). Geste aseptique
• L’existence de lésions cutanées associées (plaques érythémateuses ou urticariennes, purpura
nécrose, cicatrices ….).
• L’atteinte des muqueuses
conjonctivale, buccale et
génitale ou son absence.
• Rechercher les complications
– Surinfection bactérienne:
contenu de la bulle
purulent, croûtes
mellicériques
– Surinfection herpétique:
multiples érosions
polycycliques
– Le reste de l’examen somatique:
• C-Examens complémentaires :
– De retentissement :
• Numération formule sanguine à la recherche d’une éosinophilie sanguine ,
hyperleucocytse, anémie…..
• Fonction rénale , fonction hépatique
– Etiologique : examen spécialisé orienté en fonction de la clinique
• Examen cytologique du liquide et du plancher de la bulle.
• Biopsie d’une bulle récente pour examen histologique et en immunofluorescence
directe (IFD).
• Autres examens :
– Immunofluorescence indirecte(IFI): la recherche d’autoanticorps antiépiderme
III-Diagnostic étiologique
A- Toxidermies bulleuses
• Bulles provoquées par des médicaments se présentent sous des tableaux
cliniques d’aspect et de gravité variable :
• Intervalle d’apparition de l’éruption:7 à 21 jours
• a. syndrome de Steven-Johnson
– Prise de medicament (s)
– vésicules et bulles disséminées
– Érosions +/- recouvertes croûtes
mellicériques ou hémorragiques
– surface corporelle atteinte <10%
(1%SC= la paume de la main du
patient)
– Muqueuse buccale, conjonctivale et
génitale +++
– Nikolski +
– Examen complémentaire
• Histologie:nécrose épidermique
• b-Nécrolyse épidermique aiguë ou
syndrome de Lyell
– Début brutal
– fièvre élevée avec une profonde
altération de l’état général
– Début : érythème douloureux
– Stade avancé:
• Bulles de grande taille
• décollement cutanée en grand
lambeaux donnant au malade un
aspect d’ébouillanté.
– signe de Nikolski positif
– Atteinte des muqueuses :constante.
– Examen complémentaire
• Histologie : nécrose épidermique
• l’évolution souvent fatale par troubles
électrolytiques et surinfection
• Les médicaments en cause :
– sulfamides; AINS, salicylés, phénobarbital,
pénicillines…..
B- Dermatoses bulleuses localisées
en rapport avec des agents
externes
• a- Dermite de contact allergique
– Application d’un produit
allergisant
– eczéma aigu.
– Le prurit +++
– Examen complémentaire:
• Hyper éosinophilie
• Histologie:
– Spongiose
– Exocytose
– Œdème papillaire
• b-Dermite de contact irritative
– Application d’un produit irritant
(détergents , produits de nettoyage …)
Après quelques minutes:
• Sensation de Brûlure, cuisson
• Placard érythémateux bien limité
à la zone de contact surmonté de
vésicules et bulles
• Examen complémentaire :
– Histologie:
» nécrose épidémique
• c-Brûlures et érythème solaire
– Suite à une exposition au soleil ou
sous l’action de la chaleur (flammes,
liquides chauds, vapeur) ou de
produits chimiques, de l’électricité
et des radiations (radiothérapie)
– Placard érythémateux avec des
lésions bulleuses à contenu claire
– sensation de cuisson et douleur+++
– Examen complémentaire:
• Histologie: nécrose kératinocytaire
• d- Dermite par photosensibilisation
– Suite à l’exposition à des plantes phototoxiques
ou usage de topiques médicamenteux ou
cosmétiques
– lésions sur
• les zones exposées au soleil
– (visage, le décolleté, la nuque, le dos des mains
et les avant-bras +++)
• ou sur la zone de contact avec les plantes ou
d’application des topiques
– brûlures, démangeaisons ou bien sensation de
cuisson et douleur
– Placard érythémateux avec des lésions
bulleuses à contenu claire ,nécrose
– Examen complémentaire:
• Histologie: eczéma aigu nécrose kératinocytaire
C- Erythème polymorphe (EP)
• prédominant chez l’enfant et l’adulte
jeune.
• Fièvre et malaise général accompagnent ,
le début de l’éruption
• ATCD :herpes ou infection pulmonaire
• lésion en cocarde : élément arrondi,
papuleux, rouge-violacé, à centre déprimé
ou couvert d’une bulle
• La topographie
– dos des mains, des pieds, des
coudes et des genoux.
• lésions muqueuses buccales,
génitales et oculaires :érosions
post-bulleuses
• Examens complémentaires:
– Histologie :bulle intraépidermique
par nécrose kératinocytaire
– IFD négative.
• Pronostic: bon avec guérison
spontanée mais récidives ++
D-Dermatoses bulleuses auto-
immunes (DBAI)
• Les DBAI intraépidermiques :
• Le pemphigus vulgaire
– vers 50 ans
– lésions bulleuses flasques, contenu séreux ou hémorragique
– la muqueuse buccale : érosions douloureuses et récidivantes
– signe de Nikolski :positif.
• Examen paraclinique:
– Cytodiagnostic du plancher
de la bulle
• révèle des cellules
acantholytiques
– Histologie:
• bulle inta-épidermique avec
acantholyse
– IFD :
• dépôt en maille de filet
interkératinocytaire d’IgG.
• b- DBAIsousépidermique
• Pemphigoïde bulleuse
– > 70 ans
– prurit intense +++
– bulles tendues de taille variable sur
des placards érythémato-papuleux
urticariens
– signe de Nikolski négatif
• Examens paracliniques:
– Éosinophilie sanguine
– Histopathologie :
• une bulle sous-épidermique
intact
– IFD : immunofluenrescence
direct
• dépôts linéaires d’IgG et de
complément dans la zone de la
membrane basale.
– IFI :immunofluorescence
indirect
• présence d’anticorps circulants
anti-membrane basale
• Autres DBAI de la jonction dermoépidermique
Pemphigoïde gravidique :
– 2ème et 3ème trimestre souvent dans la région périombilicale
– peut récidiver lors des grossesses ultérieures.
– Pronostic fœtal est dominé par le risque de prématurité et retard
de croissance intra utérin
IV-PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE
• A-BUT:
– Traiter l’épisode
– Prévenir la survenue des complications et des
récidives
• La gravité de l’affection doit être appréciée sur
– l’état général.
– l’étendue de l’éruption bulleuse
– Toutes dermatoses bulleuses étendues justifient
une hospitalisation ++++ et des soins dans un
contexte stérile.
– Rassurer la famille
B-Traitement symptomatique:
• a-Mise en condition :
– rééquilibrage hydro-électrolytique.
• par voie orale ++++ : boisson abondante
• ou parentérale
– Alimentation
• Alimentation parentérale d’emblé mixée en cas d’atteinte
muqueuse
• Régime hyperprotidique
• Régime spécial en fonction du terrain(diabétique ,HTA…)
• Si immobilisation prolongée
– Matelas anti escarres
– Anti coagulation prophylaxique
• enoxaparine sodique LOVENOX® 4000 UI/j en injction sous cutané
• b-Traitement local
– Cutané:
• Bains quotidiens au Chlorhexidine : CYTEAL solution
mousssante et à l’eau tiède
• Eviter le frottement
• Rupture des bulles avec une aiguille stérile en respectant son
toit
• Assécher en tamponnant à l’aide de large compresses stériles
• Sulfadiazine: FLAMMAZINE 1 % Crème ® ou Trolamine:
BIAFINE ® crème sur les érosions
• Vaseline blanche stérile: VASELINE CODEXIAL ®sur les
croûtes
• Muqueux
– Buccal : préparation buccale :sérum bicarbonaté ,
(Chlorhexidine, Tétracaïne) ELUDRIL®bain de bouche 1
app 4 à 6 fois /j
– Génital :toilette antiseptique (Chlorhexidine )CYTEAL
solution moussante ,lubrifiants KALINE®
1app 4 fois /j
– Conjonctival: soins au sérum salé , larmes artificielles
Chlorure de sodium LARMABAK ® goutte 4fois /j
D-traitement des complications
• surinfection bactérienne :
– Fluxocaciline FLOXAM® 500mg
• 2cp 2fois /j pendant 8j
• surinfection herpétique
– Acyclovir CICLOVIRAL® Intraveiveux 10mg/kg
toute les 8 heurs par jour pendant 7 jours
• c-Traitement étiologique:
– Toxidermie bulleuse :
• arrêt de(s) médicament(s) suspect(s)
• Traitement symptomatique
• Antihistaminique antiH1: Loratadine CLARTEC® 10mg 1 cp /j
• Syndrome de lyell : unité de soins intensive ++++
– Eczéma bulleux :
• Éviction de l’allergène en cause
• Traitement symptomatique
• Dermocorticoïde
– Photosensibilisation :
• traitement symptomatique
• photo protection vestimentaire et chimique crème solaire indice 50+ :
1 app toute les 2 h
• Dermocorticoïde
– Erythème polymorphe post-herpétique :
• Premier épisode :
– traitement symptomatique
• Si récurrence :
– traitement symptomatique
– Acyclovir CICLOVIRAL® 400mg 1 cp 2 fois /j pendant 6 mois
– Le pemphigus :
• Traitement symptomatique
• Corticothérapie générale associée ou non aux
immunosuppresseurs.
– La pemphigoïde bulleuse :
• Antihistaminique H1
• Traitement symptomatique
• Dermocorticoïde ou corticothérapie par voie générale
V-CONCLUSION
• Etiologies multiples
• Menace le pronostic vital
• Prise en charge MULTIDSCIPLINAIRE
