CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
DYSPNEE AVEC SIFFLEMENT
I- INTRODUCTION
L’association de dyspnée et de sifflement est fréquente dans notre pratique.
La dyspnée est une perception d’une respiration inconfortable ou pénible ressentie au cours de
situations diverses (repos ou exercice) n’entrainant habituellement aucune gêne.
Le sifflement respiratoire est un bruit aigu et prolongé, audible par le patient et son entourage.
Ce bruit respiratoire traduit le plus souvent un rétrécissement diffus des voies respiratoires.
II- DEFINITIONS
1- Sibilants
Son auscultatoire, le plus souvent expiratoire ; peut être entendu à l’inspiration ou dans les deux
phases du cycle respiratoire. Entendu typiquement – mais pas exclusivement - dans l’asthme et
dans la BPCO. Signe spécifique d’obstruction bronchique spontanée (ex : asthme ; BPCO) ou
induite (ex : test à la métacholine); n’a pas de valeur étiologique ; peut être absent dans
l’obstruction bronchique trop sévère.
2- Wheezing
Sifflement inspiratoire haut situé : obstacle sur les voies aériennes supérieures.
3- Stridor
Son produit par l’obstruction des voies aériennes supérieures. Semblable à celui des sibilants.
Si l’obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. Si l’obstruction est intra-
thoracique de type variable : stridor expiratoire. Si l’obstruction du type fixe (tumeur, cicatrice),
intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique.
4- Cornage
Bruit anormal dû à une entrave au passage de l'air dans le larynx pendant la respiration.
Le cornage s'observe principalement chez l'enfant au cours des laryngites aiguës ou après
inhalation d'un corps étranger (fausse-route) qui reste bloqué dans le larynx.
III- DIAGNOSTIC POSITIF
1- Circonstances de survenue:
La sémiologie de la dyspnée avec sifflement est indispensable dans l’enquête étiologique en
précisant les circonstances de survenue, les mots choisis pour en parler car ils peuvent orienter
sur l’origine du désordre. Elle repose donc et d’abord principalement sur l’interrogatoire.
- Chronologie:
Aiguë: installation brutale en quelques heures à quelques jours, on peut dater le début des
symptômes. Chronique : persistante depuis plusieurs semaines à plusieurs mois ou années.
- Cycle respiratoire
Inspiratoire, expiratoire ou en deux temps.
- Horaire et périodicité
Diurne, nocturne ou sans horaire particulier. Elle peut en outre présenter une périodicité avec des
facteurs favorisants.
- Symptômes associés
Les symptômes associés à rechercher sont : toux, expectorations, douleur thoracique,
palpitations.
- Signes physiques associés
Signes généraux associés: fièvre, altération de l’état général, sueurs
- Quantification de la dyspnée
L’échelle la plus utilisée pour la dyspnée chronique est l’échelle mMRC (Echelle modifiée du
Medical Research Council).
IV- DIAGNOSTIC DE GRAVITE
1-Détresse respiratoire aiguë
Ensemble des signes respiratoires témoignant de la gravité d’une affection de l’appareil
respiratoire.
Ces signes traduisent un déséquilibre entre les charges imposées à l’appareil respiratoire et ses
capacités pour y répondre à un instant donné.
2-Insuffisance respiratoire aiguë
Il s’agit du pendant gazométrique de la détresse respiratoire, défini comme une « altération
aigue de l’hématose ». L’insuffisance respiratoire aiguë est définie par :
- une hypoxémie profonde (PaO2<60mmHg)
- une modification du pH témoignant du caractère aigu, notamment une acidose respiratoire
avec hypercapnie (PaCO2>45mmHg) témoignant d’une hypoventilation alvéolaire.
3- Signes de lutte (traduisent l’augmentation du travail ventilatoire)
- Tachypnée : Augmentation de la fréquence respiratoire, éventuellement associée à une
diminution du volume courant (polypnée).
- Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires
Le recrutement peut concerner les groupes musculaires suivants :
Muscles inspiratoires : tirage sus-claviculaire et sus-sternal (le pouls inspiratoire est la sensation
au doigt de cette contraction) et des intercostaux (tirage intercostal).
Muscles expiratoires :
- leur recrutement se traduit surtout par l’activation des muscles abdominaux lors de
l’expiration, ce processus est appelé expiration abdominale active.
- Respiration abdominale paradoxale = faillite de la pompe ventilatoire
Se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration au lieu de
l'expansion abdominale attendue.
4- Signes de faillite
- Signes respiratoires
Cyanose = faillite de l'oxygénation
Coloration bleutée des téguments et des muqueuses.
Signes évocateurs d’une hypercapnie : céphalées, hypervascularisation ou hyperhémie des
conjonctives ; tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle.
- Signes neurologiques de faillite
Ils doivent faire suspecter la présence d'une hypercapnie
céphalées
astérixis, ou "flapping tremor" : abolition transitoire du tonus de posture
altération du comportement ou de la vigilance
score de coma de Glasgow : GCS <9 dans le contexte d'une détresse respiratoire est une
indication à l'assistance ventilatoire au moyen d'une intubation trachéale pour protéger les voies
aériennes d'une inhalation d'origine digestive.
- Signes hémodynamique de faillite
Signes d’insuffisance cardiaque droite
Pouls paradoxal
Insuffisance circulatoire (état de choc) : Se définit par une hypoperfusion tissulaire dont la
conséquence est une hypoxie touchant l’ensemble des organes.
V- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
A- Chez les enfants
Laryngite aigue
Laryngomalacie
Croup (laryngotrachéobronchite)
Épiglottite
Corps étranger des voies respiratoires supérieures
Sténose sous-glottique congénitale ou acquise
Traumatismes des voies respiratoires supérieures
B- Chez les adultes
Tumeurs des voies aériennes supérieures
Paralysie des cordes vocales
Angio-œdème (Œdème de Quincke)
Infections des voies respiratoires supérieures
Traumatismes des voies respiratoires supérieures
VI- ETIOLOGIES
A- Dyspnée aigue avec sifflement chez l’enfant
1. Crise d’asthme
2. Bronchiolite aiguë
3. Pneumonie
4. Corps étranger
5. Anaphylaxie
6. Traumatisme thoracique
B-Dyspnée chronique avec sifflement chez l’enfant
1. Asthme
2. Malformations congénitales des voies respiratoires
3. Infections pulmonaires chroniques
4. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
5. Obésité
C-Dyspnée aigue avec sifflement chez l’adulte
1. Exacerbation de BPCO
2. Crise d'asthme
3. Anaphylaxie
4. Obstruction des voies respiratoires
5. Insuffisance cardiaque aiguë
6. Embolie pulmonaire
7. Pneumothorax
8. Pneumonie sévère
D-Dyspnée chronique avec sifflement chez l’adulte
1. BPCO
2. Asthme
3. Insuffisance cardiaque congestive
4. Bronchiectasie
5. Cancer du poumon
VII- PRISE EN CHARGE
A-Buts
• Assurer le confort respiratoire
• Contrôler la détresse respiratoire
• Traiter l’étiologie
B-Moyens
• Oxygénothérapie
• Bronchodilatateurs
• Corticoïdes
• Antibiothérapie
• Adrénaline
• Fibroscopie interventionnelle
C-Indications
• Selon l’étiologie
VIII- CONCLUSION
• Prise en charge rapide surtout des formes aigues
• Diagnostic précis
• Étiologies selon le tableau (aigu/ ou chronique) et le terrain (enfant ou adulte)
• Traitement symptomatique (DRA/IRA+++) et étiologique
• Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme
