LES TROUBLES DE L’HUMEUR
L’humeur selon Delay est une disposition affective de base « qui donne à chacun de nos états
d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et
de la douleur ».
Chaque individu a un niveau de base de l’humeur qui varie dans le sens du plaisir ou du déplaisir
en fonction des sollicitations de l’environnement ou de ses représentations personnelles ;
cependant, il reste relativement maître de ses expériences émotionnelles successives.
Donc l’humeur normale est :
• Souple: fluctue et varie de manière fluide en fonction du vécu de la personne.
• Adaptative: permet à l’individu de s’adapter dans son environnement.
Elle devient pathologique quand :
• Elle se fixe de façon permanente et durable à l’un des deux pôles extrêmes et
n’obéissant plus aux injonctions externes.
• Elle subit des variations brutales manquant de souplesse et surtout non adaptés aux
circonstances environnementales.
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
LES TROUBLES DEPRESSIFS
(LES DEPRESSIONS)
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
1. Décrire les caractéristiques sémiologiques de la dépression
2. Classer les signes et symptômes selon les registres thymiques, cognitif,
comportemental et somatique.
3. Porter le diagnostic positif d’un trouble dépressif caractérisé.
4. Proposer une prise en charge thérapeutique d’un patient avec trouble dépressif
caractérisé.
I- INTRODUCTION :
Les troubles dépressifs font partie des troubles de l’humeur.
Le terme de dépression représente un sentiment de tristesse pathologique, différent de la
tristesse normale.
Il désigne un syndrome dont le symptôme dépression constitue la pierre angulaire du tableau
clinique.
Il représente une maladie lorsque sont soulignés une particularité étiologique ou une
évolution spécifique tel le trouble bipolaire.
Son diagnostic clinique doit être recherché et posé le plus tôt possible à cause du risque
suicidaire qui constitue la complication majeure qui peut engendrer le pronostic vital mais
également des autres complications.
II- EPIDEMIOLOGIE :
- Trouble fréquent 3 à 5% de la population générale, 3ème trouble après le trouble phobique et
la dépendance et l’abus à l’alcool
- 1,5 millions de patients au Maroc, 100 millions au monde
- La prévalence ponctuelle dans la population générale est de 10% à 20%
- La prévalence sur la vie du trouble dépressif majeur est de 12%, de la dysthymie 3%
- Prédominance féminine : deux femmes pour un homme
- Age de survenu : Sujet jeune et adulte d’âge moyen
Données au Maroc (enquête 2005)
La prévalence de trouble dépressif majeur est de 26,5%.
Il est plus fréquemment repéré chez les femmes (34.3 %) que chez les hommes (20.4%).
La prévalence de ce trouble est aussi plus élevée chez les plus de 20 ans.
Ce trouble est plus fréquemment repéré en milieu urbain (31.2 %) qu’en milieu rural (21.8%),
chez les personnes veuves (39.9%) ou divorcées (52.5%) et chez les personnes sans activité
professionnelle (30.1%).
Les troubles dépressifs 1
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
III- CLINIQUE :
Le syndrome dépressif réalise l’association clinique à des degrés variables de symptômes
émanants de perturbations émotionnelles, cognitives, conatives, motrices, somatiques et
végétatives caractéristiques.
Le noyau fondamental est l’humeur dépressive et l’inhibition psychomotrice.
1- Humeur dépressive :
Une tristesse pathologique :
- persistante,
- aréactive aux stimulations,
- incontrôlable
- inconsolable.
- Anhédonie : Perte de plaisir
- une hyperthymie douloureuse avec hypersensibilité aux plus simples désagréments.
- Un émoussement affectif: incapacité à ressentir des affects (joie, tristesse), ennui, dégoût ;
- Une douleur morale: conscience douloureuse du trouble, insupportable.
- Dans le cas extrême, il s’agit d’une anesthésie affective qui est une incapacité d’éprouver
les sentiments affectueux normalement déclenchés par les êtres chers.
- L’humeur triste n’est cependant pas constante, elle peut être remplacée par une humeur
dysphorique : instable, irascible et revêche, entrecoupée de colères agressives.
2- le ralentissement psycho-moteur :
• Ralentissement moteur
Le ralentissement s’observe à des degrés variables en fonction de la sévérité du trouble, il
touche:
a. La mimique : peu expressive, donnant une impression de tristesse ;
b. Les épaules sont voûtées ;
c. la démarche, et la gestuelle sont ralenties ;
d. La voix est lente, monocorde, affaiblie, suspendue par des pauses, des soupirs.
e. Une bradyphémie : ralentissement du débit verbal, parfois jusqu’au mutisme
Le ralentissement moteur peut aller d’une lenteur modérée à la prostration, voire la
catatonie.
Parfois: une subagitation visible remplace le ralentissement quand la dépression est associée
à l’anxiété.+++
• Ralentissement psychique
a. Bradypsychie: une lenteur idéatoire
b. Monoïdéisme : fixation sur une idée, incapacité à penser à plusieurs choses en même
temps.
c. Aboulie: un fléchissement des capacités d’effort, d’initiative, d’anticipation
d. Fatigue intellectuelle: difficulté d'accomplir les tâches habituelles
e. incapacité de se projeter dans un avenir possible
Les troubles dépressifs 2
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
f. Une lenteur idéatoire, avec augmentation du temps de latence des réponses qui
deviennet courtes:
g. réponses retardées, courtes, soutenues par un effort pénible
3- les troubles cognitifs :
• Trouble de attention et de la concentration
o La concentration est réduite et la fatigabilité apparaît rapidement
o la concentration décroît avec l’intensité et la durée de l’effort intellectuel
• Trouble de la mémoire
o Difficultés de mémorisation et de rappel
o Biais de rappel: La mémoire biographique se focalise sur les épisodes
douloureux, au détriment d’épisodes heureux qui ne sont pas spontanément
remémorés.
o = Une sorte de filtre mental qui colorie l’expérience et le vécu du patient d’une
note dépressive
• les représentations et contenus de la pensée :
Cette humeur dépressive peut être accompagnée de troubles du contenu de la pensée =
pensées dépressive avec:
o un pessimisme à l’encontre de soi et du monde, qui engendre un sentiment de
découragement et de désespoir :
« je n’y arriverai jamais, le monde est pourri »
o Des idées de culpabilité
« c’est de ma faute, je m’en veux énormément »
o une auto-dévalorisation :
« je ne vaux rien, j’ai échoué, je n’en suis pas capable »
o un sentiment d’indignité :
« je ne suis pas à la hauteur «
o des idées de châtiment :
« je dois être puni »
o des ruminations :
« je n’arrête pas d’y penser, je tourne en rond avec mes idées »
o Des idées d’incurabilité
• les idées et conduites suicidaires : à explorer systématiquement +++
- Le suicide peut être dû à un désire de mort exprimé, ruminé (péjoration de l’avenir, perte
d’espoir, incurabilité, autodépréciation, dévalorisation…) ou après la levée de l’inhibition :
raptus suicidaire
4- L’anxiété :
- Elle est fréquente, lorsqu’elle est importante, l’anxiété masque l’inhibition ou s’y associe,
pour aboutir à une agitation stérile et épuisante.
- L’anxiété peut, par l’énergie motrice qu’elle fournit, aggraver le risque suicidaire.
5- les signes associés :
Les troubles dépressifs 3
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
On retrouve presque toujours de perturbations somatiques générales. Ils se manifestent
précocement et précèdent souvent l’installation des symptômes psychopathologiques.
• l’asthénie :
Un des symptômes les plus réguliers de la dépression : asthénie, fatigabilité dès le matin.
La clinophilie du déprimé traduit son asthénie fondamentale.
• Les troubles du sommeil :
- L’insomnie est très fréquente et variable, elle peut être :
+ D’endormissement
+ Du milieu de la nuit avec réveils fréquents et des ré-endormissements difficiles
+ De la fin de la nuit avec réveils matinaux précoces.
- L’hypersomnie est possible : réveils tardifs, siestes, somnolence diurne avec fatigabilité.
• Les troubles de l’appétit :
Anorexie, rarement augmentation de l’appétit avec crises boulimiques.
• Les troubles sexuels :
Diminution de la libido, dégoût sexuel, dysfonction érectile et frigidité.
• Les troubles digestifs et urinaires :
Variables accompagnant la tension anxieuse
• Les troubles cardio-vasculaires :
- Tachycardie, bouffées vasomotrices au cours de la lutte anxieuse
- Hypotension et bradycardie dans les dépressions ralenties
• Les troubles neuro-musculaires :
Contractures, paresthésies, céphalées, vertiges…
IV- FORMES CLINIQUES :
1- Formes selon l’intensité :
- Intensité légère : celles ci vont de la simple fatigue durable et inexpliquée à la crise de
morosité, en passant par l’irritabilité
- Intensité moyenne : l’intensité est entre légère et sévère
- Intensité sévère : les symptômes sont marqués de façon invalidante ce qui retentit sur
l’insertion socio professionnelle et familiale du sujet.
2- Formes symptomatiques :
- Avec caractères mélancoliques : l’humeur est profondément dépressive avec une douleur
morale, le ralentissement moteur est important, l’asthénie est extrême, le sujet est incurique,
clinophile, et aboulique.
+ La pensée est envahie par des idées de faute, d’autodépréciation, d’indignité, de
culpabilité, d’incurabilité, des idées noires et des ruminations suicidaires.
Les troubles dépressifs 4
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
+ Les symptômes s’aggravent la matinée avec des réveils précoces, l’angoisse est extrême
avec un accablement douloureux.
+ L’anorexie et l’amaigrissement sont importants.
Risque suicidaire ! (Petit matin +++)
- Avec caractères psychotiques : les convictions dépressives négatives donnent naissance à
de véritables constructions délirantes, qui se compliquent d’hallucinations : délires de
culpabilité, de punition, de damnation, d’ensorcellement, de possession, de ruine, de
dégradation corporelle, d’incurabilité, de négation d’organe (syndrome de Cotard). Ce délire
est congruent à l’humeur.
- Avec caractères catatoniques : le tableau est dominé soit par l’immobilité motrice, se
traduisant par une catalepsie ou un état de stupeur ; une activité motrice excessive ; un
négativisme extrême ou mutisme; des mouvements volontaires bizarres ; une écholalie ou
une echopraxie.
- La dépressions stuporeuse : la stupeur est le mutisme masquent une activité ideîque
centrée sur les thèmes d’incapacité, d’incurabilité et une douleur morale intense.
- La dépressions anxieuses ou agitée: le vécu de panique et l’agitation psychomotrice
peuvent oblitérer la sémiologie plus proprement dépressive. Le risque de raptus suicidaire est
majeur.
- La Dépression masquée (Terme n’est + utilisé)
- Le + souvent, plaintes somatiques au 1er plan
- Piège Diagnostic
- La Dépression atypique (Concept Anglo-saxon)
- Réactivité de l’humeur aux stimuli de l’environnement (ex bonnes nouvelles) et
‘’inversion’’ des signes somatiques
" Hyperphagie, Hypersomnie, Prise de poids
3- Formes selon le terrain : chez la femme
- Post-partum blues : survient entre 3ème et 6ème jour après l'accouchement et régresse
spontanément en (-) d’1 semaine
- Dépressions du post-partum surviennent dans 3 à 6 mois après accouchement :
- Peuvent inaugurer Trouble Bipolaire
- Souvent note confusionnelle, délire avec thématique centrée sur enfant, fluctuations
rapides de l’humeur
- Risque de suicide + infanticide
- Dépression post-natale : Fin de 1ère année après accouchement (entre 9ème et 15ème
mois)
- Trouble dépressif prémenstruel
4- Formes selon l’âge :
- Enfant : une baisse du rendement scolaire, une baisse d’intérêt, une tendance à
l’isolement et à l’irritabilité.
Modification récente des conduites, désintérêt pour activités habituelles (jeux), irritabilité
(colères, opposition..), instabilité PM
Les troubles dépressifs 5
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
- Adolescent : l’hyperphagie, l’hypersomnie et le sentiment de rejet.
Troubles des conduites, abus de toxiques, désinvestissement scolaire
- Sujet âgé : elle peut survenir pour la 1ère fois ou constituer une récidive chez un patient
avec ATCD de troubles de l’humeur.
Prend la forme de préoccupations hypochondriaques,
Elle peut prendre la forme pseudodémentielle.+++ avec troubles cognitifs importants +++
5- Formes évolutives :
- Episode dépressif isolé
1er épisode : On ne peut prévoir évolution à long terme et éventuelles récidives ?
- Trouble dépressif récurrent (TDR)
A partir du 2ème épisode après intervalle libre de 2 mois
- Trouble bipolaire :
Alternance d’accès dépressifs et maniaques ou hypomaniaques
- Trouble dépressif Chronique : Les signes dépressifs sont présents de façon continue
depuis au moins deux ans.
- Trouble Dysthymique : la présence d’une humeur dépressive présente pratiquement toute
la journée, plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans avec au moins deux des
symptômes suivants :
+ Une perte de l’appétit ou hyperphagie
+ Insomnie ou hypersomnie
+ Baisse de l’énergie ou fatigue
+ Faible estime de soi
+ Difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions
+ Sentiments de perte d’espoir
+ Au cours de cette période, le sujet n’a jamais eu de périodes de plus de deux mois
consécutifs sans présenter les symptômes des deux critères cités ci dessus.
- Trouble dépressif récurrent à caractère saisonnier :
- Il existe une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes dépressifs et une
période particulière de l’année (début à l’automne ou en hiver).
- la présence d’au moins deux épisodes dépressifs au cours des deux dernières années.
- aucun épisode de caractère non saisonnier n’est survenu au cours de cette période.
- En plus que durant toute la vie du patient, les épisodes dépressifs saisonniers sont
nettement plus nombreux que ceux sans caractère saisonnier.
V- DIAGNOSTIC POSITIF:
A. Diagnostic positif : voir les critères diagnostique du DSM 5 en annexe
VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A. Dépression due à une affection générale :
- Maladies neurologiques : Parkinson, Alzheimer, l’épilepsie, les AVC, les tumeurs
- Les autres démences
- Dysthyroidies , Cushing
- Hépatite, Sida, la tuberculose
Les troubles dépressifs 6
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
B. Dépression iatrogène :
L’utilisation chronique de certains médicaments peut être a l’origine de dépression :
Corticothérapie, les diurétiques, les neuroleptiques, les bêta bloquants, les barbituriques.
C. - Deuil
VII- EVOLUTION / PRONOSTIC / COMPLICATIONS
A. Evolution :
• Spontanée : elle se fait vers la guérison en 6 à 9 mois, mais le risque de complications
est important. (passage à la chronicité et à la récidive, suicide)
• Sous traitement :
Rémission :
L’amélioration commence en 2 à 3 semaines.
La rémission totale se fait vers le 2ème mois,
La guérison vers le 6ème mois.
Rechute : Réapparition des symptômes pendant période de rémission, mais avant la
guérison
Récidive : Survenue d’un nouvel EDM après guérison
Chronicité : Persistance pendant au (-) 2 ans des symptômes d’un EDM
la résistance au traitement : la persistance des symptômes dépressifs après 2 traitements
antidépresseurs bien conduits, de familles différentes, à posologie efficace et pendant une
durée suffisante (4 à 6 semaines chacun). Leur durée doit être inférieure à 2 ans sinon il
s’agira d’une dépression chronique.
Le virage maniaque : Le risque de virage maniaque n’est pas à sous estimer.
B. Pronostic et complications:
- Le pronostic vital peut être compromis par le risque suicidaire, c’est pourquoi il faut
apprécier les éléments du risque suicidaire :
• Les ATCD familiaux et personnels
• Des problèmes économiques graves
• L’absence d’insertion sociale
• L’absence de soutien affectif
• La sévérité de l’épisode dépressif
• L’alcoolisme ou autres conduites addictives
• Pathologies psychiatriques ou organiques associées
- Les autres risques sont inhérents au caractère même de la maladie dépressive
(désorganisation socio-familiale et professionnelle), ou peuvent résulter suite au traitement
(virage maniaque dans la dépression bipolaire).
VIII- ETIOPATHOGENIE :
L’Etiopathogénie des troubles dépressifs doit être envisagé de manière multifactorielle. Pour
chaque forme clinique, le poids respectif de la vulnérabilité biologique et des facteurs
psychologiques ou socio environnementaux est probablement différent.
Les troubles dépressifs 7
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
A. facteurs biologiques :
Altération de la transmission dans la fente synaptique
Sérotonine, noradrénaline, dopamine…
Déficits corrigés par les antidépresseurs
B. Facteurs génétiques :
- Il existe une indiscutable vulnérabilité génétique prédisposant l’individu à présenter un état
dépressif.
- Le risque morbide est plus élevé dans les familles des sujets bipolaires.
- Ces données impliquent une recherche soigneuse des ATCD familiaux lors de l’examen
clinique.
C. Facteurs socio- psychologiques :
des facteurs de personnalité susceptibles d’entraîner une vulnérabilité à la dépression :
l’existence d’une perte de l’estime de soi, des symptômes obsessionnels, dépendance et
sensibilité aux frustrations, labilité émotionnelle, culpabilité, introversion, besoin de
réassurance.
La théorie psychanalytique :
la perte réelle ou imaginaire de l’objet d’amour.
Les théories cognitivistes : le rôle des cognitions négatives sur soi, sur le monde et sur le
futur chez les sujets déprimés.
IX- TRAITEMENT :
Objectif :
Réduire la symptomatologie dépressive
Prévenir la rechute et la récidive
Prévenir le risque suicidaire
Moyens et Modalités :
A. traitement curatif :
- L’hospitalisation doit être obligatoire devant :
• Le risque suicidaire
• L’intensité sévère, le caractère mélancolique, catatonique, psychotique de la
dépression
• La participation de facteurs environnementaux dépressogènes
• pour la surveillance du traitement
- Une hospitalisation sous contrainte peut être indiquée.
- traitement pharmacologique :
- les antidépresseurs :
• Le choix des antidépresseurs sera fait selon : l’efficacité, le profil de tolérance, et le
cout.
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :
• Fluoxétine* : Prozac , fluoxet, tuneluz : 20mg/j
• Paroxétine* : Deroxat, paroxétine win: 20 à 40 mg/j
• Sertraline* : Zoloft , Nodep: 50 mg/j
Les troubles dépressifs 8
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
• Escitalopram*: seroplex, Humorex10 mg
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de a noradrénaline
• Venlafaxine* : effexor, velaxor : 75-150mg/j
• Les tricycliques
• Clomipramine : Anafranil* : 150mg/j (Référence +++ dans Dépressions Sévères)
• Attention au Syndrome de levée d’inhibition !!!: humeur reste dépressive mais
amélioration du Ralentissement psychomoteur (J7 à J10-J20) : Risque Passage à
l’Acte Auto agressif +++
• durée du traitement : 9 mois après la rémission
- Les thymorégulateurs : le lithium a été utilisé pour son action antidépressive démontrée, sa
prescription associée ou non à un ATD est obligatoire dans les dépressions sévères à modérées avec
caractères psychotiques et dans la dépression du trouble bipolaire.
- Les antipsychotiques : sont indiqués dans les dépressions sévères à modérées avec caractères
psychotiques.
- les anxiolytiques et hypnotiques :
- si anxiété, troubles du sommeil et pour prévenir le Syndrome de Levée d’Inhibition.
- Alprazolam :xanax :1-3 mg pendant 3 à 4 semaines
- Zolpidem : stilnox :5-10 mg le soir pendant 2-3 semaines
- - La psychothérapie :
- La Psychothérapie de Soutien basée sur l’écoute régulière, accompagne les traitements
biologiques, améliore la compliance au traitement.
- Les psychothérapies cognitivo- comportementales visent à une modification des
contenus de pensée qui accompagnent le trouble de l’humeur.
- La psychanalyse ou Les techniques psychothérapiques d’inspiration analytiques
- La Psychothérapie interpersonnelle (IPT)
- - L’Elecro-Convulsivo-Thérapie (ECT) ou Sismothérapie :
- Mélancolies délirantes ou stuporeuses
- Contre Indications aux Antidépresseurs
- Dépressions résistantes
- Dépression de post-partum
B. Le traitement préventif :
- Il fait appel aux aux Antidépresseur associé ou non aux Thymorégulateurs (lithium,
carbamazépine…) , dans le cas du trouble dépressif récurrent et de l’épisode dépressif du trouble
bipolaire.
Les troubles dépressifs 9
Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
Critères diagnostiques de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM5
Le diagnostic d’un épisode dépressif majeur selon les critères dg du DSM5 repose sur :
A. Au moins 5 des symptômes suivants ayant été présents pendant une même période d’une
durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement
antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte
d’intérêt ou de plaisir.
(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée
par le sujet ou observée par les autres
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres)
(3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation
de l’appétit presque tous les jours
(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres,
non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur)
(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être
délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être
malade)
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
(signalée par le sujet ou observée par les autres)
(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance
ou d’une affection médicale générale
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, càd après la mort d’un être cher,
les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération
marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées
suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
Les troubles dépressifs 10
