Cours « Santé Mentale »
Pr Ammouri
2020/2021
LES PSYCHOSES DELIRANTES AIGUES (PDA)
Objectifs pédagogiques
* Diagnostiquer une psychose délirante aigue
* Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi aux différents âges et à tous
les stades du trouble .
I. Introduction :
Ce sont des troubles psychiatriques qui font partie des troubles psychotiques
Le caractère brusque et subit du début de ces épisodes est un trait marquant de leur
singularité.
de nombreuses appellations des états psychotiques aigus.
! bouffées délirantes aigue( BDA)
! de trouble psychotique bref
! trouble psychotique aigu et transitoire.
les états psychotiques aigus, se caractérisent par leur
− début brutal,
− le délire intense et polymorphe dans ses mécanismes et ses thèmes,
− l’instabilité thymique ;
− leur résolution rapide avec risque de récidive.
Ces états aigus posent le problème de leur hétérogénéité clinique, de leur devenir, de leur
prise en charge et de leur pronostic.
Le terrain est souvent celui du sujet jeune, adolescent ou jeune adulte, apparemment sain
ou présentant des antécédents psychiatriques familiaux ou personnels (troubles de la
personnalité, immaturité, difficultés d'adaptation ou d'identification, autre bouffée
délirante).
II. Tableau clinique :
A. Description clinique de la forme typique
1. Le début :
Est brusque, parfois en quelques heures et souvent sans cause déterminante appréciable.
On peut retrouver dans les jours précédents, des signes prodromiques : une insomnie,
interrogations vagues, anxiété inhabituelle, variabilité de l’humeur, changement de
comportement (voyage précipité ou fugue, conflits relationnels, isolement social brusque..).
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2. Phase d’état
" Un délire polymorphe, variable dans le temps. Poly-thématique : Tous les thèmes
peuvent être retrouvés, se juxtaposant :
o influence par d’autres personnes ou
o possession par une force extérieure,
o persécution,
o idées de mission,
o de grandeur,
o de transformation de soi et de l’environnement,
o filiation mystique.
" La plupart des mécanismes délirants sont possibles : hallucinations acoustico-
verbales, psychiques, visuelles, cénesthésiques, intuitions, imaginations,
interprétations.
" L’adhésion du patient à son délire est totale, avec une inaccessibilité à la critique.
" L’humeur est souvent très labile, oscillant entre euphorie et tristesse, elle sous-tend
les troubles du comportement et déforme chez le patient la notion de temps vécu et
les références chronologiques. Ces troubles de l’humeur ne dominent pas toutefois le
tableau clinique
" L’anxiété est très fréquente, non maîtrisable par le patient, non reliable à des
éléments du réel.
" Le comportement est variable dans le temps, souvent incohérent ou inquiétant,
alternant par exemple des périodes d’agitation avec des périodes de stupeur. On
peut observer des actes agressifs sans raison apparente, qui peuvent prendre un
caractère médicolégal. Les comportements vitaux (sommeil, alimentation, hygiène)
sont altérés, contrastant avec les habitudes antérieures.
" En revanche, la vigilance et l’orientation temporo-spatiale sont préservées, ce qui est
important pour le diagnostic différentiel avec la confusion mentale.
" Les Signes Physiques et Biologiques :
− Seule l'insomnie est d'une grande fréquence. Les autres signes (anorexie,
constipation, élévation thermique, refus alimentaire, variations tensionnelles) sont
variables et non spécifiques.
− Une déshydratation avec légère hyperthermie est possible dans les bouffées avec
agitation psychomotrice.
− Dans tous les cas, un bilan somatique s'impose : clinique, et biologique, à déterminer
en fonction de l'examen somatique (EEG, TDM cérébrale, PL, recherche de toxiques,
de drogues…).
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B. Formes cliniques
a) Formes réactionnelles ou psychogéniques : le tableau clinique est chronologiquement
relié à des événements, le contenu des thèmes exprimés par le patient a des liens
avec le passé récent, les désordres émotionnels sont prédominants.
b) Formes puerpérales. Il s’agit d’états délirants aigus survenant dans les jours ou les
semaines suivant un accouchement. Ils se caractérisent par la prédominance des
troubles de la conscience sur un mode confusionnel, avec déformation oniroïde de la
réalité. Comme dans la confusion mentale, il existe souvent une désorientation
temporo-spatiale, et un état de perplexité anxieuse. Les éléments délirants sont au
second plan et sont assez flous et fluctuants, ayant pour thème la grossesse ou le
bébé, dont la perception par la mère peut être très déformée.
risque d’infanticide
c) Facteurs organiques ou toxiques : ils peuvent favoriser l’éclosion d’une BDA. En
premier lieu, l’usage de drogues psychodysleptiques (LSD et hallucinogènes,
cannabis) peut être un facteur précipitant. L’alcool et les drogues psychostimulantes
(amphétaminiques, ecstasy, cocaïne et dérivés) sont fréquemment retrouvés dans les
périodes prodromiques de BDA. Toutefois, ces formes atypiques sont plutôt plus
proches des états confuso-délirants ou des états maniaques induits, qui doivent être
distingués des états psychotiques aigus, qui sont primaires par définition.
III. EVOLUTION ET PRONOSTIC
a) A court terme,
− La brièveté de ces bouffées (de quelques jours à quelques semaines) et le retour à
l’état normal ou le sujet retrouve son efficience et son niveau d’adaptation
antérieure est la règle.
− Une symptomatologie dépressive est susceptible de suivre la fin de l’épisode et doit
faire l’objet d’une attention particulière.
b) A long terme:
L’étude d’ensemble de ces psychoses délirantes aigues fait apparaître que l’évolution se fait
schématiquement vers :
" la résolution complète dans 25 % des cas.
" des récidives à plus ou moins long terme, Dans 25 %
" un trouble chronique dans 50% des cas, (une évolution d’un seul tenant ou, après
plusieurs récidives) qui se subdivise en : 1/3 de schizophrénies, 1/3 vers des
psychoses chroniques non schizophréniques à début plus tardif, 1/3 de troubles
bipolaires.
c) Facteurs pronostiques
Le pronostic est lié au risque d'évolution schizophrénique.
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Les éléments d'un pronostic favorable les facteurs qui apparaissent de moins bon
pronostic
1. bon fonctionnement social et 1. un début progressif, précédé d'une phase
professionnel pré morbides prodromique insidieuse (troubles du
2. début brutal comportement, tentatives de suicide,
3. facteur déclenchant précis problèmes d'adaptation)
4. polymorphisme et richesse des thèmes et 2. un délire pauvre (persécution,
des mécanismes du délire hypocondrie), systématisé, durable
5. délire ne mettant pas trop en cause 3. une personnalité pré morbide repliée et
l'identité de la personne schizoïde
6. troubles de l'humeur (expansif ou 4. la résolution lente, partielle et mal
dépressif) associés critiquée du délire
7. absence de personnalité schizoïde 5. des antécédents familiaux de
antérieure à l'accès schizophrénie.
8. bonne réactivité au traitement (brièveté 6. des symptômes dissociatifs.
de l'accès, critique de l'épisode)
9. peu d'éléments dissociatifs,
10. bonne qualité de l'entourage.
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
1) Syndromes confusionnels : la désorientation temporo-spatiale, la variabilité de la
vigilance, les hallucinations ou illusions visuelles, l’onirisme et le contexte de survenu
(TC, prise de drogues ou de médicaments, affections somatiques) sont des éléments
en faveur de la confusion mentale. Sachant que plusieurs facteurs étiologiques
peuvent coexister, la recherche d’une étiologie somatique reste prioritaire.
2) Poussées aigue de SZP ou d’un délire paranoïaque (ATCD)
3) Mode d’entrée dans la schizophrénie : Ce diagnostic n’est généralement fait qu’a
posteriori pour un premier épisode, et ne modifie pas la prise en charge en urgence.
4) Troubles de l’humeur : surtout la manie délirante, cependant l’excitation psychique,
la fuite des idées, la logorrhée, la labilité de l’attention et la perturbation de l’humeur
permettent de trancher. Parfois c’est l’évolution et la réponse au traitement qui
pourra faire différencier ces deux diagnostics. Dans la mélancolie délirante, la fixité
des thèmes, du caractère centripète du délire et de l’inhibition au 1er plan, précède
généralement l’apparition du délire.
5) Troubles secondaires à une affection médicale (épilepsie….).
6) l’hystérie: la fluctuation des symptômes dans la journée, la suggestibilité et le
théâtralisme ainsi que le mode de fonctionnement de la personnalité font la
différence.
V. ETIOPATHOGENIE :
L’Etiopathogénie des psychoses aigues est complexe, faisant appel à des déterminants à la
fois endogènes, psychologiques et socioculturels.
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A. Déterminants génétiques :
La prédisposition génétique même si elle est mal connue, est généralement admise au vu
des données de la littérature.
B. Déterminants biologiques :
De nombreuses hypothèses ont été proposées, la plupart d’entres elles mettent en avant un
trouble du fonctionnement des neurotransmetteurs cérébraux tels la DA, la 5HT et la NA.
C. Déterminants psychologiques :
L’association à des troubles de la personnalité est reconnue en particulier dans le cas des
troubles psychotiques brefs. Les sujets ayant un trouble de la personnalité paranoïaque,
histrionique, narcissique, schizotypique ou borderline semblent particulièrement
vulnérables.
D. Déterminants socioculturels :
Ils ont été soulignés en particulier dans les contextes des phénomènes d’acculturation et
d’immigration qui pourraient multiplier leur prévalence par trois.
VI. Traitement
A. A la phase aiguë : Un état psychotique aigu est une urgence psychiatrique qui
nécessite :
1) l'hospitalisation
Sans délai en milieu spécialisé (l’hospitalisation sur la demande d'un tiers est le plus souvent
nécessaire) afin de contenir l’agitation psychomotrice, d’apprécier le risque suicidaire ou les
pulsions hétéro agressives, l’angoisse et l’importance des éléments confusionnels
-
2) Un bilan somatique clinique et para clinique, notamment ionique et hydrique,
Recherchant :
- une étiologie organique nécessitant un traitement spécifique, ou
- une prise de toxiques et ou de drogues.
3) pharmacothérapie
-A visée sédative en urgence, pour réussir à maîtriser le patient et organiser l'hospitalisation
et les examens complémentaires et mieux affiner le diagnostic.
une benzodiazépine.
des neuroleptiques sédatifs est possible si l’anxiété est importante : lévomépromazine
(Nozinan ) ou le chlorpromazine (Largactil).
-A visée antiproductive : repose surtout sur les neuroleptiques :
- l’halopéridol 10 à 15 mg/j,
- fluphénazine 25 à 300 mg/j,
- pipotiazine 10 à 20 mg/j ou
- des Antipsychotiques atypiques (amisulpiride, Rispéridone, Ziprasidone ou
olanzapine).
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-La voie d'administration dépendra de la coopération du patient. La voie orale sera préférée,
mais c’est classiquement la voie parentérale (intramusculaire) qui est utilisée dans les
premiers jours, de manière à atteindre plus rapidement une concentration efficace du
produit et garantir une prise correcte du médicament.
-La posologie doit être rapidement croissante les premiers jours, de manière à obtenir la
sédation du délire et de l'agitation.
Ces prescriptions seront accompagnées d’une surveillance stricte (risque du Syndrome malin
des neuroleptiques ou de problèmes cardiaques), si besoin d'une réhydratation et de
correcteurs des effets extrapyramidaux, ou de l'hypotension orthostatique générée par les
neuroleptiques.
-La durée de traitement une prescription de un an avec une réduction progressive des doses
avant l’arrêt.
B- Le traitement ultérieur :
le recours à un antidépresseur se justifie. La composante dépressive peut s’individualiser et
prendre le devant de la scène clinique
Au cours de ce suivi, les modalités d'une psychothérapie, des mesures de réinsertion
socioprofessionnelle pourront être envisagées en fonction des cas.
Conclusion :
Les psychoses délirantes aigues sont des affections psychiatriques sévères qui nécessitent
une prise en charge urgente et adaptée à chaque cas, en milieu hospitalier. La réduction
rapide des troubles du comportement est nécessaire, mais doit s’intégrer dans une gestion
de crise où l’entourage du patient est associé à la démarche diagnostique et aux premières
décisions thérapeutiques.
L’épisode psychotique aigu traduit à la fois une fragilité mais aussi une plasticité.
Si la validation des états psychotiques aigus demeure, pour grand nombre d’entres eux
problématique, ceux-ci n’ont pas moins le mérite de mettre en question les frontières des
grandes psychoses, de reposer le problème de leurs relations avec les autres troubles
psychiatriques et d’inviter à une réflexion sur leurs phases prodromiques et les traitements
éventuellement susceptibles de les prévenir.
