Cours « Santé Mentale »

Pr Ammouri
2020/2021

LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

Objectifs pédagogiques
1. Poser le diagnostic d’un trouble des conduites alimentaires
2. Décrire l’évolution
3. Rechercher et prévenir la survenue de complications
4. Connaître les principes de traitement et de surveillance

ANOREXIE MENTALE

I. DESCRIPTION CLINIQUE
Le tableau classique est celui de la jeune fille adolescente, caractérisé par la triade
symptomatique, associée à des attitudes psychologiques particulières.
- Souvent, on retrouve certains facteurs déclenchant : séparation familiale, rupture
sentimentale, échec ou succès à un examen.

A. La triade symptomatique : est nécessaire au diagnostic de l’anorexie mentale.

1. Anorexie :
Il s’agit là d’une conduite active de restriction alimentaire : une recherche de la sensation de
faim qui procure un sentiment de bien être à la patiente contre la faim.
La sensation de faim persiste pendant longtemps, et reste une menace pour la patiente.
La restriction alimentaire est plus au moins justifiée par la patiente par des prétextes tels
que douleurs abdominales ou nausées.
Cette restriction s’accompagne souvent de prise d’anorexigènes, ou de conduites de
« vidange » : vomissements provoqués, prise de laxatifs et ou de diurétiques.
2. Amaigrissement :
Il est souvent spectaculaire, peut atteindre 50% du poids initial. Il se fait rapidement en
quelques semaines à quelques mois, donnant au corps un aspect cachectique évocateur.
3. Aménorrhée :
On parle d’aménorrhée si au moins 3 cycles consécutifs sont sans règles.
L’aménorrhée est fonctionnelle, réversible, liée à l’arrêt du système de régulation
hormonale au niveau de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadotrope.
L’aménorrhée coïncide en général avec le début de l’anorexie ou lui succède, plus rarement
la précède.
Elle est aussi l’un des derniers symptômes à disparaître.

B. Les troubles de la perception du corps :

. Il existe un déni et une négation de la maigreur et une méconnaissance totale de la gravité
de son état en opposition avec un bon niveau intellectuel de la jeune fille et une excellente
adaptation à la réalité.
L’état de maigreur engendre même un sentiment de bien être et de triomphe.
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. Conviction quasi-délirante d’être toujours grosse, vérifications incessantes (pesées…..) ;

. Une négation des besoins instinctuels du corps avec hyperactivité motrice, restriction du
temps de sommeil, hyperactivité intellectuelle et physique et désinvestissement total de la
sexualité.

C. Le retentissement somatique :
L’apparence physique est caractéristique et signe la dénutrition.
- Le corps est décharné et anguleux avec effacement de la silhouette féminine.
- Le visage est cadavérique (les joues creuses, les yeux enfoncés dans les orbites, le nez
est pincé),
- la peau est sèche.
- une chute de cheveux, une atteinte des phanères, des altérations dentaires, parfois
un lanugo
- des oedèmes des chevilles.
- La constipation est fréquente et l’hypothermie est constante avec cyanose et froideur des
extrémités.
- On observe des troubles circulatoires : bradycardie et baisse de la tension artérielles,
parfois des troubles de la conduction à l’ECG.

D. Le retentissement biologique :
On trouve des anomalies non spécifiques :
La NFS : anémie hypochrome, parfois une leucopénie.
L’ionogramme révèle des troubles hydroélectrolytiques, notamment
- une hypokaliémie ,
- une hypoprotidémie,
- une hyperazotémie,
- une hypoglycémie modérée et
- tardivement une hypercholestérolémie.
Les signes endocriniens:
- Sur l’axe thyroïdien une T3 basse, une T4 normale ou légèrement basse, une TSH
normale avec réponse retardée à la TRH.
- Sur l’axe cortico-surrénalien et stéroïdien, on observe une hypercortisolémie, une
ACTH normale avec une réponse faible au CRF.
- Sur l’axe gonadotrope existe un profil prépubertaire : hormones sexuelles
périphériques effondrées, LH et FSH basses et réponse faible et retardée à la LH- RH.
Enfin, la radiographie du squelette permet de visualiser dans les cas sévères un retard de
l’âge osseux, des signes de décalcification et une ostéoporose diffuse.

E. Formes cliniques :
1. Anorexie mentale du garçon :
Elle est rare. Le tableau clinique est assez comparable à celui de la jeune fille. La perte de la
libido et de toute érection est l’équivalent de l’aménorrhée. L’anorexie mentale du garçon
est souvent le mode d’expression d’une SZP débutante.
2. Les formes selon l’âge :
- Les formes pré-pubertaires : sont de pronostic défavorable, responsable de retard de
croissance.
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- Les formes tardives, à l’âge adulte sont rares. On retrouve souvent un facteur déclenchant,
un ATCD d’éléments dépressifs plus francs et un désir de minceur moins important.
a. Les formes associant anorexie et boulimie :
La fréquence des anorexies avec accès boulimiques et vomissements est importante (plus de
50% pour certains auteurs), ce qui justifie la distinction des formes restrictives purs des
formes avec boulimie.
Les patientes sont en général plus extraverties, plus âgées, et présentent souvent des
troubles psychiques associées : anxiété, dépression, kleptomanie, toxicophilie.

II. DIAGNOSTIC
A. Diagnostic Positif
Clinique +++
B. Diagnostic Différentiel
1. Affections organiques :
- Les tumeurs
- Panhypopituitarisme ou syndrome de Sheehan
- Maladies infectieuses : tuberculose
- Certaines maladies digestives : Crohn
- Certaines maladies métaboliques
- Syndrome de Turner et de Stein-Lewenthal
- Dans tous ces cas, on ne retrouve pas de distorsion de l’image du corps, pas de déni de la
gravité et de la maigreur ni de désir de minceur+++
2. Affections psychiatriques :
• Dépression sévère ou mélancolie,
• Schizophrénie et autres délires chroniques,
• phobie alimentaire,
• TOC,
• hystérie

III. EVOLUTION, COMPLICATIONS

A. Evolution :
- Spontanée est difficile à évaluer. Elle est variable, allant de la forme mineure rapidement
réversible au tableau d’anorexie chronique gravissime.
- Sous traitement est aussi difficile à évaluer. Néanmoins, l’anorexie mentale reste une
affection toujours sérieuse, au pronostic réservé du fait de la difficulté de PEC.
- La durée de l’évolution va de quelques mois à toute la vie, de la guérison à la mort. Celle-ci
survient dans 5% des cas et elle est la conséquence de la dénutrition (désordres
métaboliques et cardiaques), rarement du suicide.
- Les rechutes sont fréquentes dans 50% des cas
- La chronicité (durée dépasse 4 ans) expose aux complications somatiques
B. Complications :
1. Somatiques :
- A court terme : malaises orthostatiques, hypoglycémie symptomatique, IRF, troubles du
rythme cardiaque, intoxication à l’eau
- A long terme : ostéopénie voir ostéoporose, fractures spontanées, infertilité, retard de
croissance.
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2. Psychologiques :
-dépression, suicide

I. TRAITEMENT
Le traitement de l’anorexie mentale est long et difficile.
Il exige une approche globale, prenant en compte les niveaux somatique, psychologique et
familial.
Les difficultés tiennent au déni des troubles.
L’alliance thérapeutique est déterminante.
A. L’hospitalisation (traitement symptomatique) :
- En urgence en réanimation en cas de dénutrition extrême et de désordres
hydroélectrolytiques sévère mettant en jeu le pronostic vital. La réalimentation peut selon
les cas être effectuée par voie entérale à l’aide d’une sonde gastrique, ou par voie
parentérale.
- L’hospitalisation en milieu psychiatrique spécialisé est souvent nécessaire pour réaliser
l’isolement de l’adolescente et nécessite la mise en œuvre d’un « contrat », portant sur les
conditions de l’hospitalisation et la reprise du poids. La décision doit être préparé, et les
objectifs et méthodes explicités.
- Le contrat du poids est établi entre la patiente, la famille et le médecin. Il définit un poids
de visite, en dessous duquel l’isolement doit être maintenu et toute visite interdite, et un
poids de sortie.
- Le contrat permet d’établir avec la patiente une relation claire, associant fermeté et
compréhension, et favorisant des échanges libérés des négociations sur la nourriture.
B. l’approche psychothérapique :
Elle commence dès l’hospitalisation, et ses bases sur les techniques institutionnelles
habituelles.
Elle permet à la patiente de découvrir peu à peu ses conflits psychiques, de les verbaliser et
de retrouver le plaisir de la relation.
Parfois difficile à instaurer (absence de demande),
elle peut être plus spécifique : thérapie de groupe, psychothérapie individuelle, TCC
(conditionnement opérant avec renforcement positif et négatif), psychodrame
analytique…….
thérapie familiale :
La place des parents dans le traitement est primordiale, car l’anorexie est la révélation de
conflits relationnels adolescent/famille. Ils sont associés à toutes les étapes du traitement,
rencontrés régulièrement, informés de l’évolution, soutenus et informés de la signification
et de la fonction de la conduite anorexique de leur fille.
Il est important que les parents apprennent à aménager de nouvelles relations avec leur fille
en vue d’une prévention d’une rechute.
La psychothérapie doit se poursuivre après l’hospitalisation, et sa durée est modulée par le
désir de la patiente d’élaborer ses conflits internes.
C. le recours aux psychotropes :
Les psychotropes occupent une place marginale dans le traitement de l’anorexie mentale.
Les Antidépresseurs sont parfois utilisés lors des épisodes dépressifs.
Les antipsychotiques et les Thymorégulateurs, tentés par certains auteurs, n’ont pas
d’indication dans ce cadre.
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LES CONDUITES BOULIMIQUES

I. DESCRIPTION CLINIQUE

Elles sont définies par la survenue d’épisodes d’ingestion impulsive et incoercible de

quantités importantes de nourriture, généralement suivis de vomissements provoqués
permettant le maintien d’un poids normal.
- Le début peut être secondaire à un régime restrictif, ou à un évènement traumatique
(perte ou séparation d’un être cher).
- Comorbidité possible avec :
! addiction notamment aux médicaments (amphétamines « coupe-faim ») ou à l’alcool.
! kleptomanie.
! Troubles de l’humeur notamment états dépressifs.

A. L’accès boulimique :
L’accès est imprévisible et de survenue brutale la plupart du temps.
Les accès répétitifs surviennent à intervalles plus ou moins rapprochés : ils peuvent être
hebdomadaires, quotidiens voire pluriquotidiens, se succédant sans discontinuité.
- La durée est classiquement inférieure à 2 heures
- Ont lieu souvent en fin de journée, chez soi, seule et cachée.
- La crise se déroule en plusieurs temps :
a) La pré-crise :
- état de tension interne.
b) La crise :
- = perte de contrôle
La nourriture est consommée voracement, parfois sans mastication.
La nourriture est choisie pour sa disponibilité immédiate : réfrigérateur, acheté en urgence
voire volé « Tout ce qui tombe sous la main ».
Les quantités sont énormes.
- La fin de l’accès peut survenir quand il n’y a plus rien à manger, quand une tierce personne
intervient ou à cause de douleurs et d’étouffement.
c) La post-crise :
- Etat de malaise physique : nausées, douleurs abdominale et vomissements ; et
psychologique : remords, honte, inquiétude, culpabilité, tristesse, d’autodépréciation
- Sentiment d’être grosse, difformé et d’avoir perdu le contrôle de soi-même.
B. Les vomissements :
- Les vomissements induits ne sont pas constants. Ils sont liés à la crainte de devenir obése,
la culpabilité de ne pas avoir réussi à contrôler la compulsion alimentaire.
- Les vomissements sont aussi cachés et vécus dans l’intimité.
- des complications sont possibles :
! les troubles hydroélectrolytiques : déshydratation, hyponatrémie, hypokaliémie,
alcalose, favorisées par la prise concomitante de laxatifs et de diurétiques,
! une œsophagite peptique due à l’action corrosive des régurgitations répétées.
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C. L’aménorrhée :
Une aménorrhée ou des cycles irréguliers ont été constatés chez des boulimiques de poids
normal.

II. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic Positif
Clinique +++
2. Diagnostic Différentiel
- Les hyperphagies : pas de caractère compulsif, l’hyperphagie correspond à une
habitude familiale ou à un conditionnement social.
- Le grignotage : survient en général entre les repas, chez les anxieux, les déprimés et
dans les états névrotiques.
- Les gloutonneries alimentaires d’origine organique (tumeurs de la base ou de la
fosse postérieure, syndrome de Klein-Levin)
- SZP et délires chroniques
- Les démences, et
- prises de poids iatrogènes.

III. EVOLUTION, COMPLICATIONS

A. Evolution :
- l’évolution est le plus souvent en poussés-rémissions.
- La chronicisation est fréquente, il s’agit d’une conduite de dépendance qui évolue sur
plusieurs années
B. Complications :
1. Somatiques :
- Anomalies dentaires : gingivites, stomatites, caries
- Hypertrophie parotidienne
- Troubles hydro-éléctrolytiques : alcalose métabolique, hypokaliémie
- Oesophagite peptique
2. Psychologiques :
- Rumination autour de la nourriture peut, en effet envahir progressivement la pensée du
sujet et retentir gravement sur sa vie relationnelle et sociale.
- La mauvaise adaptation sociale des boulimiques
Les Tentatives de Suicide et les troubles dépressifs sont plus fréquents que dans l’anorexie

IV. TRAITEMENT
L’hospitalisation est exceptionnellement nécessaire en cas dépression sévère, d’alcoolisme
ou de chaos alimentaire in contrôlable.
Mesures chimiothérapiques et diététiques :
- Dans tous les cas, dédramatiser le trouble et déculpabiliser le malade boulimique qui peut
avoir attendu longtemps avant d’avouer sa pathologie à un interlocuteur médical.
- Indication des Antidépresseurs : dépend de la durée et du degré des périodes dépressives.
Leurs actions sur les accès boulimiques est temporaire, elle disparaît au bout de 8 à 10 sem.
- Un régime alimentaire peut être indiqué chez les boulimiques obèses, mais doit être
prudent et à objectifs limités.
Mesures psychothérapiques :
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- Les techniques comportementales : le thérapeute peut renforcer les moyens dont dispose
le patient pour réduire le recours à la nourriture en l’aidant à mieux structurer son emploi du
temps.
- Les techniques d’inspiration analytique : indiquées chez les boulimiques-anorexiques ou ex-
anorexiques.
- Autres formes de psychothérapie : technique de relaxation et thérapies de groupe.

LES AUTRES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

La potomanie : est définit par le besoin fréquent de boire de grandes quantités de liquide. Il
faut avant tout éliminer un diabète et un syndrome polyuro-polydypsique avant de retenir
un trouble psychiatrique (psychose, conduite d’opposition.).
Le pica : est l’absorption répétée de substances non nutritives. Il doit faire évoquer le dg de
psychose, de retard mental ou une carence affective grave.
La coprophagie : est l’absorption de matières fécales. Elle est très rare, si elle ne s’avère pas
transitoire, elle témoigne toujours d’une psychose, un retard mental et une carence
affective grave.
Le mérycisme : est une rumination interminable d’aliments survenant après un
vomissement provoqué.