Q.
27
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES EMPYEMES INTRA
CRANIENS
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMOPATHOLOGIE :
I- Empyème sous dural
II- Empyème extra dural
DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Circonstances du diagnostic :
A- Empyème sous dural
B- Empyèmes extra duraux
II- Scanner cérébral :
A- Empyème s/s dural
B- Empyème extra dural
III- Autres arguments diagnostiques
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : (plutôt pour Abcès)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT :
I- Médical :
A- Antibiothérapie
B- Antioedemateux
C- Anticonvulsivants
II- Chirurgical :
A- Porte d’entrée
B- Empyèmes s/s duraux
C- Empyèmes extraduraux
COMPLICATION
CONCLUSION
1
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES EMPYEMES INTRA
CRANIENS
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Empyème : collection de pus intra crânienne et extra cérébrale peut être sous durale ou extra durale.
- Urgence médico chirurgicale
- Plus fréquente dans le sexe masculin
- Fréquente avant 40 ans, 25 % des cas chez l’enfant.
ANATOMOPATHOLOGIE :
I- Empyème sous dural :
- Collection suppurée extra cérébrale située entre la dure mère et l’arachnoïde
- L’infection des veines sous muqueuses des cavités sinusiennes dépourvue de valvules se transmet de
façon rétrograde aux veines sous durales.
II- Empyème extra dural :
- Le mécanisme est en général secondaire à une infection de l’oreille moyenne ou des sinus de la face,
parfois à une intervention chirurgicale.
DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Circonstances du diagnostic :
A- Empyème sous dural :
- Le début est souvent progressif sur une 15n de jours
- Les premiers signes sont des céphalées et une fièvre qui peuvent mimer une sinusite.
- La phase d’état débute brutalement par un déficit neurologique focal accompagné de signes
d’atteinte corticale :
* Crises d’épilepsie
* Trouble des fonctions supérieures
* Hypertension intracrânienne (HTIC)
* Sd infectieux (tableau de méningite purulente).
B- Empyèmes extra duraux :
- Contrairement aux empyèmes s/s duraux, ils évoluent insidieusement, parfois même sans fièvre.
- Leur symptomatologie se limitant à quelques céphalées et un minimum de signes neurologiques
- Fonts suite a une sinusite ou chirurgie ORL.
II- Scanner cérébral :
A- Empyème s/s dural :
- Image hypodense extra cérébrale en croissant.
- Effet de masse exagéré par l’œdème perilesionnel qui peut traduire :
* Simple réaction à l’empyème
* Une encéphalite pré suppurative.
* Une thrombose veineuse corticale.
2
- L’IRM permet une meilleure visualisation de l’empyème.
B- Empyème extra dural :
- Ce diagnostic est permis par le scanner qui révèle une hypodensité extra cérébrale comportant une
prise de contraste périphérique intense et épaisse correspondant à la dure mère hyper vascularisée et
refoulée.
III- Autres arguments diagnostiques :
- Examen général recherche d’une porte d’entrée, fièvre, AEG.
- Arguments biologiques :
* Vs élevé, hyperleucocytose à PNN (inconstante).
* Hémoculture
* Prélèvement porte d’entrée
* PL déconseiller car elle peut aggraver l’état du patient si l’œdème est important.
- Bactériologie : les germes les plus fréquents sont le streptocoque les entérocoques et les germes
anaérobies
* Dans 50 % des cas le pus est stérile
* Dans d’autre cas il est poly microbien.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : (plutôt pour Abcès)
- Devant un Sd neurologique survenant dans un contexte infectieux :
* Thrombose veineuse cérébrale (TVC)
* Collection intra cérébrale non suppurées (Toxoplasmose)
* Encéphalite virale (# Abcès)
- Devant un Sd neurologique sans contexte infectieux : (Tm..)
* Tm cérébrale.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
- Causes locales :
* Les infections du scalp
* Les plaies cranio-cérébrales
* Ostéite ou ostéomyélites du crâne.
- Causes régionales
* Infection de l’oreille moy (otite chronique) ou des sinus de la face +++
- Causes générales responsable uniquement d’abcès cérébral :
* Infection pleuro-pulmonaire (abcès, pleurésie)
* Cardiopathies congénitales cyanogènes (suppression du filtre pulmonaire)
* Endocardite infectieuse.
* Shunt droit gauche.
TRAITEMENT :
I- Médical :
A- Antibiothérapie :
- Le choix de l’ATB repose sur les données bactériologiques et l’antibiogramme.
- ATB large spectre, association d’un C3G et antianaerobies : ceftriaxone 2 à 3 g/j + métronidazole
1.5g/j
- Durée : 4 - 6 semaine (2 semaines parentérale + 2 à 4 semaines per os)
3
B- Antioedemateux
C- Anticonvulsivants : à visée préventives ou curative.
II- Chirurgical :
A- Porte d’entrée :
- La porte d’entrée doit être traitée en urgence s’il s’agit d’un foyer infectieux iatrogène ou
traumatique pour enlever le matériel septique.
B- Empyèmes s/s duraux :
- Classiquement le traitement des ESD nécessite l’évacuation chirurgicale d’urgence par un large volet
(30% de mortalité + séquelles fréquents)
- Actuellement le traitement médical exclusif a permis un plus grand nombre de guérisons sans
séquelle épileptique, car on a observé que la gravité du tableau neurologique ne dépend pas uniquement
de la taille de l'empyème mais aussi de l’œdème cérébral, plus une surveillance scannographie.
C- Empyèmes extraduraux :
- Évacuation chirurgicale en urgence.
COMPLICATION :
- Épilepsie,
- Dissémination,
- Récidive,
- Déficit neurologique.
CONCLUSION :
- Depuis l’introduction des ATB, l’incidence des abcès et empyème a diminué, vraisemblablement en
raison d’une meilleure PEC de l’infection causale.
- Le scanner cérébral a permis d’améliorer la précocité du diagnostic d’abcès cérébral, d’orienter la
recherche étiologique et la surveillance sous traitement.
- Le traitement sans recours à la chirurgie a permis de diminuer le risque de séquelles épileptiques.
