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cela permet de diminuer le risque de syndrome post-PL
ou d’une arachnoïdite).6,7 Retirer l’aiguille, désinfecter, met-
tre un pansement.
Après le geste, il n’est pas nécessaire que le patient reste alité, ni
qu’il reçoive des liquides oraux ou intraveineux. Plusieurs études
ainsi qu’une revue systématique Cochrane ont montré que
ces procédures, par rapport à la mobilisation précoce et à
l’absence d’hydratation, ne diminuent pas la survenue du
syndrome post-PL.7-9 Une prise de sang proche de la PL,
pour mesurer la glycémie, est nécessaire pour l’interpré-
tation des analyses biochimiques du LCR.
Ponction lombaire difficile
• Si on butte contre une structure osseuse, retirer l’aiguille jusqu’au
tissu sous-cutané. Puis la réinsérer en changeant l’angle.
• En l’absence de reflux de liquide, appliquer une rotation à
l’aiguille pour exclure l’obstruction par un lambeau de
tissu dural. En cas d’échec, remettre le mandrin et avancer
Figure 6. Orientation du biseau par petits mouvements (2-3mm).
• Une douleur qui irradie dans la jambe peut indiquer une
bonne position de la pointe de l’aiguille dans le sac dural
(elle touche la queue de cheval) ou alors être le signe que l’ai-
guille est trop latérale et touche une racine nerveuse. S’il
n’y a pas de liquide qui sort ou si la douleur persiste, il
faut retirer tout de suite l’aiguille, revérifier la position du
patient et si nécessaire ponctionner à nouveau dans la
ligne médiane.
• L’échec d’obtenir du LCR peut être dû à un mauvais posi-
tionnement du patient. En cas d’échec au niveau L3-L4, ré-
péter la procédure à un niveau différent (L4-L5 ou L5-S1)
ou la répéter avec le patient assis au bord du lit.
• Difficultés anatomiques : obésité, ostéo-arthrose, spondyli-
te ankylosante, discopathie dégénérative, cyphoscoliose,
implants d’ostéosynthèse. Dans ces cas, il existe la possi-
bilité d’effectuer la PL sous contrôle radiologique (ultra-
son ou scopie).
Figure 7. La procédure
COMPLICATIONS
Passage de l’aiguille à travers la peau et le tissu sous-cutané, puis le ligament
sus-épineux, puis le ligament interépineux, puis le ligament jaune enfin la Céphalées post-ponction lombaire
dura et l’espace sous-arachnoïdien.
Les céphalées post-PL sont la complication la plus fré-
quente (3-60% des PL selon le type d’aiguille et la série
Ne pas oublier de mesurer la pression d’ouverture : fixer le étudiée). Les symptômes sont des céphalées bilatérales
manomètre à l’aiguille et aligner le 0 à la hauteur de l’ai- débutant 24-48 heures après la PL. Ces céphalées sont
guille. Attendre jusqu’à une stabilisation de la pression et clairement exacerbées par la position debout et amélio-
noter le chiffre (normale 5-20 cm H2O). Afin de tester la per- rées en position couchée. Dans des situations sévères, elles
méabilité ventriculo-spinale, on peut procéder à la manœu- peuvent être accompagnées de nausées, vomissements,
vre de Queckenstedt. vertiges, acouphènes et troubles visuels. La physiopatho-
Procéder à la récolte du LCR dans les différents tubes à logie la plus probable est une perte de LCR via une fuite
analyses (typiquement trois ou quatre). Les tubes auront durale.10
été préalablement numérotés : le premier tube sera utilisé Les facteurs de risques sont : le sexe féminin,11 l’anamnèse
pour la biochimie, le deuxième pour la bactériologie et le de céphalées avant la PL et le jeune âge (pic 20-40 ans).12
troisième pour la répartition cellulaire (ne pas utiliser les Comme mesure de prévention, on tiendra compte :
premiers tubes pour éviter la présence de sang trauma- • De la taille de l’aiguille : il a été démontré une corrélation
tique suite à la ponction, ce qui pourrait fausser les résul- entre la taille de l’aiguille et l’incidence du syndrome post-
tats). Eventuellement utiliser un quatrième tube pour la PL.13 Des aiguilles de taille 22G (0,7 mm) devraient géné-
cytologie ou pour d’autres analyses spécifiques. En cas de ralement être utilisées sauf en cas de conditions anato-
ponction diagnostique, retirer environ 12-14 ml de LCR. En miques difficiles.
cas de ponction évacuatrice, retirer entre 40 et 50 ml. A la • De l’orientation de l’aiguille : si on décide d’utiliser une
fin de la récolte, remettre le mandrin en place (important car aiguille traumatique, le biseau doit être orienté en direc-
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