Ministere du Travail, de la
Formation et du Developpement Inscription de la
des competences
participante ou du
participant au programme
Emploi Ontario
Les champs suivis d'un astérisque (*) doivent être remplis. Un membre du personnel peut vous aider à remplir ce formulaire.
Programmes d'emploi Ontario *
✘ Services d'emploi (SE)
Programme d'alphabétisation et de formation de base (Programme AFB)
✘ Programme de soutien à l'emploi
consortium Programme d'accès à l'emploi pour les jeunes et Programme d'accès aux emplois d'été pour
les jeunes
✘ Programme de soutien à l'emploi individuel
Reserve au fournisseur
N° de reference de cas Reference - Personne Date d'inscription Uj/mm/aaaa)
Renseignements sur le ou la participant(e)
Norn de famille * Prenom * Second Prenom
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Norn privilegie
Cliquez ici pour Saisir
Numero d'assurance sociale *
Je m'identifie comme un(e)* (ne selectionner qu'une seule des options suivantes)
Homme Femme Transsexuel(le) Autre, precisez ► Cliquez ici pour Saisir
Prefere ne pas repondre
Date de naissance (jj/mm/aaaa)* Date d'arrivee au Canada (si ne(e) l'exterieur du Canada) Uj/mm/aaaa)
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Lieu de naissance (pays) Statut au Canada *
✘ Citoyen(ne) Canadien(ne) Resident(e) permanent(e) Autre, precisez ►
Langue de preference *
Anglais Franc;ais
lmmigre(e) au Canada? *
Non Oui
S.O. (Sans Objet) Non divulgue
Mode de communication préféré
Etat matrimonial *
Telephone Courriel Courrier Celibataire Marie(e) (ou equivalent) Non divulgue
Veuillez remplir cette section si vous souhaitez vous identifier comme membre d'un groupe designe. Vous etes entierement libre de repondre
ou non à cette question : votre reponse n'aura pas d'incidence sur votre admissibilite. Ces renseignements seront utilisés par les
gouvernements de !'Ontario et du Canada à des fins statistiques et d'analyse des politiques relatives aux programmes et aux services
d'emploi.
(Vous pouvez selectionner plusieurs options)
Nouvel(le) arrivant(e) Personne handicapee Membre d'une Premiere nation
Personne Racialisee lnuit(e) Metis(se)
Francophone
Coordonnees de la participante ou du participant
Principale adresse postale
Api../Bureau Numero de la rue * Norn de la rue * Case Postal
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Ville * Province * Code Postal *
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3006F (2020/03) © lmprimeur de la Reine pour !'Ontario, 2020 Available in English Page 1 de 6
Autre adresse postale Meme adresse que ci-dessus
3006F (2020/03) © lmprimeur de la Reine pour !'Ontario, 2020 Available in English Page 1 de 6
Api../Bureau : Numero de la rue* Norn de la rue* Case Postal
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Ville* Province* Code Postal*
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Numero de telephone principal Autre numero de telephone
✘ Domicile ✘ Tel. Cellulaire ✘ Autre Numero de telephone ✘ Domicile ✘ Tel. Cellulaire Autre Numero de telephone
Courriel
Scolarite
Plus haut niveau de scolarite/niveau de qualification :
8 eme annee CPO Grade en etudes appliquees
9eme annee Certificat d'apprentissage Grade d'associe
1o eme eme annee Compagne/compagnon Baccalaureat
11eme annee Certificat/diplome Etudes de 2e ou 3e cycle
12eme annee (ou equivalent)
Etablissement ou vous avez termine le plus haut niveau de scolarité
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Description du programme
Date de debut Uj/mm/aaaa) Date de fin Uj/mm/aaaa) Type Pays ou l'etablissement est situe
✘ Temps plein ✘ Temps
Partiel
Scolarite supplementaire
Apprentissage (partiel) College (partiel) Universite (partiel)
Etablissement
Description du programme
Date de debut Oj/mm/aaaa) Date de fin Uj/mm/aaaa) Type Pays ou l'etablissement est situe
Temps plein ✘ Temps
Partiel
Experience de travail (le cas echeant)
Veuillez indiquer votre experience de travail. N'oubliez pas vos activites de benevolat. Commencez par l'activite de benevolat ou l'emploi le
plus recent.
Experience de travail 1
Type d'emploi
Remunere Autonome Non remunere Benevole
Norn de l'employeur
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Titre/taches
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Date de debut Oj/mm/aaaa) Date de fin Uj/mm/aaaa) Pays d'emploi
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Periode de paie *
Horaire Hebdomadaire Toutes les deux semaines Montant du salaire ($) *
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Mensuelle Annuelle
I Nombre d'heures par semaine *
Raison du depart
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Reserve au fournisseur
CNP* I Code SCIAN*
3006F (2020/03) Page 4 de 9
Renseignements supplementaires
Comment avez-vous entendu parler de ce programme ?
Quels sont vos objectifs à court terme en matiere d'emploi ou de carriere?
Quels sont vos objectifs à long terme en matiere d'emploi ou de carriere?
Quels types d'emplois vous interessent?
indiquer les modifications ou mesures d'adaptation necessaires sur le lieu de travail. Exemple : besoins en matière d'accès ou d'équipement
lies à un problème de sante ou à un handicap.
Avez-vous fait une demande de prestations d'assurance-emploi au cours des 52 dernieres semaines?
Oui Non lncertain(e)
► Dans !'affirmative, ou avez-vous presente votre demande ?
Sommaire sur le ou la client(e) (reserve au fournisseur de services)
Professionnel(le) forme(e) a l'etranger Oui Non
Participation à la population active
■
Employe(e) à temps plein
Travailleuse/travailleur autonome
Employé(e) à temps partiel
Etudiant(e) à temps plein
Sans emploi
Etudiant(e) à temps partiel
Sous-employé(e)
Personnes à charge
Nombre de personnes à charge Préfère ne pas repondre
Titres de compétences non reconnus en Ontario
Certificat d'ouvrier spécialisé Dipl6me d'études collégiales Profession règlementée Grade universitaire
Dipl6me d'études secondaires S.O.
Avez-vous des antécédents de faible maintien de l’emploi ? Oui Non
Compétences en recherche d’emploi : inconnues à améliorer Satisfaisantes Fortes
Compétences professionnelles : inconnues à améliorer Satisfaisantes Fortes
Compétences linguistiques : inconnues à améliorer Satisfaisantes Fortes
Perte d'emploi récente en raison de changements sur le marche du travail? Oui Non
Expérience de travail Aucune expérience A travaille au Canada A travaille, mais à l'extérieur du Canada
Source de revenu
Assurance-emploi (AE) Personne à charge d'un(e) indemnités prolongées de soins et de subsistance à titre de
prestataire d'OT ou du POSPH pupille de la Couronne
Employe(e) Ontario au travail (OT) Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
(POSPH)
Aucune source de revenu Travailleuse/travailleur autonome Autre, précisez
Plus haut niveau de scolarité/niveau de qualification :
0 à Be année 12e année (ou équivalent) Compagne/compagnon Grade en études appliquées
ge année CPO Collège (partiel) Grade d'associe
1oe année Apprentissage Partiel Certificat/dipl6me Baccalauréat
11e année Certificat d'apprentissage Université (partiel) Etudes de 2e ou 3e cycle
Pays ou vous avez terminé le plus haut niveau de scolarité Canada à l'étranger
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Temps écoule depuis les dernières études ou le dernier emploi
Moins de 3 mois 3 à 6 mois 6 mois à 1 an 1 à 6 ans Plus de 6 ans S.O.
Validation du statut d'OT/POSPH ou d'AE au dossier? I Validation du revenu au dossier (si des soutiens de formation sont offerts)?
Oui Non S.O. Oui Non S.O.
La piece attestant l'admissibilite aux SE a-t-elle ete examinee et verifiee (age, autorisation legale de travailler au Canada, etc.)?
Oui Non
Charge(e) de cas (nom de famille, prenom) I Date (aaaa/mm/jj)
Avis de collecte de renseignements et declaration de consentement
Votre organisation offre un service d'emploi conformement a une entente conclue avec le ministere du Travail, de la Formation et du
Developpement des competences (le ministere) et doit avoir les registres disponibles au ministere a des fins d'inspection, d'enquete ou de
verification. De plus, ii doit fournir des rapports au ministere en ce qui a trait :
au service qu'il adapte pour vous et qu'il vous offre;
à vos progres et resultats en matiere d'emploi;
à votre satisfaction a l'egard des services que vous recevez.
Le ministere recueillera egalement des renseignements personnels pertinents vous concernant aupres du gouvernement du Canada
(Canada), au besoin, dans le but de determiner votre admissibilite a des prestations d'assurance-emploi ainsi que la nature et le niveau des
prestations et dans le but de surveiller, d'estimer et d'evaluer l'efficacite du service d'emploi. Selon le type de service ou de soutien que vous
recevez et les incitatifs qui s'offrent a votre employeur pour vous embaucher, le ministere peut aussi recueillir des renseignements personnels
vous concernant aupres de votre employeur.
Le ministere peut faire appel aux services d'entrepreneurs et de verificateurs dans le but d'administrer et de financer le service d'emploi.
L'administration comprend ce qui suit :
L'evaluation du rendement de votre organisation son efficacite, son efficience et ses resultats au chapitre du service a la clientele; la
surveillance, !'inspection, l'enquete, la verification et la prise de mesures pour assurer le respect par votre organisme de son entente
avec le ministere.
La planification, !'evaluation et la surveillance du service d'emploi - ce qui comprend les enquetes, les analyses statistiques et des
politiques ainsi que les recherches sur tousles aspects du service d'emploi. Vous pourriez etre invite a participer benevolement a la
realisation d'enquetes.
La promotion du service d'emploi - vous pourriez etre invite à participer benevolement a la tenue de campagnes de relations
publiques liees au service d'emploi.
Si vous etes un client ou faites une demande dans le cadre du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapees ou du programme
Ontario au travail, le ministere transmettra vos renseignements personnels au ministere des Services a l'enfance, et des Services sociaux et
communautaires (MSESC) aux fins de !'administration des services d'emploi et de la gestion de la participation des clients du MSESC aux
programmes de soutien a l'emploi aux termes de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail (LPOT) et la Loi de 1997 sur le Programme
ontarien de soutien aux personnes handicapees (LPOSPA).
Le service d'emploi est finance par le ministere, en partie grace a des fonds fournis par le gouvernement du Canada en vertu de la partie II de
la Loi sur l'assurance-emploi. Si des fonds sont verses par le Canada, le ministere doit fournir les renseignements et faciliter la surveillance et
!'evaluation par le Canada du Programme d'assurance-emploi, comme l'exige !'article 3 de la Loi sur l'assurance-emploi. Dans le cadre de
!'Entente sur le developpement du marche du travail conclue entre le Canada et !'Ontario (EDMT) et de !'Entente sur le developpement de la
main-d'reuvre conclue entre le Canada et !'Ontario (EDMO), le ministere est tenu de recueillir votre numero d'assurance sociale.
Le ministere recueille vos renseignements personnels conformement a la LPOT et l'EMDO, aux articles 3 et 63 de la Loi sur l'assurance emploi,
L.C. 1996, chap. 23 tel que modifie, et !'article 76.29 du Reglement sur l'assurance-emploi, DORS/96-332. Le ministere recueillera des
renseignements personnels des clients qui s'identifient comme prestataires des Programme ontarien de soutien aux personnes handicapees et
programme Ontario au travail divulguera vos renseignements personnels au MSESC conformement a !'article 71 de la Loi de 1997 sur le
programme Ontario au travail et a !'article 53 de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapees.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte et !'utilisation de vos renseignements personnels aux fins d'administrer et de
financer le service d'emploi, vous pouvez communiquer avec le gestionnaire de l'lnfoCentre Emploi Ontario, par ecrit au ministere du Travail,
de la Formation et du Developpement des competences, au 33, rue Bloor Est, 2e etage, Toronto (Ontario) M7A 2S3, ou par telephone au
1-800-387-5656. Pour les malentendants, un ATS est disponible au 1-866-533-6339.
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Signatures
En signant ci-dessous, je reconnais que mon fournisseur de services m'a explique comment ii utilisera et communiquera mes renseignements
pour ses besoins.
Norn de la participante ou du participant (Prenom, nom de famille) Signature de la participante ou du participant Date (aaaa/mm/jj)
Norn du parent ou du tuteur (Prenom, nom de famille) Signature du parent ou du tuteur Date (aaaa/mm/jj)
(si le demandeur a moins de 16 ans)
En signant ci-dessous, j'autorise le ministere à recueillir indirectement, à utiliser et à communiquer aux fins indiquees ci-dessus les renseignements
personnels me concernant.
Norn de la participante ou du participant (Prenom, nom de famille) Signature de la participante ou du participant Date (aaaa/mm/jj)
Norn du parent ou du tuteur (Prenom, nom de famille) Signature du parent ou du tuteur Date (aaaa/mm/jj)
(si le demandeur a moins de 16 ans)
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