NOTICE INDIVIDUELLE (1)

Formulaire n° 106*/01
IDENTIFIANT DÉFENSE
Loi n° 97-1019 du 28 octobre 1997
N° 10870*05
Format 21 x 29,7 (page 1/2)
(Cadre réservé à l’administration chargée du service national)

Mode Département Commune (ou consulat) ......................................................................................................

de recensé(e)
de recensement {
recensé(e) régularisé(e)
recensement. Numéro d’inscription sur la liste
des non recensés
Nom (2) : ........................................................................................................................................................................
État Prénom(s) :..............................................................................................................................Sexe : M - F
Nom d’usage (exemple : nom de l’époux) : ....................................................................................................................
civil.
né(e) le / / à ..........................................................................................................
Département (ou pays) ................................................................................................................................
Fils (fille) de [Nom et prénom(s) du père]:....................................................................................................................
né le / / à ..........................................................................................................
Département (ou pays) ....................................................................Nationalité : ......................................
Filiation.
et de [Nom de naissance et prénom(s) de la mère] : ......................................................................................................
née le / / à ..........................................................................................................
Département (ou pays)......................................................................Nationalité : ......................................
Français(e)
Nationalité. Binational(e) - 2° nationalité : ..................................................................................................................................
Demande à bénéficier d’une convention internationale. Laquelle ? ........................................................................
Domicile. N°..............Rue : ......................................................................................................................................
Immeuble ........................................................................................................................................................................
Code postal Commune (ou pays) : ................................................................................................
Résidence. N° ..............Rue : ....................................................................................................................................
Adresse. Immeuble ........................................................................................................................................................................
Code postal Commune (ou pays) : ................................................................................................
Téléphone du domicile :
Téléphone portable :
Adresse mel : ..................................................................................................@ ................................................................
Nombre de frère(s)/sœur(s) vivants
Situation
Célibataire — Marié(e) — Nombre d’enfants à charge
de
Autre situation :..........................................................................................................................................................
famille.
Pupille de l’État — Pupille du préfet du département ........................................................................................
Situation Situation scolaire : ..........................................................................................................................................................
scolaire Diplôme : ........................................................................................................................................................................
ou Spécialisté : ....................................................................................................................................................................
professionnelle. Profession :......................................................................................................................................................................
SGA/SPAC/PGT Impressions

Demande d'exemption de participation à la journée défense et citoyenneté pour la raison suivante :

Demande
Grand infirme (c'est-à-dire titulaire d'une carte d'invalidité au taux de 80 % minimum) (3)
d’exemption.
Affection ou maladie invalidante rendant l'intéressé(e) définitivement inapte à participer à la JDC (4)

(1) Cocher la (les) case(s) utile(s) et compléter les rubriques.

(2) Nom de naissance pour une femme mariée.
DSN - JDC – Version 2

(3) Joindre une copie de la carte d'invalidité.

(4) Les documents médicaux seront réclamés ultérieurement par l’organisme du service national.
 Formulaire n° 106*/01 (page 2/2)

Information de l'intéressé(e) ou du représentant légal.

Le suivi du recensement en vue de l’accomplissement du service national fait l’objet d’un traitement automatisé.
Vous ne pouvez pas vous opposer à ce traitement. Toutefois, en application des dispositions de l’article 32 de la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes informé :
— qu’un défaut de réponse aux rubriques du présent document interdit la délivrance de l’attestation de
recensement ;
— que les destinataires des informations sont les services concernés des maires, les chefs de circonscription
administrative et les agents consulaires ainsi que les organismes chargés du service national ;
— qu’en application de la loi n° 97-1027 du 10 novembre 1997 relative à l’inscription d’office des personnes
âgées de 18 ans sur les listes électorales, les données portant exclusivement sur les nom, prénoms, nationalité,
date et lieu de naissance et adresse sont transmises à l’INSEE.

Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en application des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée en dernier lieu par la loi n° 2004-801 du 6 août
2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel.
Ce droit s’exerce par écrit auprès du maire (chef de circonscription administrative dans les territoires d’outre-mer),
de l'agent consulaire, ou après un délai minimum de trois mois, auprès de votre organisme chargé du service national.
Certification de l'intéressé(e) ou du représentant légal.
Certifié exact par l'intéressé(e) ou le représentant légal qui reconnaît avoir eu :
— connaissance de la notification mentionnée ci-dessus ;
— délivrance de l'attestation de recensement et d’une brochure d'information.
D'autre part, il (elle) admet avoir été informé(e) :
— de l'obligation de faire connaître à l’organisme chargé du service national, tout changement de domicile d'une
durée supérieure à quatre mois ;
— du devoir de participer à la journée défense et citoyenneté (JDC) et sur les conséquences qui découleraient d'une
absence ou d'un retard à la convocation ;
— d’avoir la possibilité de demander le changement de date de convocation à la JDC auprès de l’organisme chargé
du service national ;
— qu'il doit, dans le cas d'une binationalité, s'adresser à l’organisme chargé du service national pour l'application
d'une éventuelle convention sur les obligations du service national ;
— de la possibilité de répudier ou de décliner la nationalité française aux termes des articles 18-1, 19-4, 21-8 et
22-3 du code civil.
A.................................................................., le / /
[Signature de l’intéressé(e) ou du représentant légal.]

Transmission d'un avis de recensement.

Le / / un avis de recensement a été adressé à l'autorité suivante :

..............................................................................................................................................................................................

Certification du maire.

Les renseignements inscrits sont certifiés conformes aux documents présentés et aux déclarations de l'intéressé(e) ou
du représentant légal.
Le / /
(Cachet, qualité et signature de l'autorité.)