FAGERSTROM TEST FOR NICOTINE DEPENDENCE

Auto-questionnaire destiné aux fumeurs

1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

dans les 5 minutes

de 6 à 30 minutes
de 31 à 60 minutes
après 60 minutes

2. Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ?

oui non

3. A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile de renoncer ?

la première
n' importe quelle autre
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins
11-20
21-30
31 ou plus

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi ?

oui non

6. Fumez-vous lorsque vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

oui non

DETC CAGE CANNABIS

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de cannabis ?

OUI NON

2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
OUI NON

3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous fumiez trop de cannabis ?

OUI NON

4. Avez-vous déjà eu besoin de fumer du cannabis dès le matin pour vous sentir en forme ?
OUI NON

Document confidentiel, destiné à être utilisé uniquement dans le cadre des Centres Experts pour Dépression Résistante DRONE 1
 AUTO-QUESTIONNAIRE COURT SUR LES SYMPTOMES DE LA DÉPRESSION
(Version française validée de la QIDS-SR16)

PARTIE 1 : Pour chaque item, veuillez entourer l'affirmation qui correspond le mieux à votre situation des 7
derniers jours.
1. Endormissement :
0 Je ne mets jamais plus de 30 minutes à m’endormir.
1 Moins d'une fois sur deux, je mets au moins 30 minutes à m’endormir.
2 Plus d'une fois sur deux, je mets au moins 30 minutes à m’endormir.
3 Plus d'une fois sur deux, je mets plus d’une heure à m’endormir.

2. Sommeil pendant la nuit :

0 Je ne me réveille pas la nuit.
1 J’ai un sommeil agité, léger et quelques réveils brefs chaque nuit.
2 Je me réveille au moins une fois par nuit, mais je me rendors facilement.
3 Plus d'une fois sur deux, je me réveille plus d’une fois par nuit et reste éveillé(e) 20 minutes ou plus.

3. Réveil avant l'heure prévue :

0 La plupart du temps, je me réveille 30 minutes ou moins avant le moment où je dois me lever.
1 Plus d'une fois sur deux, je me réveille plus de 30 minutes avant le moment où je dois me lever.
2 Je me réveille presque toujours une heure ou plus avant le moment où je dois me lever, mais je finis par me rendormir.
3 Je me réveille au moins une heure avant le moment où je dois me lever et je n’arrive pas à me rendormir.

4. Sommeil excessif :
0 Je ne dors pas plus de 7 à 8 heures par nuit, et je ne fais pas de sieste dans la journée.
1 Je ne dors pas plus de 10 heures sur un jour entier de 24 heures, siestes comprises.
2 Je ne dors pas plus de 12 heures sur un jour entier de 24 heures, siestes comprises.
3 Je dors plus de 12 heures sur un jour entier de 24 heures, siestes comprises.

5. Tristesse :
0 Je ne me sens pas triste.
1 Je me sens triste moins de la moitié du temps.
2 Je me sens triste plus de la moitié du temps.
3 Je me sens triste presque tout le temps.

6. Diminution de l’appétit :
0 J’ai le même appétit que d’habitude.
1 Je mange un peu moins souvent ou en plus petite quantité que d’habitude.
2 Je mange beaucoup moins que d’habitude et seulement en me forçant.
3 Je mange rarement sur un jour entier de 24 heures et seulement en me forçant énormément ou quand on me persuade de
manger.

7. Augmentation de l'appétit :
0 J’ai le même appétit que d’habitude.
1 J'éprouve le besoin de manger plus souvent que d’habitude.
2 Je mange régulièrement plus souvent et/ou en plus grosse quantité que d’habitude.
3 J'éprouve un grand besoin de manger plus que d'habitude pendant et entre les repas.

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8. Perte de poids (au cours des 15 derniers jours) :
0 Mon poids n’a pas changé.
1 J’ai l’impression d’avoir perdu un peu de poids.
2 J’ai perdu 1 kg ou plus.
3 J’ai perdu plus de 2 kg.

9. Prise de poids (au cours des 15 derniers jours) :

0 Mon poids n’a pas changé.
1 J’ai l’impression d’avoir pris un peu de poids.
2 J’ai pris 1 kg ou plus.
3 J’ai pris plus de 2 kg.

PARTIE 2 : Pour chaque item, veuillez entourer l'affirmation qui correspond le mieux à votre situation des 7
derniers jours.
10. Concentration/Prise de décisions :
0 Il n’y a aucun changement dans ma capacité habituelle à me concentrer ou à prendre des décisions.
1 Je me sens parfois indécis(e) ou je trouve parfois que ma concentration est limitée.
2 La plupart du temps, j'ai du mal à me concentrer ou à prendre des décisions.
3 Je n’arrive pas me concentrer assez pour lire ou je n’arrive pas à prendre des décisions même si elles sont insignifiantes.

11. Opinion de moi-même :

0 Je considère que j'ai autant de valeur que les autres et que je suis aussi méritant(e) que les autres.
1 Je me critique plus que d’habitude.
2 Je crois fortement que je cause des problèmes aux autres.
3 Je pense presque tout le temps à mes petits et mes gros défauts.

12. Idées de mort ou de suicide :

0 Je ne pense pas au suicide ni à la mort.
1 Je pense que la vie est sans intérêt ou je me demande si elle vaut la peine d'être vécue.
2 Je pense au suicide ou à la mort plusieurs fois par semaine pendant plusieurs minutes.
3 Je pense au suicide ou à la mort plusieurs fois par jours en détail, j’ai envisagé le suicide de manière précise ou j’ai
réellement tenté de mettre fin à mes jours.

13. Enthousiasme général :

0 Il n’y pas de changement par rapport à d’habitude dans la manière dont je m’intéresse aux gens ou à mes activités.
1 Je me rends compte que je m’intéresse moins aux gens et à mes activités.
2 Je me rends compte que je n’ai d’intérêt que pour une ou deux des activités que j'avais auparavant.
3 Je n’ai pratiquement plus d'intérêt pour les activités que j'avais auparavant.

14. Énergie :
0 J'ai autant d'énergie que d'habitude.
1 Je me fatigue plus facilement que d’habitude.
2 Je dois faire un gros effort pour commencer ou terminer mes activités quotidiennes (par exemple, faire les courses, les
devoirs, la cuisine ou aller au travail).
3 Je ne peux vraiment pas faire mes activités quotidiennes parce que je n’ai simplement plus d’énergie.

15. Impression de ralentissement :

0 Je pense, je parle et je bouge aussi vite que d’habitude.
1 Je trouve que je réfléchis plus lentement ou que ma voix est étouffée ou monocorde.
2 Il me faut plusieurs secondes pour répondre à la plupart des questions et je suis sûr(e) que je réfléchis plus lentement.
3 Je suis souvent incapable de répondre aux questions si je ne fais pas de gros efforts.

16. Impression d'agitation :

0 Je ne me sens pas agité(e).
1 Je suis souvent agité(e), je me tords les mains ou j’ai besoin de changer de position quand je suis
assis(e).
2 J'éprouve le besoin soudain de bouger et je suis plutôt agité(e).
3 Par moments, je suis incapable de rester assis(e) et j’ai besoin de faire les cent pas.

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 AUTO-QUESTIONNAIRE ALTMAN

Consignes
Choisir la proposition dans chaque groupe qui correspond le mieux à la manière dont vous vous êtes senti(e)
la semaine dernière.

Veuillez noter : « parfois » utilisé ici signifie une ou deux fois,

« Souvent » signifie plusieurs,
« Fréquemment » signifie la plupart du temps

QUESTION 1 :
0. Je ne me sens pas plus heureux (se) ou plus joyeux (se) que d’habitude.
1. Je me sens parfois plus heureux (se) ou plus joyeux (se) que d’habitude.
2. Je me sens souvent plus heureux (se) ou plus joyeux (se) que d’habitude.
3. Je me sens plus heureux (se) ou plus joyeux (se) que d’habitude la plupart du temps.
4. Je me sens plus heureux (se) ou plus joyeux (se) que d’habitude tout le temps.

QUESTION 2 :
0. Je ne me sens pas plus sûr(e) de moi que d’habitude.
1. Je me sens parfois plus sûr(e) de moi que d’habitude.
2. Je me sens souvent plus sûr(e) de moi que d’habitude.
3. Je me sens plus sûr(e) de moi que d’habitude la plupart du temps.
4. Je me sens extrêmement sûr de moi tout le temps.

QUESTION 3 :
0. Je n’ai pas besoin de moins de sommeil que d’habitude.
1. J’ai parfois besoin de moins de sommeil que d’habitude.
2. J’ai souvent besoin de moins de sommeil que d’habitude.
3. J’ai fréquemment besoin de moins de sommeil que d’habitude.
4. Je peux passer toute la journée et toute la nuit sans dormir et ne toujours pas être fatigué(e).

QUESTION 4 :
0. Je ne parle pas plus que d’habitude.
1. Je parle parfois plus que d’habitude.
2. Je parle souvent plus que d’habitude.
3. Je parle fréquemment plus que d’habitude.
4. Je parle sans arrêt et je ne peux être interrompu(e).
QUESTION 5 :
0. Je n’ai pas été plus actif (ve) (que ce soit socialement, sexuellement, au travail, à la maison ou à
l’école) que d’habitude.
1. J’ai parfois été plus actif (ve) que d’habitude.
2. J’ai souvent été plus actif (ve) que d’habitude.
3. J’ai fréquemment été plus actif (ve) que d’habitude.
4. Je suis constamment actif (ve), ou en mouvement tout le temps

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 MATHYS

Cette échelle a pour but d'évaluer votre état au cours de la dernière semaine. Pour chaque item, indiquez par un trait où vous pensez vous situer en
fonction des deux propositions sachant que le centre du trait représente votre état habituel.

1- Je suis moins sensible que

d’habitude aux Je suis plus sensible que d’habitude aux
couleurs couleurs

2- Je manque de tonus J’ai une tension interne importante

3- J'ai l'impression d'être

anesthésié(e) sur le plan J'ai parfois le sentiment de perdre le
des émotions contrôle de mes émotions

4- Je suis replié(e) sur moi

Je suis désinhibé(e)

5- Je suis facilement distrait(e), la

moindre chose me fait perdre mon Je ne suis pas attentif (ve) à mon
attention environnement

6- Je suis plus sensible que Je suis moins sensible que d’habitude au

5

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 d’habitude au toucher
toucher

7- J’ai l’impression que mon

Mon humeur est monotone et peu
humeur varie beaucoup en fonction
changeante
de mon environnement

8- Je suis particulièrement sensible

Je suis plus indifférent que d'habitude à
à la musique
la musique

9- Mon cerveau ne s’arrête jamais Mon cerveau fonctionne au ralenti

10- Je suis plus réactif (ve) à mon

Je suis moins réactif (ve) à mon
environnement
environnement

11- Je me sens sans énergie J’ai le sentiment d’avoir une grande

énergie

12- J’ai le sentiment que mes J’ai le sentiment que mes idées défilent
pensées sont ralenties dans ma tête

13- Je trouve la nourriture sans goût Je recherche les plaisirs gastronomiques

car j'en apprécie davantage les saveurs

14- J’ai moins envie de J'ai plus envie de communiquer avec les
6

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 communiquer avec les autres autres

15- Je manque de motivation pour

aller de l'avant Je multiplie les projets nouveaux

16- Ma perte d’intérêt pour mon

J’ai envie de faire plus de choses que
environnement m’empêche de gérer
d’habitude
le quotidien.

17-Je prends les décisions de J’ai plus de difficultés que d’habitude à

manière plus rapide que d’habitude. prendre des décisions

18- Je ressens les émotions de Mes émotions sont atténuées

manière très intense.

19- Je suis ralenti(e) dans mes Je suis physiquement agité(e)

mouvements.

20- J’ai l’impression d'être moins J’ai l’impression d’être plus sensible
sensible aux odeurs que d’habitude. aux odeurs que d’habitude

Au cours de cette même période, précisez quels types d’émotion vous avez ressentis, en précisant leur fréquence :

Tristesse O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

7

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Joie O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Irritabilité O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Panique O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Anxiété O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Colère O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Exaltation O Jamais O Occasionnellement O Souvent O Très souvent  Constamment

Si vous avez ressenti d’autres émotions, veuillez les préciser :

_______________________________________________________________________________________________
Copyright, 2006

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 STAI FORME Y-A

CONSIGNES Un certain nombre de phrases que l'on utilise pour se décrire sont données
ci-dessous. Lisez chaque phrase, puis marquez d'une croix, parmi les quatre points à
droite, celui qui correspond le mieux à ce que vous ressentez A L'INSTANT, JUSTE EN
CE MOMENT. Il n'y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de
temps sur l'une ou l'autre de ces propositions, et indiquez la réponse qui décrit le mieux
vos sentiments actuel.

plutôt plutôt
non non oui oui
1 Je me sens calme.
2 Je me sens en sécurité, sans inquiétude, en sûreté.
3 Je suis tendu(e), crispé(e).
4 Je me sens surmené(e).
5 Je me sens tranquille, bien dans ma peau.
6 Je me sens ému(e), bouleversé(e), contrarié(e).
7 L'idée de malheurs éventuels me tracasse en ce
moment.
8 Je me sens content(e).
9 Je me sens effrayé(e)
10 Je me sens à mon aise.
11 Je sens que j'ai confiance en moi.
12 Je me sens nerveux (nerveuse), irritable.
13 J'ai la frousse, la trouille (j'ai peur).
14 Je me sens indécis(e).
15 Je suis décontracté(e), détendu(e).
16 Je suis satisfait(e).
17 Je suis inquiet, soucieux (inquiète, soucieuse) .
18 Je ne sais plus où j'en suis, je me sens
déconcerté(e), dérouté(e).
19 Je me sens solide, posé(e), pondéré(e), réfléchi(e).
20 Je me sens de bonne humeur, aimable.

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 ECHELLE DE ROSENBERG

Nom : ________________ Prénom : ________________ Date : ___/___/___

Les phrases qui suivent décrivent les sentiments que l’on peut ressentir vis-à-vis de soi. Il
n’y a pas de bonne ou mauvaise réponse, seulement des opinions. Cochez la case
appropriée selon que vous êtes tout à fait en accord, plutôt en accord, plutôt en désaccord,
tout à fait en désaccord avec chacune des phrases qui suivent.

Tout à fait Plutôt en Plutôt en Tout à fait

en accord accord désaccord en désaccord

1) Je pense que j’ai autant de valeur que les autres  4  3  2 1

2) Je pense avoir beaucoup de qualités  4  3  2 1

3) Tout compte fait, j’ai tendance à me considérer

comme un(e) raté(e)
 1  2  3 4

4) Je suis aussi capable que la plupart des gens  4  3  2 1

5) Je pense que je n’ai pas grand chose dont je pourrais

être fier (e)
 1  2  3 4

6) Je me vois de manière positive  4  3  2 1

7) Dans l’ensemble, je suis satisfait(-e) de ce que je suis  4  3  2 1

8) Parfois j’ai presque la certitude d’être inutile  1  2  3 4

9) J’aimerais pouvoir m’estimer davantage  1  2  3 4

10) Parfois, je pense que je ne suis bon(ne) à rien  1  2  3 4

BIG FIVE INVENTORY FRANÇAIS (BFI-Fr)

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Instructions:
Vous allez trouver un certain nombre de qualificatifs qui peuvent ou non
s’appliquer à vous.
Par exemple, acceptez-vous d’être quelqu’un qui aime passer du temps avec
les autres?
Ecrivez devant chaque affirmation le chiffre indiquant combien vous
approuvez ou désapprouvez l’affirmation :

1 2 3 4 5
désapprou désapprouv n’approuv approuve approuve
ve e un peu e ni ne un peu fortement
fortement désapprou
ve

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Je me vois comme quelqu’un qui …. 35.___ préfère un travail simple et routinier
36.___ est sociable, extraverti
1.___ est bavard 37.___ est parfois impoli avec les autres
2.___ a tendance à critiquer les autres 38.___ fait des projets et les poursuit
3.___ travaille consciencieusement 39.___ est facilement anxieux
4.___ est déprimé, cafardeux 40.___ aime réfléchir et jouer avec des
5.___est créatif, plein d'idées originales idées
6.___ est réservé 41.___ est peu intéressé par tout ce qui est
7.___ est serviable et n'est pas égoïste avec artistique
les autres 42.___ aime coopérer avec les autres
8.___ peut être parfois négligent 43.___ est facilement distrait
9.___ est "relaxe", détendu, gère bien les 44.___ a de bonnes connaissances en art,
stress musique
10.___ s'intéresse à de nombreux sujets ou en littérature
11.___ est plein d’énergie 45.___ cherche des histoires aux autres
12.___ commence facilement à se disputer
avec les autres Vérifier que vous avez bien répondu à
13.___ est fiable dans son travail toutes les questions. Merci
14.___ peut être angoissé Score= moyenne des items
15.___ est ingénieux, une grosse tête
16.___ communique beaucoup d'enthousiasme
17.___ est indulgent de nature
18.___ a tendance à être désorganisé
19.___ se tourmente beaucoup
QIAP
20.___ a une grande imagination
21.___ a tendance à être silencieux Questionnaire
22.___.fait généralement confiance aux autres
23.___.a tendance à être paresseux international d’Activité
24.___ est quelqu'un de tempéré, pas Physique
facilement troublé
25.___ est inventif
26.___ a une forte personnalité, s'exprime
avec assurance
27.___ est parfois dédaigneux, méprisant
28.___ persévère jusqu’à ce que sa tâche soit
finie Ce questionnaire a été
29.___ peut être lunatique d'humeur
changeante conçu pour évaluer votre
30.___ apprécie les activités artistiques et
esthétiques
activité physique au
31.___ est quelquefois timide, inhibé quotidien lors des 7
32.___ est prévenant et gentil avec presque
tout le monde
derniers jours.
33.___ est efficace dans son travail
34.___ reste calme dans les situations
angoissantes
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 "Activité physique intense" se réfère à séance de tennis à intensité légère (ne pas
une activité qui demande un effort inclure la marche)?
physique intense et qui vous fait
|__| jours par semaine |__| aucun
respirer beaucoup plus qu'en temps (aller à la question 3a)
normal
"Activité physique modérée" se réfère à 2b. Combien de temps par jour au total
une activité qui demande un effort avez-vous passé à faire de l'activité
physique modéré et qui vous fait physique
modérée?
respirer un peu plus qu'en temps
normal |__||__| heures |__||__| minutes
En répondant aux questions suivantes, 3a. Durant cette 7 derniers jours, combien
pensez uniquement aux exercices physiques de jours avez-vous marché pendant au
que vous avez faits pendant au moins 10 moins 10 minutes consécutives? Ceci
minutes consécutives. inclut la marche au travail, à la maison, lors
de déplacements, pendant les loisirs, le
(Les questions font référence aux 7 derniers sport ou toute autre activité récréative.
jours)
|__| jours par semaine |__| aucun (aller à
1a. Durant ces 7 derniers jours, combien de la question 4a)
jours avez-vous fait de l'activité physique
intense comme lever des poids lourds, 3b. Combien de temps, par jour, pendant
pelleter ou bêcher, faire de l'aérobic, faire du ces derniers jours, avez-vous marché?
vélo à un rythme élevé?
|__||__| heures |__||__|
|__| jours par semaine |__| aucun (aller à la minutes
question 2a)

1b. Combien de temps par jour au total avez-

vous passé à faire de l'activité physique
intense? 3c. À quelle allure marchez-vous
habituellement ?
|__||__| heures |__||__| minutes
A vive allure, qui vous a fait respirer à un
rythme plus élevé qu'en temps normal? |
2a. Durant ces 7 derniers jours, combien de __|
jours avez-vous fait de l'activité physique
modérée comme lever des poids légers, A une allure modérée, qui vous a fait
faire du vélo à un rythme modéré ou faire une respirer à un rythme un peu plus élevé
13

Ce document est destiné à être utilisé uniquement dans le cadre des centres-experts dépressions résistantes
qu'en temps normal?
|__|

A une allure lente, qui n’a pas changé le

rythme de votre respiration? |__|

4a. Les dernières questions sont en rapport

avec le temps que vous avez passé assis
durant la journée que ce soit au travail, à la
maison ou durant votre temps libre. Ceci inclut
le temps que vous avez passé en position
assise à un bureau, lors d'une visite chez des
amis, à lire, assis ou étendu devant la
télévision.

Durant ces 7 derniers jours, combien de

temps au total par jour avez-vous passé en
position assise (jour de semaine)?

|__||__| heures |__||__| minutes

4b. Durant ces 7 derniers jours, combien de

temps au total par jour avez-vous passé en
position assise (jour de week-end)?

|__||__| heures |__||__| minutes

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QUESTIONNAIRE ALIMENTAIRE

Merci de cocher la case correspondant à votre alimentation habituelle (alimentation « en

moyenne »)

Par jour….

1/ Quelles quantité de pain blanc ou baguette consommez-vous par jour ?

(1 baguette = 250 gr ; 1 ficelle = 120 gr ; 1 pain = 400 gr)

0 gr 30 gr 45 gr 60 gr 75 gr 90 gr 120 gr

150 gr et plus

2/ Quelle quantité de pains spéciaux consommez-vous par jour ?

0 gr 30 gr 45 gr 60 gr 75 gr 90 gr 120 gr

150 gr et +

3/ Combien de tasses de lait consommez-vous par jour ?

(1 petite tasse = 70 mL ; 1 bol = 4 tasses)

0 ½ 1 2 3 4 5 et +

4/ Combien de tasses de café consommez-vous par jour ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 et +

5/ Combien de portions de fromage consommez-vous par jour ?

(1 portion = 30 gr)

0 ¼ ½ 1 2 3 4 5 et +

6/ Quelle quantité de fruits consommez-vous par jour ?

(1 pomme = 1 poire = 1 banane = 200 gr)

0 gr 50 gr 100 gr 150 gr 200 gr 250 gr

300 gr 350 gr 400 gr 500 gr 600 gr et +

7/ Combien de cuillerées à soupe d’huile consommez-vous par jour ?

(pour la cuisson, l’assaisonnement)

0 ¼ ½ 1 2 3 4 5 et +
8/ Combien de portions de beurre consommez-vous par jour ?
(pour vos tartines, la cuisson, après la cuisson… 1 portion individuelle = 10 gr)

0 ¼ ½ 1 1,5 2 3 4 5 et +

Par semaine…

9a/ Combien de fois consommez-vous de la salade verte par semaine ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 et +

9b/ Combien de portions à chaque fois ?

(1 portion = 60 gr)

0 ½ 1 1.5 2

10/ Combien de portions de haricots verts consommez-vous par semaine ?

(1 portion = 100 gr)

0 ½ 1 1.5 2 2.5 3 et +

11/ Combien de portions de carottes cuites consommez-vous par semaine ?

(1 portion = 100 gr)

0 ½ 1 1.5 2 2.5 3 et +

12/ Combien de portions de légumes secs (lentilles, haricots secs,…) consommez-vous par
semaine ?

0 ½ 1 1.5 2 2.5 3 3.5 et +

13/ Combien de portions de frites (ou pommes de terre risoolées) consommez-vous par
semaine ?
(1 portion = 100 gr)

0 ¼ ½ 1 2 3 4 5 et +

14/ Combien d’œufs consommez-vous par semaine ?

0 1 2 3 4 5 6 et +

15/ Quelle quantité de poisson consommez-vous par semaine ?

(1 tranche de poisson pané = 100 gr)

0 gr 50 gr 100 gr 150 gr 200 gr 300 gr

400 gr 500 gr et +
16/ Quelle quantité de volaille (poulet, dinde, lapin,…) consommez-vous par semaine ?
(1 cuisse = 100 gr)

0 gr 50 gr 100 gr 150 gr 200 gr 300 gr

400 gr 500 gr et +

17/ Quelle quantité de porc (côtelettes, jambon, saucisses,…) consommez-vous par semaine ?
(1 côtelette = 2 tranches de jambon = 2 saucisses = 100 gr)

0 gr 50 gr 100 gr 150 gr 200 gr 300 gr

400 gr 500 gr et +

18/ Quelle quantité de boeuf consommez-vous par semaine ?

(1 steak moyen = 100 gr)

0 gr 50 gr 100 gr 150 gr 200 gr 300 gr

400 gr 500 gr et +

19/ Quelle quantité de vin consommez-vous par semaine ?

0 verre 1 verre 2 verres 3 verres

1 bouteille 2 bouteilles 3 bouteilles 4 bouteilles et +

20/ Combien de yaourts consommez-vous par semaine ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 et +

21/ Quelle quantité de chocolat et/ou barres chocolatées consommez-vous par semaine ?

0 2 carrés 1 barre 2 barres 3 barres 1 tablette 2 tablettes et +

Par mois…

22/ Combien de paquets de céréales (du petit déjeuner) consommez-vous par mois ?
(1 paquet = 350 gr)

0 1 2 3 4 5 et +

23/ Combien de portions de fruits oléagineux (noix, cacahuètes, amandes,…) consommez-

vous par mois ?
(1 portion = 60 gr)

0 ½ 1 2 3 4 5 6 et +
ECHELLE D'IMPULSIVITÉ DE BARATT
Instructions : les gens agissent et réfléchissent différemment devant des situations variées.
Ce questionnaire a pour but d'évaluer certaines de vos façons d'agir et de
réfléchir.
Lisez chaque énoncé et remplissez la case appropriée située sur la droite de la
page.
Ne passez pas trop de temps sur chaque énoncé. Répondez vite et
honnêtement.

R : Rarement/Jamais
O : Occasionnellement.
S : Souvent.
T : Presque toujours/Toujours.

R O S T
1. Je prépare soigneusement les tâches à accomplir
2. Je fais les choses sans y penser
3. Je me décide rapidement
4. J’ai tendance à ne pas m’en faire
5. Je ne fais pas attention
6. J’ai des idées qui fusent
7. Je projette mes voyages longtemps à l’avance
8. Je suis maître de moi
9. Je me concentre facilement
10. Je mets de l’argent de côté régulièrement
11.”J’ai la bougeotte” aux spectacles ou aux conférences
12. Je réfléchis soigneusement
13. Je veille à ma sécurité d’emploi
14. Je dis les choses sans y penser
15. J’aime réfléchir à des problèmes complexes
16. Je change de travail
17. J’agis sur un “coup de tête”
18. Réfléchir à un problème m’ennuie vite
19. Je me fais faire régulièrement des bilans de santé
20. J’agis selon l’inspiration du moment
21. Je suis quelqu’un de réfléchi
22. Je change de domicile
23. J’achète les choses sur “un coupe de tête”
24. Je ne peux penser qu’à un problème à la fois
25. Je change de passe-temps
26. Je marche et bouge vite
27. Je résous les problèmes par tâtonnements
28. Je dépense ou paye à crédit plus que je ne gagne
29. Je parle vite
30. Quand je réfléchis, mes pensées s’égarent souvent
31. Je m’intéresse plus au présent qu’à l’avenir
32. Je me sens agité(e) au spectacle ou lors de conférences
33. J’aime les “casse-tête”
34. Je pense à l’avenir
 PREMIERE EVALUATION DANS LE CADRE DES CENTRES
EXPERTS DEPRESSION RESISTANTE (E1) – EVALUATION DU
SOMMEIL

PSQI : THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX

Les questions suivantes portent sur vos habitudes de sommeil uniquement au cours des 30 derniers
jours. Vos réponses doivent être aussi précises que possible et refléter la plupart des 30 derniers jours
et nuits. Merci de répondre à toutes les questions.
1. Au cours des 30 derniers jours, à quelle heure vous êtes-vous HEURE DU COUCHER
généralement couché(e) le soir ? ___________
2. Au cours des 30 derniers jours, au bout de combien de temps (en NOMBRE DE MINUTES
minutes) vous êtes-vous généralement endormi(e) le soir ? ___________
3. Au cours des 30 derniers jours, à quelle heure vous êtes-vous HEURE DU LEVER
généralement levé(e) le matin ? ___________
4. Au cours des 30 derniers jours, combien d’heures avez-vous HEURES DE SOMMEIL
vraiment dormi par nuit ? (Ce nombre peut être différent du nombre
d’heures passées au lit) ___________

Pour chacune des questions suivantes, cochez la réponse la plus appropriée. Merci de
répondre à toutes les questions.

5. Au cours des 30 derniers jours, combien de fois avez-vous eu des difficultés à dormir parce que :

a. Vous n’êtes pas arrivé(e) à vous endormir en 30 minutes

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

b. Vous vous êtes réveillé(e) au milieu de la nuit ou plus tôt que d’habitude
Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

c. Vous avez dû vous lever pour aller aux toilettes

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

d. Vous avez eu du mal à respirer

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

e. Vous avez toussé ou ronflé bruyamment

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
 Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

5. Au cours des 30 derniers jours, combien de fois avez-vous eu des difficultés à dormir parce que :

f. Vous avez eu trop froid

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

g. Vous avez eu trop chaud

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

h. Vous avez fait des cauchemars

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

i. Vous avez eu des douleurs

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

j. Si vous avez eu des difficultés à dormir pour d’autres raisons, merci de les préciser
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

6. Comment qualifieriez-vous la qualité de votre sommeil en général au cours des 30 derniers

jours ?
Très bonne Assez mauvaise
Assez bonne Très mauvaise

7. Au cours des 30 derniers jours, combien de fois avez-vous pris des médicaments pour mieux
dormir (médicaments prescrits par votre médecin ou vendus sans ordonnance) ?
Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

8. Au cours des 30 derniers jours, combien de fois avez-vous eu des difficultés à rester éveillé(e)
en conduisant, en mangeant, ou en participant à des activités avec d’autres personnes ?
Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
 Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

9. Au cours des 30 derniers jours, combien vous a-t-il été difficile d’être suffisamment motivé(e)
pour mener à bien vos activités ?
Pas difficile du tout Assez difficile
Légèrement difficile Très difficile

10. Partagez vous votre lit ou votre logement avec quelqu’un ?

Non, je ne partage ni mon lit ni mon Oui, avec une personne dans la
logement avec quelqu’un même chambre, mais pas dans le
même lit
Oui, je partage mon logement avec une Oui, avec une personne dans le
personne qui dort dans une autre même lit
chambre
11. Si vous partagez votre lit ou votre logement avec quelqu’un, demandez-lui combien de fois au
cours des 30 derniers jours

a. vous avez ronflé bruyamment

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

b. vous avez fait de longues pauses entre les respirations en dormant

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

c. vous avez eu des secousses ou des mouvements brusques des jambes en dormant
Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

d. vous avez eu de courtes périodes de désorientation ou de confusion en vous réveillant la nuit

Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus

e. Autres types d’agitation pendant votre sommeil, merci de préciser

___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
Jamais au cours des 30 derniers jours Une ou deux fois par semaine
Moins d’une fois par semaine Trois fois par semaine ou plus
 CSM : COMPOSITE SCALE OF MORNINGNESS

Les 13 questions suivantes concernent vos rythmes veille-sommeil et activité-repos. Cochez

une seule réponse par question.

1. En ne considérant que le rythme de vie qui vous convient le mieux, à quelle heure vous
lèveriez-vous en étant entièrement libre d’organiser votre journée ?
|__| entre 5h 00 et 6h 30
|__| entre 6h 30 et 7h 45
|__| entre 7h 45 et 9h 45
|__| entre 9h45 et 11h 00
|__| entre 11h00 et midi

2. En ne considérant que le rythme de vie qui vous convient le mieux, à quelle heure vous
coucheriez-vous sachant que vous êtes entièrement libre d’organiser votre soirée ?
|__| entre 20h 00 et 21h 00
|__| entre 21h 00 et 22h 15
|__| entre 22h 15 et 0h 30
|__| entre 0h 30 et 1h 45
|__| entre 1h 45 et 3h 00

3. Dans des conditions adéquates (environnement favorable, sans contraintes particulières,

etc.), à quel point cela vous est-il facile de vous lever le matin ?
|__| pas facile du tout
|__| pas très facile
|__| assez facile
|__| très facile

4. Comment vous sentez-vous durant la demi-heure qui suit votre réveil du matin ?
|__| pas du tout réveillé
|__| peu éveillé
|__| relativement éveillé
|__| très éveillé

5. Comment vous sentez-vous durant la demi-heure qui suit votre réveil du matin ?
|__| très fatigué
|__| plutôt fatigué
|__| plutôt en forme
|__| tout à fait frais et dispos
6. Vous avez décidé de faire un sport. Un ami vous suggère de faire deux fois par semaine
des séances d’une heure. Le meilleur moment pour lui est de 7 à 8 heures du matin. Ne
considérant que le rythme qui vous convient le mieux, dans quelle forme pensez-vous être ?
|__| Bonne forme
|__| Forme raisonnable
|__| Vous trouvez cela difficile
|__| Vous trouvez cela très difficile

7. A quelle heure dans la soirée vous sentez-vous fatigué au point de devoir aller vous
coucher ?
|__| entre 20h 00 et 21h 00
|__| entre 21h 00 et 22h 15
|__| entre 22h 15 et 0h 30
|__| entre 0h 30 et 1h 45
|__| entre 1h 45 et 3h 00

8. Vous devez être à votre maximum de performance pour un examen écrit qui dure 2
heures. On vous laisse libre de choisir l’heure à laquelle vous pensez être le plus efficace. Ce
sera:
|__| entre 8h 00 et 10h 00
|__| entre 11h 00 et 13h 00
|__| entre 15h 00 et 17h 00
|__| entre 19h 00 et 21h 00

9. On entend souvent dire que telle personne est “du matin” et que telle autre personne est
“du soir”. En ce qui vous concerne, vous seriez:
|__| tout à fait “du matin”
|__| plutôt “du matin” que “du soir”
|__| plutôt “du soir” que “du matin”
|__| tout à fait “du soir”

10. A quelle heure vous lèveriez-vous en prévision d’une journée de travail de 8 heures que
vous êtes totalement libre d’organiser ?
|__| avant 6h 30
|__| entre 6h 30 et 7h 30
|__| entre 7h 30 et 8h 30
|__| après 8h 30

11. Si vous deviez toujours vous lever à 6h 00, cela vous paraîtrait ?
|__| affreusement difficile
|__| plutôt difficile et déplaisant
|__| déplaisant sans plus
|__| sans aucune difficulté
12. Après une bonne nuit de sommeil, combien de temps vous faut-il pour être pleinement
réveillé ?
|__| moins de 10 minutes
|__| entre 11 et 20 minutes
|__| entre 21 et 40 minutes
|__| plus de 40 minutes

13. Dans quelle partie de la journée êtes-vous le plus actif ?

|__| nettement actif le matin (bien réveillé le matin et fatigué le soir)
|__| plutôt actif le matin
|__| plutôt actif le soir
|__| nettement actif le soir (fatigué le matin et bien réveillé le soir)
 ECHELLE DE SOMNOLENCE D EPWORTH

Instructions

Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir - et pas seulement de vous sentir fatigué -
dans les situations suivantes ? Cette question concerne votre vie dans les mois derniers. Même
si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l'une des situations suivantes, essayez de vous
représenter comme elles auraient pu vous affecter.

Choisissez dans l'échelle suivante le nombre le plus approprié à chaque situation:

0 ne somnolerait jamais

1 faible chance de s'endormir

2 chance moyenne de s'endormir

3 forte chance de s'endormir

Situations

1/ Assis en train de lire 0 1 2 3

2/ En train de regarder la télévision 0 1 2 3

3/ Assis, inactif, dans un endroit public (au théâtre, en réunion) 0 1 2 3

4/ Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant une
0 1 2 3
heure

5/ Allongé l'après-midi pour se reposer quand les circonstances le

0 1 2 3
permettent

6/ Assis en train de parler à quelqu'un 0 1 2 3

7/ Assis calmement après un repas sans alcool 0 1 2 3

8/ Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement 0 1 2 3

Ces envies de dormir surviennent-elles ? (cocher une seule réponse)

 seulement après les repas

 à certaines heures du jour, toujours les mêmes

 la nuit

 à n'importe quelle heure du jour

AUTO-QUESTIONNAIRE MARS : THE MEDICATION ADHERENCE RATING SCALE

Ce questionnaire consiste à mieux comprendre les difficultés liées à la prise de médicament. Votre
aide nous sera précieuse pour mieux vous aider et améliorer, nous l'espérons, les résultats
thérapeutiques. Veuillez s’il vous plaît répondre à l’ensemble des questions en cochant la réponse
qui correspond le mieux à votre comportement ou attitude vis à vis du traitement que vous prenez
sur la semaine qui vient de s’écouler.

OUI NON

[1] Vous est-il parfois arrivé d’oublier de prendre vos médicaments ?  

[2] Négligez-vous parfois l’heure de prise d’un de vos médicaments ?  
[3] Lorsque vous vous sentez mieux, interrompez-vous parfois votre traitement ?  
[4] Vous est-il arrivé d’arrêter le traitement parce que vous vous sentiez moins
bien en le prenant?
 
[5] Je ne prends les médicaments que lorsque je me sens malade.  
[6] Ce n’est pas naturel pour mon corps et mon esprit d’être équilibré par des
médicaments.
 
[7] Mes idées sont plus claires avec les médicaments.  
[8] En continuant à prendre les médicaments, je peux éviter de tomber à
nouveau malade.
 
[9] Avec les médicaments, je me sens bizarre, comme un « zombie ».  
[10] Les médicaments me rendent lourd (e) et fatigué (e).  

28
Certains événements multiples doivent être cotés comme un seul événement (par exemple, la
maladie soudaine de l'épouse suivie de son décès) ; on prend alors seulement en compte
l'événement le plus important. Deux événements séparés par trois mois ou plus, peuvent cependant
être cotés séparément.

C.T.Q. : CHILHOOD TRAUMA QUESTIONNAIRE

Instructions :
Ce questionnaire porte sur certaines expériences que vous auriez pu vivre au cours de votre enfance ou de votre
adolescence. Pour chaque affirmation, cochez la case qui convient le mieux. Bien que certaines questions concernent
des sujets intimes et personnels, il est important de répondre complètement et aussi honnêtement que possible.

Au cours de mon enfance et/ou de mon adolescence :

Jamais Rarement Quelquefois Souvent Très souvent
1. Il m’est arrivé de ne pas avoir
assez à manger.     
2. Je savais qu’il y avait quelqu’un
pour prendre soin de moi et me     
protéger.
3. Des membres de ma famille me
disaient que j’étais « stupide » ou     
« paresseux » ou « laid ».
4. Mes parents étaient trop saouls
ou « pétés » pour s’occuper de la     
famille.
5. Il y avait quelqu'un dans ma
famille qui m’aidait à sentir que     
j’étais important ou particulier.
6. Je devais porter des vêtements     
sales.
7. Je me sentais aimé(e).     
8. Je pensais que mes parents
n’avaient pas souhaité ma     
naissance.
9. J’ai été frappé(e) si fort par un
membre de ma famille que j’ai dû     
consulter un docteur ou aller à
l’hôpital.
10. Je n’aurais rien voulu changer
à ma famille.     
11. Un membre de ma famille m’a
frappé(e) si fort que j’ai eu des     
bleus ou des marques.

29
12. J’étais puni(e) au moyen d’une
ceinture, d’un bâton, d’une corde     
ou de quelque autre objet dur.
13. Les membres de ma famille
étaient attentifs les uns aux autres.     

Jamais Rarement Quelquefois Souvent Très souvent

14. Les membres de ma famille

me disaient des choses blessantes     
ou insultantes.
15. Je pense que j’ai été
physiquement maltraité(e).     
16. J’ai eu une enfance parfaite.
    
17. J’ai été frappé(e) ou battu(e) si
fort que quelqu’un l’a remarqué     
(par ex. un professeur, un voisin
ou un docteur).
18. J’avais le sentiment que
quelqu’un dans ma famille me     
détestait.
19. Les membres de ma famille se
sentaient proches les uns des     
autres.
20. Quelqu’un a essayé de me
faire des attouchements sexuels ou     
de m’en faire faire.
21. Quelqu’un a menacé de me
blesser ou de raconter des     
mensonges à mon sujet si je ne
faisais pas quelque chose de
nature sexuelle avec lui.
22. J’avais la meilleure famille du
monde.     
23. Quelqu’un a essayé de me
faire faire des actes sexuels ou de     
me faire regarder de tels actes ;
24. J’ai été victime d’abus
sexuels.     
25. Je pense que j’ai été maltraité
affectivement.     
26. Il y avait quelqu’un pour
m’emmener chez le docteur si j’en     
avais besoin.
27. Je pense qu’on a abusé de moi
sexuellement.     

30
28. Ma famille était une source de
force et de soutien.     

31
 EQ-5D-5L

Pour chaque rubrique, veuillez cocher UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé
AUJOURD’HUI.

MOBILITÉ
Je n’ai aucun problème pour me déplacer à pied 
J’ai des problèmes légers pour me déplacer à pied 
J’ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied 
J’ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied 
Je suis incapable de me déplacer à pied 
AUTONOMIE DE LA PERSONNE
Je n’ai aucun problème pour me laver ou m’habiller tout seul 
J’ai des problèmes légers pour me laver ou m’habiller tout seul 
J’ai des problèmes modérés pour me laver ou m’habiller tout seul 
J’ai des problèmes sévères pour me laver ou m’habiller tout seul 
Je suis incapable de me laver ou de m’habiller tout(e) seul(e) 
ACTIVITÉS COURANTES (exemples : travail, études, travaux
domestiques, activités familiales ou loisirs)
Je n’ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes 
J’ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes 
J’ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes 
J’ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes 
Je suis incapable d’accomplir mes activités courantes 
DOULEURS / GÊNE
Je n’ai ni douleur, ni gêne 
J’ai des douleurs ou une gêne légère(s) 
J’ai des douleurs ou une gêne modérée(s) 
J’ai des douleurs ou une gêne sévère(s) 
J’ai des douleurs ou une gêne extrême(s) 
ANXIÉTÉ / DÉPRESSION
Je ne suis ni anxieux(se), ni déprimé(e) 
Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e) 
Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) 
Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e) 
Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e) 

32
Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé est bonne ou
La meilleure santé que vous
mauvaise AUJOURD’HUI. puissiez imaginer
100
- Cette échelle est numérotée de 0 à 100.

- 100 correspond à la meilleure santé que vous puissiez imaginer. 95

- 0 correspond à la pire santé que vous puissiez imaginer. 90

- Veuillez faire une croix (X) sur l’échelle afin d’indiquer votre état 85
de santé AUJOURD’HUI.
80
- Maintenant, veuillez noter dans la case ci-dessous le chiffre que
75
vous avez coché sur l’échelle.
70

65

VOTRE SANTÉ AUJOURD’HUI = 60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

La pire santé que vous

puissiez imaginer

33
 SPIN

Dans quelle mesure les problèmes décrits dans cette liste vous ont-ils dérangé(e) durant les
dernières semaines.
Assurez-vous de bien répondre à toutes les questions en inscrivant une croix dans la case le plus
appropriée.
A faire passer si ANXIETE SOCIALE au MINI
Pas du Légère Moyen- Beaucoup Extrême-
tout -ment nement ment
0 1 2 3 4

1. J’ai peur des gens en position d’autorité.

0 1 2 3 4
2. Je suis mal à l’aise de rougir en public.
0 1 2 3 4
3. Les soirées et les autres événements en groupe me
font peur.
0 1 2 3 4
4. J’évite de parler aux gens que je ne connais pas.
0 1 2 3 4
5. Me faire critiquer m’effraie beaucoup.
0 1 2 3 4
6. La peur d’être dans l’embarras me pousse à éviter
de faire des choses ou de parler aux gens.
0 1 2 3 4
7. Transpirer devant les gens me perturbe.
0 1 2 3 4
8. J’évite d’aller dans les soirées.
0 1 2 3 4
9. J’évite les activités où je suis le centre d’attention.
0 1 2 3 4
10. Parler à des inconnus me fait peur.
0 1 2 3 4
11. J’évite d’avoir à parler en public.
0 1 2 3 4
12. Je ferais n’importe quoi pour éviter d’être
critiqué.
0 1 2 3 4
13. Avoir des palpitations cardiaques me dérange
quand il y a des gens près de moi.
0 1 2 3 4
14. Cela me gêne de faire certaines choses quand des
gens pourraient être en train de regarder.
0 1 2 3 4
15. Être embarrassé en public ou avoir l’air stupide
font partie de mes pires craintes.
0 1 2 3 4
16. J’évite de parler à toute personne en situation
d’autorité.
0 1 2 3 4
17. Trembler devant les autres me dérange.

34
 PTSD Check List Symptoms (PCL-S for DSM-IV)
(11/1/94 Weathers, Litz, Huskn et Kean-National Center
for PTSD Behavioral Science Division. Traduction J. Cottraux)

Nom : ………………………… Prénom : ……………………… Date : ….../….../……

Instructions : Veuillez trouver ci-dessous une liste de problèmes et de symptômes fréquents à la suite
d’un épisode de vie traumatique. Veuillez lire chaque problème avec soin puis entourer un
chiffre à droite pour indiquer à quel point vous avez été perturbé par ce problème dans le
mois précédent.

Date de l’événement : ……/……/…… Très sou-

Pas du tout Un peu Par-fois Sou-vent
vent

- Etre perturbé(e) par des souvenirs, des pensées ou des images en relation
avec cet épisode stressant.
1 2 3 4 5

Etre perturbé(e) par des rêves répétés en relation avec cet événement 1 2 3 4 5

Brusquement agir ou sentir comme si l’épisode stressant se reproduisait

(comme si vous étiez en train de le revivre)
1 2 3 4 5

Se sentir très bouleversé(e) lorsque quelque chose vous rappelle l’épisode

stressant
1 2 3 4 5

Avoir des réactions physiques, par exemple, battements de cœur, difficultés à

respirer, sueurs lorsque quelque chose vous a rappelé l’épisode stressant
1 2 3 4 5

Eviter de penser ou de parler de votre épisode stressant ou éviter des

sentiments qui sont en relation avec lui
1 2 3 4 5

- Eviter des activités ou des situations parce qu’elles vous rappellent votre
épisode stressant
1 2 3 4 5

Avoir des difficultés à se souvenir de parties importantes de l’expérience

stressante
1 2 3 4 5

Perte d’intérêt dans des activités qui habituellement vous faisaient plaisir 1 2 3 4 5

10- Se sentir distant ou coupé(e) des autres personnes 1 2 3 4 5

11- Se sentir émotionnellement anesthésié(e) ou être incapable d’avoir des
sentiments d’amour pour ceux qui sont proches de vous
1 2 3 4 5

12- Se sentir comme si votre avenir était en quelque sorte raccourci 1 2 3 4 5

13- Avoir des difficultés pour vous endormir ou rester endormi(e) 1 2 3 4 5
- Se sentir irritable ou avoir des bouffées de colère 1 2 3 4 5
15- Avoir des difficultés à vous concentrer 1 2 3 4 5

16- Etre en état de super-alarme, sur la défensive, ou sur vos gardes 1 2 3 4 5

17- Se sentir énervé(e) ou sursauter facilement 1 2 3 4 5

SCORE TOTAL :

35
 QUESTIONNAIRE « TROUBLE DE L'HUMEUR » MDQ
(MOOD DISORDERS QUESTIONNAIRE)

1. Y a-t-il jamais eu des périodes de temps où vous n’étiez pas comme d’habitude et où …

 vous vous sentiez si bien et si remonté que d’autres personnes pensaient que vous n’étiez pas
comme d’habitude ou que vous étiez si remonté que vous alliez vous attirer des ennuis
 oui  non

 vous étiez si irritable que vous criiez après les gens ou que vous provoquiez des bagarres ou
des disputes  oui  non

 vous vous sentiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d’habitude

 oui  non

 vous dormiez beaucoup moins que d’habitude et trouviez que cela ne vous manquait pas
vraiment  oui  non

 vous étiez beaucoup plus bavard(e) et parliez beaucoup plus vite que d’habitude
 oui  non

 des pensées traversaient rapidement votre tête et vous ne pouviez pas les ralentir
 oui  non

 vous étiez si facilement distrait(e) par ce qui vous entourait que vous aviez des difficultés à
vous concentrer ou à poursuivre la même idée
 oui  non

 vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude

 oui  non

 vous étiez beaucoup plus actif(ve) ou que vous faisiez beaucoup plus de choses que d’habitude
 oui  non

 vous étiez beaucoup plus sociable ou extraverti(e) que d’habitude, par exemple, vous
téléphoniez à vos amis au milieu de la nuit
 oui  non

 vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d’habitude

 oui  non

 vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que d’autres gens pensaient être excessives,
imprudentes ou risquées
 oui  non

36
  vous dépensiez de l’argent de manière si inadaptée que cela vous attirait des ennuis ou à votre
famille  oui  non

2. Si vous avez coché « oui » à plus d’une des questions précédentes, est-ce que plusieurs d’entre
elles sont apparues durant la même période de temps ?  oui  non

3. A quel point, une de ces questions a été pour vous un problème au point de ne plus travailler,
d’avoir des difficultés familiales, légales, d’argent, de vous inciter à des bagarres ou des disputes ?

 pas de problème  problème mineur  problème moyen

(d’après Hirschfeld et col. 2000)Traduction française F. ROUILLON et A. LOVELL (back translation)

37
 PRISE-M

Pour tous les symptômes ci-dessous, cochez la case qui correspond à ce que vous avez ressenti au cours de la
semaine écoulée.

ABSENT=0 TOLERABLE= PENIBLE=2

1
1. Troubles gastro-intestinaux
Diarrhée ○ ○ ○
Constipation ○ ○ ○
Bouche sèche ○ ○ ○
Nausée, vomissement ○ ○ ○
2. Troubles cardiaques
Palpitations ○ ○ ○
Vertiges ○ ○ ○
Douleurs dans la poitrine ○ ○ ○
3. Problèmes cutanés
Augmentation de la transpiration ○ ○ ○
Démangeaisons ○ ○ ○
Sécheresse de la peau ○ ○ ○
4. Troubles neurologiques
Mal à la tête ○ ○ ○
Tremblements ○ ○ ○
Mauvais contrôle moteur ○ ○ ○
Etourdissements ○ ○ ○
5. Vision/Audition
Vision floue ○ ○ ○
Acouphènes (bourdonnements ○ ○ ○
dans les oreilles)
6. Troubles uro-génital
Difficultés pour uriner ○ ○ ○
Mictions douloureuses ○ ○ ○
Mictions fréquentes ○ ○ ○
Règles irrégulières (pour les ○ ○ ○
femmes)
7. Problèmes de sommeil
Difficultés d’endormissement ○ ○ ○
○ ○ ○
Augmentation du temps de
sommeil

38
 ABSENT=0 TOLERABLE=1 PENIBLE=2

8. Fonctions sexuelles
Perte du désir sexuel ○ ○ ○
Difficultés à atteindre un orgasme ○ ○ ○
Troubles de l’érection (pour les ○ ○ ○
hommes)
9. Autres troubles
Anxiété ○ ○ ○
Difficultés de concentration ○ ○ ○
Malaise général ○ ○ ○
Agitation ○ ○ ○
Fatigue ○ ○ ○
Diminution de l’énergie ○ ○ ○
Prise de poids ○ ○ ○

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