R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 14/3/2022

ITEM 300 (ex-297) : TUMEUR DU CORPS UTÉRIN

CANCER DE L’ENDOMÈTRE
- 4e cancer le plus fréquent de la femme et le 6e en termes de mortalité en 2018 ; incidence stable
- Terrain : Dans 80% des cas chez des femmes ménopausées, âge moyen = 68 ans
- Diagnostic souvent à un stade précoce (cancer localisé) dans 70% des cas (survie à 5 ans, 90%), survie tous stades confondus
à 75% à 5ans
- Absence de test de dépistage
- Types de cancers de l’utérus :
. Origine épithéliale (carcinome) : 90%, origine épithéliale, hormono-dépendant souvent chez les femmes ménopausées en
surpoids  traités ici Type I plus fréquent et meilleur pronostique

. Origine mésenchymateuse (sarcome), beaucoup plus rare mais pronostic mauvais 2 types histologiques : le type I avec les adénocarcinomes
. Origine mixte endométrioïde (les plus fréquents) et le type II qui regroupe
les adénocarcinomes à cellules claires, les carcinomes
. Tumeurs rares (tumeurs germinales, tumeurs neurectodermiques etc.) papillaires et les carcinosarcomes.

- Histoire naturelle : les sarcomes de l'endomètre sont un sous type histologique à part entière.
. Naît le plus souvent du fond utérin ou d’une corne utérine
. Evolution longtemps locorégionale : extension vers le col, invasion du myomètre
. Dissémination extra-utérine tardive : ADP iliaques externes puis lombo-aortiques, vagin, annexes, péritoine t métastases
rares (poumon, foie)
- Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre
- Facteurs génétiques : Syndrome de Lynch (HNPCC) : à rechercher en cas de diagnostic avant 50 ans ou d’antécédents
personnels ou familiaux de cancer du spectre de Lynch (cancer du côlon, de l’ovaire etc.)
- Antécédents personnels de cancer du sein (terrain identique)
- Hyperœstrogénie absolue ou relative = cancer hormonodépendant : obésité (aromatisation des androgènes du tissu
adipeux), nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive, diabète, THS mal conduit (œstrogènes seuls), SOPK ++,
hormonothérapie au tamoxifène (risque < bénéfice attendu dans le cancer du sein)
FdR

t L’HTA est souvent présente (associée à l’obésité et au diabète), mais n’est pas un facteur de risque indépendant
- Régime alimentaire : riche en viandes, œufs, haricots blancs, graisses ajoutées et sucre
- Antécédents d’irradiation pelvienne
- Facteurs protecteurs :
. Contraception œstroprogestative (effet persistant 10 ans après l’arrêt)
. Tabac
. Multiparité
- Carcinome endométrioïde : haut ou bas grade (valeur pronostique), souvent associé à l’hyperplasie endométriale,
hormono-dépendance
Histo

- Carcinome séreux, toujours de haut grade

- Carcinome à cellules claires, toujours de haut grade
- Carcinome dédifférencié/indifférencié, toujours de haut grade
- Carcinosarcome utérin = mixte mésenchymateux et épithélial, toujours de haut grade
- Métrorragies : principal symptôme, spontanées, indolores, irrégulières chez une femme en péri- ou post-
ménopause  = cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
SF - Ménorragies : si femme non ménopausée
- Leucorrhées : purulentes et fétides (pyorrhée) ou séreuse (hydrorrhée)
- Forme évoluée : douleurs pelviennes, troubles urinaires, métastase
- Antécédents, examen général (poids, TA, état cardiovasculaire), examen abdominopelvien et ganglionnaire
- Examen au spéculum : origine endométriale des saignements++, réalisation de biopsie à la pipelle de Cornier
SC - Touchers pelviens :
. Utérus classiquement gros (inconstant), globuleux, de consistance molle
Diagnostic

. Extension extra-utérine, aux paramètres (induration, rétraction utérine = utérus non mobile) ou rectale
- Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre > 5 mm après la ménopause
Echographie ± t Une épaisseur endométriale fine < 4 mm rend la probabilité de cancer de l’endomètre
hystéro- faible = bonne VPN ; épaisseur mieux évaluée par voie transvaginale que transabdominale
sonographie - Appréciation du degré d’infiltration du myomètre
- Doppler : vascularisation anormale (néovaisseaux)
PC = Indispensable (même si endomètre normal à l’échographie chez la femme ménopausée)
: diagnostic de certitude, type histologique et grade
Biopsie - Biopsie d’endomètre à la pipelle de Cornier : sans anesthésie, en ambulatoire, à
d’endomètre l’aveugle (parfois non réalisable) t seulement une valeur prédictive positive
- Hystéroscopie-curetage sous AG, si : Pipelle impossible ou négative
- Hystéroscopie difficile chez la femme ménopausée du fait de sténoses cervicales

CODEX.:, S-ECN.COM
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- Evaluation clinique de l’état général

- IRM pelvienne et lombo-aortique injectée = examen de référence pour l’extension loco-régionale (stade FIGO):

Bilan d'extension
profondeur d’invasion myométriale, recherche d’une atteinte vésicale, rectale ou paramétriale, ADP iliaque et
lombo-aortique suspecte
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien : si bas grade et FIGO I
- PET-scanner au 18FDG: si haut garde ou FIGO II et plus
- Dosage du CA 125 : discuté en cas de suspicion d’extension régionale, d’atteinte ovarienne ou de type 2 histo
- Associés :
. Bilan d’opérabilité
. Mammographie bilatérale de dépistage systématique (terrain à risque)
= Limité au corps utérin (± glandes cervicales) : sans atteinte du col utérin
Survie à 5
Stade I - IA = envahissement du myomètre < 50%
ans 85%
- IB = envahissement du myomètre ≥ 50%
Classification FIGO

Stade II 66% = Atteinte du col utérin sans atteinte extra-utérine associée

= Extension extra-utérine :
- IIIA = séreuse du corps utérin et/ou annexes
Stade III 44%
- IIIB = vagin et/ou paramètre
- IIIC = envahissement ganglionnaire pelvien (c1) ou para-aortique (c2)
- IVA : atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale
Stade IV 15%
- IVB : ADP ganglionnaire inguinale et/ou MT à distance
- Stade FIGO
Facteurs - Degré d’envahissement du myomètre
pronostiques - Grade de différenciation
Pronostic

- Emboles vasculaires ou lymphatiques

Groupes - Pronostic favorable : mutations POLE
pronostiques - Pronostic intermédiaire : tumeur MMR-déficiente
(classification - Mauvais pronostic : sans type moléculaire particulier
moléculaire) - Très mauvais pronostic : mutation tp53
FIGO I bas - Chirurgie : hystérectomie totale avec annexectomie + :- geste ganglionnaire +/- radiothérapie +/-
grade curiethérapie adjuvantes
- Chirurgie type « ovaire »: par coelioscopie, hystérectomie totale avec annexectomie + curage pelvien
FIGO I haut et lombo-aortique + cytologie et biopsies péritonéales (si séreux) + omentectomie infra-colique (si
grade séreux)
- Radiothérapie post-opératoire ± curiethérapie ± chimiothérapie adjuvante
FIGO II et - Prise en charge multimodale : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, soins de support
TTT

plus - Hormonothérapie : si patiente fragile et expression des récepteurs hormonaux

Prévention - Perte de poids, lutte contre les facteurs de risque
- Curiethérapie/radiothérapie : cystite radique, rectite radique, sténose urétérale post-radique,
Complication
dyspareunie, sténose de l’intestin grêle (si hystérectomie)
Surveillance uniquement clinique (en l’absence de signe d’appel) :
Surveillance - Tous les 4-6 mois pendant les 3 premières années puis annuellement pour les stades I et II
- Tous les 4-6 mois durant les 5 premières années puis annuellement pour les stades III et IV
- Phénotypage MSI (instabilité des microsatellites) sur la pièce tumorale si :
. Femme jeune < 50 ans
HNPCC

. Antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou du spectre HNPCC

- Si phénotype MSI positif : recherche d’une mutation MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) sur prélèvement sanguin
t Phénotype MSI non spécifique : 25 à 40% des cancers de l’endomètre sont MSI+, pour 2 à 5% de syndrome de Lynch

CODEX.:, S-ECN.COM
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TTT
CHIRURGIE RADIOTHERAPIE
CHIMIO-
Stade Atteinte Radiothérapie Curie-
Tumeur Curage THERAPIE
externe thérapie
IA (< 50% myomètre) de
Risque bas grade 1 (< 5% cellules Oui
indifférenciées) ou 2 (< 50%)
Type 1

IA de grade 3 (> 50%)

Risque
Stade I

IB (> 50% myomètre) de Oui Oui ±

moyen
grade 1 ou 2
Risque haut IB de grade 3 ou embole Oui Oui Oui ±
ADK non endométrioïde : à cellule
Type 2 claire, mucineux, papillaire séreux, Oui Oui Oui ± ±
carcinosarcome
Stade II Atteinte du col utérin Oui Oui Oui Oui Si type 2
IIIA Séreuse du corps utérin et/ou annexe Oui Oui Oui Oui
Stade III

Si réponse
IIIB Vagin et/ou paramètre ± Oui Oui ±
complète
IIIC ADP pelvienne ou para-aortique Oui Oui Oui ±
IVA Vésicale et/ou rectale Si échec Oui Oui ±
Stade IV

Oui
Hormono-
IVB ADP inguinale et/ou MT Oui
thérapie si
RH+

N.B : Dans le nouveau collège de gynéco-obstétrique, il est bien précisé que le traitement n’est
pas au programme, le traitement est à titre indicatif (il n’est pas développé dans le collège).

CODEX.:, S-ECN.COM