G Model

REVMED-5171; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

La Revue de médecine interne xxx (2016) xxx–xxx

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Mise au point

Syphilis
Syphilis
N. Dupin
Service de dermatologie, hôpital Cochin, AP–HP, CNR de la syphilis, Institut Cochin, U1016, université Paris Descartes, 89, rue d’Assas, 75006 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La syphilis est de retour depuis le début des années 2000. L’épidémie touche plus particulièrement les
Disponible sur Internet le xxx homo- ou bisexuels de sexe masculin avec une surreprésentation des patients infectés par le VIH. La
classification actuelle de la syphilis différencie la syphilis précoce contagieuse (primaire, secondaire et
Mots clés : latente précoce de moins de 1 an) et la syphilis tardive non contagieuse (latente tardive de plus de 1 an,
Syphilis et tertiaire). La présentation clinique de la syphilis n’a guère changé, mais il faut insister sur les neuro-
Syphilis précoce syphilis précoces, notamment ophtalmiques souvent trompeuses et sous-diagnostiquées, qui modifient
Syphilis tardive
le traitement. Les tests sérologiques bien que perfectibles sont d’une grande aide pour le diagnostic et
Neurosyphilis
la surveillance après traitement. Le traitement des syphilis précoces repose sur une seule injection de
benzathine-pénicilline G. Les patients ayant eu une syphilis doivent être régulièrement surveillés au
décours du traitement, ce d’autant plus que les réinfections ne sont pas rares et sont le plus souvent
asymptomatiques.
© 2016 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Syphilis is back since the beginning of this century. The epidemic affects mainly men having sex with men
Syphilis with a high proportion of HIV-infected patients. The classification of syphilis distinguishes early syphilis
Early syphilis where patients are contagious (primary, secondary and early latent of less than one year) and late syphilis
Late syphilis where patients are not (or less) contagious (late latent of more than one year and tertiary). The clinical
Neurosyphilis.
presentation of syphilis has not changed. However, we must insist on the early forms of neurosyphilis,
notably ophthalmic syphilis often under-diagnosed, as it affects the treatment. Serologic tests may be
improved but are very helpful for the positive diagnosis and the follow-up after treatment. Treatment of
early syphilis is based on one injection of benzathine benzyl penicillin G. Patients who have had syphilis
must be regularly followed-up after treatment, as re-infections are common and are often asymptomatic.
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La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) 1. Microbiologie

chronique due à un spirochète, le Treponema pallidum. Rare dans
les pays industrialisés dans les années 1990, sa résurgence depuis Identifié en 1905 par Schaudinn et Hoffman, le T. pallidum est
l’année 2000 est confirmée en Europe et aux États-Unis. un bacille hélicoïdal aux spires régulières et aux extrémités effilées.
Il appartient au genre Treponema qui comporte d’autres espèces,
pathogènes (celles responsables des tréponématoses endémiques :
pian, bejel, pinta) ou commensales.
Mesurant 5 à 15 ␮m de long, T. pallidum est animé d’un double
mouvement : d’une part rotation autour de son axe longitudinal,
d’autre part ondulation se propageant d’une extrémité à l’autre. Il
Adresse e-mail : [email protected] n’est pas coloré par le Gram, mais fixe le Giemsa et la coloration

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de Vago (violet de méthyle). Ses caractéristiques morphologiques Dans les pays industrialisés, le retour de la syphilis a coïncidé
permettent d’identifier le genre Treponema par l’examen direct au avec le développement des trithérapies anti-VIH qui a pro-
microscope à fond noir ou après coloration argentique. Cepen- bablement entraîné un relâchement des conduites sexuelles à
dant, l’examen direct ne permet pas de distinguer les différentes risque dans les populations les plus touchées par l’épidémie VIH
espèces (pathogènes ou commensales) de Treponema. Par ailleurs, expliquant la forte proportion d’homosexuels masculins et la sur-
T. pallidum n’est pas cultivable. Enfin, il faut souligner l’existence représentation de l’infection par le VIH chez les patients atteints de
d’espèces commensales de Treponema dans la cavité buccale, ren- syphilis.
dant ininterprétable l’examen direct dans cette localisation. La En France, la surveillance épidémiologique a été mise en place
séquence complète du génome a été publiée en 1999 [1]. Il s’agit dès le début des années 2000. Elle repose sur la déclaration volon-
d’un petit génome bactérien de 1,14 millions de paires de bases, taire au sein d’un réseau appelé RésIST qui est piloté par l’Institut
contenant au total 1014 cadres ouverts de lecture. L’analyse des de veille sanitaire (InVS) qui regroupe une centaine de centres qui
gènes de T. pallidum confirme les capacités métaboliques limitées prennent en charge des IST (Ciddist, dispensaire antivénérien, ser-
reflétant l’adaptation de T. pallidum à un environnement riche dans vices de maladies infectieuses, médecins de ville, etc.). On observe
les tissus des mammifères. Plusieurs sous-types ont été individua- une augmentation croissante du nombre de cas de syphilis décla-
lisés en ciblant 3 gènes (arp, tpr et tp0548) du tréponème et en rés dans RésIST avec plus de 800 cas par an. Dans RésIST, seules
utilisant une combinaison de tests reposant sur le dénombrement les syphilis précoces (primaires, secondaires ou latentes précoces)
du nombre de séquences tandem de 60 pb (arp : acid repeat protein), sont prises en compte car elles témoignent d’une infection active,
les profils de migration en gel d’électrophorèse après digestion par et du caractère récent et contagieux de l’infection. Avec la récente
des enzymes de restriction (tpr : T. pallidum repeat) et le séquençage rupture de stock de l’Extencilline® sur laquelle nous reviendrons,
(tp0548) [2]. La définition des sous-types ne peut être réalisée en il est cependant difficile de savoir si les chiffres actuels ne reflètent
routine du fait de la lourdeur de la procédure mais elle permet de pas également le « transfert » de la prise en charge de la ville vers
caractériser les souches circulantes dans les différentes régions du l’hôpital lié au fait que la Sigmacillina® qui remplaçait jusqu’à très
monde. En France, les sous-types prédominant sont les sous-types récemment l’Extencilline® ne peut être délivrée que par les phar-
14d/g et 14d/f. Il ne semble pas y avoir de phénotype de la syphilis macies hospitalières.
spécifiquement associé à un sous-type. Le sous-typage n’a d’intérêt Les cas déclarés dans le réseau RésIST ne sont probablement
qu’à visée épidémiologique pour mieux circonscrire les popula- qu’une partie immergée de l’iceberg. Il est très difficile d’avoir
tions atteintes et différencier les éventuels « clusters » successifs qui une idée précise de l’incidence de la syphilis car il n’existe pas
peuvent participer à la diffusion de l’épidémie. Dans certains cas [3], d’examens adaptés à cette surveillance. Contrairement au gono-
lors que les sous-types ne sont pas les mêmes, l’analyse moléculaire coque ou au chlamydia, il n’y a pas d’examen équivalent validé
peut permettre de différencier une réinfection d’un échec théra- en routine qui puisse apporter la preuve microbiologique de
peutique lorsque les patients ont des lésions permettant d’isoler le l’infection, aussi la surveillance repose sur la sérologie qui est loin
tréponème. d’être informative car non spécifique et ne signant pas toujours une
infection active. Nous devons nous contenter des chiffres de RésIST
qui cependant confirment qu’après plus de 15 ans, l’épidémie est
2. Épidémiologie loin d’être éteinte, ce qui démontre clairement les échecs des cam-
pagnes de sensibilisation successives.
La recrudescence de la syphilis [4,5] est observée, depuis 2000,
aussi bien en France que dans le reste de l’Europe, aux États-Unis et 3. Clinique
en Australie. En 1999, l’incidence annuelle mondiale était estimée
par l’OMS à 12 millions de cas, dont 90 % dans les pays en voie de La plupart des auteurs utilisent la classification américaine qui
développement. L’OMS a fait de la prévention de la syphilis congé- distingue les syphilis précoces et tardives. Les syphilis précoces
nitale un objectif majeur dans les pays en voie de développement, regroupent la syphilis primaire, la syphilis secondaire et la syphi-
où elle serait responsable de plus de 500 000 décès annuels [6]. lis latente précoce datable et datant de moins de 1 an. Les syphilis
L’objectif fixé est une réduction des deux tiers de la mortalité chez précoces ont en commun :
les enfants de moins de 5 ans, d’ici 2015 [7]. Dans les pays ayant une
surveillance régulière de la syphilis, il est clairement établi qu’après • leur caractère contagieux ;
une augmentation du nombre de cas au début des années 1980, les • la rareté des complications neurologiques (à cependant nuancer,
années SIDA ont été marquées par une incidence régulièrement cf. plus loin) ;
basse jusqu’à la fin des années 1990. • le risque de contamination materno-fœtale ;
La récente épidémie observée dans l’ensemble de l’Europe est • un traitement identique.
caractérisée par de forts contrastes Est-Ouest. Schématiquement :

Les syphilis tardives regroupent les syphilis latentes tardives

• en France, comme dans d’autres pays d’Europe de l’Ouest (Irlande, (non datables ou de plus de 1 an), les syphilis tertiaires non
Royaume-Uni, etc.) et sur les côtes des États-Unis, l’épidémie pré- neurologiques (principalement cutanées et cardiaques) et les neu-
domine chez les homosexuels masculins (entre 50 et 80 % des rosyphilis. Les syphilis tardives ont en commun :
patients) et les patients infectés par le VIH (entre 30 et 50 % des
patients) ; • leur caractère non contagieux ;
• en Europe de l’Est et dans l’ex-URSS, l’épidémie est davantage • la possibilité d’atteinte neurologique parenchymateuse ;
liée à la prostitution (sex-ratio femme/homme d’environ 10) et à • l’absence de risque de contamination materno-fœtale ;
l’usage de drogues intraveineuses ; • un traitement qui dépend de l’atteinte neurologique.
• dans le Sud des États-Unis, la syphilis atteint davantage des sujets
hétérosexuels, en situation précaire, Afro-Américains ou Hispa- La syphilis primaire est associée à une diffusion bacté-
niques, avec une prédominance féminine (plus de 60 % des cas) rienne locorégionale lymphatique. Après une incubation d’environ
et un lien fréquent avec la prostitution et la drogue (notamment 3 semaines (mais qui peut varier entre 10 et 90 jours) [8,9],
le crack et la cocaïne). elle est caractérisée par la survenue du chancre. Dans une série

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Fig. 1. Chancres syphilitiques multiples chez un homme de 60 ans après un séjour

en Thaïlande. La sérologie était dissociée avec un VDRL positif faible et un TPHA
négatif. Trois semaines plus tard, les titres avaient monté.

Fig. 3. Première floraison, roséole syphilitique avec « collier de Vénus », noter

l’aspect maculeux, à peine visible, fleur de pêcher des éléments.

Fig. 2. Aspect en immunohistochimie avec un anticorps anti-tréponème avec un

marquage (brun) périvasculaire chez le patient de la Fig. 1 (cliché Dr Françoise
Plantier, hôpital Cochin, AP–HP).

française de 278 patients consultant pour une ulcération génitale

au centre des IST de l’hôpital Saint-Louis à Paris, la syphilis était
la première étiologie retrouvée suivie de l’herpès [10]. La répar-
tition des principales étiologies dépendait du groupe à risque :
la syphilis restait la principale cause chez les homo- ou bisexuels
masculins alors que chez les hétérosexuels masculins ou chez les
femmes, l’herpès était la première cause retrouvée d’ulcération
génitale. Cliniquement, le chancre est une ulcération (ou plutôt
une exulcération) unique, superficielle, indurée, indolore, à fond
propre. Des chancres multiples peuvent être observés (Fig. 1).
En immunohistochimie avec un anticorps dirigé contre le tré-
ponème, le marquage est péri-vasculaire (Fig. 2). Cependant, il
faut noter qu’aucune des caractéristiques précitées n’est pathog-
nomonique du chancre syphilitique qui doit être évoqué devant
toute ulcération muqueuse génitale, anale ou oropharyngée [11]. Fig. 4. Syphilides cuivrées et papuleuses des avant-bras chez une jeune femme au
cours d’une syphilis secondaire, noter le caractère papuleux des éléments qui sont
Le chancre est souvent méconnu, notamment en cas de localisa- beaucoup plus infiltrés que lors de la 1re floraison.
tion cervico-vaginale, anale ou pharyngée. Il guérit spontanément
en quelques semaines [12]. S’y associe une adénopathie satellite,
d’apparition souvent décalée par rapport à celle du chancre, habi- survient généralement quelques semaines après le chancre. Elle
tuellement indolore, non inflammatoire et typiquement de grande est caractérisée par un exanthème roséoliforme (Fig. 3), peu
taille (> 15 mm). prurigineux, souvent discret. Elle peut passer inaperçue ou être
La syphilis secondaire est liée à une dissémination bactérienne confondue avec une virose ou une toxidermie. Trois à six mois
systémique hématogène [7]. On distingue classiquement deux après le chancre, survient la deuxième floraison, caractérisée par
éruptions, ou « floraisons », successives. La première floraison les « syphilides papuleuses » : lésions papuleuses, parfois cuivrées

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Fig. 5. a et b : lésions papuleuses cuivrées palmo-plantaires au cours d’une syphilis secondaire.

Fig. 6. Alopécie en clairière. Fig. 7. Fausse perlèche unilatérale et fissuraire.

(Fig. 4), lichénoïdes ou psoriasiformes, entourées d’une colle- L’épidémie sévissant depuis plus de 15 ans maintenant, il nous a été
rette desquamative périphérique, dite « de Biett ». Les syphilides donné la possibilité d’observer des formes atypiques osseuses avec
papuleuses peuvent siéger au visage, au tronc ou – topographie des périostites douloureuses de topographie prétibiale ou touchant
évocatrice – aux extrémités palmo-plantaires (dans près de 30 % les os du crâne [13] responsables de céphalées invalidantes avec
des cas) (Fig. 5a et b). Une alopécie un peu diffuse dite en clairière hyperfixation à la scintigraphie osseuse [14]. Des cas d’hypophysite
est possible (Fig. 6). Au visage, l’aspect peut être celui d’une derma- [15], de pneumopathie interstitielle (Fig. 9) [16] ou d’aortite syphi-
tite séborrhéique, d’un psoriasis, d’une acné. Une perlèche le plus litique [17] parfois responsable de dissection avec tamponnade
souvent fissuraire n’est pas rare (Fig. 7). Leur examen histologique, ont également été rapportés récemment. La richesse de la présen-
rarement réalisé, montrerait un infiltrat dermique riche en plasmo- tation clinique de la syphilis est toujours d’actualité et la syphilis
cytes évocateur de syphilis. L’utilisation d’anticorps polyclonaux mérite toujours cette appellation de « grande simulatrice ». Il faut
en immunohistochimie est particulièrement utile pour mettre en rappeler dans ce contexte, l’importance de demander une séro-
évidence le tréponème dans les lésions de syphilis secondaires que logie de syphilis devant des manifestations cliniques très variées
l’on retrouve le plus souvent dans l’épiderme parfois au sommet afin de permettre un diagnostic précoce et une prise en charge
des papilles dermiques (Fig. 8). Aux lésions cutanées, peuvent simple.
s’associer des lésions érosives muqueuses (syphilides érosives Une particularité clinique de l’épidémie actuelle est
génitales, plaques fauchées et dépapillées linguales, Fig. 7), une l’observation non rare de neurosyphilis précoces qui peuvent là
polyadénopathie indolore, des arthralgies ou une fébricule [11]. encore avoir des présentations polymorphes. Des études anciennes

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Tableau 1
Interprétation du TPHA/VDRL.

TPHA+ TPHA–

VDRL+ Syphilis active après le 15e jour Absence de tréponématose

du chancre (faux positif) : infections
Tréponématose (syphilitique (bactériennes, virales ou
ou endémique) récemment parasitaires), maladies
guérie immunologiques (lupus,
Tréponématose endémique antiphospholipides,
active gammapathie
monoclonale), néoplasies,
grossesse
VDRL– Syphilis précoce (chancre à Absence de tréponématose
j10-j15) active Syphilis récente, avant le
Tréponématose (syphilitique 10e jour du chancre
ou endémique) guérie (inoculation < 1 mois).
Syphilis tertiaire non traitée, Syphilis traitée
après plusieurs années précocement et guérie
d’évolution (rarissime)

optiques qui doivent être recherchées car leur diagnostic impose

la pratique d’une ponction lombaire et leur traitement repose sur
la pénicilline G intraveineuse pendant 14 jours [9] (Vanhaecke
et Dupin communication personnelle). D’autres manifestations
viscérales sont possibles au cours de la syphilis secondaire en
particulier des hépatites mixtes dans 10 à 15 % des cas [19], des
anomalies de la formule sanguine (syndrome mononucléosique,
cytopénie, etc.), des atteintes rénales (syndrome néphrotique dans
Fig. 8. Aspect en immunohistochimie d’une papule cutanée au cours d’une syphilis le cadre d’une glomérulonéphrite extra-membraneuse) [19], etc.
secondaire, marquage (brun) au sommet des papilles dermiques (cliché Dr Agnès
La phase secondaire est suivie d’une phase de latence clinique,
Carlotti, hôpital Cochin, AP–HP).
asymptomatique par définition, pouvant durer quelques mois à
quelques années.
Dans environ 10 % des syphilis non traitées (cas rares), sur-
vient la phase tertiaire. Elle est caractérisée par la survenue d’un
granulome épithélioïde et gigantocellulaire réactionnel au Trépo-
nème. La lésion clinique correspondante est désignée par le terme
de « gomme ». Celle-ci peut notamment se manifester par une neu-
rosyphilis (méningite chronique ou syphilis vasculaire cérébrale,
pupille d’Argyll Robertson [20]), des complications cardiovascu-
laires (insuffisance aortique ou anévrysme aortique), des lésions
hépatiques, rénales ou osseuses.

4. Diagnostic positif

L’examen direct au microscope à fond noir n’est contributif

qu’en cas de lésions extrabuccales, en raison de la présence de spi-
rochètes saprophytes dans la cavité buccale (voir supra la section
1). En pratique, la majorité des diagnostics de syphilis reposent sur
la combinaison d’un test tréponémique, le TPHA et d’un test non
tréponémique, le VDRL. Le Fluorescent Treponemal Antibody (FTA)
Fig. 9. Aspect en immunohistochimie d’une biopsie bronchique d’un patient ayant est le plus souvent inutile. Le test de Nelson est désuet (Tableau 1).
une pneumopathie interstitielle syphilitique (cliché Dr Sara Laurent-Roussel, hôpital
L’interprétation de la sérologie est simple si l’on retient que :
Cochin, AP–HP).

• le Veneral Disease Reagent Laboratory (VDRL) (ou le RPR) n’est pas

spécifique des tréponèmes : il présente surtout un intérêt pour
ont montré que la diffusion neurologique du tréponème était très définir le caractère actif de l’infection et pour la surveillance après
précoce aux stades initiaux de la syphilis et on admet que 25 à 60 % traitement. Un VDRL positif doit être titré car c’est la décroissance
des patients ayant une syphilis précoce peuvent avoir une atteinte du titre qu’il importe de suivre ;
neurologique qui, cependant, est le plus souvent est asymptoma- • le TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) et le TPPA
tique [9]. Les principales manifestations cliniques neurologiques sont spécifiques du genre Treponema, mais pas de l’espèce palli-
observées au cours des syphilis précoces sont représentées par dum : ces tests ne permettent pas de distinguer la syphilis des
des méningites ou méningo-encéphalites et des atteintes des tréponématoses endémiques tropicales (pian, béjel, pinta) ;
paires crâniennes (notamment atteinte du VIII et du VII) [9]. Les • des tests immunoenzymatiques (EIA, Elisa) vont bientôt rem-
manifestations ophtalmologiques de la syphilis sont également placer le TPHA car plus sensibles et automatisés. Depuis 2015,
très variées [18] avec majoritairement des uvéites antérieures la HAS recommande pour le dépistage de pratiquer un test de
mais également des uvéites postérieures, des rétinites, des névrites type Elisa/EIA et de ne demander un test de confirmation non

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tréponémique (VDRL ou RPR) qu’en cas de positivité du test tré- 6. Syphilis et infection par le VIH
ponémique.
Près de 50 % des syphilis précoces diagnostiquées dans les pays
Dans la plupart des cas, le TPHA et le VDRL sont nécessaires d’Europe de l’Ouest sont associées à une infection par le VIH.
et suffisants. Compte tenu d’un retard à l’apparition des anticorps Une sérologie syphilitique biannuelle est recommandée chez les
par rapport à la clinique, les 2 tests peuvent être négatifs au tout patients infectés par le VIH. L’infection par le VIH ne modifie pas
début du chancre (environ 10 % des cas). En cas de forte suspicion significativement la présentation clinique de la syphilis précoce
clinique et de sérologie négative, il faut savoir répéter les tests après [22]. Néanmoins, il faut souligner la fréquence accrue des chancres
1 à 2 semaines. Dans tous les cas, l’approche doit être syndromique, multiples lors de la syphilis primaire et de la persistance du chancre
et le traitement sera systématique quand la suspicion clinique est lors de l’éruption de la syphilis secondaire. L’interprétation de la
suffisante. sérologie est identique en cas de co-infection par le VIH. Toutefois,
La place de la biologie moléculaire n’est pas encore codi- une augmentation du risque de faux positif (absence de syphilis
fiée mais plusieurs études récentes montrent que les techniques et sérologie « dissociée » VDRL+/TPHA−) et d’authentiques syphilis
d’amplification en chaînes (PCR) ou des techniques de quantifica- avec des sérologies négatives ont été rapportées [23]. Dans ces cas
tion en temps réel peuvent avoir un intérêt du fait d’une meilleure – rares –, la recherche du tréponème dans les lésions par amplifica-
sensibilité que le fond noir et surtout d’une meilleure spécificité tion génomique (PCR) ou par immunohistochimie peut être utile.
notamment sur les prélèvements endo-buccaux [21]. Ces tech- La pratique d’une ponction lombaire au cours de la syphilis précoce
niques sont rentables sur les prélèvements de chancre ou de peau n’est pas justifiée chez les patients infectés par le VIH. En revanche,
mais peu utiles sur les prélèvements sanguins car la fréquence de l’attitude en cas de syphilis latente tardive n’est pas consensuelle.
détection atteint rarement 50 %, sauf au cours des syphilis secon- Pour certains, elle est systématiquement justifiée en s’aidant éven-
daires. tuellement du titre du VDRL et du taux de CD4 (< 350/mm3 ). Pour
d’autres, le traitement est identique à celui des sujets non infectés
par le VIH suivi d’une surveillance clinique et sérologique stricte.
5. Syphilis congénitale La courbe de décroissance du taux de VDRL – critère biologique
principal de guérison – est identique en cas d’infection par le VIH
5.1. Transmission mère–enfant [23,24] : l’indication à répéter le traitement repose sur les mêmes
arguments qu’en l’absence d’infection par le VIH.
Elle peut survenir tout au long de la grossesse (plus fréquem-
ment après 16 semaines d’aménorrhée), pendant l’accouchement
ou l’allaitement. 7. Prise en charge de la syphilis

5.2. Complications La pénicilline G, constamment efficace, reste le traitement

de première ligne depuis environ 60 ans. En raison de la len-
Les complications de la syphilis congénitale dépendent de la teur du cycle de multiplication du T. pallidum et de la nécessité
date d’inoculation à l’enfant. La syphilis anténatale peut se compli- d’assurer une bonne observance par une injection unique, les péni-
quer de mort in utero, d’avortement, de prématurité, de retard cillines retard sont privilégiées : la molécule de référence est la
de croissance ou d’anasarque fœto-placentaire. La syphilis néo- benzathine-pénicilline G (BPG). Les recommandations thérapeu-
natale peut se manifester par une neurosyphilis, une hépatite, tiques actuelles [25,26] sont résumées dans le Tableau 2. La réaction
une néphrite, une cytopénie et une éruption cutanéomuqueuse. La de Jarisch-Herxheimer, diagnostiquée devant une fièvre associée à
syphilis du nourrisson peut se manifester par une neurosyphilis, une aggravation des signes cliniques, est plus fréquente au cours
une éruption cutanéomuqueuse et une ostéochondrite. de la syphilis secondaire. Généralement bénigne, elle présente un
risque particulier chez le nouveau-né, la femme enceinte et au
cours de la syphilis tertiaire. Le traitement, qu’il soit préventif ou
5.3. Diagnostic positif
curatif, est symptomatique : paracétamol, AINS ou corticoïdes. Les
indications d’une éventuelle prévention ne font pas l’objet d’un
Selon la forme clinique et la date de survenue, le diagnostic
consensus.
repose sur la sérologie ou l’examen direct. Par rapport au diagnostic
Des échecs cliniques associés à des mutations responsables
chez l’adulte, deux particularités doivent être soulignées. D’une
de résistance ont été rapportés dans des syphilis précoces avec
part l’interprétation des sérologies chez l’enfant doit tenir compte
l’azithromycine, qui ne doit pas être recommandée. L’efficacité est
du passage des IgG maternelles à travers la barrière placentaire.
jugée sur la disparition des signes cliniques et sur le VDRL quantita-
D’autre part, le T. pallidum doit être recherché par l’examen direct au
tif. Schématiquement : après traitement, le VDRL est négatif en 1 an
microscope à fond noir ou mieux par PCR sur prélèvements de pla-
dans la syphilis primaire et en 2 ans dans la syphilis secondaire. On
centa et de cordon ombilical. La pratique d’une immunohistochimie
contrôlera le VDRL quantitatif à 3, 6, 12 et 24 mois. Normalement
sur cordon ou placenta est également très rentable. La surveillance
dans une syphilis précoce, le taux du VDRL doit être diminué par
obstétricale repose sur l’échographie fœtale répétée tous les mois
un facteur 4 (2 dilutions) à 6 mois. En cas de ré-ascension du VDRL
pendant le dernier trimestre, les anomalies constatées étant bien
d’au moins 2 dilutions (multiplication du titre par 4), il est recom-
répertoriées.
mandé de traiter une seconde fois. Dans ce cas, il faudra préconiser,
3 injections de benzathine-pénicilline G de 2,4 millions d’unités à
5.4. Prévention une semaine d’intervalle (j1, j8 et j15). Il n’y a pas d’indication à
surveiller le TPHA (en pratique, cela est fait car c’est une obliga-
En France, le dépistage de la syphilis doit être obligatoirement tion médico-légale), car son taux reste durablement stable après
proposé en début de grossesse. Chez les mères à risque (immigrées, guérison. Il est fondamental d’insister sur la nécessité de surveiller
toxicomanes, prostituées, antécédent d’infection sexuellement le taux du VDRL après traitement car un pourcentage non négli-
transmissible), il doit être répété au troisième trimestre. La pré- geable de patients se re-contaminent dans les mois ou années qui
vention de la syphilis congénitale repose sur le dépistage et le suivent. Ceci est d’autant plus important qu’une étude récente a
traitement précoce des mères atteintes. rapporté que dans la majorité des cas les épisodes de réinfections

Pour citer cet article : Dupin N. Syphilis. Rev Med Interne (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.05.010
G Model
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N. Dupin / La Revue de médecine interne xxx (2016) xxx–xxx 7

Tableau 2 Tableau 3
Traitement de la syphilis. Huit points essentiels sur la syphilis.

Indication Traitement 1. La syphilis est de retour depuis 2000

2. La syphilis précoce comprend la syphilis primaire, secondaire et latente
Syphilis précoce en première BPG, une seule injection IM de 2,4 MU
précoce de moins de 1 an
intention
3. Au cours des syphilis précoces, les patients sont plus contagieux et les
Syphilis précoce avec allergie à Doxycycline, 100 mg/12 heures, pendant
complications neurologiques sont rares
la pénicilline en dehors du 14 jours. Dans le cadre de l’infection par le
4. Les neurosyphilis précoces se manifestent le plus souvent par des
VIH VIH, une induction de tolérance est
méningites, des atteintes des paires crâniennes et par des atteintes
recommandée
ophtalmiques qui peuvent être très polymorphes
Syphilis précoce en échec 3 injections IM à 1 semaine d’intervalle de
5. Le traitement des syphilis non neurologiques reposent sur la
sérologique (moins de BPG
benzathine-pénicilline G intramusculaire : 1 injection pour les syphilis
2 dilutions à 6 mois)
précoces ; 3 injections pour les syphilis tardives
Neurosyphilis précoce Perfusion IV de pénicilline G, 20 MU par
6. La surveillance après traitement repose sur la clinique et le titre du VDRL
(notamment syphilis jour, pendant 10 à 15 jours
7. Les réinfections sont souvent asymptomatiques d’où l’importance de la
ophtalmique) ou
surveillance sérologique après traitement
neurosyphilis tardive
8. Le seul traitement recommandé pour la neurosyphilis est la pénicilline G
Syphilis tardive sans indication 3 injections IM, à 1 semaine d’intervalle, de
intraveineuse
pour la PL ou avec PL BPG
normale
Syphilis tardive, sans Doxycycline, 100 mg/12 heures, pendant
neurosyphilis et avec allergie 28 jours, après avoir éliminé une ces alternatives doivent être validées par des études prospectives
à la pénicilline neurosyphilis (PL) avant qu’on puisse y recourir de façon rigoureuse.
Neurosyphilis avec allergie à la Induction de tolérance est recommandée.
pénicilline La ceftriaxone n’est pas bien validée dans
cette indication
8. Conclusion
Grossesse Seule la pénicilline est autorisée. En cas
d’allergie, une induction de tolérance sera Infection sexuellement transmissible due au T. pallidum, la
réalisée. Syphilis précoce : certains auteurs syphilis est en recrudescence depuis les années 2000. Sa présen-
(pas de consensus) recommandent
tation clinique n’a pas changé mais reste trompeuse et la syphilis,
2 injections IM de 2,4 MU de BPG, à
1 semaine d’intervalle. souvent diagnostiquée avec retard, doit être connue de tous. Les
En cas de syphilis profuse, prévention de la points essentiels en sont rappelés dans le Tableau 3.
réaction de Jarisch-Herxheimer par
0,3 mg/kg/j d’équivalent prednisone la
Déclaration de liens d’intérêts
veille de l’injection, le jour de l’injection et
pendant les 3 jours qui suivent l’injection
Syphilis néonatale Pénicilline G, IV, 150 000 UI/kg/j pendant L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
10 à 15 jours

PL : ponction lombaire ; BPG : benzathine-pénicilline G ; LCR : liquide céphalorachi- Références

dien ; MU : million d’unité.
[1] Fraser CM, Norris SJ, Weinstock GM, White O, Sutton GG, Dodson R, et al.
Complete genome sequence of Treponema pallidum, the syphilis spirochete.
Science 1998;281:375–88.
sont souvent asymptomatiques [27]. Du coup, si les patients ne sont
[2] Marra C, Sahi S, Tantalo L, Godornes C, Reid T, Behets F, et al. Enhanced molecular
pas systématiquement testés, les réinfections risquent de passer typing of Treponema pallidum : geographical distribution of strain types and
inaperçues jusqu’au jour où ils développeront des complications association with neurosyphilis. J Infect Dis 2010;202:1380–8.
neurologiques ou autres. Or de nombreuses études ont souligné [3] Grange PA, Allix-Beguec C, Chanal J, Benhaddou N, Gerhardt P, Morini JP, et al.
Molecular sub-typing of Treponema pallidum in Paris, France. Sex Transm Dis
l’échec de la surveillance due à l’absence de suivi correct puisque 2013;40:641–4.
seuls 25 % des patients semblent bénéficier d’un suivi sérologique à [4] Dupin N, Couturier E. Nouveaux aspects épidémiologiques. Rev Prat
distance de l’épisode initial [28]. Chez les patients séropositifs pour 2004;54:371–5.
[5] Couturier E, Michel A, Janier M, Dupin N, Semaille C. Syphilis surveillance in
le VIH et ayant une syphilis précoce, le traitement est identique que France, 2000–2003. Euro Surveill 2004;9:8–10.
celui préconisé pour traiter une syphilis précoce dans la population [6] Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis preven-
générale. Une étude rétrospective récente américaine a montré un tion. Bull World Health Organ 2004;82:402–9.
[7] Peeling RW, Mabey DC. Syphilis. Nat Rev Microbiol 2004;2:448–9.
taux de guérison supérieur à 90 % que les patients aient reçu une [8] Ho EL, Lukehart SA. Syphilis: using modern approaches to understand an old
dose ou plus d’une dose de BPG [29]. Il n’y a donc ni d’indication disease. J Clin Invest 2011;121:4584–92.
ni d’intérêt à sur-traiter les patients séropositifs pour le VIH. En [9] Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis resurgence of an old
problem. JAMA 2003;290:1510–4.
revanche, en France et dans d’autres pays européens, on assiste à [10] Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouéré S, Bonhomme P, Louison JB, de Marsac TT,
des ruptures de stock de l’Extencilline® depuis fin 2013. Il n’est et al. Etiology of genital ulcer disease. A study of 278 cases seen in an STD clinic
donc plus possible de recourir à ce traitement. En remplacement, in Paris. Sex Transm Dis 2010;37:153–8.
[11] Janier M. Syphilis : aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques. Rev Prat
on utilise la Sigmacillina® , une BPG produite en Italie qui impose
2004;54:376–82.
une double injection de 1,2 millions d’unités au lieu d’une seule [12] Farhi D, Dupin N. Serological diagnosis of syphilis. Ann Dermatol Venereol
injection avec l’Extencilline® . Par ailleurs, la Sigmacillina® n’est 2008;135:418–25.
disponible qu’en pharmacie hospitalière, ce qui complique la prise [13] Rouger C, N’Guyen Y, Bani-Sadr F. A false alopecia areata. Rev Med Interne
2014;35:210–1.
en charge des patients en médecine de ville. La situation devrait [14] Mignard C, Litrowski N, Carré D, Midhat M, Dupin N, Bravard P. syphi-
cependant s’arranger puisque depuis avril 2016, une formulation lis osteitis in an HIV-negative patient. Ann Dermatol Venereol 2016,
d’Extencilline® est à nouveau disponible en France. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.02.019.
[15] Bricaire L, Vanhaecke C, Laurent-Roussel S, Jrad G, Bertherat J, Bernier M, et al.
Concernant la neurosyphilis, il n’existe pas d’alternative bien
The great imitator in endocrinology: a painful hypophysitis mimicking a piti-
validée à la pénicilline G intraveineuse pendant au moins 14 jours. tuary tumor. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2837–40.
Ce schéma, certes contraignant puisqu’il impose une hospitalisa- [16] Jeny F, Fargelat A, Laurent-Roussel S, Nault JC, Dupin N, Grange P, et al.
Pulmonary consolidatins due to secondary syphilis with positive bron-
tion prolongée à des patients qui parfois sont peu symptomatiques,
chial washing immunohistochemistry. Am J Respir Crit Care Med 2016,
ne peut pas être évité même si l’on peut réfléchir à des schémas allé- http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201511-2296IM.
gés comportant des inductions intraveineuses suivies de traitement [17] Stansal A, Mirault T, Rossi A, Dupin N, Bruneval P, Bel A, et al. Recurrent tam-
ambulatoire par une céphalosporine de 3e génération. Cependant, ponade and aortic dissection in syphilis. Ann Thorac Surg 2013;96:e11–3.

Pour citer cet article : Dupin N. Syphilis. Rev Med Interne (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.05.010
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8 N. Dupin / La Revue de médecine interne xxx (2016) xxx–xxx

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Pour citer cet article : Dupin N. Syphilis. Rev Med Interne (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.05.010