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Avis d’accident
Nous vous prions de bien vouloir répondre à toutes les questions adéquates de manière précise et complète (pas de traits) et de nous
renvoyer l’avis d’accident par retour du courrier! Ce formulaire doit être complété par l’assuré/l’assurée ou son/sa représentant/ -e
légal/-e.
Personne assurée
No de police
Nom schöpfer Prénom samuel
Complément
Rue chemin des pâquerettes 69 adresse
NPA 1950 Localité sion
Etat civil enfant Profession écolier
Téléphone Sexe féminin masculin
Mobile Date de naissance 22.02.2012
E-Mail [email protected]
Nom et adresse de l’employeur au moment de l’accident (également en cas de travail accessoire ou d’apprentissage à
l’essai)
Horaire de travail Jours/ semaine Heures/ semaine
En cas de chômage: Quand et auprès
de qui avez-vous travaillé en dernier lieu?
Avez-vous touché depuis lors des
indemnités de l’assurance-chômage? oui, du au non
Déroulement de l’accident
Date de l’accident 21.01.2023 Heure 14h00 Localité thyon 2000
Description précise du déroulement et de l’accident (lieux, conditions météorologiques, personnes impliquées, véhicules,
machines, animaux)
il a fait une mauvaise chute à ski, il est tombé sur sa clavicule et malheureusement
après consultation au urgence de l' Hôpital de sion, elle était fracturé
LE LIEU THYON 2000 STATION DE SKI EN VALAIS
L’accident a-t-il eu lieu sur le chemin du lieu de travail/de l’école Oui Non
L’accident a-t-il été causé par une tierce personne? (En ce qui concerne
Oui Non
les accidents de circulation, voir les questions complémentaires)
Nom, adresse et no de tél. de celle-ci
Nom et adresse de l’assureur responsabilité civile de ladite personne (désignation précise et numéro de police)
Témoins (noms, adresses, no de tél.)
Un rapport de police a-t-il été établi? Oui Non
par quel poste?
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Blessures
Genre de blessures (description précise, partie du corps, dents, etc.)
la clavicule fracturée côté gauche
dossier patient nº2425127/12/
Début du traitement 21.01.2023
Premier médecin/dentiste traitant (adresse) hôpital de sion urgence
Traitement poursuivi par la pédiatre Mme Dr. Dominique De Kalbermatten
à sion
Etes-vous inapte au travail? Oui Non 100% dès le % dès le
Autres assurances
Par laquelle des assurances ci-après mentionnées êtes-vous obligatoirement assuré/-e et/ou à titre complé-
mentaire contre les accidents, et dans quelle mesure? Existe-t-il une couverture des frais de guérison (par
ex. totale ou en complément à la caisse-maladie)? Etes-vous assuré/-e contre la perte de gain? Si oui, dans
quelle mesure?
Veuillez remplir exactement ce qui convient. S’il n’existe aucune autre assurance -accidents, il y a
lieu de marquer d’une croix chaque case portant la mention «non».
Assurance Organisme assureur
Assurance-accidents obligatoire oui Nom
de l’employeur (selon LAA)
non Agence
No de Police
Assurance supplémentaire/complé- oui Nom
mentaire à l’assurance-accidents
non Agence
obligatoire de l’employeur (selon
LAA) No de Police
Assurance-accidents privée oui Nom
non Agence
No de Police
Assurance-accidents scolaire oui Nom
non Agence
No de Police
Autres assurances oui Nom
(par ex. auprès d’un club sportif)
non Agence
No de Police
Avez-vous conclu un accord en oui Avec qui?
cas de dommages?
non Quelle en est la teneur?
Touchez-vous une rente de l’assu- oui De laquelle? Depuis quand?
rance-invalidité fédérale, de la
non Rente mensuelle CHF
SUVA, AA, AM ou d’une assurance
privée? Invalidité %
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Questions complémentaires en cas d’accident de la circulation
Véhicule utilisé par vous Véhicule entré en collision
Genre (p.ex. Genre (p.ex.
vélo, vélomoteur, vélo, vélomoteur,
voiture) voiture)
no d’immatri- no d’immatri-
culation culation
Détenteur (propriétaire) Nom Nom
Adresse Adresse
No de tél. No de tél.
Conducteur Nom Nom
Adresse Adresse
No de tél. No de tél.
Assurance Nom Nom
responsabilité civile Adresse Adresse
No de tél. No de tél.
Assurance pour Nom Nom
passagers Adresse Adresse
No de tél. No de tél.
Remarques
Le/la soussigné/-e déclare avoir répondu à toutes les questions de manière véridique et complète et autorise
la KPT à prendre connaissance de tous les documents relatifs à l’accident (par ex. documents médicaux,
dossiers de la SUVA, de l’AM et de l’assureur privé contre les accidents, documents officiels).
Obligation d’informer (art. 27 LPGA)
Veuillez examiner l’obligation de prise en charge d’autres assurances sociales, notamment l’AVS/AI, l’assu-
rance militaire, l’assurance-accidents obligatoire selon la LAA, ainsi que les prestations éventuelles de l’aide
aux victimes d’infraction.
Lieu et date 26.01.2023 Signature
Assuré/-e ou représentant/-e légal/-e
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