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PHOTO 4x4

à Monsieur le Doyen de la Faculté des Sciences

Université d’Antananarivo

Objet : Demande de préinscription

Monsieur le Doyen,

Je vous demande de bien vouloir accepter ma demande de préinscription en vue d’une sélection de
dossier à la Faculté des Sciences pour l’Année Universitaire 2022-2023.

Je vous prie de trouver ci-dessous les renseignements ma concernant :

Identité :

- Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Date et lieu de Naissance :………………………………………………………………………………………………………
- Adresse exacte :……………………………………………………………………………………………………………………..
- Tél :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Sex : Masculin Féminin
- Nationalité : ( Malagasy ou autres) :……………………………………………………………………………………….
- Nom des Parents : Père :………………………………………………………………………………………………………..
 Mère :………………………………………………………………………………………………………………………..
 Tuteur(trice) : …………………………………………………………………………………………………………….

Renseignement sur le Baccalauréat :

- Numéro d’inscription :…………………. Série :…………..(C, D, S, Technique,….)


- Centre d’examen :……………………………………………………………………………………………………………………
- Année d’obtention :…………………………………………………………………………………………………………………

Mention Choisie : (cocher la mention choisie)

Mathématique et Informatique Informatique et technologie Sciences de la Vie et de la Terre

Physique et Application Chimie

Veuillez agréer, Monsieur le Doyen, l’expression de me considération distinguée.

Antananarivo, le……………………..

Signature,

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