DIABETE(S)

Dr SARAVAL
Rappels physiologiques
PHYSIOLOGIE
GLYCEMIE

Hormone
hypoglycémiante
Hormones
hyperglycémiantes
 insuline =
hormone hypoglycémiante

+ glycogénogenèse
- néoglucogenèse
+ biosynthèse des AG

+ glycogénogenèse + biosynthèse des

AG
 glucagon
catécholamines
cortisol
GH
= hormones hyperglycémiantes

+ glycogénolyse
+ néoglucogenèse
+ hydrolyse des AG

+ glycogénolyse + hydrolyse des

AG
Définitions
 Critères diagnostiques
du diabète sucré (1999)

1/ diabète
glycémie à jeùn >= 1,26 g/l (7 mmol/l)
ou glycémie >= 2g/l (11,1 mmol/l) à tout moment de la journée

2/ hyperglycémie modérée à jeùn

1,10g/l (6,1 mmol/l) <= glycémie < 1,26 g/l (7 mmol/l)
 CLASSIFICATION DU DIABETE

1 .Diabète de type 1
autoimmun; idiopathique

2. Diabète de type 2
association d’une insulinorésistance et d’une insulinopénie relative

3 Autres types spécifiques

Atteinte anatomique du pancréas endocrine (maladie du pancréas
exocrine)
- pancréatite chronique (calcifiée ou non); pancréatectomie totale;

cancer du pancréas
- hémochromatose; mucoviscidose
 Diabète génétique monogénique
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young); diabète mitochondrial

Hypersécrétion d’hormones hyperglycémiantes

de cortisol (Cushing) ; de GH (acromégalie); catécholamines (phéochromocytome)

Diabètes iatrogènes
corticoïdes +++
antiprotéases utilisés dans le traitement du SIDA

4 Diabète gestationnel
Diabète de type 1
I- Physiopathologie du diabète de type 1

A/ Destruction des cellules β pancréatiques : carence absolue en

insuline
Ancienne classification : diabète insulinodépendant

- Prédisposition génétique:
-- liaison avec HLA mais aussi autres gènes de prédisposition =maladie
polygénique

- Facteurs environnementaux
-- expliqueraient au moins 50 % de la pathogénie puisque 50 % de paires
de jumeaux vrais sont non concordants
-- nombreux virus et toxiques suspectés, mais aucun prouvé
B/ Processus auto-immun

- destruction des cellules β par lymphocytes cytotoxiques

- présence d’ auto-anticorps circulants : anticorps anti-îlots (ICA),

anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline.

- processus étalé sur plusieurs années avant et après l’apparition du

diabète

- augmentation de la fréquence d’autres maladies auto-immunes

associées: thyroïdite, insuffisance surrénale…
II/ Epidémiologie

Notion de gradient nord/sud

En France : 0.4% de la population 150 000 (10 % des
diabétiques)

Survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence)

mais peut survenir à tout âge

Age moyen de la population suivie = 37 ans

Sex ratio = 1
III- Présentation clinique initiale habituelle (= signes
d’un arrêt total de traitement d’un sujet traité)

- début rapide ou explosif (quelques semaines)

- syndrome polyuro-polydypsique, amaigrissement (= signe
d’insulinopénie) contrastant avec polyphagie
- troubles visuels transitoires (réfraction)
- examen pauvre : fonte musculaire (quadriceps)

Diagnostic

- diagnostic par mesure de la glycémie (souvent supérieure à 3 g/l)

- glycosurie massive (notion de seuil rénal), cétonurie
- clinique suffisante si pas de surpoids + cétose + âge < 35 ans

Si diagnostic non posé, évolution vers la céto-acidose

 Le coma
céto-acidosique
Autres causes d’insulinopénie:
diabètes secondaires

Toute atteinte organique du pancréas

- pancréatite chronique (calcifiée ou non)

- pancréatectomie
- cancer du pancréas
- hémochromatose; mucoviscidose
Diabète de type 2
 Diabète, maladie chronique:
physiopathologie

Pancréas
Cellule α:
glucagon
Celluleβ:
insuline

Hyperglycémie Muscle et adipocyte

Foie

Production hépatique de Résistance à l’insuline

glucose
D’après Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In : Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; - Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
II- Physiopathologie du diabète de type 2

1. l'insulinorésistance

- Incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de

ses organes cibles.

- Elle prédomine au niveau du muscle : défaut de captation musculaire

du glucose.

- Au niveau hépatique, on note un accroissement de la production

hépatique de glucose à l'origine de l'hyperglycémie à jeun.

favorisée par l’obésité abdominale

2. Hypersécretion de glucagon par les cellules α

3. L'insulinopénie relative

- Insuffisance de sécrétion d'insuline en regard de la glycémie

élevée
- L’insulinopénie est évolutive, quasi inéluctable,
s'aggravant avec l'âge
s'aggravant avec la durée du diabète
jusqu'à conduire au maximum au diabète insulino-
nécessitant
Approche physiopathologique

Causes fondamentales du diabète de type 2

100 Fonction β cellulaire (%)

Histoire naturelle du diabète de type 2*
75

Schéma d ’après 1
50

Intolérance au Diabète de
glucose Hyperglycémie Diabète de
25 type 2
postprandiale type 2 Diabète de
phase III
phase I type 2
phase II
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Années à partir du diagnostic
*Evolution du diabète de type 2 en relation avec la fonction β cellulaire. La fonction β cellulaire de 0 à 6 ans du diagnostic représente des données de la population de
l ’UKPDS(2) et a été déterminée par le modèle HOMA. Ces données sont extrapolées avant et après cette période de 6 ans.
II- Epidémiologie du diabète de type 2

Prévalence:
4.4 % de la population française (2.8 millions)/ 5.3 % en Picardie
(traités par hypoglycémiants oraux et/ou insuline)
+ 500 000 diabétiques traités par régime seul
+ diabétiques non diagnostiqués

Age moyen de la population de diabétiques : 63 ans

Contexte familial fréquent: facteurs génétiques et environnementaux
La prévalence augmente avec l’âge
Sex ratio H/F = 1
III- Présentation clinique initiale habituelle
1. Par des signes cliniques évocateurs de diabète
- Syndrome polyuro-polydypsique sans signes d’insulinopénie

2. Par des signes généraux

- asthénie
- prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme
- infections récidivantes ou traînantes

3. Par les complications du diabète

IDM inaugural, AOMI avec lésions du pied…

4. Par un BS chez des patients ayant des facteurs de risque

- IMC > 25 kg/m2 ou obésité abdominale

- Antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale
- Antécédents familiaux
- Hypertension artérielle
- Hypertriglycéridémie
Complications
dégénératives
du diabète
Microangiopathie

Neuropathie

Macroangiopathie
 Morbi-mortalité liée au diabète
Augmentation
du risque
de Cécité
Rétinopathie
500 à 1000
diabétique
cécités/an AVC & maladies CVx
Augmentation du risque de
mortalité CVx par 2 - 8 & d’AVC
par 2-4 ,
et arterite (5à10):
30 000 IDM/an
15000 AVC/ an
Néphropathie
diabétique
Neuropathie
Augmentation du risque
d ’insuffisance rénale chronique terminale
diabétique
Amputation des extrémités
2300 prises en charge en dialyse/an
lésions non-traumatiques
des extrémités des MI

8500 amputations/an
 I/ MICROANGIOPATHIE

Atteinte des microvaisseaux avec lésions spécifiques liées au diabète

rôle majeur de l’hyperglycémie chronique et de la durée de diabète

A/ La rétinopathie diabétique
FOND
D’ŒIL
L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un
ANNUEL
épaississement de la membrane basale

d’où réduction du nombre de cellules endothéliales

avec dilatation capillaire, formation de microanévrismes
et microocclusions vasculaires induisant des territoires d’ischémie. Les
cellules rétiniennes ischémiques produisent des facteurs de croissance
(VEGF, IGF1,…)
D’où néovaisseaux extra-rétiniens qui peuvent induire des complications :
hémorragie du vitré, décollement de rétine.

1ère cause de cécité au monde

 DIAGNOSTIC
=
B/ La néphropathie diabétique Dosage de la
µalbuminurie
puis
L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée protéinurie
un épaississement de la membrane basale Puis IRC avec
élévation de la
créatininémie
Altération du glomérule
Avec passage trans glomérulaire pathologique d’albumine

Evolution progressive de la microalbuminurie

Vers la macroalbumurie
Vers l’insuffisance rénale

1ère cause de dialyse dans les pays occidentaux

II/ NEUROPATHIE DIABETIQUE

Clinique
- Perte des sensibilités tactile (test au monofilament), des sensibilités
profonde et thermique
bilatérale et distale (pieds)
± abolition des réflexes ostéo-tendineux,
± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de
brûlures, de piqûres,crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes.
- Risque de troubles trophiques
- Atteinte motrice exceptionnelle ou très modérée dans les formes
anciennes.

DIAGNOSTIC = examen neurologique

- monofilament, diapason
- déformations du pied, points d’appui anormaux
II/ MACROANGIOPATHIE

Atteinte des gros vaisseaux

membres inférieurs
coronaires
troncs supra aortiques

Non spécifique du diabète / association fréquente d’autres FDRCV

tabac, HTA, dyslipémie, sédentarité…

mais avec des particularités cliniques

A/ Artériopathie des membres inférieurs

Plus précoce, plus fréquente et plus grave que chez les non-diabétiques
Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique.
50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques.

¨ Particularités: atteintes plus diffuses et plus distales (trépied jambier)

DIAGNOSTIC
=
Recherche de SF d’AOMI et examen artériel avec recherche des pouls périphériques
 Examens complémentaires
• Echo doppler artériel
• Artériographie ( sténoses distales)
• Angio scanner ou IRM ( sténoses gros troncs)
B/ Coronaropathie
Signes
fonctionnels
+ fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme) et ECG

+ grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an)

annuel

Particularités :
- Angor asymptomatique ou douleur atypique
- Infarctus silencieux
- Cardiopathie ischémique
- Mort subite
CONJONCTIONS DES COMPLICATIONS
= LE PIED DIABETIQUE

1° cause d'amputations en France

 Pathogénie de la plaie neuropathique

diabète
Neuropathie Neuropathie somatique
autonome périphérique

sensitive motrice
sudation

Peau sèche douleur proprioceptive Atrophie inter osseux

Modification Tonus extenseur/fléchisseurs

hyperkératose Trauma
indolore des points
d’appui
fissures
blessure
Durillon
infection indolore Orteils en griffe
Coussinet plantaire
MPP
ulcération
Absence de
hyperglycémie décharge
FORMATION du MAL PERFORANT PLANTAIRE

- Déformation ⇒ site d’hyperpression ⇒

durillon
⇒ corps étranger

- Formation d’une sérosité inflammatoire

sous tension ⇒ forces de cisaillement
longitudinales
⇒ lésions du tissu sous-cutané
- Ouverture à la peau

- Mal perforant plantaire

⇒ ± ostéite ( par contiguïté).
 Pathogénie de la plaie ischémique

diabète

macroangiopathie

+ traumatisme

Plaie ischémique

O2 et nutriments

hyperglycémie gangrène
Taux des ATB in situ

surinfection

Absence de
décharge Gangrène humide
Récapitulatif
type 1-type 2
MEDICAMENTS CONTRE L’INSULINORESISTANCE :

BIGUANIDES

Molécules
metformine : posologie maximale = 3 g/j
Glucophage ® 1000, 850, 500

embonate de metformine
Stagid ®
BIGUANIDES

Effets secondaires
- troubles digestifs (! prendre en milieu ou fin de repas) > 10%
- acidose lactique dans les situations d’hypoxie tissulaire
- PAS d’hypoglycémie

Contre-indications
- insuffisance rénale
- IHC
-alcoolisme chronique
- situation à risque d’hypoxie: IC, insuffisance respiratoire

Précautions d’emploi
- sujet âgé : vérifier régulièrement la fonction rénale
-arrêt en cas de situation aigue (déshydratation,IDM..)
-48h après injection de produit iodé (jusqu’au contrôle créat)
 MEDICAMENTS INSULINOSECRETEURS :
SULFAMIDES

Molécules

glicazide : Diamicron ® 80 , 30LM

glibenclamide : Daonil ®, Hémi-Daonil ®, Daonil faible ®, Euglucan ®;
glipizide : Glibénése ®
glimépiride :Amarel ®

GLINIDES

répaglinide : Novonorm® 0,5;1;2 mg

Effets secondaires
- hypoglycémie

Contre–indications
Insuffisance rénale et hépatique sévères

Surveillance
posologie à adapter en fonction des glycémies de fin de journée
 INSULINE

Uniquement par voie sous cutanée ou intraveineuse

Plusieurs durées d’action

• lente
• semi-lente ou intermédiaire
• rapides
• analogues ultra-rapides
Nouveaux médicaments du diabète
de type 2
Nouvelles cibles thérapeutiques (2):
les « incrétines »

↑ Captage et stockage du glucose

↑insuline par les

cellulesβ

↓Glucagon par les cell α

Libération des incrétines
GIP et GLP1
↓ Glucose hépatique
• Analogues du GLP1: par voie sous cutanée
• Inhibiteurs du DPP 4 (enzyme qui dégrade
GLP1): per os