Cas clinique N°3 :

Une patiente âgée de 61 ans consulte pour une réhabilitation prothétique globale
la plus esthétique possible

L’examen clinique et la radiographie panoramique révèlent :

- Au niveau de l’arcade maxillaire :

§ Absence de : 18, 17, 16, 15, 14,12, 22, 24, 25, 26, 27 et la 28
§ 11, 23 : Obturation au composite, les deux dents ne répondent pas au test
de vitalité.
§ Dyschromie des dents antéro-supérieures

- Au niveau de l’arcade mandibulaire :

§ Absence de : 48, 47, 41, 31, 32, 34, 35, 36, 37 et 38.
§ Obturation au composite M et D de la 42.
§ Carie site 2 taille 2 M sur la 44.
§ Obturation au composite M sur la 43 .
§ 33 : Carie D
La 33 et la 43 ne manifestent pas de réaction au test de sensibilité

Absence de mobilité au niveau des dents résiduelles.

QUESTIONS :

1. Quelle serait votre démarche diagnostique ? Argumentez

2. Quelles seront vos propositions thérapeutiques pour réhabiliter la
patiente ?
3. Quelle serait votre décision thérapeutique sans pose d’implants ?
4. Déclinez les étapes de réalisation du plan de traitement

1. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

A- Bilan de l’examen clinique et diagnostic

Il s’agit d’une patiente âgée de 61ans, présentant une CL I mod 2 au maxillaire et

une CLI mod1 à la mandibule.
Le guide antérieur est dysfonctionnel avec absence du calage postérieur.

§ La 11 et 23 nécrosés nécessitant un traitement endodontique.

§ La 11 et 21 présentent un chevauchement et la 23,33 présentent un articulé
inversé, ces deux anomalies vont être corrigées dans la reconstruction
prothétique.
A la mandibule : les 2 canines sont nécrosées nécessitant un traitement canalaire
 § La 44 présente une carie à cureter et restaurer
§ La 42 fragilisée par les obturations composites M et D
§ La 33, étant isolée et nécrosée, il convient de la consolider dans la
construction prothétique
On note une parodontite généralisée moyenne nécessitant un détartrage et un
surfaçage.

B- Pour compléter la radiographie panoramique, on prévoit 5

radiographies rétro-alvéolaires au niveau de 13,11 - 21,23 – 33,42 –
43,44 – 45,46.
La patiente exprime une forte demande esthétique, donc nous devons opter pour
une option thérapeutique qui épargne les piliers prothétiques antérieurs de tout
élément prothétique visible.

C- Cet examen clinique sera complété par :

- L’étude sur articulateur
- L’étude sur paralléliseur

C1. Etude sur articulateur :

Les modèles d’études tirées des empreintes primaires (à l’alginate) munis de leurs
doubles bases engrainées (Split cast) sont transférées sur articulateur à l’aide
d’une maquette d’occlusion en cire réglée cliniquement en DVO et en ORC

- Au maxillaire : wax up sur la 13, 11, 21, 23 puis montage directeur par le
montage de 17,16,15,14,24,25,26,27.
En se projetant sur un bridge antérieur de la 13 à 23, on rajoute les wax up de la
12 et 22.

- A la mandibule : Wax-up sur la 33, 32, 31, 41, 42, 43 par cire ajoutée, puis
montage directeur remplaçant les 47,44,34,35,36 et 37

Ces montages directeurs seront essayés et validés en bouche.

Choix du schéma occlusal :

- L’occlusion statique en RC
- Guidage antérieur assuré par les dents antérieures sans contacts postérieurs.
 - Latéralité : Guidage canin sans contact du côté non travaillant.

Aux 2 arcades on réalise les clés de réduction en silicone lourd

C2. Analyse sur paralléliseur

Grâce aux doubles bases engrainées, on récupère chaque modèle d’étude et on

l’analyse sur Paralléliseur, avant le montage directeur afin d’affiner les faces
distales des wax up.

Nous avons opté pour la technique de la perpendiculaire au PO et au champ édenté

pour déterminer l’axe d’insertion et de désinsertion prothétique.

A l’issue de cette étude on élabore le tracé prospectif de la future réhabilitation

prothétique en suivant la méthode de tracé à 8 étapes de Pr. Bellemkhannate :

§ Etape 1 : Tracé des indices biologiques et de l’ASM.

§ Etape 2 : Tracé des bases dento-prothétiques
§ Etape 3 : tracé du quadrilatère d’équilibre
§ Etape 4 : tracé des potences
§ Etape 5 : choix des moyens de rétention
§ Etape 6 : Appuis indirects
§ Etape 7 : Décolletage
§ Etape 8 : tracé de l’armature

Au maxillaire :
§ Quadrilatère d’équilibre :
- Au niveau antérieur : fraisages principaux en M de 13 et 23.
- Au niveau postérieur : les 2 tubérosités (appuis secondaires)
§ Moyens de rétention :
- Attachements extracoronaires en D de 13 et 23 à liaison articulée car
on est face à une édentation libre
- Rétention par friction au niveau des fraisages
§ Appuis indirects :
Contre l’enfoncement : appuis mésiaux au niveau des 2 canines
Contre le mouvement de décollement : barre cingulaire dans l’armature fraisée du
bridge.
A la mandibule :
§ Quadrilatère d’équilibre :
- Au niveau antérieur : fraisages principaux en M de 33 et 43.
- Au niveau postérieur : les 2 trigones.
§ Moyens de rétention :
- Crochet Nally Martinet au niveau de 46.
- Attachement Extracoronaire au niveau de la 33 à liaison articulée.
- Rétention par friction au niveau des fraisages
§ Appuis indirects :
- Contre l’enfoncement : fraisage principal en M de 33
- Contre le mouvement de décollement :
• Barre cingulaire dans l’armature du bridge
• Appui controlatéral sur la 43
On peut réaliser l’appui sur la 43 sous forme de :
- Fraisage cylindrique pour plus de stabilisation
- Glissière entre la 43 et la 42 : voir le tracé ci-dessous :
2- OBJECTIFS THERAPEUTIQUES :

• Traitement parodontal des dents restantes

• Rétablir le calage postérieur et stabiliser l’occlusion.
• Répondre aux exigences esthétiques de la patiente :
- Utilisation des attachements au lieu des crochets
- Corriger le chevauchement des 2 centrales et l’articulé inversé.

PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES :

1. Solution implantaire :

Au maxillaire :
- Solution 1 :
Bridge antérieur CCM de 13 à 23 + deux bridges implanto-portés 14,15,16 et
24,25,26 remplaçant la 15 et la 25 avec pose de 4 implants à l’emplacement de
14-16 et 24-26.
- Solution 2 :
Bridge antérieur (CCM) de 13 à 23 remplaçant la 12 et la 22 avec des attachements
extra-coronaires à liaison rigide + Pose de 2 implants distaux au niveau de 16,26
munis d’attachements axiaux type boules + Prothèse composite

A la mandibule :
Solution 1 :
Bridge (CCM) de 33 à 43 + bridge implanto-porté 34-35-36 remplaçant la 35 avec
pose de 2 implants au niveau 34 et 36.
Solution 2 :
Bridge (CCM) de 33 à 43 + prothèse supra-implantaire remplaçant les dents
postérieures absentes avec un implant distal sur la 36 + attachement axial

2. Solution de prothèse composite :

Au maxillaire :
Prothèse composite comprenant :
- un bridge antérieur fraisé (CCM) avec 2 attachements extracoronaires à liaison
articulée au niveau de la 13 et 23
- un stellite (avec ses contre fraisages) remplaçant les dents absentes

A la mandibule :
Prothèse composite comprenant :
- un bridge antérieur fraisé de 33 à 43 avec un attachement extracoronaire à liaison
articulée au niveau de la 33.
- un stellite (avec ses contre fraisages) remplaçant les dents absentes
NB : les crochets équipoises peuvent remplacer les attachements en cas de
problèmes financiers.

DECISION THERAPEUTIQUE RETENUE : la 2e solution de prothèse

composite aussi bien en haut qu’en bas
3- THERAPEUTIQUES INITIALES :
• Détartrage / surfaçage
• Obturation au composite sur 44
• Traitements canalaires sur la 13-23-11-21-33-43-42.

4- PLAN DE TRAITEMENT :

Vu sa complexité, le cas sera planifié en 2 grandes étapes : réhabiliter d’abord le

maxillaire et ensuite la mandibule

Auparavant, pose des prothèses provisoires en haut et en bas après polymérisation

des montages directeurs

Observation d’une période d’évaluation de l’occlusion

On commence par l’arcade maxillaire :

§ Préparation périphérique sur 13,23,11,21 selon l’axe d’insertion et de

désinsertion prothétique :
ü Congé vestibulaire
ü Congé lingual de la même largeur que le congé vestibulaire
ü Anticipation des fraisages principaux en M de la 13,23

§ Préparation des ancrages intra-canalaires de forme cylindro-conique sur

13,23,11,21
- Désobturation des 2/3 intracanalaires en conservant 3 à 4 mm de
gutta au niveau apical : Utilisation des forêts de Gates dans un ordre
décroissant
- Alésage rotatif aux forêts Largo® dans leur ordre croissant.
- Préparation de l’avant trou sous forme oblongue.
- Finition des préparations.

§ Empreinte en double mélange en un seul temps pour les inlays cores sur
13-23-11-21 au silicone avec ses deux viscosités, avec ou sans tuteur
+ empreinte mandibulaire à l’alginate + cire d’occlusion.
§ Scellement du bridge provisoire réalisé par auto-moulage et insertion de la
PAP provisoire
§ Essayage clinique et scellement définitif des inlays cores sur 13-23-11-21.
 § On finit les préparations des dents maxillaires ; et on prend l’empreinte en
wash technique au silicone (2 viscosités) pour la réalisation de
l’infrastructure du bridge antérieur
+ cire d’occlusion (modèle antagoniste déjà disponible au laboratoire)
+ Réadaptation du bridge provisoire.

§ Au laboratoire : Réalisation de l’infrastructure métallique en CoCr munie

des attachements extra coronaires (pièces mâles) au niveau de 13,23, si on
opte pour des conjoncteurs calcinables de semi-précision (exemple : Micro
2, Roch) ou bien l’armature seule si on opte pour des attachements de
précision exemple : Dalbo S .
+ on demande la réalisation du PEI
N.B : le prothésiste se sert de la clé siliconée pour contrôler l’épaisseur et les
contours V de l’infrastructure

§ Essayage clinique de l’infrastructure métallique

- Contrôle de l’adaptation de l’infrastructure aux limites
cervicales des dents piliers
- Contrôle de la qualité, des formes et des volumes des fraisages
primaires et secondaire
- Contrôle de l’occlusion.
§ Empreinte anatomofonctionnelle pour châssis :
- Ajustage du PEI
- Remarginage à la pâte de Kerr + endiguement postérieur à la pâte de
Kerr
- Scellement provisoire de l’infrastructure métallique du bridge (Avec un
silicone basse viscosité ou du Temp Bond mélangé avec de la vaseline)
- Prise de l’empreinte globale avec un polysulfure le (Permlastic Regular)
ou un polyéther (Impregum) ou bien 2 viscosités de polysulfure le light
injecté sur les dents résiduelles et le medium chargé dans le PEI
préalablement remarginé et emportant l’armature métallique du bridge.

§ Réalisation du châssis métallique avec ses contre fraisages en regard des

fraisages principaux ; respectant le tracé et selon le procédé de la surcoulée
Co-Cr sur Co-Cr

N.B : Principe de la surcoulée Co-Cr sur Co-Cr :

 Il s’agit de couler directement le châssis de la PAP sur les éléments de PF
réalisée dans le même alliage c.à.d CoCr ; les avantages sont multiples,
précision et unimétallisme, générateurs de rétention supplémentaire

§ Brasage des conjoncteurs extracoronaires sur l’infrastructure métallique si

on a choisi des attachements usinés de précision.
§ Essayage en bouche du stellite.
§ Mise en place des bourrelets d’occlusion en cire sur les selles
prothétiques + réglage de sa hauteur en occlusion + prise de l’occlusion
après avoir étalé une couche d’Aluwax sur la cire du bourrelet supérieur+
choix de la teinte des dents prothétiques.
N.B : la PAP mandibulaire est déjà en place
§ Au laboratoire : Montage des dents et montage de la céramique.
§ Essayage du montage des dents + du biscuit.
§ Mise en moufle du stellite avec solidarisation des pièces femelles des
attachements dans la résine des selles prothétiques du stellite
+ Glaçage et finition du bridge

§ Essayage des prothèses en bouche : vérifier leur harmonie l’une par rapport
à l’autre + contrôle de l’OIM et équilibration occlusale en cas de besoin
§ Mise en bouche simultanée des 2 prothèses fixée et adjointe : insertion du
stellite concomitante du scellement du bridge antérieur sous pression
occlusale.
§ Elimination des excès de ciment de scellement et conseils d’hygiène bucco-
prothétique et de manipulation du stellite quant à son insertion et sa
désinsertion

L’arcade mandibulaire :

§ Préparation périphérique sur 33-42-44 selon l’axe d’insertion et de

désinsertion prothétique :
- Congé vestibulaire
- Congé lingual aussi large que le congé vestibulaire
- Préparation pour le fraisage principal en M de la 33 et 43

§ Préparation des ancrages intra-canalaire : Idem à celle décrite au maxillaire.

§ Empreinte en double mélange en un seul temps pour les inlays cores sur
33-42-43 aux silicones avec deux viscosités différentes, Empreinte de
l’arcade maxillaire + cire d’occlusion.
§ Scellement du bridge provisoire réalisé avec la technique d’automoulage
§ Essayage clinique et scellement définitif des inlays cores sur 33-42-43.
§ Réadaptation du bridge provisoire.
§ On finit les préparations des dents ; et on prend l’empreinte en wash
technique au silicone (2 temps et 2 viscosités) pour la réalisation de
l’armature du bridge antérieur + cire d’occlusion. (Préparation pour le
fraisage principal en M de la 33 et 43)
§ Au laboratoire : réalisation de l’infrastructure fraisé du bridge antérieur
munie de la pièce mâle) de l’attachement extra-coronaire sur la 33
La mise en place de la clé guide en silicone heavy permet de vérifier que
l’infrastructure va reproduire les limites prévues dans l’étude pré
prothétique , du futur bridge
§ Essayage clinique de l’infrastructure métallique
- Contrôle des limites cervicales de l’infrastructure métallique
- Contrôle des fraisages (forme, dimensions, situation des
fraisages).
- Contrôle de l’occlusion.
- Essayage de la partie mâle) de l’attachement extracoronaire sur
la 33
§ Empreinte anatomofonctionnelle pour le châssis mandibulaire
- Préparation du logement du taquet en mésial de la 46.
- Ajustage du PEI mandibulaire
- Remarginage à la pâte de Kerr.
- Scellement provisoire de l’infrastructure métallique.
- Prise de l’empreinte globale avec un polysulfure (Permlastic Regular)
ou un polyéther en emportant l’armature métallique du bridge.

§ Réalisation du châssis métallique avec les contre fraisages en regard des

fraisages principaux mésiaux au niveau de la 33 et 43 et en respectant le tracé
et selon le procédé de la surcoulée Cobalt-Chrome sur Cobalt-chrome
+ Brasage des conjoncteurs extracoronaires sur l’infrastructure métallique si
on a opté pour des attachements de précision.
§ Essayage du stellite tout seul et avec l’infrastructure métallique
§ Prise de l’occlusion et demander le montage des dents : le choix de teinte
est déjà établi et transmis au laboratoire de prothèse

§ Essayage du montage des dents + du biscuit.

§ Polymérisation du stellite avec incorporation de la pièce femelle de

l’attachement dans la résine de la selle prothétique du stellite + Glaçage et
finition du bridge

§ Essayage des prothèses en bouche

+ contrôle de l’OIM et équilibration occluso-prothétique si besoin est

§ Mise en bouche simultanée des 2 prothèses fixée et adjointe : insertion du

stellite concomitante du scellement du bridge antérieur sous pression
occlusale
+ Contrôle de l’occlusion des 2 prothèses définitives maxillaire et
mandibulaire

§ Contrôle de la moindre dégradation des attachements dans le temps

§ Maintenance dento-parodonto-prothétique