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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 68-A-10

Hystérosalpingographie
B Blanc R é s u m é. – L’hystérosalpingographie (HSG) conserve des indications dans le bilan de la
L Cravello stérilité pour apprécier l’état des trompes et dans le bilan des troubles hémorragiques.
F Bretelle L’échographie endovaginale, l’ultrasonographie et l’hystéroscopie diagnostique semblent
V Roger cependant plus intéressantes à proposer dans cette indication.
Les accidents infectieux peuvent être prévenus par l’administration préventive
d’antibiotiques. Le risque tératogène est lié à la dose de radiation et au moment de
l’embryogenèse.
© 1999, Elsevier, Paris.

Technique – La ventouse à embout court, type Bommelaer, permet une bonne

préhension du col et assure un examen pratiquement indolore, mais ne peut
L’HSG est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques être utilisée que si le col est d’aspect normal (la préhension cervicale est de
par l’injection à l’intérieur de l’utérus de produit de contraste. mauvaise qualité en cas de col hypoplasique ou trop gros, ou de col déchiré
Cette exploration a perdu de son intérêt théorique au profit de chez une multipare).
l’échotomographie endovaginale, de l’ultrasonographie et surtout de
l’hystéroscopie diagnostique ambulatoire.
Elle conserve cependant des indications dans le bilan des troubles
Examen radiologique
hémorragiques pour confirmer une image endocavitaire échographique et
lorsque l’hystéroscopie diagnostique ambulatoire ne peut être réalisée pour Précautions indispensables
raison technique (5 %).
Dans l’exploration des trompes, elle reste indispensable car elle permet Éliminer les contre-indications en ayant soin dans un premier temps
l’étude dynamique tubaire et précise le niveau de l’obstacle en cas de stérilité d’interroger et d’examiner cliniquement la patiente pour dépister :
tubaire. – une éventuelle grossesse patente ou « possible », en cas de doute un dosage
de human chorionic gonadotropin (hCG) plasmatique est nécessaire ;
– une infection génitale évolutive ou mineure, en cas de doute un bilan
Choix du produit de contraste infectieux est indispensable (numération formule sanguine [NFS] et vitesse
de sédimentation [VS]) et l’HSG est rejetée si ce bilan est perturbé ;
Nous utilisons la plupart du temps du Vasurix-Polyvidone (substance
hydrosoluble à 25 % d’iode) qui donne des images très fines et nuancées – des métrorragies abondantes ;
permettant de distinguer les replis muqueux, qui progresse convenablement – une prise récente de bismuth (l’opacification des anses grêles obligerait
tout au long de la filière génitale (absence de fuite cervicale ou de passage alors à reporter l’examen).
tubaire trop rapide), qui s’élimine en 30 minutes environ et qui est bien toléré. La date de l’examen est impérative : il doit être pratiqué en phase folliculaire,
Dans de rares cas de sténose tubaire connue, on peut exceptionnellement entre le huitième et le douzième jour du cycle : un examen en phase lutéale
utiliser le Vasurix 38 (qui a une fluidité comparable à celle de l’eau et diffuse donne, en effet, des images de mauvaise qualité, expose à des risques
très rapidement dans les trompes). infectieux plus importants, de plus, il serait nocif pour une grossesse
L’emploi du Lipiodolt (mal toléré) est aujourd’hui abandonné. débutante.
En cas de prise de pilule œstroprogestative, certains auteurs préconisent
l’arrêt de la pilule et la prise pendant 1 mois d’une pilule séquentielle,
Instrumentation l’examen étant pratiqué en phase postmenstruelle.
Une prémédication s’avère la plupart du temps inutile, mais devant une
Elle comporte deux types d’appareils à préhension cervicale. femme particulièrement anxieuse, on peut prescrire un sédatif mineur 1 heure
– L’appareillage traditionnel à l’aide de pinces solidarisées à une canule, avant l’examen.
méthode un peu douloureuse, mais qui a l’avantage de permettre la réalisation
de l’HSG dans tous les cas (même si le col est déchiré ou hypoplasique) et
d’assurer une très bonne étanchéité. Préparation de l’examen
Après évacuation vésicale, la mise en place d’un spéculum permet de repérer
le col, de nettoyer soigneusement vagin et col et de fixer l’hystérographe.
Bernard Blanc : Professeur, chef de service.
On place deux pinces fines à chacune des commissures latérales du col, puis
Ludovic Cravello : Praticien hospitalier. on introduit l’embout cervical relié à une canule d’injection. (La seringue de
Florence Bretelle : Assistante. produit de contraste doit être bien purgée pour éviter les bulles d’air.)
Valérie Roger : Assistante.
Service de gynécologie-obstétrique B, hôpital de la Conception, 147, boulevard Braille,
Une fois introduit, l’hystérographe est fixé par une barette d’agrafes aux deux
13385 Marseille cedex 05, France. pinces.
© Elsevier, Paris

Si la ventouse à embout court de Bommelaer est utilisée, celle-ci est placée

Toute référence à cet article doit porter la mention : Blanc B, Cravello L, Bretelle F et directement sur le col sans que celui-ci ait été fixé par des pinces.
Roger F. Hystérosalpingographie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 68-A-
10, 1999, 6 p.
Enfin, le spéculum est retiré pour ne pas masquer les images
cervico-isthmiques.
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Différentes étapes de l’examen Si l’orifice du diaphragme vaginal est suffisamment large, il vaut mieux
essayer d’attirer doucement le col vers le bas à l’aide de pinces.
Le début de l’examen commence par la prise d’un cliché sans préparation. Il En cas de cloison sagittale du vagin avec bifidité cervicale, il faut mettre en
renseigne sur l’existence d’opacités : phlébolithes, ganglion calcifié, tumeur place un hystérographe de part et d’autre de la cloison.
pelvienne calcifiée et, dans certains cas, autorise un diagnostic devant
l’existence d’opacités de type dentaire évocatrice d’un kyste dermoïde de En cas de col de multipare très déchiré, la mise en place de plusieurs pinces
l’ovaire. assure une bonne étanchéité.
En cas de col sténosé :
L’ HSG se déroule sous contrôle téléradioscopique permanent, ce qui permet
de ne prendre qu’un minimum de clichés, chacun apportant le maximum de – si la patiente est en période d’activité génitale, la simple dilatation
renseignements à des étapes différentes. progressive aux bougies assure une bonne perméabilité cervicale ;
– en revanche, s’il s’agit d’une femme ménopausée, il est préférable de
Première étape : début du remplissage prescrire dans les 4 jours précédant l’examen la mise en place d’un patch
d’œstrogène naturel à 50 gammas : cet artifice rend l’HSG plus facile et moins
L’opérateur doit exercer en permanence tout au long de l’examen, une forte douloureuse et réduit les risques infectieux.
traction sur le col, ce qui permet de déployer l’utérus au maximum et d’obtenir Il est très rare de devoir recourir à une anesthésie générale pour pratiquer
une ombre corporéale ayant la forme d’un triangle isocèle. l’HSG ; cependant, certains sujets pusillanimes l’exigent parfois.
Parfois la déviation de l’utérus ne peut être réduite, et cela prend alors une
valeur diagnostique.
On commence à injecter très lentement 0,5 mL de liquide de contraste et le Incidents et accidents
premier cliché est pris sur une grande plaque de 25 x 30 cm. L’image obtenue
est en demi-teinte, mais ne renseigne que sur la cavité corporéale dont les
anomalies sont particulièrement visibles (cliché muqueux). (L’isthme utérin Incidents liés à la technique
et le fuseau endocervical ne sont pas encore bien imprégnés.) Les incidents liés à la technique [4] sont le plus souvent prévisibles.
L’hémorragie pendant l’examen est due à un traumatisme du col utérin, au
Deuxième étape : remplissage complet niveau de l’emplacement de la pince de préhension cervicale en cas
Obtenu après injection lente et intermittente de 2 à 3 mL de liquide, ou plus si d’utilisation d’un hystérographe canulé. Elle peut aussi s’extérioriser à
nécessaire, le cliché de remplissage renseigne sur l’aspect de la cavité distance de l’examen. Elle cède en général au repos. Ce type d’incident peut
corporéale, de l’isthme, et du fuseau endocervical. être prévenu par l’utilisation de matériel non traumatique, type canule-tulipe
Le contrôle téléradioscopique permet de vérifier le début de l’injection de Bommelaer, et par une technique atraumatique lorsque les conditions
tubaire. anatomiques imposent l’utilisation d’un hystérographe canulé (matériel de
Riazzi-Palmer).
Troisième étape : cliché de profil Les troubles neurovégétatifs à type de tremblements, de lipothymies, de
réaction vagale, cèdent sous anxiolytiques ; ils se rencontrent le plus souvent
La patiente est placée en décubitus latéral, jambes repliées l’une sur l’autre. sur un terrain anxiogène.
Il faut relâcher momentanément la traction sur le col, pour permettre à l’utérus Les douleurs, quand elles surviennent au cours de l’examen, sont en rapport
de revenir à sa position normale. avec des contractions utérines ou tubaires ; à distance de l’examen, il s’agit
Un contrôle téléradioscopique vérifie que les deux têtes fémorales sont bien de « colique tubaire » cédant habituellement sous traitement antispasmodique
superposées et que la totalité de l’ombre utérine se trouve au centre de la et repos ; ces douleurs tardives doivent évoquer la possibilité d’un réveil
plaque. infectieux évoluant à bas bruit. Il faut donc suspecter cette complication et,
Ce cliché de profil renseigne sur la position de l’utérus, sur la situation dans certains cas, instaurer une antibiothérapie.
d’éventuelles images lacunaires, sur l’état de l’isthme et du col, sur le trajet et
la configuration des trompes. Extravasation de produit de contraste
Quatrième étape : cliché d’évacuation Elle se traduit classiquement par l’apparition d’une image arborescente
périutérine. Histologiquement, elle est liée à une effraction muqueuse
Il expose la totalité de l’appareil génital (y compris les orifices internes et interstitielle lymphatique ou vasculaire (capillaire ou veineuse). Elle est
externes du col), et apprécie le tonus utérin. parfois liée à une hyperpression lors du passage du produit de constraste, et
Pour le réaliser, il faut : doit pouvoir être prévenue par une technique appropriée. Dans certains cas
– reprendre la traction sur le col ; elle est inévitable, lorsqu’il existe une atrophie muqueuse ou un defect
endométrial. Sa mise en évidence doit toujours faire rechercher une anomalie
– injecter 1 à 2 mL supplémentaires ; muqueuse : endomètre atrophique, tuberculose, néoplasie, endométriose,
– retirer une des deux pinces cervicales (la pince laissée en place sert de hyperplasie muqueuse ou obstruction tubaire.
repère) ; Les conséquences de cette extravasation sont liées essentiellement à la nature
– retirer l’hystérographe ; du produit de constraste utilisé.
– enfin, prendre le cliché.
Ce cliché est très intéressant pour apprécier l’aspect de la cavité utérine car le Accidents liés au produit de contraste
liquide de contraste peu abondant du fait du passage tubaire dessine
parfaitement les obstacles intra-utérins (cliché muqueux). Les effets secondaires représentent moins de 0,5 % des cas [19]. Les produits
iodés sont tous potentiellement allergisants, surtout en administration
Cinquième étape : cliché de contrôle intraveineuse.
Deux opacifiants s’opposent :
Il est pris 15 à 20 minutes après le précédent, après avoir demandé à la patiente
de se déplacer, de tousser pour permettre une meilleure diffusion – les produits huileux, comme le Lipiodolt, ont été progressivement
intrapéritonéale du liquide de contraste. abandonnés en France, depuis la connaissance d’effets secondaires, dont
certains sont mortels. Classiquement responsables de granuloma
Il permet :
intrapéritonéaux [3] avec fibrose de non-résorption des produits [2, 7], ils
– d’apprécier la perméabilité tubaire et l’existence d’une sténose ou d’une peuvent être responsables d’urticaire [21], de comas avec embolie cérébrale [8]
obstruction du pavillon ; et de décès par péritonite [21] ou par embolie pulmonaire. La forte densité des
– de visualiser d’éventuelles adhérences péritonéales ; produits huileux avait l’avantage, pour certains [17], de permettre l’obtention
– d’apprécier la forme et le volume des fossettes ovariennes et les contours d’un plus grand nombre de grossesses spontanées après l’hystéro-
de l’appareil génital interne. salpingographie. Ce fait est très controversé [1] ;
– les produits hydrosolubles à 25 % d’iode sont les seuls produits utilisés
actuellement en France. Leur faible viscosité est augmentée par l’adjonction
Difficultés pouvant survenir en cours à des substances telles que la polyvidone : elle donne des images très fluides
d’hystérosalpingographie et nuancées.
En cas de diaphragme vaginal, on peut introduire directement l’embout de la Certains effets secondaires sont également rapportés avec ce type de produit :
canule dans l’orifice du diaphragme s’il est étroit et réaliser une vaginographie – sur le plan cardiaque, Marmor et Prober [14] ont constaté un allongement du
préalable. Cependant, l’HSG est de moins bonne qualité du fait de segment QT sur l’électrocardiogramme dans 90 % des cas ; cet effet est
l’impossibilité de traction sur le col, et de la mauvaise opacification tubaire. cependant transitoire ;

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Gynécologie HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE 68-A-10

– Russel [18], en 1979, a rapporté un décès par embolie pulmonaire, mais a – Risque cancérigène et leucémogène : s’il est reconnu par de nombreux
priori non directement imputable au produit. Les effets allergisants ne sont auteurs, son importance est très discutée ; la statistique rapportée par
pas négligeables et doivent imposer des précautions. Des cas d’urticaire [21], Stewart [23] à partir d’une étude portant sur 7 649 enfants de moins de 10 ans,
de choc anaphylactique précoce, 10 minutes après la fin de l’opacification [18], morts d’affection maligne, conclut à une augmentation de 48 % du risque
ou des réactions tardives 1 heure après l’examen, à type d’urticaire et leucémique, de lymphome, de tumeur cérébrale encouru par l’enfant irradié
d’hypotension [6], ont été publiés. Il est donc recommandé, après la survenue in utero ; les conclusions de cette statistique sont cependant discutées par de
d’une urticaire, de surveiller la patiente pendant 2 heures [20]. Une seringue nombreux auteurs car elle est rétrospective et ne présente pas de série témoin.
contenant un corticoïde doit être systématiquement tenue prête à être – Risque génétique : les radiations peuvent altérer la structure chimique des
injectée ; molécules constituant les gènes, réalisant une mutation et un risque de
– s’il existe des antécédents d’allergie, la mise en place d’une voie veineuse transmission de cette anomalie à la descendance ; pour une irradiation de
préventive reste indispensable. 1 rad, ce risque serait à la première génération, de l’ordre de 30 pour 1 000 000
de naissances vivantes ; si ce risque est indéniable, il ne peut être évalué
Perforation utérine quantitativement car un gène mutant peut persister pendant plusieurs
générations.
Accident majeur, elle est exceptionnelle [7], elle peut se faire lors du passage
de l’hystérographe. Sur le plan anatomique, il faut distinguer la perforation Évaluation du risque d’irradiation après hystérosalpingographie
intrapéritonéale, rare et grave, et la perforation sous-péritonéale. Néanmoins, en début de grossesse
cet accident ne doit plus se rencontrer. Il doit être prévenu par certaines
précautions élémentaires : ne jamais forcer un orifice cervical ou un endocol Le risque peut être évalué en fonction de la dose administrée, des conditions
résistant, utiliser une dilatation instrumentale, prescrire une de prise des clichés et du moment d’irradiation.
œstrogénothérapie courte avant l’examen.
Dose administrée et conditions de prise des clichés
Accidents infectieux L’utilisation des amplificateurs de luminance et du couple film-écran low dose
a réduit le risque d’irradiation du petit bassin au cours de l’hystérographie.
Autrefois rares, ils voient leur taux augmenter parallèlement à celui des Une enquête nationale [5] sur l’activité radiographique a permis de quantifier
maladies sexuellement transmissibles (MST) (0,3 à 1,3 % suivant les séries) : la dose moyenne de radiation administrée lors des différents examens
ils doivent donc être prévenus. radiologiques. Cette dose pour l’HSG calculée d’après la dose « ovaires » est
Dès 1980, Stumpf et March [24], devant une nette recrudescence d’infections d’environ 10,5 mGy, soit 150 mrad dans les conditions d’exécution
génitales apparues dans les suites d’hystérographies (3,4 %), ont établi un suivantes : 110 mm ; type de générateur : triphase ; filtration totale : 3 mm
score de facteurs de risque fondé sur les antécédents d’infection génitale. Les A1 ; temps de scopie : 90 secondes ; nombre moyen de clichés : 4,6. Ce
patientes à haut risque étaient contre-indiquées pour l’hystérographie. Les chiffre représente une moyenne probablement sous-évaluée car le temps de
patientes présentant un risque majeur bénéficiaient d’un traitement scopie est souvent sous-estimé.
antibiotique prophylactique. Aucune précaution particulière n’était adoptée
en cas de risque faible. Moment d’irradiation
Les Chlamydiae et mycoplasmes, germes de MST en recrudescence ces
15 dernières années, sont le plus souvent responsables de ces infections. Selon Le risque d’irradiation est aussi lié, en cas de grossesse, au moment de
Moller [15], une patiente sur deux infectée par l’hystérographie avait une l’irradiation, l’embryon étant particulièrement sensible pendant
sérologie positive à Chlamydiae. l’organogenèse, c’est-à-dire entre le 10e et le 50e jour après la fécondation.
Si certains, comme Forsey [9], préconisent un report de l’hystérographie Un travail de Sternberg [22] a cependant montré que le risque tératogène était
devant une sérologie positive et un traitement adapté, d’autres comme pratiquement nul pour des irradiations inférieures à 25 rad délivrées entre le
Pittaway [16] dans une étude prospective, n’ont observé aucun accident 10e et le 50e jour qui suivent la fécondation. L’indication d’une interruption
infectieux avec une prévention par cycline dès qu’il existait des antécédents de grossesse peut néanmoins être proposée à la patiente pendant cette période,
infectieux et un traitement curatif dès la découverte d’images à si une hystérographie ou un autre examen radiologique administrant une dose
l’hystérographie évoquant un processus infectieux. d’irradiation élevée était réalisé. Cette période correspond par ailleurs à la
limite légale d’interruption volontaire de grossesse, promulguée par la loi du
C’est ainsi qu’actuellement, grâce à ces règles strictes, on peut diminuer le 17 janvier 1975. Il existe donc, comme le souligne Magnin [13], une assez
risque infectieux responsable de séquelles tubaires. Un interrogatoire bonne coïncidence de cette limite avec celle de la période au-delà de laquelle
accompagné d’un examen gynécologique soigneux permet de poser les
les radiations paraissent moins dangereuses pour l’enfant. Après 10 semaines
contre-indications ou d’établir une prévention efficace. L’hystérographie est
de gestation, l’indication de l’avortement échappe à l’intéressée et doit être
contre-indiquée en cas d’infection aiguë, de glaire purulente ou de signes
certifiée par deux médecins, dont l’un est expert près des tribunaux.
biologiques infectieux patents.
Si l’hystérographie évoque des lésions infectieuses, antibiothérapie et repos
sont prescrits. En cas d’antécédents infectieux, une recherche clinique et Indications
biologique d’infection actuelle est indispensable.
La physiopathologie de ces accidents infectieux fait appel à deux Elles restent nombreuses malgré l’apport de l’échographie endovaginale, de
mécanismes : l’ultrasonographie et de l’hystéroscopie diagnostique. Si l’HSG ne doit plus
– soit un foyer d’endométrite « acheminé » par le produit de contraste dans être réalisée en première intention dans le bilan d’une masse pelvienne (intérêt
les trompes et la cavité péritonéale ; de l’échotomographie), elle doit être proposée dans le bilan d’une infécondité,
– soit le réveil, par le produit de contraste, d’une salpingite latente au sein elle peut être proposée en cas de troubles hémorragiques du cycle menstruel
d’un hydrosalpinx. (ménométrorragies, dysménorrhée secondaire) et dans le bilan des
L’endométrite requiert usuellement 2 mois de délai et la salpingite 4 mois de métrorragies. Elle ne doit cependant pas être réalisée en première intention,
délai avant d’envisager la réalisation d’une hystérographie. mais être proposée en cas de lésion endocavitaire vue à l’échographie
endovaginale. Ses indications sont les mêmes que celles de l’hystéroscopie
diagnostique.
Danger d’irradiation
En début de grossesse, on peut assimiler la dose reçue par l’embryon à la dose Infécondité
gonade. La dose d’irradiation varie selon le nombre de clichés, la nature du
rayonnement, la distance, la filtration. Pour une hystérosalpingographie, la L’HSG ne doit pas être proposée en première intention dans le cadre d’un
dose moyenne est de 1 270 mrad, mais peut atteindre 6 rad dans certains cas bilan de stérilité.
exceptionnels. Celui-ci comprend l’étude de la courbe ménothermique sur trois cycles, du
spermogramme, d’un test postcoïtal de Huhner et du sérodiagnostic des
Risques théoriques d’irradiation Chlamydiae. L’HSG doit être proposée s’il existe un taux de Chlamydiae
– Risque tératogène : si le risque de malformation majeure reste inférieur ou égal 1/64 et dans tous les cas où la détection de Chlamydiae par
hypothétique, quelques anomalies mineures ont été rapportées par Lejeune et amplification génique a été réalisée sur le premier jet d’urine, car cette
Turpin [11] qui signalent une fréquence d’hétérochromie irienne dix fois plus positivité traduit peut-être l’existence d’une infection génitale haute
élevée chez des enfants irradiés in utero par des doses faibles, et par Griem [10] antérieure. En présence d’une infécondité à répétition, l’HSG doit être
qui note une augmentation statistiquement significative d’angiomes cutanés proposée en cas d’avortement tardif de manière à ne pas méconnaître une
en cas d’irradiation avec des doses comprises entre 1,5 et 5 rad. cause utérine. Les étiologies rencontrées sont utérines ou tubaires.

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68-A-10 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Gynécologie

Causes utérines ses caractères, son épaisseur, sa vascularisation et l’état de l’endomètre

périlésionnel. Elle permet enfin de réaliser dans la majorité des cas le
Malformations utérines traitement par voie endoscopique. La stérilité est multifactorielle, liée à
l’obstacle mécanique représenté par l’accolement et aux lésions de
La stérilité primaire est rare. L’infécondité par avortement est beaucoup plus l’endomètre adjacent. Le traitement par voie endoscopique doit être privilégié
fréquente (20 à 50 %) et varie suivant le type de malformation. La stérilité car il respecte l’endomètre sain périlésionnel.
peut être liée à :
– une aplasie utérine (syndrome de Rokitansky) ; elle est alors définitive et Fibromes utérins intracavitaires
l’HSG ne peut être réalisée ;
Il s’agit d’une cause exceptionnelle d’infécondité qui doit être retenue avec
– une hypoplasie utérine, fréquemment associée à une malformation utérine réserve après s’être assuré qu’il n’existe pas d’autres étiologies.
dont elle aggrave le pronostic. L’hypoplasie peut être liée à la prise de
Distilbènet par la mère de la patiente lors de sa grossesse. Le syndrome Les fibromes intracavitaires volumineux peuvent entraîner un avortement
appelé DES syndrome (diethylstilbestrol syndrome) est responsable d’une tardif car ils peuvent gêner le développement du fœtus. Leur diagnostic
hypoplasie utérine pseudomalformative et d’avortement tardif (type béance radiologique est simple : volumineuse lacune intra-utérine arrondie ou
de l’isthme) en cas de grossesse ; ovalaire, bien régulière, particulièrement nette sur les clichés en début de
remplissage et en début d’évacuation (clichés muqueux). L’hystéroscopie et
– une hypoplasie du myomètre ; l’ultrasonographie sont là encore très utiles pour confirmer le diagnostic et
– une malformation utérine : la responsabilité de la malformation dans la permettre sa résection en cas de fibrome intracavitaire vrai ou de fibrome
stérilité n’est pas clairement établie. L’HSG apporte sa contribution au sous-muqueux dont l’angle de raccordement avec l’utérus est un angle aigu.
diagnostic du type de malformation. L’échographie et, à un degré moindre, la
cœlioscopie représentent cependant les explorations les plus intéressantes Causes tubaires
pour préciser la variété malformative ;
– en cas d’aplasie utérine unilatérale (utérus unicorne et pseudo-unicorne), L’HSG est particulièrement indiquée dans le bilan d’une stérilité tubaire car
l’utérus est de forme allongée souvent latéralisée, réalisant une image en elle situe le niveau de l’obstacle et précise le côté atteint.
« accent aigu ». La corne utérine est en effet refoulée sur un côté et les bords – Lésions proximales : sténose interstitielle ou isthmique, diverticulose :
symétriquement convexes se rejoignent à l’embouchure d’une trompe aspect en « boule de gui » ou en « écheveau » en faveur d’une endométriose,
unique ; d’une endosalpingiose, d’une tuberculose génitale, polypes de la corne avec
– en cas de bifidité utérine, l’HSG ne permet pas d’affirmer le type de la conservation de la perméabilité tubaire dont le rôle exact dans la stérilité
malformation : demi-matrice ou utérus cloisonné. L’aspect radiologique tubaire est loin d’être affirmé.
est en effet comparable dans les deux variétés. On observe une divergence – Lésions médiotubaires : sténose, diverticules (endométriose, tuberculose
des cornes dont l’angle de raccordement est variable. L’ouverture de cet génitale, ligature tubaire).
angle ne permet pas d’affirmer le caractère bicorne ou cloisonné de l’utérus, – Lésions distales : sténose ampullaire avec trompes rigides évoquant la
bien qu’il soit plus volontiers aigu en cas de cloison utérine. tuberculose génitale, dilatation de l’ampoule avec hydrosalpinx plus ou moins
L’hystéroscopie ne permet pas d’affirmer le type exact de la malformation volumineux traduisant des séquelles d’infection génitale haute.
et ne peut différencier de façon constante les hémimatrices et les utérus – Parfois, l’obstruction est incomplète. L’orifice de l’ostium abdominal est
cloisonnés. L’échographie pelvienne et endovaginale représente là encore rétréci au point de ne laisser passer que quelques gouttes du produit de
avec la cœlioscopie, l’exploration essentielle à proposer dans le bilan d’une contraste. Lors de l’épreuve de remplissage, le pavillon se dilate, le passage
malformation utérine. En cas d’hémimatrice, on observe une double péritonéal s’effectue très lentement et sa diffusion est faible. L’ampoule
structure utérine avec enfoncement en coin postérieur de la vessie entre les tubaire reste dilatée, le cliché tardif est intéressant car il montre la coexistence
deux hémicorps. En cas de cloison utérine, l’échographie met en évidence d’un pavillon encore dilaté et d’un faible passage péritonéal. Ces images
en coupe transversale la cloison très échogène séparant les deux traduisent un phimosis tubaire.
hémicavités. Celles-ci sont accolées et leurs axes sont parallèles (image en – L’hydrosalpinx correspond anatomiquement à une obstruction complète de
« canon de fusil »). l’ostium tubaire abdominal et à la présence d’une sérosité d’abondance
Un traitement chirurgical peut être proposé en cas d’utérus cloisonné. Celui-ci variable mélangée au produit de contraste. L’image caractéristique est
doit actuellement être réalisé par voie endoscopique. Il consiste à détruire la représentée par une dilatation variable du pavillon dont les parois se laissent
cloison utérine sous hystéroscopie par des ciseaux, le résectoscope ou le laser distendre lors de la salpingographie et qui persiste sur les clichés tardifs. Le
Nd-YAG. Certains auteurs proposent la section aux ciseaux sous contrôle produit de contraste se mêle de façon homogène à la collection liquidienne
échographique strict. tubaire et opacifie bien les limites de l’ampoule. En cas de volumineux
hydrosalpinx, il est intéressant d’étudier la résorption du produit sur un cliché
Béance cervico-isthmique très tardif pratiqué 24 heures après l’injection. La persistance de
Elle se définit radiologiquement comme un élargissement du canal cervico- l’hydrosalpinx signe l’existence d’une coque fibreuse de mauvais pronostic.
isthmique dont le calibre atteint 10 mm en phase folliculinique. Le diagnostic La salpingographie précise par ailleurs l’état de la muqueuse tubaire. La
ne doit cependant jamais être affirmé d’après les seuls critères radiologiques présence de plis muqueux parallèles entre eux et orientés dans l’axe du
et doit reposer sur le contexte clinique (avortement tardif souvent précédé pavillon prouve que la muqueuse tubaire est encore indemne et que la paroi
d’une rupture prématurée des membranes avec naissance d’enfant vivant tubaire a conservé sa souplesse. À l’inverse, la disparition des plis muqueux
décédant rapidement du fait de la grande prématurité), confirmé par l’aspect ou leur désorganisation est en faveur d’une atrophie de la muqueuse et d’une
hystérographique. Le diagnostic est alors évident : la région cervico- atteinte de la musculeuse. Le pronostic est alors très réservé.
isthmique est très élargie, réalisant l’image en « cheminée » ou en « tunnel ». – Dans les troubles de la diffusion péritonéale : il existe un passage
intrapéritonéal du produit de contraste mais sa diffusion reste limitée du fait
Synéchies utérines traumatiques d’adhérences périsalpingo-ovariennes entraînant la formation d’images en
« flaques ».
L’accolement des faces de l’utérus est secondaire à un traumatisme utérin : Les limites de l’HSG sont la mauvaise visualisation du pavillon et de ses
curetage, aspiration, manœuvres intra-utérines. Sur le plan clinique, on peut franges, l’absence de renseignement sur les lésions situées en aval d’une
observer une aménorrhée ou une dysménorrhée (survenue lors du cycle obstruction tubaire et la non-visualisation d’une pathologie intrapéritonéale
suivant le traumatisme utérin) ou une hypoménorrhée. associée (endométriose), d’où l’intérêt de réaliser en complément une
Dans certains cas la synéchie est asymptomatique et diagnostiquée à cœlioscopie qui permet la visualisation directe de la cavité pelvienne. La
l’occasion d’un bilan prescrit dans le cadre de l’exploration d’un couple tuboscopie permet enfin l’exploration endoscopique rétrograde par voie
stérile. L’HSG reste encore intéressante malgré l’apport de l’hystéroscopie. cœlioscopique : elle précise l’aspect de la muqueuse tubaire, son degré
Elle affirme la synéchie devant l’existence d’une lacune à l’emporte-pièce d’atrophie et l’existence de synéchies. Un score d’opérabilité a été proposé
centrale ou marginale, précise le nombre des accolements et l’état des par l’école de Clermont-Ferrand (Bruhat et Mage) d’après les corrélations
trompes. Elle doit toujours être pratiquée car l’hystéroscopie ne permet pas entre les aspects hystérosalpingographiques et cœlioscopiques.
d’affirmer l’état tubaire. Par ailleurs, en cas de synéchie complexe, l’HSG
apporte plus de renseignements sur le nombre et l’importance des
accolements que l’hystéroscopie. Troubles hémorragiques du cycle menstruel
La lacune synéchiale se différencie d’un polype ou d’une bulle d’air car elle L’HSG est encore intéressante à réaliser en cas de troubles hémorragiques du
est constante sur tous les clichés, quel que soit l’état de vacuité de l’utérus. Le cycle menstruel (ménorragie ou ménométrorragie), car il existe une cause
cliché de profil est particulièrement intéressant car il montre un utérine dans 50 % des cas. Cette exploration peut être réalisée lorsque
amincissement des faces utérines en cas de synéchie et un élargissement ou l’échographie endovaginale a mis en évidence une image endocavitaire.
un aspect normal en cas de polype utérin. L’hystéroscopie est cependant L’hystéroscopie diagnostique réalisée en ambulatoire représente cependant
devenue une exploration indispensable car elle précise l’accolement utérin, une alternative particulièrement intéressante dans cette indication.

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Gynécologie HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE 68-A-10

Fibromes utérins et polypes tumeur. Il peut cependant être confondu avec les images d’hyperplasie de
l’endomètre de bordure qui accompagnent toujours l’adénocarcinome de
En cas de fibrome interstitiel, l’HSG met en évidence une cavité utérine l’endomètre.
agrandie, déformée avec asymétrie des bords utérins. Le fibrome interstitiel
n’est pas « directement » visible à l’HSG. C’est la déformation qu’il entraîne L’HSG permet en outre d’explorer certains facteurs pronostiques : volume
au niveau de la cavité utérine qui affirme son existence. utérin, extension en surface, atteinte de l’isthme. Elle reste cependant en
retrait par rapport à l’hystéroscopie qui apprécie de façon plus performante la
Les fibromes sous-muqueux et intracavitaires sont particulièrement bien topographie exacte du cancer par rapport à l’hyperplasie de l’endomètre. La
visibles en HSG. Ils se présentent sous la forme d’une lacune arrondie, zone de transition mal visible en HSG est particulièrement nette en
régulière, bien limitée, visible sur tous les clichés mais particulièrement les hystéroscopie : il existe en effet une limite nette entre l’endomètre
clichés muqueux, c’est-à-dire en début de remplissage et en début hyperplasique et le cancer. L’hystéroscopie permet en outre la réalisation des
d’évacuation de la cavité par le produit de contraste. Celui-ci est injecté en biopsies dirigées. L’hystéroscopie a cependant été critiquée par certaines
faible abondance dans la cavité utérine et dessine parfaitement les limites du publications récentes [12] qui ont montré un risque de diffusion de cellules
fibrome intracavitaire. L’hystéroscopie est également une exploration néoplasiques dans la cavité péritonéale après hystéroscopie au CO2 et au
particulièrement intéressante car elle confirme le siège sous-muqueux ou sérum physiologique.
intracavitaire du myome, précise son volume, sa vascularisation, son insertion
pédiculée ou sessile et oriente le traitement qui doit actuellement être réalisé
par endoscopie lorsque la situation du fibrome l’autorise (fibrome Métrorragies fonctionnelles
intracavitaire ou sous-muqueux dont le plus grand diamètre se trouve en
situation intracavitaire). Elles sont particulièrement fréquentes, surtout en période de périménopause,
leur aspect fonctionnel ne peut être affirmé qu’après avoir éliminé toutes les
Les polypes de l’endomètre se présentent comme une lacune arrondie de petit causes organiques.
volume, de siège variable. Le cliché de profil est intéressant car il peut préciser
l’existence d’un pédicule. Il n’existe pas de déformation des bords de l’utérus Hyperplasie de l’endomètre
comme dans le fibrome utérin. L’hystéroscopie complète parfaitement les
données de l’hystérographie et affirme le caractère muqueux de la lésion. Cet aspect est fréquent en période périménopausique et de ménopause
débutante. L’hyperplasie de l’endomètre est la résultante d’un déséquilibre
Adénomyose hormonal qui entraîne une insuffisance lutéale.
C’est la pénétration de glandes endométriales et de chorion cytogène à Plusieurs aspects peuvent être décrits en HSG :
l’intérieur du myomètre. – hyperplasie muqueuse simple où l’augmentation en nombre et en densité
C’est une affection fréquente de la quatrième décennie, qui se rencontre plus des éléments constituant l’endomètre va se traduire par l’existence de gros
volontiers chez les femmes présentant des antécédents de traumatisme utérin : plis séparés par des fins sillons. L’ensemble réalise un aspect nuageux ;
délivrance artificielle, révision utérine, curetage, interruption volontaire de – hyperplasie polypoïde : l’hypertrophie muqueuse s’organise en bourrelet
grossesse. L’HSG affirme le diagnostic une fois sur deux par la mise en muqueux, réalisant de nombreuses clartés ovalaires aux contours réguliers
évidence de diverticules de calibre variable se divisant suivant le mode séparées par un endomètre d’épaisseur normale ;
dichotomique. Ces diverticules siègent préférentiellement sur le fond utérin – hyperplasie glandulokystique : les bords utérins ont un aspect dentelé et
et sur les bords. Ils sont la traduction radiologique de la pénétration des l’endomètre présente de multiples petites lacunes claires : classique aspect
glandes de l’endomètre à l’intérieur du myomètre. tigré.
Dans 50 % des cas environ, les diverticules ne sont pas visibles Ces différents aspects ne sont malheureusement pas spécifiques et peuvent
radiologiquement du fait de la sclérose qui siège au niveau du myomètre et aussi se rencontrer dans les hyperplasies atypiques de l’endomètre. Il est donc
près des collets glandulaires invaginés et qui est liée à la desquamation nécessaire de pratiquer une étude histologique pour préciser le caractère de
menstruelle de ces petits utérus miniatures responsables de fibrose. Le l’endomètre. L’hystéroscopie représente de ce fait une exploration
diagnostic peut être affirmé devant l’existence de signes indirects décrits par complémentaire particulièrement intéressante. Les aspects sont actuellement
Musset : ectasie d’une corne, rigidité des bords utérins, rectitude des cornes bien connus : endomètre épais, mamelonné dans l’hyperplasie, simple
utérines, réalisant le classique aspect en « tuba erecta » ou en « tête de présence de kystes glandulaires plus ou moins volumineux dans l’hyperplasie
taureau » quand les images sont bilatérales. La rigidité des bords utérins est glandulokystique, aspect polypoïde sans individualisation du pied
constante et doit être recherchée dans tous les cas si le diagnostic d’insertion, aspect cérébriforme vascularisé dans les hyperplasies
d’adénomyose est suspecté, c’est la traduction radiologique de la sclérose adénomateuses. Le contrôle histologique reste cependant indispensable car il
myométriale. L’hystéroscopie permet d’affirmer le diagnostic d’adénomyose n’existe pas de corrélation exacte entre l’aspect macroscopique et
et cet examen doit être proposé lorsque les troubles hémorragiques du cycle histologique. L’hystéroscopie permet cependant d’orienter les prélèvements
prédominent. Elle confirme en effet les images radiographiques et met en biopsiques.
évidence des taches pétéchiales sous-épithéliales et des noyaux
d’adénomyose hémorragique. Elle permet de mieux comprendre la
symptomatologie hémorragique de ces patientes et oriente le traitement Atrophie de l’endomètre
endoscopique. Cet aspect se rencontre plus volontiers dans la postménopause. L’utérus
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également très intéressante présente une morphologie normale mais semble réduit dans tous ses
pour le diagnostic d’adénomyose (épaississement de la bande jonctionnelle, diamètres. Les bords sont parsemés de fins spicules parallèles réalisant la
épaississement de la paroi postérieure de l’utérus, implants endométriosiques classique image en « épine de rosier ». Des synéchies marginales sont
visibles dans le myomètre sous forme d’hypersignal). fréquentes et réduisent encore le volume de la cavité utérine. Dans cette
Le traitement reste encore médical et consiste à bloquer l’axe gonadotrope indication, l’hystérographie est peu performante car les images dentelées de
pour réduire et atrophier ces îlots endométriaux. En cas d’échec, il est souvent l’atrophie et les synéchies fréquemment observées sont difficiles à analyser ;
nécessaire de recourir à l’intervention chirurgicale. Le traitement l’exploration la plus intéressante est l’échographie endovaginale qui montre
endoscopique représente actuellement une alternative intéressante à un endomètre dont l’épaisseur n’excède pas 5 mm.
l’hystérectomie. Il consiste à réséquer l’endomètre (endométrectomie) et à
coaguler les lésions adénomyosiques. •
• •
Métrorragies postménopausiques L’HSG reste une exploration paraclinique essentielle dans le bilan de
l’infécondité et, à un degré moindre, dans le bilan des troubles
Cancer de l’endomètre hémorragiques.
Il doit être soupçonné devant toute métrorragie survenant en période L’hystéroscopie représente une alternative intéressante en cas de
postménopausique (et même préménopausique puisque un cancer sur six se troubles hémorragiques car elle visualise la lésion et précise ses
manifeste avant la période de ménopause). connexions avec l’endomètre et permet parfois le traitement par voie
Le cancer se traduit par l’existence d’une lacune irrégulière marécageuse dont endoscopique.
les contours sont déchiquetés. Cet aspect particulièrement important doit être Ces deux explorations ne doivent cependant pas être réalisées en
mis en évidence par comparaison avec les bords réguliers du reste de l’utérus. première intention mais doivent être proposées pour confirmer une
L’aspect marécageux de tonalité dégradée traduit le caractère végétant de la image endocavitaire échographique.

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