Les neuropathies optiques vasculaires artéritiques et non

artéritiques

Carl ARNDT, Solange MILAZZO

AVERTISSEMENT
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PRE-REQUIS
OBJECTIFS DU COURS
OBJECTIFS DU COURS
 Pré requis
L’anatomie du nerf optique avec sa vascularisation
 Connaître
Les signes campimétriques d’une neuropathie vasculaire
Signes fonctionnels, ophtalmoscopiques et angiographiques de la forme
artéritique
Signes généraux de la forme artéritique
 Savoir
Les différences entre l’atteinte artéritique et la forme non artéritique
 Savoir faire
Interpréter le tableau clinique et paraclinique
Poser l’indication de la corticothérapie et définir la surveillance thérapeutique
dans la forme artéritique
Eliminer une forme inflammatoire ou compressive
Neuropathie optique ischémique
Introduction

La neuropathie optique ischémique est une neuropathie

optique

La neuropathie optique est évoquée devant

- Baisse d’acuité uni ou bilatérale

- Réfraction, segment antérieur, vitré:

hypermétropie sans particularité
- Un fond d‘oeil normal ou une papille pathologique
1er Objectif : éliminer une NOIA artéritique
 Questions à poser
 Céphalées?
 Hypersensibilité du cuir chevelu ?
 Claudication intermittente de la mâchoire ? +++

 Examen clinique
 Acuité basse souvent non chiffrable
 Pâleur papillaire extrême crayeuse

 Examens biologiques: VS, CRP en urgence

 Examen d‘imagerie: Angiofluorographie rétinienne
 Ischémie choroïdienne
 Femme de 75 ans
PL+ 0,4
Coll. Solange Milazzo
Coll. Solange Milazzo
 OACR OD + NOIA OD + Ischémie choroïdienne
+ OACR OG en voie de constitution

 Maladie de Horton confirmée

AV OD: PL + AV OG: 1/20
Coll. Solange Milazzo

Rapport BSOF 2015

Prise en charge: NOIA artéritique suspectée
 Plutôt en hospitalisation

 Corticothérapie par bolus intraveineux 500 à 1 g de

prednisolone.

 Relai per os 0,7 mg/kg de prednisone per os après 3 jours

de bolus (prévenir le patient d’une durée longue: 12 -18
mois)

 Biopsie d’artère temporale dans les 2 semaines après le

démarrage de la corticothérapie
 NOIAA-NA NOIAA-A

Age moyen 60-65 ans 70-80 ans

Prodromes Non 30% cas

Douleur Rare Fréquente

Bilatéralité Décalée dans le temps Parfois simultanée

Œdème papillaire Sectoriel Blanc

ou diffus crayeux

Occlusion cilio- Jamais Possible

rétinienne

Angiographie Hypofluo papillaire tp précoces, Hypofluo

Hyperfluo en secteur tp tardifs papille +
choroïde

VS et CRP Normale > 50 à la 1èreheure

CRP élevée
Une fois la forme artéritique écartée
 Age « après 50 ans c’est vasculaire »
 Hypermétropie
 Baisse d‘acuité unilatérale
 Oedème papillaire unilatéral
 La papille de l‘autre oeil
 normale (souvent de pleine, de petite taille)
 pâle, voir atrophique,
 plus rarement oedémateuse.

 Différencier d‘une cause

 Inflammatoire
 Compressive
 L’examen stratégique est le champ visuel
nom : BOUCHE ANDRE OD correction :
dossier : date examen : 08/04/2014
date naissa. : 01/03/1961 examen : Mixte-24
observations :
EXAMEN DU CHAMP VISUEL
Carte de déficits Valeurs de sensibilité
60 60

45 45

30 30
1
1

1
Coll. Solange Milazzo
20 21 21 20

15 1
15 20 20
22 22 18
22 18
21 23 23 22 21
22 23 19 19 1
1 0 8 13 14
22 15 24 3 13
24 18 15
25 19
0 24 18 18
0 0 22 0 0 0 0 21
9 0
0 0 19
0 0
0 0 0 0 0 0 17 18
0
0 0 0
0 7 19
0 0 0 1
0
0 0 20
0 0 0
-15 -15
0
0 0 0

-30 -30
1
1
-45 -45

-60
-60
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60 75 90
-60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60 75 90

M ODE DEFICIT

0 4 8 12 16 20 24 28 32 dB

Déficit altitudinal inférieur

60 60

▪ Déf icit corrigé(dB)

+ + + + + + + +

Déficit altitudinal supérieur

+ + + + -5

▪
+ + 4 + + 4
+ 4 + 4
+ + + + + + + + + +
+ + 4 + + + 4 + 0
20 + 16
8 20 8 8 4 20 + 8 16 20 8 8 4
+ +
+ + 4 6
4 22 + + + + 4
4 6 +
21 + +
25 25 24 13 + 21 + + 25 25 24 22 + +
25 24 22
21 + 25 24 1322 21 + 5
24 24
20 22 23 24 22 2221 4 + 20 22 23 24 22 2221 4 +
Volum e du dé ficit :
23 23 21 23 23 21
+ +
20 22 23 22 23 15 20 22 23 22 23 15 10 [Link] g2

Coll. Solange Milazzo

22 22 + 22 22 +
20 22 22 20 22 22
21 21
20 21 21 20 21 21 15

20
Valeurs Valeurs
des déficits 60 60 des déficits corrigés
25
0 25 50 75 100
Points testés (%)

Déficit moyen (1) : 10,9dB (p<0.5%)

Déficit moyen corrigé (2) : 10,9dB (p<0.5%)
Variance des déficits : 107dB2 (p<0.5%)
Fluctuation spatiale : 4,2dB
Fluctuation temporelle :
Temps de réponse moyen : 536 m s
Pertes de fixation : 0/14
Petite papille
Pertes d'attention : 0/13

p> 5%
Durée de l'examen : 9m n 34s
Correction carte de réf érence : 0dB (1)
controlatérale
p< 5% Diamètre pupille :
p< 2% Stimulus : IIIc
Probabilités p< 1% Probabilités (1) somme des déficits globaux et locaux
des déficits des déficits corrigés (2) déficits locaux uniquement
p< 0.5%
L’examen stratégique est le champ visuel
 Si la papille est normale
 L’OCT RNFL est souvent altéré
 Champ visuel: scotome altitudinal ou cunéiforme

L‘atteinte altitudinale est la plus typique

Les autres atteintes ci–dessous doivent remettre en cause le diagnostic:

Fasciculaire Centrocaecal Bi temporal respect du méridien vertical

Sémiologie des atteintes du champ visuel

Le diagnostic différentiel essentiel est la

NO inflammatoire (Névrite optique)
 Névrite optique NOIA
Age de survenue 20-40 ans 50-70 ans

Genre F>H H= F

Baisse visuelle Rapidement progressive Aïgue

Douleur Lors des mouvements oculaires Rare

Vision des Altérée Relativement

couleurs conservée
Champ visuel Scotome central/cæco-central Déficit altitudinal

Papilles Normales (pleine par hasard) : 2/3 cas Petite papille pleine,
Œdème papillaire : 1/3 cas Œdème papillaire
Pâleur temporale tardive sectoriel
Pronostic visuel Favorable Variable/défavorable,
bilatéralisation ++
Affect
systémiques SEP, Neuromyélite optique HTA, Diabète, Horton
Facteurs étiologiques des NOIA

 Horton (forme artéritique)

 Hypertension artérielle
 Diabète
 Surcharge pondérale
 Apnée du sommeil
 Médicaments
.
CE QU’IL FAUT RETENIR
Au total la NOIA
 Eliminer une forme artéritique
 Signes fonctionnels, angiofluorographie,VS,CRP
 Biopsie d’artère temporale
 Œdème bilatéral: écarter une cause compressive
 Patient jeune: pensez à une cause inflammatoire
 Dans les formes non artéritiques
 Bilan vasculaire
 HTA
 Dyslipidémie
 Recherche une apnée du sommeil
 Prises médicamenteuses
 Pas de traitement codifié
Angiographie
CAS CLINIQUE
Patient de 60 ans consulte pour un flou visuel
mal systématisé
+1,5=10/10 add+3 P1,5 +2=10/10 add+3 P1,5

pâleur papille modérée

en temporal et inférieur
Déficit altitudinal
Le champ supérieur
visuel confirme le scotomegauche
altitudinal supérieur

Rapport BSOF 2015

Neuropathies Optiques
L’OCT confirme la perte axonale temporale inférieure corrélée au scotome supérieur

Ici, il s’agit d’une découverte fortuite,Rapport

le bilan a retrouvé
BSOF 2015 une apnée du sommeil
Neuropathies Optiques
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour en savoir plus

 Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye

Res2009; 28: 34–62.
 Neuropathies Optiques, Rapport des Sociétés de France
2016, Arndt et coll.
 Neuro ophtalmologie 2018 Milea et coll.
 Formation complémentaire
 Club de Neuro-ophtalmologie de Langue Française (Réunion
annuelle à la Société Française d’ophtalmologie à Paris et une
Réunion en janvier)
 DIU de Neuro-ophtalmologie
BON COURAGE À TOUS