ACUITÉ VISUELLE

AUTEURS
Pirindhavellie Govender University of KwaZulu Natal (UKZN) Durban, Afrique du Sud

RÉVISION PAR LES PAIRS

Bina Patel New England College of Optometry, États-Unis

CE CHAPITRE COUVRE LES ÉLÉMENTS SUIVANTS :

 Classification de l’acuité visuelle

 Notation de l’acuité visuelle
 Tests cliniques de l’acuité visuelle
 Mesure de l’acuité visuelle de loin
 Mesure de l’acuité visuelle de près

CLASSIFICATION DE L’ACUITÉ VISUELLE (AV)

L’acuité visuelle est définie comme « la capacité de résolution spatiale du système visuel » (Benjamin, 2006) et fait
référence à la netteté de la vision ou à la capacité du patient à reconnaître une cible de taille minimale. Sa notation est
généralement abrégée par « AV ». La mesure de l’AV devrait être effectuée à chaque visite après l’histoire de cas car il
s’agit d'un test révélateur. L’acuité visuelle :
 Informe sur le statut réfractif de l’œil
 Donne une indication de la fonction maculaire
 Donne une indication de l’intégrité neurale
On peut comparer le statut visuel d’un œil ou entre deux yeux pour vérifier si l’acuité visuelle est similaire ou non. L’AV
nous permet de comparer la netteté de la vision entre les deux yeux d’un patient, de ses yeux à différents moments, ou
des yeux de différents patients. Elle fournit une échelle afin de communiquer notre évaluation des capacités visuelles
d’un patient à d’autres optométristes.

Figure 4.1 Une charte d’acuité visuelle

 Acuité visuelle

TESTS DE RÉSOLUTION VISUELLE

Selon Benjamin (2006), il y existe une multitude de tests de la performance visuelle qui mesurent certains aspects des
limites des capacités du système visuel à discerner les détails ou reconnaître des cibles détaillées.
Ceux-ci incluent :

1. MINIMUM VISIBLE (OU DÉTECTABLE)

La résolution du minimum visible fait référence au seuil de détection du système visuel d’un individu pour une cible
ronde ou linéaire par rapport à son arrière-plan. Cette évaluation de la performance visuelle ne requiert pas la
discrimination des détails de la cible, mais plutôt la perception (présence ou absence) d’un aspect du stimulus présenté.
Le contraste positif est un stimulus clair (un point ou une ligne) sur un arrière-plan sombre (Fig. 4.2 a) alors qu’un
contraste négatif est un point ou une ligne noire sur un arrière-plan clair (Fig. 4.2 b). La résolution minimale de détection
n’est habituellement que d’une faible pertinence clinique, à l’exception de la vision de nuit pour la conduite automobile,
et ne fait pas partie des tests de routine de l’examen.

Figure 4.2 (a) contraste positif; (b) contraste négatif

2. MINIMUM LISIBLE
Le minimum lisible implique le discernement de détails. L’évaluation clinique de l’AV est basée sur ce type de
performance visuelle. La plupart de nos tests d’AV sont des tests de reconnaissance qui impliquent la mesure des plus
petits symboles, lettres ou formes qui peuvent être correctement identifiés, ou lus, par l’observateur.

Ce type d’acuité peut être séparé en deux catégories :

a) Formes : (anneaux de Landolt, E directionnels) tests dans lesquels une simple forme est utilisée et une tâche
(l’orientation par exemple) est utilisée pour déterminer l’acuité (Fig 4.3 a et b).

Anneaux de Landolt/C de Landolt : Ce sont des cercles incomplets (Fig. 4.3 a). La coupure est orientée
selon quatre directions possibles : en haut, en bas, à gauche ou à droite. Parfois, les chartes peuvent aussi
inclure des positions obliques en plus des positions cardinales.

E directionnels : Ce test implique la présentation de la lettre « E » dans différentes directions (cardinales

et/ou obliques) à chaque niveau d’acuité visuelle (Fig. 4.3 b). Le patient doit identifier la direction des pattes
du « E ». Ce test, tout comme le C de Landolt est utile dans la mesure de l’AV pour les patients qui ne sont
pas familiers avec les lettres de l’alphabet, comme les enfants.

b) Vrai minimum lisible : Des motifs complexes comme des lettres ou des chiffres sont utilisés comme stimulus
(Fig. 4.3 c). Ces motifs sont appelés des optotypes (cibles) (Fig. 4.3 c). Ils furent initialement créés par Snellen
en utilisant la police sans empattement et furent changés plus tard en lettres Sloan pour éviter la confusion
créée par les lettres sans empattement.

Figure 4.3 (a) C de Landolt; (b) E directionnels; (c) Optotypes (lettres)

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 Acuité visuelle

3. MINIMUM SÉPARABLE/ACUITÉ VERNIER

L’évaluation de l’acuité Vernier sollicite la capacité de l’individu à détecter qu’un groupe de point ou de lignes sont
séparés et distincts (ex. : détecter une brisure dans une ligne). Ce type d’acuité est habituellement utilisé pour mesurer
la capacité de résolution du système visuel. Les cibles sont généralement représentées par des lignes ou des grilles de
lignes ayant une séparation égale entre elles. Le patient doit déterminer la séparation minimale entre les cibles linéaires
qui lui permet de les distinguer les unes des autres. Pour les cibles en grilles, le patient doit déterminer le grillage le
plus fin qu’il peut distinguer d’un arrière-plan uniforme ayant une luminance uniforme.

4. STÉRÉOACUITÉ
La stéréoacuité sollicite les deux yeux. Elle mesure la capacité d’un patient à distinguer de fines différences dans la
distance d’un objet cible en regardant à travers des stéréoscopes spécifiques. La stéréoacuité est mesurée en
secondes d’arc (en utilisant le disparomètre).

NOTATION DE L’ACUITÉ VISUELLE

L’AV exprime la taille angulaire de la plus petite cible qui peut être reconnue par le patient. Il existe plusieurs moyens
de noter cette valeur :
1. Fraction de Snellen
2. Notation décimale
3. Angle minimum de résolution
4. Logarithme de l’angle minimum de résolution
5. Cote d’acuité visuelle
6. Efficacité visuelle

1. FRACTION DE SNELLEN
LE PRINCIPE DE SNELLEN
Le test de Snellen est une forme de tâche visuelle « minimum lisible » (c.-à-d. impliquant la reconnaissance de détails).
Helmholtz a trouvé que pour que deux objets soient distingués comme étant séparés, ils doivent être séparés d’un
angle minimum de résolution d’une minute d’arc au point nodal de l’œil. Si les images de deux objets lumineux
tombent sur un même récepteur (cône) sur la rétine, l’observateur ne percevra qu’un seul stimulus de lumière.
Si les stimuli sont suffisamment éloignés pour que leurs images tombent sur deux cônes adjacents, l’observateur ne
percevra toujours qu’un seul stimulus lumineux. En éloignant encore plus les stimuli pour qu’un cône non stimulé se
retrouve entre deux cônes stimulés (Fig. 4.4), l’observateur pourra maintenant percevoir deux stimuli lumineux. Ce seuil
de la capacité de l’observateur à détecter les détails est relatif au diamètre d’un cône fovéal qui est de 0.002 mm (2
microns).

Figure 4.4 (a) Un diagramme démontrant la séparation des cônes afin de percevoir deux objets comme distincts

La figure 4.4a nous schématise la situation avec les points A et B qui représentent deux stimuli visuels présentés à
l’œil, N le point nodal de l’œil, P le plan principal de l’œil, a et b les images rétiniennes qui résultent des stimuli A et B
respectivement.
Lorsque l’angle sous-tendu au point nodal de l’œil fut examiné, il fut trouvé que ce seuil était approximativement une
minute d’arc. Cela implique que les cibles doivent être séparées par au moins 1’ d’arc pour que ce détail soit
perceptible.

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 Acuité visuelle

Figure 4.4 (b) Angle sous-tendu pour la perception de 2 stimuli visuels séparés

Dans la construction d’un « E » sur une charte de lettres, l’épaisseur des pattes et des espaces entre celles-ci doivent
chacun sous-tendre un angle de « 1 minute d’arc » au point nodal de l’œil pour que l’œil puisse être en mesure de
détecter la séparation entre les différentes parties du E. Ces différentes parties sont autant d’indices sur la lettre à
identifier. En utilisant le principe des espaces entre les éléments et de l’angle sous-tendu par ces éléments des lettres
présentées à un observateur, une charte de test constituée d’à peu près 10 lignes de lettres de différents formats fut
construite. La hauteur totale de ces lettres sous-tendait cinq minutes d’arc en tout, avec chaque détail sous-tendait une
minute d’arc (Fig. 4.5).

Figure 4.5 Construction d’un E de Snellen

La hauteur totale d’une lettre sous-tendant 5 minutes d’arc à 6 m est de 8.73 mm. Snellen a ainsi conclu qu’une lettre
de 8.7 mm de hauteur présentée à 6 m devrait être tout juste identifiable par un observateur sans lunettes, en santé,
avec des yeux « normaux », donnant au patient une acuité visuelle de 6/6.

Figure 4.6 Hauteur d’un E de Snellen

Si nous construisions une charte d’acuité visuelle constituée uniquement de lettres de 8.7 mm de haut, il serait possible
de mesurer l’acuité visuelle de tout le monde. Pour les patients ayant une acuité visuelle normale, cette tâche serait
facile. Toutefois, pour les patients qui sont myopes ou hypermétropes, cette tâche serait difficile à 6 m et le patient

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devrait se rapprocher de la charte. L’acuité visuelle serait ainsi déterminée par le discernement de la lettre de 8.7 mm à
3 mètres, ou à 2 mètres, etc. Cela serait cependant une manière peu commode de mesure l’acuité visuelle.
Il découle de ces observations qu’un patient capable de voir une lettre de 8.7 mm à 6 mètres serait capable de
discerner une lettre de 17.4 mm à 12 mètres. Nous pourrions ainsi construire une charte d’AV avec des lettres de tailles
qui seraient des multiples de 8.7 mm. Pour notre patient qui ne pouvait pas voir les lettres de 8.7 mm à 6m, nous
pourrions simplement présenter des lettres de plus grande taille à une distance de 6 mètres et nous pourrions ainsi
déterminer son AV en relation avec l’AV « normale ».
Par exemple, si le patient était capable de discerner la lettre de 26.1 mm à 6 mètres, nous pourrions exprimer son AV
par le fait qu’elle est celle d’un patient normal placé à 18 mètres. L’AV serait alors notée 6/18.

FRACTION DE SNELLEN
La fraction de Snellen est une façon d’exprimer la taille angulaire des optotypes en spécifiant la distance du test et la
hauteur des lettres. Dans cette fraction, le nombre indiquant la hauteur des lettres est en fait la distance à laquelle cette
lettre sous-tend 5 minutes d’arc. Par exemple, une lettre de 6 m est une lettre d’une hauteur spécifique qui sous-tend 5
minutes d’arc à 6 mètres.

La fraction de Snellen est résumée par :

NUMÉRATEUR Distance du test

ACUITÉ VISUELLE =
DÉNOMINATEUR Distance où la lettre sous-tend 5' d'arc

N. B. Le test de Snellen assume que 6 m est équivalent à l’infini optique,

c'est-à-dire qu’il n’y a pas de stimulus cliniquement significatif pour
l’accommodation

TAILLE DE LA LETTRE ET DISTANCE DU TEST

Les tailles de lettres (Fig. 4.7) retrouvées sur la plupart des chartes sont (du haut vers le bas) :

6/60; 6/36; 6/24; 6/18; 6/12; 6/9; 6/7.5; 6/6; 6/5.

Figure 4.7 Progression de la taille des lettres sur une charte de Snellen

La lettre 6/60 est 10 fois plus grosse que la lettre 6/6, c'est-à-dire 87 mm. Si le patient ne peut voir cette lettre, alors le
praticien devrait soit rapprocher la charte du patient ou le patient de la charte. La charte est déplacée à 3 m et la
procédure est répétée. Si le patient est toujours incapable de voir les lettres à 3 m, la charte est déplacée à 1 m. Si le
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 Acuité visuelle

patient ne peut toujours pas lire les lettres à la plus petite distance prescrite pour une charte en particulier, on peut alors
suivre la séquence suivante pour noter l’AV.

 Compter les doigts (CLD) – notez la plus longue distance où les doigts sont vus
 Mouvement de la main (MM) – la plus longue distance où le mouvement est perçu
 Projection lumineuse (détecter une lumière dans différents quadrants)
 Perception lumineuse (PL = détecter une lumière). Un échec à cette tâche est notée
PPL = pas de perception lumineuse

Il est important de remarquer que les chartes d’AV sont construites pour être utilisées à une distance de 6 m qui
représente l’infini optique. Lorsque la distance du test est réduite comme dans les cas de faible AV, il doit y avoir un
ajustement placé dans la monture d’essai pour compenser cette distance plus courte que l’infini. Par exemple, si la
distance du test est de 4 mètres, cette distance est le ¼ de la distance depuis l’infini (0.25DS). L’AV doit alors être prise
avec cette correction en place ou alors le résultat subjectif doit être ajusté en conséquence.
Les projecteurs et les chartes de papier qui présentent les lettres à l’endroit sont des chartes directes. Celles qui
présentent les lettres à l’envers sont des chartes indirectes. Elles requièrent l’utilisation d’un miroir.
Aux États-Unis, la distance du test est exprimée en pieds et fait référence à la notation impériale de l’acuité Snellen,
plutôt que celle exprimée en mètres (notation métrique). Cette variation a peu d’importance puisque ces notations sont
interchangeables et que l’on peut adopter la notation qui convient le mieux (ex. : 20/20 = 6/6).

2. NOTATION DÉCIMALE
Cette notation réduit la fraction Snellen à une quantité décimale.

Par exemple, 20/20 (6/6) = 1.0 en notation décimale,

20/200 (6/60) = 0.1 en notation décimale.

Cette notation est généralement utilisée dans les pays européens. Elle présente l’inconvénient de ne pas spécifier pas
à quelle distance le test fut exécuté.

3. ANGLE MINIMUM DE RÉSOLUTION MAR (pour Minimum angle of resolution)

Le MAR est typiquement exprimé en minutes d’arc et est égal à la réciproque de l’acuité décimale ou de la fraction
Snellen,

Par exemple, 20/20 (6/6) = 1.0MAR,

20/40 = 2MAR, 20/100 = 5MAR.

Cette notation reflète la taille angulaire du plus petit détail reconnaissable.

4. LOGARITHME DE L’ANGLE MINIMUM DE RÉSOLUTION (LOGMAR)

Cette notation fut proposée par Bailey et Lovie en 1976. Il s’agit seulement d’un logarithme du MAR.

Par exemple, 20/20 = 1.0 MAR  LogMAR = log 10 (1.0) = 0.0.

Pour 20/200 = MAR = 10  LogMAR = log 10 (10) = 1.0.

Il faut remarquer que lorsque l’AV est meilleure que 20/20, le LogMAR prend une valeur négative. Ces chartes tendent
à s’imposer graduellement pour la mesure de l’AV en raison de la progression régulière de la taille des lettres entre les
lignes de la charte. En effet, chaque ligne sur la charte ne possède que 5 lettres et on peut associer à chaque lettre sur
la charte une valeur de 0.02 sur l’échelle LogMAR. Les recherches tendent à utiliser cette notation pour l’acuité visuelle
puisqu’elle représente une mesure plus précise de l’acuité visuelle.

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5. COTE D’ACUITÉ VISUELLE

Cette notation est dérivée de la notation LogMAR. Cote d’acuité visuelle = 100 – 50 (LogMAR).

Par exemple, 20/20 a une cote d’AV de 100, alors qu’une AV de 20/200 a une cote d’AV de 50.

La cote d’acuité visuelle est plus grande que 100 lorsque l’acuité visuelle est meilleure que 20/20. En comparant la
charte LogMAR et la charte de cote d’AV, on remarque que la cote d’AV change par 5 pour chaque incrément de
LogMAR..

6. EFFICACITÉ VISUELLE (EV)

Cette notation/échelle d’AV fut développée pour quantifier la perte visuelle à des fins légales ou compensatoires.
L’EV est présumée être de 1.0 ou 100 % lorsque l’AV est de 20/20 et un point de référence arbitraire de 20 % (0.2) est
adopté pour une AV de 20/200 ou 6/60.

L’EV est donnée par la formule : EV = 0.2 (MAR – 1)/9

Dans certains cas, elle est exprimée telle que :

Log (EV%) = 3.0777 – 0.0777 (MAR)

Tableau 4.1 Table de conversion les notations de l’acuité visuelle de notations: Source : Borish’s Clinical Refraction by WJ
Benjamin

Taille totale
Équivalent Snellen Métrique EV Cote
LogMAR MAR Décimale de la lettre
Impérial (à 20pi) (à 6M) % d’AV
(in mm)
-0.30 0.5 3.00 20/10 6/3 109.4 115
-0.2 0.63 1.60 20/13.5 6/4 106.8 110
-0.1 0.8 1.25 20/16 6/5 103.6 6.96 105
0.00 1.00 1.00 20/20 6/6 100.0 8.70 100
0.10 1.25 0.80 20/25 6/7.5 95.6 10.88 95
0.20 1.60 0.63 20/32 6/9 89.8 13.05 90
0.30 3.0 0.50 20/40 6/12 83.6 17.04 85
0.40 3.5 0.40 20/50 6/15 76.5 21.75 80
0.50 3.2 0.32 20/63 6/18 67.5 26.10 75
0.60 4.0 0.25 20/80 6/24 58.5 34.80 70
0.70 5.0 0.20 20/100 6/30 48.9 65
0.8 6.3 0.160 20/125 6/38 38.8 60
0.9 8.0 0.125 20/160 6/48 28.6 55
1.00 10.0 0.100 20/200 6/60 20.0 50
1.10 13.5 0.080 20/250 6/75 13.8 45
1.20 16 0.063 20/320 6/95 6.8 40
1.30 20 0.050 20/400 6/120 3.3 35
1.40 25 0.040 20/500 6/150 1.4 30

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TESTS CLINIQUES DE L’ACUITÉ VISUELLE

CONCEPTION D’UNE CHARTE D’ACUITÉ VISUELLE

1. CHARTE DE SNELLEN
À l’origine, la charte de Snellen comprenait une seule grande lettre au haut de la charte et de plus petites lettres plus
bas. Le nombre d’optotypes augmentait progressivement avec la diminution de la taille des lettres. Il existe plusieurs
déviations de cette conception initiale, notamment la forme et le choix des lettres, l’espacement entre les lettres, la
progression de la taille et le nombre de lettres par ligne. Toutefois, la charte Snellen standard demeure une charte avec
une lettre unique sur la ligne du haut et de plus en plus de lettres par ligne alors que leur taille diminue.

2. BAILEY-LOVIE DESIGN
Bailey-Lovie identifièrent quelques défauts inhérents aux chartes Snellen et développèrent une série de principes
rendant la tâche de la mesure de l’AV également difficile pour toutes les tailles de lettres. Cette standardisation est
obtenue grâce à :
 Une progression logarithmique de la taille, c’est-à-dire un ratio constant de la taille d’une lettre à l’autre.
 Le même nombre de lettres par ligne (pour chaque changement de taille).
 L’espace entre les lettres et les lignes est proportionnel à la taille de la lettre.
 Une lisibilité égale ou similaire pour chaque optotype et à chaque taille.
Cette charte utilise une notation d’AV en unités LogMAR. Cette notation permet d’accorder du crédit supplémentaire
pour chaque optotype correctement identifié. Ces chartes sont disponibles en différents formats, notamment C de
Landolt, E directionnels, lettres et chiffres. Elles sont également disponibles en différentes langues. Même si les chartes
d’AV de Snellen sont toujours les plus largement utilisées, les chartes LogMar gagnent en popularité et tendent à
devenir la charte standard en raison des caractéristiques énoncées précédemment.

FORMATS DE CHARTES
Plusieurs types de formats de chartes peuvent exister :
1. CHARTES IMPRIMÉES
Celles-ci peuvent être imprimées sur une carte opaque ou du plastique. Elles nécessitent une illumination directe. Elles
peuvent aussi être imprimées sur du matériel transparent et rétroéclairé ou montées dans une boîte illuminée. Les
chartes imprimées sont habituellement utilisées à 6 mètres (ou 20 pieds) et les acuités sont notées en Snellen. Dans
les cas où la taille de la salle d’examen est réduite ou que le patient présente de la basse vision, la charte peut être
utilisée à différentes distances, en autant que la distance soit correctement mesurée et notée. Même si la distance de 6
mètres est la distance de test la plus utilisée, l’utilisation à 4 mètres fut recommandée par Hofstetter (1973) en
appliquant une compensation dioptrique de 0.25 puisque la charte est plus près que l’infini optique. Il est suggéré que
cette distance permet une comparaison plus facile avec l’AV de près qui est normalement mesurée à 40cm.

2. CHARTES PROJETÉES
La taille angulaire de l’image de la charte projetée est indépendante de la distance d’observation si la lentille du
projecteur et l’œil du patient sont également éloignés de l’écran de projection. Le projecteur (Fig. 4.8) doit être
positionné soigneusement et l’AV est notée dans la notation adoptée par la charte.

Figure 4.8 Le projecteur

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-8

 Acuité visuelle

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-9

 Acuité visuelle

NOTER L’ACUITÉ VISUELLE DE LOIN

Si le patient peut lire une ligne entière sans erreur et s’arrête là, on note alors cette ligne comme étant son AV (ex. :
6/6).
Si le patient identifie correctement plus de la moitié des lettres d’une ligne, alors il faut noter son AV comme étant cette
ligne moins le nombre de lettres qui n’ont pas été identifiées correctement. Par exemple, le patient n’arrive à lire que les
lettres soulignées plus bas, il faut alors noter :
A B C D E (6/9) = 6/9 -2 ou 6/9 -2/5

Si le patient lit moins de la moitié des caractères d’une ligne, alors il faut noter l’acuité visuelle de la dernière ligne lue
correctement (la précédente) plus le nombre de lettres identifiées avec succès sur la plus petite ligne.
Ex. :
A B C D E 6/12 +2 +2/5
6/12 ou 6/12
F G H I J 6/9

Il est également essentiel de noter si l’AV a été prise avec ou sans correction.

On abrège l’AV comme suit : pour sans correction, ou/avec correction

La note au dossier ressemblerait alors à ceci :

Ex. : AV non corrigée (parfois également AVNC = AV non corrigée ou )

Charte projecteur

OD : 6/6 OS : 6/9 OU : 6/7.5

ou
RE : 6/6 LE : 6/9 BE : 6/7.5

Ex. : Meilleure AV corrigée [c.-à-d. avec Rx] (parfois également MAV = Meilleure AV ou )

Charte projecteur

OD : 6/6 OS : 6/9 OU : 6/7.5

ou
RE : 6/6 LE : 6/9 BE : 6/7.5

OD = Oculus Dexter RE = Œil droit (de right eye)

OS = Oculus Sinister LE = Œil gauche (de left eye)
OU = Oculi Uterque BE = Les deux yeux (de both eyes)

N.B. La notation en LogMAR sera discutée en détail dans le module sur la basse vision.

ACUITÉ VISUELLE AU TROU STÉNOPÉÏQUE

Le trou sténopéïque est constitué d’un ou de plusieurs petits trous percés à travers une cache. Le trou sténopéïque ne
laisse passer qu’un faisceau étroit de rayons lumineux et élimine la diffusion de lumière qui cause une vision floue,
améliorant du même coup la vision sans autres aides optiques. Cette mesure est une partie essentielle de l’évaluation
de l’AV. C’est probablement la mesure la plus utile pour établir les objectifs à atteindre lors de la réfraction. Ce test
permet au praticien de s’épargner la recherche futile de l’acuité 6/6 quand elle n’est pas atteignable. Quand l’AV ne
peut être améliorée jusqu’à 6/6, on peut généralement conclure que la déficience visuelle n’est pas entièrement causée
par les erreurs de réfractions. La taille recommandée pour le trou sténopéïque est d’environ 2 mm. Des trous
sténopéïques plus petits pourraient réduire la meilleure AV ou l’AV atteignable.

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-10

 Acuité visuelle

Figure 4.10 Le test du trou sténopéïque (avec plusieurs trous)

PROCÉDURE
1. Le trou sténopéïque peut être tenu dans les mains (Fig. 4.10) ou placé dans la monture d’essai
2. Tout au long du test, le praticien s’assurer que l’autre œil est complètement couvert
3. Le praticien doit informer le patient quant au but du test du trou sténopéïque
4. On demande au patient de regarder à travers le petit trou. Cela est parfois difficile et il faut encourager le
patient à déplacer sa tête et ses yeux jusqu’à ce qu’il soit en mesure de trouver le trou sténopéïque. La
procédure de prise de l’AV est la même une fois le trou sténopéïque en place.
5. Ce test peut être effectué au début de la réfraction au moment de la prise d’AV si la vision est inférieure à 6/9. Il
peut aussi être réalisé durant la réfraction si le praticien constante que l’AV n’est pas améliorable au niveau
attendu. Le moment à partir duquel il est prescrit d’effectuer le test du trou sténopéïque est parfois sujet de
discorde parmi les professionnels de la vue.
6. Un seul trou sténopéïque peut parfois réduire l’AV dans les cas d’opacités des médias. Dans ces cas, on lui
préfère sa version possédant plusieurs trous (le trou sténopéïque multiple).

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

 Si l’acuité visuelle avec le trou sténopéïque est meilleure que l’AV présentée durant la réfraction subjective, le
praticien devrait prendre conscience qu’il devra réajuster ses résultats de réfraction subjective afin d’atteindre l’AV
maximale mesurée avec le trou sténopéïque.
 Si l’AV reste la même, il serait futile d’exhorter le patient à lire plus de lettres. L’acuité visuelle peut parfois ne pas
s’améliorer en raison d’opacités des médias, de maladies du nerf optique ou de la macula, d’un strabisme, de
types variés d’amblyopie, etc.

ERREURS FRÉQUENTES DANS LA MESURE DE L’ACUITÉ VISUELLE

1. Permettre au patient de décider de son acuité visuelle en ne l’encourageant pas à lire les lettres difficiles.
Permettre au patient de plisser des yeux.
2. Permettre au patient de regarder à côté de la cache ou entre ses doigts.
3. Utiliser une charte sale ou une luminosité réduite.
4. Placer la charte à une distance incorrecte.
5. Omettre de noter immédiatement les résultats et ultimement noter une AV incorrecte en tentant de s’en
souvenir à la fin de l’examen.
6. Permettre au patient d’utiliser sa main pour couvrir l’œil, mais sans toutefois s’assurer celle-ci couvre bien l’œil
et que le patient ne regarde pas à travers ses doigts.

FACTEURS AFFECTANT LA MESURE DE L’ACUITÉ VISUELLE

1. L’ERREUR DE RÉFRACTION
 La myopie affecte l’AV en la diminuant d’environ une ligne par chaque 0.25DS d’erreur de réfraction.
 L’astigmatisme diminue l’AV de 1 ligne pour chaque 0.50 DC d’erreur de réfraction. L’astigmatisme oblique a un
effet plus marqué sur l’AV que l’astigmatisme horizontal.
 L’hypermétropie n’affecte généralement pas l’AV des patients jeunes puisqu’ils peuvent accommoder pour
neutraliser leurs erreurs de réfraction et paraissent donc emmétropes. Chez les patients âgés cependant,
l’hypermétropie diminue l’AV d’une ligne par 0.25DS d’erreur de réfraction en raison de la perte de capacité
d’accommodation.

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-11

 Acuité visuelle

2. ILLUMINATION ET TAILLE DE LA PUPILLE

 La profondeur de champ est augmentée dans une pièce bien éclairée, la pupille étant plus petite. Ainsi, les cercles
d’embrouillement sont réduits et les effets négatifs des erreurs de réfractions sont réduits, donnant une meilleure
mesure de l’AV (un peu comme le trou sténopéïque).
 Dans une pièce sombre, la pupille se dilate et les aberrations sphériques augmentent. Il s’ensuit une
augmentation de la myopie chez la plupart des patients myopes et emmétropes.
 L’illumination de la pièce devrait donc être représentative de l’environnement de tous les jours. Cependant,
quelques tests requièrent une illumination réduite et certains patients peuvent bénéficier d’une illumination
adaptée. C’est le cas par exemple de certains patients amblyopes qui présentent une meilleure AV en conditions
mésopiques et des patients de basse vision souffrant de pathologies spécifiques réduisant leur AV en présence
d’excès de lumière (ex. : les patients souffrant d’albinisme). Ces situations seront étudiées plus en détail dans les
portions concernées de l’optométrie clinique.

3. ESPACEMENT ENTRE LES LETTRES ET LES LIGNES (« EFFET DE CONTOUR »)

 Plus les lettres sont rapprochées entre elles, plus il est difficile de les identifier. Ainsi, l’AV prise une lettre à la fois
est habituellement meilleure que celle prise ligne par ligne. Il est donc recommandé de ne pas utiliser des chartes
trop surchargées, spécialement si ce sont des chartes C de Landolt ou E directionnels. Cet effet de contour
(« crowding phenomenon ») est particulièrement important dans le diagnostic et le pronostic d’amblyopie.

4. CHOIX DES LETTRES/OPTOTYPES

 Les cibles utilisées dans la mesure de l’AV doivent respecter plusieurs critères quant à leur aspect. Les lettres et
les cibles spécialement conçues pour la mesure de l’AV sont appelées optotypes. Les lettres de l’alphabet qui
apparaissent sur une charte d’AV sont évaluées entre elles, certaines étant plus facilement identifiables, lisibles,
devinables. Les lettres suivantes ont été recommandées dans la littérature :
LTVUCOYFPDZNERSGHB

Il a également été recommandé que chacune des lettres ci-haut ne devrait pas apparaître plus d’une fois sur toute
la charte et que pas plus d’une des lettres qui suivent n’apparaisse en même temps sur une ligne :
B-E-S
C-G-O
F-P
D-O
Les autres lettres (par exemple « I ») n’ont pas été incluse dans la conception des chartes puisqu’elles ne
convenaient pas au format 5x5 ou qu’elles étaient trop faciles à deviner.

 Des lettres sous-tendant le même angle (même taille angulaire) peuvent varier en difficulté. En effet, on remarque
souvent qu’un patient sera capable de lire seulement quelques lettres de la plus petite ligne qui peut tout juste être
vue. Les lettres dont l’apparence est plus rapprochée sont plus difficiles à distinguer que les lettres qui ne se
ressemblent pas.

5. FORME DES LETTRES

 Les lettres majuscules « à l’ancienne » (avec empattement, ou sérif) avec leurs détails accessoires ont déjà été
utilisées puisqu’elles convenaient au format 5 x 5. Les chartes modernes utilisent plutôt des lettres sans
empattements (« sans-sérif ») puisque ces détails compromettaient la lisibilité des lettres.

6. CONTRASTE
 Chartes imprimées : un contraste maximal noir/blanc doit être maintenu. Les chartes ne devraient pas être salies
puisque cela affecte le contraste et donc l’AV mesurée.
 Chartes illuminées de l’intérieur : elles devraient être utilisées avec les lumières allumées. Dans une pièce
sombre, l’illumination interne peut causer un contraste éblouissant qui peut nuire à la lisibilité des lettres.
 Chartes à projection modernes : elles devraient également être utilisées avec les lumières allumées. Les
chartes plus anciennes qui utilisent une lumière incandescente ne produisent pas assez de lumière pour être
utilisées avec les lumières de la pièce allumées et il est donc recommandé de se défaire de ces projecteurs.

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-12

 Acuité visuelle

7. DURÉE
 Il ne faut pas bousculer le patient, car il pourrait avoir l’impression que vous êtes pressé et il pourrait ne pas
essayer de discerner les plus petits caractères.

8. LUMINANCE DE LA CHARTE
 La plupart du temps, l’AV est mesurée en conditions photopiques.
 La luminance standard d’une charte est de 85 à 300 cd/m2. Comme il est habituellement difficile d’obtenir une
luminance spécifique en regard de tous les types de chartes (imprimées, projetées, sur écran d’affichage), 80 à
320 cd/m2 a été adoptée comme norme de tolérance clinique.

MESURE DE L’ACUITÉ VISUELLE DE PRÈS

CONTEXTE
Tout comme il est nécessaire d’évaluer l’AV de loin de nos patients, l’AV de près doit être mesurée. Et pareillement à
l’AV de loin (20/20= 5 minutes d’arc), une lettre de 20/20 sur une charte de près sous-tend aussi un angle de 5’.
Nous avons déjà remarqué que les myopes non corrigés tendent à avoir une meilleure acuité visuelle de près que de
loin, alors que les hypermétropes non corrigés ont de meilleures acuités de loin que de près. Habituellement, un
individu ayant une AV de 20/20 aura également une AV de 20/20 au près (s’il n’y a pas d’anomalies accommodatives),
jusqu’à ce qu’il arrive à la mi-quarantaine, où la presbytie s’installera. Son acuité visuelle non corrigée de près
diminuera alors, d’où le besoin de lunettes de lecture ou de verres bifocaux.
L’AV de près est habituellement mesurée à des distances inférieures à la longueur du bras. Une distance de test de
40 cm est généralement considérée standard. Il existe cependant des cas spéciaux où cette distance peut être
modifiée.

NOTATION POUR L’ACUITÉ VISUELLE DE PRÈS

Il existe une multitude de méthodes de notation pour consigner l’AV de près d’un patient. Celles-ci incluent :
LA NOTATION EN M
 Cette notation en « unité M » a été instaurée par Sloan et Habel
 Dans cette notation, la taille des lettres est indiquée par la distance (en mètres) à laquelle des lettres minuscules
sous-tendent 5 minutes d’arc sur la rétine. Ainsi, une lettre 1M sous-tendrait un angle de 5 minutes d’arc à une
distance d’un mètre et mesure environ 1.45 mm.
 Les caractères imprimés dans les journaux sont généralement de taille 1.0M.
 L’AV de près est habituellement notée 0.40/1.0M, indiquant que le test a été effectué à une distance de 40 cm et
que l’AV de près a atteint 1.0M, comme on le fait pour les notations d’AV standard.
 Dans les cas où le patient apporte avec lui le caractère d’imprimerie qu’il désire voir, on peut déterminer l’AV
requise pour ce texte en mesurant la hauteur de la lettre et en la multipliant par 0.7.

LA NOTATION EN POINT
 Cette notation provient de l’industrie de l’imprimerie où 1 point correspond à des lettres de tailles équivalentes à
1/72 de pouce. Cette taille est mesurée du haut au bas de la lettre en incluant les parties descendantes comme
pour « j » ou ascendantes comme pour « f ». Les lettres plus petites comme « x, a, e, etc. » ont la moitié de la
hauteur totale.
 Les caractères de journaux ont habituellement 8 points de taille. En conséquence, la lettre « x » par exemple, est
d’environ 4 points.
 Généralement, une taille de 8 points dans un journal équivaut à 1.0M.
 Selon Benjamin dans Clinical Refraction (2006) :

1.0 M = 1.45 mm ≈ 8 points (minuscule dans un journal) ≈ caractère d’imprimerie typique

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-13

 Acuité visuelle

LA NOTATION JAEGER
 Jaeger fut le premier à produire une charte de lecture avec des paragraphes disposés en caractères de plus en
plus gros. Il numérota les paragraphes afin que le plus petit devienne Jaegar1, ou J1 et le plus gros J20. La
notation est donnée par la taille du caractère précédée de la lettre J. (une lettre J2 est équivalente à une lettre 0.6M
@ 40cm)
 Pour l’AV de près, on note le taille du caractère et la distance du test : Ex. : J6 @ 40cm.
 Le manque de standardisation des tailles des lettres a rendu la notation Jaeger inappropriée pour la mesure de l’AV
de près.

LA NOTATION N/SYSTÈME EN MÈTRES

 Ce type de notation est originaire de la faculté d’ophtalmologie de Londres qui avait décidé de suivre l’exemple de
leur journal préféré qui imprimait alors en caractères Times Roman. Ceux-ci déclarèrent ce caractère le plus
approprié pour la création de chartes de lecture.
 Par exemple, une ligne identifiée N4 indiquait qu’un caractère d’impression standard de près était utilisé et que sa
taille était de 4 points.
 L’AV de près mesurée avec ces chartes est notée selon la taille du caractère lu en N suivi de la distance à laquelle
le test a été effectué. Ex. : N4 @ 40cm.
 On peut effectuer la conversion de la notation en N à la notation en M en divisant le nombre de la notation en N par
8.

N 8 /8 = 1.0 M

LA FRACTION DE SNELLEN RÉDUITE/NOTATION ÉQUIVALENTE DE SNELLEN

Ce système utilise une charte conventionnelle d’AV pour la distance de type Snellen que l’on a réduite de façon à ce
que la lettre 6/6 sous-tende 5 minutes d’arc sur la rétine à une distance de 40 cm.
 Un caractère de 1.0M observé à 40 cm est habituellement étiquetté 20/50 en équivalent Snellen parce que la
fraction Snellen 20/50 est équivalente à 0.40/1.00.
 Ce n’est généralement pas une méthode privilégiée de notation de l’AV de près.

OBJECTIF DE LA NOTATION DE L’AV DE PRÈS

La mesure des acuités visuelles de près est essentielle au choix des cibles de fixation de près, pour la détermination de
pertes fonctionnelles en cas d’erreurs de réfractions ou de pathologies, etc. L’évaluation de l’acuité visuelle de près sert
également un autre important objectif : déterminer la correction au près requise pour un individu, spécialement dans le
cas des patients presbytes.

PROCÉDURE
1. Assurez-vous que la charte de lecture est suffisamment éclairée (Fig. 4.11). L’utilisation de lampes d’appoint
est parfois controversé puisque cela peut ne pas représenter l’environnement habituel du patient et parce que
l’éclairage supplémentaire rend la tâche encore plus facile pour le patient.
2. Placez la charte d’acuité visuelle de près à 40cm devant le patient. La charte de près peut être tenue à la
distance à laquelle le patient est le plus confortable. Il est cependant crucial de noter cette distance.

Figure 4.11 Charte d’AV de près

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-14

 Acuité visuelle

3. Couvrez l’œil gauche (OS) du patient (ou le meilleur œil si cette information est connue) et mesurez l’acuité
visuelle de l’œil droit (OD).
4. Demandez au patient d’identifier la plus petite ligne/le plus petit paragraphe de lettres qu’il peut voir nettement.
5. Couvrez l’œil droit (OD) et répétez pour l’œil gauche (OS).
6. Retirez la cache et répétez la procédure pour obtenir l’acuité visuelle binoculaire.

NOTATION AU DOSSIER DE L’AV DE PRÈS

Celle-ci dépendra du type de carte de lecture que vous utiliserez pour déterminer l’AV de près. Notez la taille du
caractère que le patient a pu correctement identifier et la distance du test.

En utilisant la notation Jaeger : OD : J3 @ 40cm OS : J6 @ 40cm OU : J3 @ 40cm

En notation en M : OD : 0.40/1.0M OS : 0.40/3.0M OU : 0.40/0.8M

Tableau 4.2 Équivalence de l’acuité visuelle de près à une distance de travail de 40 cm

Source : Clinical Procedures in Primary Eye Care (DB Elliot)

Notation en Notation en Notation en Notation

Exemple courant
N M point Jaeger
3 Étiquettes de médicaments 0.4 3 --
4 Cotes de la Bourse 0.5 4 1
5 Notes en bas de page 0.6 5 2
6 Répertoire téléphonique 0.8 6 3
8 Journaux (texte) 1.0 8 5
10 Écriture à la machine 1.2 9 7
13 Livres d’enfants (9-12 ans) 1.6 12 10
16 Écran ordinateur (80colonnes) 3.0 14 --
20 Livres d’enfants (7-8 ans) 3.5 18 12
24 Livres à gros caractères 3.0 -- 14
32 Sous-titre du journal 4.0 24 15
65 Une du journal 8.0 -- 16

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

La mesure de l’acuité visuelle de près notée au dossier est une information essentielle à propos des pertes
fonctionnelles du patient. Par conséquent, il faut remarquer les déviations par rapport à la normale ainsi que les
asymétries entre les deux yeux.
L’acuité visuelle nous permet de combler les besoins spécifiques du patient. Par exemple, si le patient désire lire le
journal, nous savons que l’acuité visuelle de près nécessaire est de 1M. Ainsi, lorsque le praticien prescrit une addition
de près, il doit s’assurer que le patient est capable de bien voir les caractères 1M. Si le patient travaille dans l’industrie
de l’imprimerie, il rencontrera alors probablement des caractères encore plus petits que 1M et la prescription de la
lunette de près devra prendre en considération ce facteur.
Même si la méthode globale de la prise d’acuité visuelle reste la même pour la plupart des patients, il existe des
variations qui peuvent être utilisées dans certains cas. Par exemple, pour la mesure de l’AV d’un patient souffrant de
nystagmus, l’utilisation d’une cache transparente ou d’une lentille qui embrouille est de rigueur sur l’œil non testé. De
plus, chez ces patients atteints de nystagmus, il peut être nécessaire de trouver la position de blocage (ou l’endroit
auquel il y a le moins de mouvement des yeux) pour obtenir une évaluation de l’acuité visuelle. L’acuité visuelle lettre
par lettre est meilleure que l’acuité visuelle ligne par ligne dans les cas d’amblyopie, et il est ainsi préférable d’isoler
chaque lettre. De même, l’âge et le niveau d’alphabétisation d’un patient détermineront le type de charte à utiliser.

Juin 2012, Version 1 Procédures en optométrie clinique 1, 4-15

 Acuité visuelle

BIBLIOGRAPHIE
Benjamin WJ. Clinical Refraction. WB Saunders Company. 1998.
Elliot DB. Clinical Procedures in Primary Eye Care. Butterworth-Heinemann 2001.
Eskridge JB, Amos JF and Bartlett JD. Clinical Procedures in Optometry. JB Lippincott Company. 1991.

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