Politique de financement

de la santé : un guide à
l’intention des décideurs

Joseph Kutzin

Mémorandum sur le financement de la santé

Division des systèmes de santé des pays
 RÉSUMÉ
Ce document présente un mode d’élaboration d’une politique de financement de la santé que les pays peuvent
adapter à leur propre contexte national. À cet effet, il faut : 1) définir un ensemble d’objectifs de la politique de
financement de la santé fondés sur les valeurs fondamentales endossées par l’OMS ; 2) établir un cadre
conceptuel pour l’analyse de l’organisation et des fonctions du système de financement de la santé ; et
3) prendre conscience de la façon dont des facteurs contextuels essentiels, en particulier des contraintes
budgétaires, affectent l’aptitude d’un pays à atteindre les objectifs de sa politique ou à mettre en œuvre certains
types de réforme. En raison de la grande diversité des contextes nationaux dans la Région, il n’existe pas de
« plan » – aucun modèle ou système de financement particulier – qui convienne à tous les pays. En conséquence,
la démarche proposée repose fondamentalement sur un ensemble commun de valeurs et d’objectifs, mais elle
permet une analyse et des recommandations adaptées aux différents pays et réalistes. Les messages essentiels
pour les décideurs sont qu’il faut détecter les conséquences néfastes de la fragmentation du dispositif de
financement, y faire face et faire en sorte que les instruments de la politique de financement de la santé soient
toujours en harmonie avec les objectifs.

Mots clés :

FINANCING, HEALTH
HEALTH ECONOMICS
DELIVERY OF HEALTH CARE – economics
HEALTH POLICY
POLICY MAKING
EUROPE

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et groupes d’experts ne reflètent pas nécessairement les décisions de l’Organisation mondiale de la santé ou la politique arrêtée
par cette dernière.
Remerciements
Le présent document a été préparé par Joseph Kutzin, conseiller régional pour le Financement
des systèmes de santé au Bureau régional de l’OMS pour l’Europe. L’auteur est particulièrement
reconnaissant aux personnes suivantes pour leur contribution au thème, à l’organisation et au
contenu du document : Antonio Duran, Tamas Evetovits, Peter Gaal, Melitta Jakab, Jenni
Kehler, Nata Menabde, Claudio Politi et Jens Wilkens. Il tient également à remercier Susan
Ahrenst pour son aide au formatage et à la finalisation de ce rapport.
 SOMMAIRE

Page

Objet du document et vue d’ensemble................................................................................... 1

Les trois piliers de la politique de financement de la santé ...................................................... 1

Premier pilier : objectifs proposés pour la politique de financement de la santé ............... 4
Deuxième pilier : cadre pour comprendre l’organisation des systèmes
de financement de la santé ........................................................................................ 9
Troisième pilier : incorporation de contraintes budgétaires et d’autres facteurs
contextuels.............................................................................................................. 14

Défis cruciaux pour la politique : fragmentation et mise en harmonie .................................... 21

Les conséquences de la fragmentation : en prendre conscience, les réduire
ou y faire face ......................................................................................................... 21
Mise en harmonie des instruments de réforme avec les objectifs de la politique............. 22

Conclusions : principes et mesures concrètes pour les décideurs politiques ............................ 23

Références......................................................................................................................... 26
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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Objet du document et vue d’ensemble

1. Les pays de la Région européenne de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme
tous les pays du monde, se trouvent aux prises avec des problèmes et des choix difficiles relatifs
au financement de leur système de santé. De nouveaux médicaments et d’autres progrès
techniques, l’augmentation des attentes et le vieillissement de la population se traduisent par une
demande accrue et, en conséquence, tendent à augmenter les coûts du système. Parallèlement,
des contraintes macroéconomiques, démographiques et budgétaires limitent la mesure dans
laquelle les pouvoirs publics peuvent simplement affecter des recettes publiques plus importantes
à la santé. Combinées, la tendance des dépenses à augmenter et la limitation de l’aptitude des
pouvoirs publics à accroître les dépenses obligent les pays à envisager de réformer la façon dont
ils financent leur système de santé.

2. Il n’existe pas de réponse unique à la question de savoir comment financer les systèmes de
santé. Non seulement les problèmes propres aux différents pays ne sont pas les mêmes, mais
chaque pays a déjà mis en place un mode de financement de la santé qui a évolué pendant un
certain temps. Dans de nombreux pays de la Région européenne, les caractéristiques
fondamentales du système national de financement de la santé sont en place depuis des décennies
(dans certains cas, depuis plus de 50 ou même de 100 ans) et font partie de l’identité culturelle
nationale (par exemple, le système national de santé du Royaume-Uni ou le régime d’assurance
maladie de l’Allemagne) (1). Dans ces pays, les débats sur la réforme du système de financement
concernent davantage des changements mineurs plutôt qu’une refonte organisationnelle totale.
Dans de nombreux autres pays de la Région, en particulier ceux qui connaissent une transition qui
a commencé en 1990, il est cependant possible de considérer les systèmes de financement de la
santé de façon plus étroite comme un ensemble de modalités techniques qui ne sont pas
imprégnées de fortes traditions culturelles ou historiques. En outre, dans un grand nombre de ces
pays, des réformes plus fondamentales du financement de la santé ont été mises en œuvre ou sont
envisagées.

3. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe doit être en mesure d’aider chaque pays de la
Région à faire face à ses difficultés et priorités particulières dans son propre contexte. À cet
effet, il faut disposer d’une démarche qui soit judicieuse sur le plan technique et repose
solidement sur les valeurs et les buts communs de l’OMS et de ses États membres, tout en étant
suffisamment souple pour être adaptée aux différents systèmes et contextes de la Région, de
façon à ce qu’il soit possible de présenter une analyse utile et des recommandations et conseils
concrets. C’est ce que nous proposons ici : une façon dont les pays puissent aborder la politique
de financement de la santé dans leur propre contexte national.

Les trois piliers de la politique de financement de la santé

4. Notre démarche repose sur trois piliers (fig. 1). Il y a d’abord un ensemble d’objectifs de la
politique de financement de la santé qui sont applicables à tous les pays, reposent sur les valeurs
fondamentales endossées par l’OMS (2) et découlent du cadre proposé dans le Rapport sur la
santé dans le monde 2000 (3). Ils offrent l’orientation que les réformes devraient s’efforcer de
donner au système. En conséquence, les objectifs proposés pour la politique servent également
de critères par rapport auxquels les effets des réformes des systèmes de financement de la santé
peuvent être évalués. Le deuxième pilier est un cadre conceptuel qui permet d’analyser
l’organisation des systèmes nationaux de financement de la santé. Il permet de décrire les
fonctions et les politiques qui existent dans tous les systèmes de financement de la santé, quel
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 2

que soit le modèle ou la dénomination utilisé pour les classifier. L’utilisation d’un tel cadre
descriptif est essentielle pour adapter l’analyse à l’examen des réformes précises dans des
contextes nationaux précis, car le mode d’organisation actuel d’un système de financement de la
santé constitue le point de départ de toute réforme. Le troisième pilier est une reconnaissance et
une analyse de la façon dont des facteurs contextuels essentiels, en particulier les contraintes
budgétaires, limitent la mesure dans laquelle un pays peut atteindre durablement les objectifs de
la politique et peuvent limiter la gamme d’options qui peuvent être envisagées. Ce pilier permet
donc une analyse réaliste de ce qu’il est possible de faire et d’obtenir.

Figure 1. Les trois piliers de l’analyse de la politique de financement de la santé

Analyse de la
politique de financement de la santé et
recommandations en vue d’une réforme
Objectifs de
la politique

budgétaire
descriptif

Contexte
Cadre

Point de départ, orientation

et confrontation avec la réalité

5. Les objectifs de la politique de financement de la santé que nous proposons découlent des
buts de la performance globale des systèmes de santé qui sont décrits dans le Rapport sur la
santé dans le monde 20001, à la suite d’un examen des buts que les modalités de financement de
la santé influencent. Sur cette base, nous déduisons l’ensemble suivant d’objectifs de la politique
de financement de la santé :
• les objectifs de la politique de financement qui sont essentiellement identiques aux grands
buts du système de santé :
– favoriser une protection universelle contre les risques financiers ;
– favoriser une répartition plus équitable de la charge que représente le financement du
système ;
• les objectifs de la politique de financement qui sont des objectifs instrumentaux et
intermédiaires par rapport aux grands buts du système de santé :
– favoriser une utilisation et une prestation équitables de services compte tenu des
besoins auxquels ces services répondent ;
– améliorer la transparence et la responsabilité du système vis-à-vis de la population ;

1
Ces buts sont les suivants : améliorer le niveau et la répartition de la santé de la population ; améliorer le niveau et
la répartition de la réactivité du système de santé à l’égard des attentes (autres que sanitaires) de la population ;
améliorer l’« équité » des contributions financières au système de santé fournies par la population ; et améliorer
l’efficience globale du système, c’est-à-dire maximiser la réalisation des buts précédents dans les limites des
ressources disponibles.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 3

– favoriser la qualité et l’efficience de la prestation des services ;

– améliorer l’efficience de l’administration du système de financement de la santé.

6. Le cadre descriptif repose aussi sur le Rapport mondial sur la santé 2000, qui a indiqué
que le financement de la santé était l’une des quatre fonctions du système de santé2. Le système
de financement de la santé comprend certaines sous-fonctions et politiques : l’obtention de
recettes, la mise en commun des fonds, l’achat de services et une politique concernant les droits
aux prestations et les obligations des patients de participer aux dépenses. Les rapports entre le
financement de la santé, les autres fonctions du système, les objectifs de la politique de
financement de la santé et les buts globaux du système de santé sont présentés dans la figure 2.
Un important concept illustré ici est le fait que le système de financement de la santé n’influe pas
seul sur les objectifs intermédiaires et les buts finals. Une politique et une mise en œuvre
coordonnées pour l’ensemble des fonctions du système de santé sont essentielles pour obtenir les
résultats voulus.

Figure 2. Rapport entre le système de financement de la santé et les objectifs de la politique,

les autres fonctions du système et l’ensemble des buts du système

Objectifs intermédiaires Buts du système

Fonctions du système
de la politique de de santé
de santé
financement de la santé
Obtention de
ressources
Amélioration de la
Qualité
santé

Système de Équité en matière

financement de la d’utilisation et de Équité en santé
santé distribution des
Obtention de ressources
recettes Protection
Direction

financière
Mise en
commun des Équité du
fonds financement
Efficience
Achats

Transparence et Réactivité
responsabilité
Prestation de
services

2
Les autres fonctions sont la direction (« stewardship »), l’obtention de ressources (investissement dans le capital
humain et physique, et les apports mis en œuvre) et la prestation de services (soins de santé personnels et services de
santé destinés à l’ensemble de la population).
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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Premier pilier : objectifs proposés pour la politique de financement de

la santé
7. Les objectifs de la politique de financement de la santé servent de critères que nous
utilisons pour évaluer les réalisations et les performances des systèmes de financement de la
santé et les effets des réformes. Les façons dont les pays mettent en pratique ces objectifs
varient, de même que l’importance relative qu’ils accordent à chacun d’entre eux, mais nous
estimons qu’ils sont applicables universellement et indépendamment des dénominations ou des
modèles par lesquels on désigne les modalités de financement de la santé. En outre, ces objectifs
peuvent être traduits en mesures concrètes, qui elles-mêmes peuvent faire l’objet d’interventions
pratiques de mise en œuvre de la politique.

8. La protection contre les risques financiers liés à la maladie, ou protection financière, est un
but qui peut être résumé simplement comme suit : les individus ne doivent pas devenir pauvres
parce qu’ils reçoivent des soins de santé, ni être forcés à choisir entre leur santé physique (et
mentale) et leur bien-être économique. Certes, cette question met en jeu l’un des liens les plus
directs entre la santé et le bien-être : la mesure dans laquelle les individus s’appauvrissent en raison
de dépenses de santé ou, inversement, l’efficacité avec laquelle le système de financement de la
santé protège les individus contre le risque de devenir pauvre, tout en leur permettant d’utiliser les
services. Des mesures normalisées de cet objectif existent (4) et peuvent être produites pour tout
pays qui possède des données fiables résultant d’une enquête sur les ménages portant sur les
éléments suivants :
• le pourcentage de ménages qui doivent faire face à des dépenses de santé « ruineuses »
(dépenses de santé qui dépassent un certain pourcentage du total des dépenses non liées à
la subsistance) ;
• les dépenses appauvrissantes, qui traduisent l’effet des dépenses de santé sur le nombre de
pauvres (nombre ou pourcentage de ménages qui sont en dessous du seuil de pauvreté
défini sur le plan national en raison de leurs dépenses de santé) ou l’« écart de pauvreté »
(mesure dans laquelle les ménages descendent en dessous du seuil de pauvreté en raison de
leurs dépenses de santé).

9. Des exemples de ces concepts sont présentés dans la figure 3. Le graphique de gauche
montre le pourcentage de ménages estoniens dont les paiements directs consacrés aux dépenses
de santé ont dépassé le seuil de dépenses ruineuses défini selon différents critères (10 %, 20 % et
40 % du total des dépenses des ménages) en 1995, 2001 et 2002. Le graphique de droite montre
le pourcentage de ménages dans les différents groupes de revenus qui sont devenus pauvres en
raison de paiements directs au titre de dépenses de santé au cours des trois mêmes années.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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Figure 3. Mesures des paiements de santé ruineux ou engendrant une pauvreté en Estonie (5)

Pourcentage des ménages

Percentage qui ontincurring
of households des dépenses ProportionProportion
des ménages devenus pauvres
of households
élevéeshigh
souslevel
la forme
of OOP spendingdirects
de paiements impoverished
20% 8.0%
8,0 %
1,6 %
1.6%
1,5 %
1.5%
15% 6.0%
6,0 %
ménages
households

0,3 %
0.3% 5,8
5.8%%
10% 5,0
5.0%% 4.0%
4,0 %
3,1
3.1%%
%ofdes

5%
8,4
8.4%% 9,2
9.2%% 2.0%
2,0 %
7,6
7.6%%
%

0% 0.0%
0,0 %
1995 2001 2002 1 2 3 4 5
Quintiles
quintile(pauvres-riches)
(poor-rich)
10–20 % 20-40%
10-20% 20–40 % 40%
40 % et
andplusabove 1995 2001 2002

10. Même en l’absence d’une analyse approfondie des données d’enquêtes pour déterminer les
effets ruineux et appauvrissants, les informations factuelles internationales disponibles indiquent
clairement que des niveaux élevés de paiements directs des patients aux prestataires doivent
susciter des préoccupations. L’analyse des données concernant près de 80 pays entreprise par
l’OMS (6) (fig. 4) met en évidence une forte corrélation entre la part des paiements directs des
patients aux prestataires dans les dépenses de santé totales et le pourcentage des familles qui
doivent effectuer des dépenses de santé ruineuses3.

Figure 4. Proportion des ménages devant faire des dépenses ruineuses mise en rapport avec la
part des paiements directs des patients dans le total des dépenses de santé
% des ménages f aisant des dépenses ruineuses (échelle logarithmique)

Lorsque les dépenses

correspondant aux
paiements directs des
15

patients sont inférieures à

8

15 % du total des dépenses

de santé, peu de ménages
3

doivent procéder à des

paiements ruineux
1
.3
.1
.03
.01

3 5 8 14 22 37 61 10 0
Paiements directs des patients par rapport aux dépenses totales de santé (échelle logarithmique)

OCDE Autres

11. Un objectif connexe mais distinct est que le système de santé doit être financé de façon
équitable. Cela signifie que, par rapport à leur capacité de paiement, les pauvres ne doivent pas
payer plus que les riches. L’objectif de l’équité du financement est donc étroitement lié à la
valeur fondamentale de solidarité. En principe, l’analyse de cet aspect doit être global et
comprendre toutes les sources de dépenses de santé et les attribuer aux ménages dont ils
proviennent, tant directement sous la forme de paiements directs aux prestataires et de paiements
anticipés (volontaires et obligatoires) au titre de l’assurance maladie, qu’indirectement sous la

3
Cette analyse utilise un seuil de dépenses ruineuses de 40 % du revenu des ménages non affecté à la subsistance
(revenu disponible après satisfaction des besoins essentiels, tels que l’alimentation).
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 6

forme de l’impôt. Une analyse exhaustive exige l’identification des différentes sources de
financement du système de santé, l’analyse de leurs effets en matière de distribution (c’est-à-dire
qui paie) et d’agrégation de ces sources selon leurs contributions relatives au financement
d’ensemble du système de santé. Les informations factuelles internationales (7) suggèrent
clairement que les sources obligatoires de paiements anticipés (impôts et cotisations des salariés
au titre de l’assurance maladie obligatoire) ont tendance à être plus équitables, que les sources
volontaires de paiement anticipé (assurance maladie facultative) sont moins équitables et que les
paiements directs des patients aux prestataires sont le plus inéquitables. La figure 5 illustre le
manque d’équité de la répartition des dépenses de santé prenant la forme de paiements directs
des patients en Albanie en 2002 (8) ; il en ressort en effet que le quintile le plus riche de la
population a dépensé environ une partie deux fois plus faible de son revenu que le quintile le
plus pauvre. En conséquence, pour de nombreux pays, la concrétisation de l’idéal de solidarité
exige la définition et la mise en œuvre de stratégies de réforme comportant des objectifs précis
pour réduire la part des paiements directs des patients dans le total des dépenses de santé et, en
particulier, pour protéger les ménages les moins nantis contre de telles dépenses.

Figure 5. Manque d’équité des dépenses prenant la forme

de paiements directs des patients, Albanie 2002
Dépenses de santé en pourcentage du total des dépenses des ménages

14 %

12,7 %

12 %

10,6 %
10 %
9,2 %

8% 7,8 %

6,1 %
6%

4%

2%

0%
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles de dépenses

12. Les considérations relatives à la protection et à l’équité financières ne sont cependant pas
suffisantes pour une évaluation du système de financement de la santé d’un pays. En effet, ces
objectifs financiers n’incorporent pas les effets du système sur l’utilisation des services de santé
par les patients. Comme les paiements directs des patients ont lieu par définition lors de
l’utilisation des services et que ce mode de paiement a des conséquences néfastes pour la
protection et l’équité financières, les mesures de ces objectifs de la politique font apparaître une
amélioration par rapport à la mesure dans laquelle les pauvres n’utilisent pas les soins de santé4.
Pour une interprétation raisonnable de la politique, il faut donc prendre en considération les
effets du système de financement de la santé sur l’utilisation des services, en même temps que
les objectifs financiers (9).

13. L’objectif d’équité dans l’utilisation peut être énoncé comme suit : il faut que les services
de santé et les ressources affectées à la santé soient répartis en fonction des besoins et non

4
Si les pauvres sont dissuadés de façon disproportionnée d’utiliser les services en raison de leur coût, tant
l’utilisation que les paiements directs des personnes aisées représenteront une part plus grande du total. En
conséquence, les données provenant d’enquêtes relatives aux dépenses de santé des ménages indiqueraient que le
financement du système est plus équitable que si les pauvres et les riches utilisaient les services de façon égale et
payaient les mêmes montants.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 7

d’autres facteurs tels que la capacité de paiement des individus. Alors que les objectifs de
financement concernent principalement la façon dont les fonds sont obtenus pour financer le
système de santé, l’objectif d’utilisation a trait davantage (sur le plan de la contribution de la
politique de financement de la santé) à la façon dont les fonds sont dépensés par le système de
santé. En conséquence, comme nous nous préoccupons de l’équité dans l’utilisation des services,
qui est un objectif, l’équité de la répartition des dépenses et des ressources de santé doit être un
moyen d’atteindre cet objectif. L’objectif lui-même n’est pas difficile à comprendre, mais il est
difficile de le mesurer de façon cohérente, étant donné qu’il n’existe pas de méthode courante et
économique pour obtenir une mesure objective du besoin. De nombreuses études reposent sur
des réponses à des questions dans le cadre d’enquêtes et s’efforcent par conséquent d’établir un
lien entre l’utilisation des services et l’état de santé auto-évalué ou les besoins auto-évalués. Ces
mesures sont imparfaites, mais peuvent être appliquées dans la pratique, dans la mesure où il est
possible d’émettre des hypothèses raisonnables sur la façon d’interpréter les données sur
l’utilisation et les besoins. Par exemple, la figure 6 résume l’analyse de données d’enquêtes
réalisées en Irlande et portant sur l’utilisation de différents types de services de santé pour les
différents groupes de revenu. La tranche des 40 % les plus pauvres de la population (les deux
quintiles de revenu inférieurs) représentent plus de la moitié du total des nuits d’hôpital et de
consultations de médecins généralistes. En revanche, c’est l’inverse pour les consultations de
dentistes, puisque plus de 28 % des consultations sont le fait de la tranche des 20 % les plus
riches de la population (10). La distribution « favorable aux pauvres » de l’utilisation des
services de généralistes et de soins hospitaliers peut s’expliquer par des différences de besoins,
ainsi que par l’efficacité de la protection contre le coût d’utilisation de ces services qui est offerte
par le système irlandais de financement de la santé. Inversement, la distribution favorable aux
riches des soins dentaires ne correspond sans doute pas aux besoins réels de la population, mais
il est plus probable qu’elle tienne à la perception d’honoraires lors de la prestation des soins, ce
qui a tendance à dissuader les personnes à faibles revenus de les utiliser.

Figure 6. Parts de l’utilisation des services en fonction de

quintiles de revenu disponible en Irlande, 2000

30
Pourcentage d’utilisation des services

25 Nuits d’hospitalisation

20

15 Consultations de médecins

10

Consultations de dentistes
5

0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles de revenu disponible

14. L’objectif d’amélioration de la transparence et de la responsabilité du système vis-à-vis

de la population soulève des problèmes d’interprétation et de mesure. En conséquence, il est utile
de circonscrire ce concept pour pouvoir l’utiliser comme critère pratique pour l’évaluation d’un
système ou d’une réforme du financement. Il est essentiel que les droits et les obligations de la
population soient bien compris par tous, en tant qu’elle est une promesse faite par l’État aux
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 8

citoyens. Dans ce contexte, il faudrait que les pouvoirs publics rendent compte périodiquement à
la population de la mesure dans laquelle cette promesse est tenue dans la pratique.

15. Une question particulière liée à la transparence dans de nombreux pays de la Région est
l’existence de paiements informels pour des soins de santé, c’est-à-dire de versements directs
effectués par les patients (ou ceux qui agissent en leur nom, tels que les membres de la famille)
en plus d’un éventuel paiement normalement dû, en espèces ou en nature, aux prestataires de
soins pour des services et des apports connexes auxquels les patients ont droit (11). L’importance
de tels paiements reflète directement un manque de transparence, car l’obligation de paiement
n’est pas prévue mais existe en fait. Les réformes visant à réduire ce problème de transparence
sont difficiles à mettre en œuvre, étant donné qu’il est malaisé de déceler et de mesurer de tels
paiements. Cependant, un certain nombre d’études empiriques sur l’importance de ce phénomène
menées dans la Région européenne et ailleurs ont été publiées, et suggèrent qu’il est possible de
mettre au point des mesures fiables de paiements informels (12).

16. La responsabilité est un objectif difficile à mesurer mais important et elle se prête
certainement à une évaluation qualitative. Il est utile d’examiner le système de responsabilisation
pour les « organismes de financement de la santé » tels que les caisses d’assurance maladie
obligatoires ou les autres organismes publics qui gèrent les ressources financières du système de
santé. Les dimensions de cette question vont d’un suivi et d’un compte rendu (relativement
simple) des ressources financières (audit, par exemple) à l’établissement de rapports (plus
complexes) sur les performances par rapport à certaines mesures convenues ou encore à un
renforcement (particulièrement complexe) de la légitimité de l’administration publique aux yeux
des citoyens (13). Un excellent exemple de la « responsabilité sur la base des résultats » est
offert par le rapport annuel de la caisse d’assurance maladie d’Estonie, qui publie les résultats
d’une série d’indicateurs de performance liés à la satisfaction de la population et à la
connaissance par celle-ci de ses droits, l’accès aux services de santé et la qualité de ceux-ci,
l’équilibre entre les ressources et les prestations, la qualité du service aux patients, et le
gouvernement des entreprises et l’efficience des pratiques de celles-ci (14).

17. Le système de financement doit récompenser des soins de qualité et offrir des incitations à
l’efficience dans l’organisation et la prestation des services de santé. Pour être efficaces, ces
incitations doivent être en harmonie avec les règles régissant les prestataires de services, ainsi
qu’avec leurs compétences de gestion, afin de créer un environnement cohérent et efficace dans
lequel les prestataires sont en mesure de répondre de façon appropriée aux signaux émanant du
système de financement. Pour des raisons d’ordre pratique, nous n’essayons pas d’adopter une
mesure universellement applicable pour appréhender ces objectifs, mais proposons plutôt
l’utilisation de mesures indirectes qui sont spécifiques aux pays et à la situation considérés. Par
exemple, les contrats conclus en 2003 entre le service national de santé britannique et les
généralistes prévoient des avantages financiers pour les cabinets qui atteignent certains objectifs
en matière de pression artérielle et de cholestérolémie, tandis qu’en France les contrats
hospitaliers prévoient des réductions du taux d’infections nosocomiales (15). Dans les pays issus
de l’ex-URSS, les réformes axées sur l’efficience ont visé à réduire le nombre des infrastructures
matérielles des systèmes de santé en raison des coûts fixes élevés de leur entretien. Dans ce
contexte, un indicateur pertinent de l’efficience est la part des dépenses consacrées aux coûts
fixes liés à la structure du système (installations publiques, personnel, par exemple) par rapport
aux dépenses liées directement au traitement des patients (fournitures médicales ou
médicaments, par exemple). La figure 7 présente un exemple observé au Kirghizistan (16).
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 9

Figure 7. Dosage des apports financés par les pouvoirs publics

dans les hôpitaux kirghizes avant et après la réforme du financement
100 %

90 % 16 %

80 % 37 %

70 %

60 % Dépenses directes pour les patients

(médicaments, fournitures, aliments)
50 %
Dépenses affectées au personnel
40 %
84 % et aux installations

30 % 63 %

20 %

10 %

0%
2000 2004

18. Les mesures assurant l’efficience administrative consistent à réduire autant que possible la
redondance des responsabilités fonctionnelles concernant l’administration du système de
financement de la santé. Il ne s’agit pas de réduire les dépenses administratives sur une grande
échelle ; en effet, ces dépenses sont bien souvent nécessaires et contribuent aux performances du
système de santé. En conséquence, il s’agit autant de s’efforcer de maximiser le rapport
coût/efficacité (sur le plan des effets sur les objectifs de la politique) des fonctions administratives.
Le rapport coût/efficacité de certaines fonctions administratives, telles que les activités menées par
un organisme d’achat pour vérifier que des admissions hospitalières sont appropriées, dépend de la
façon dont elles sont exécutées et de l’absence de redondance, c’est-à-dire de l’exercice de
responsabilités identiques dans plusieurs organismes. Dans certains cas, le système de financement
de la santé lui-même engendre ce que l’on peut appeler des « coûts purs », en ce sens que ces coûts
sont exposés pour mener des activités qui ne contribuent pas aux performances d’un système de
santé. À titre d’exemple, on peut citer les investissements réalisés par des assureurs concurrents
pour repérer et recruter des personnes en relative bonne santé ; de tels investissements ont un
rendement privé, mais ils ne contribuent en rien à la réalisation des objectifs de la politique qui
sont définis ici (17).

Deuxième pilier : cadre pour comprendre l’organisation des systèmes

de financement de la santé
19. Les systèmes de financement de la santé sont souvent classés selon des modèles
(Beveridge, Bismarck et Semashko, par exemple). Il peut être utile de recourir à ces
dénominations pour désigner des orientations politiques importantes ou décrire le contexte
culturel dans lequel le système de santé considéré est jugé « naturel » (1). Dans de nombreux
pays en transition, par exemple, on a dit que la réforme était un passage à un « système
d’assurance » pour désigner l’abandon du système sanitaire et économique dirigé de façon
hiérarchique. Cependant, dans l’optique de la seule politique de financement de la santé, ces
grandes classifications ne sont pas très utiles lorsqu’il s’agit de comprendre les systèmes
existants ou d’évaluer des réformes éventuelles. Les modèles sont définis principalement par
référence à la source de fonds (c’est-à-dire les recettes budgétaires générales ou les recettes
provenant de l’impôt sur le revenu du travail), mais l’on se rend de mieux en mieux compte que
les pays ont adopté des réformes importantes de leur système de financement de la santé sans
modifier la source de financement. Sur le plan conceptuel, la source des fonds ne détermine par
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 10

nécessairement le mode d’organisation du secteur, les mécanismes d’affectation des ressources

ou la précision avec laquelle les droits aux prestations sont énoncés. L’Espagne offre l’exemple
du passage d’un système financé principalement par les cotisations des employeurs et des
salariés à un système financé principalement par les recettes fiscales générales qui n’a pas
modifié la relation entre la population et le système de santé (18)5. En revanche, la République
de Moldova a institué un impôt sur les salaires et a créé une caisse d’assurance maladie
obligatoire en 2004, mais la plupart des fonds de cette caisse proviennent de transferts des
recettes générales de l’État (19). En conséquence, non seulement des dénominations telles que
« système financé par l’impôt » ou « système d’assurance maladie publique » sont inappropriées
sur le plan conceptuel, mais une telle façon de voir les systèmes de financement de la santé peut
en fait restreindre la palette des choix de politiques possibles ou orienter l’attention vers le
succès ou l’échec de certains régimes et non vers leurs effets pour le système, et la population,
dans son ensemble (17).

20. Pour désigner les différents systèmes de financement de la santé et les réformes qu’ils ont
subi dans la Région, le cadre que nous utilisons6 intègre les différentes sous-fonctions et
politiques de financement de la santé représentées dans la figure 8 – collecte de recettes, mise en
commun des fonds, achats, et politiques relatives aux prestations et à la participation des patients
aux dépenses (décisions sur la couverture) – et rend explicite les interactions entre elles, la façon
dont elles sont liées à la prestation des services, la façon dont elles sont liées à la population et,
en outre, leurs liens avec la « direction du financement ». Ce dernier concept se rapporte au
système de gouvernance des organismes qui s’acquittent des sous-fonctions, ainsi qu’à
l’adoption de dispositions réglementaires et à la diffusion d’informations qui permettent au
système de produire les meilleurs résultats. Dans ce sens, chaque sous-fonction peut être
considérée comme un marché, étant entendu que la gouvernance, les dispositions réglementaires
et les informations sont essentielles pour que les différents marchés soient compatibles avec
l’obtention de résultats socialement souhaitables. La démarche retenue favorise donc une vue
d’ensemble du système de financement de la santé, en facilitant une action qui met l’accent sur
les interactions entre les différents éléments des systèmes plutôt que, de façon plus étroite, sur
des instruments de réforme déterminés. Cela permet d’éviter d’accorder une importance
excessive à des recettes miracles (c’est-à-dire à des instruments de réforme uniques), qui
parviennent rarement à atteindre les objectifs de la politique.

5
Certains groupes précédemment non couverts, tels que les footballeurs, les religieuses et d’autres, ont été incorporés
dans le système mais, pour l’ensemble de la population, il n’y a pas eu de modification de la couverture ni des droits.
6
Il s’agit du prolongement d’une démarche précédemment adoptée (17), elle-même découlant de cadres précédents
qui mettaient en exergue une approche fonctionnelle vis-à-vis du financement de la santé et des systèmes de santé
(20,21,22).
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 11

Figure 8. Cadre conceptuel pour comprendre l’organisation

des systèmes de financement de la santé (d’après (17))

Services de santé
Direction du financement (gouvernance,

Participation aux
Prestation de services dépenses, notamment
paiements réclamés aux
réglementation et information)

patients

Population
Couverture
Achat de services
Choix ?

Couverture
Mise en commun des fonds
Choix ?

?
Droits
Collecte des fonds
Cotisations

21. Les sous-fonctions, politiques et relations représentées dans la figure 8 sont communes à
tous les systèmes (même si cela n’est pas explicite), qu’il s’agisse de ceux de Beveridge, de
Bismarck, de Semashko ou d’une formule intermédiaire. Il est essentiel d’avoir une connaissance
détaillée de chacune des cases et des flèches pour comprendre le système de financement de la
santé en place dans un pays et, en combinaison avec une évaluation des performances du
système sur le plan de la réalisation des objectifs de la politique décrits plus haut, pour pouvoir
identifier et évaluer initialement les options en matière de réforme. Le cadre schématisé dans
cette figure permet aux responsables de l’élaboration de la politique et aux analystes de gérer ces
aspects : il reprend les fonctions et les relations qu’il faut prendre en considération pour
concevoir, selon une approche globale et efficace, une politique en matière de financement de la
santé et la réforme qu’elle suppose.

22. Nous commençons l’analyse en examinant la colonne centrale de la figure 8, qui correspond
aux sous-fonctions du financement de la santé et aux relations de chacune d’entre elles avec la
population. Nous passons ensuite à la direction du système de financement. La figure est générale
et peut être adaptée à des contextes très divers. Une grande partie de cette diversité tient aux
différents dosages d’intégration organisationnelle ou de séparation des fonctions (par exemple,
intégration de la collecte des fonds, de leur mise en commun et des achats, comme c’est courant en
matière d’assurance privée, ou intégration des achats et des prestations de soins, comme c’est le
cas dans certains systèmes publics et organismes privés de prise en charge coordonnée des soins).
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 12

Il est essentiel de comprendre le degré de situation monopolistique ou de la concurrence dans la

mise en œuvre d’une sous-fonction déterminée (la « structure de marché horizontale »), ainsi que
la nature de l’intégration ou de la séparation pour les différentes fonctions (la « structure de marché
verticale ») pour comprendre le système dans son ensemble.

23. La sous-fonction de collecte de recettes nécessite l’examen des organismes qui collectent les
fonds, les méthodes de contribution utilisées et les sources de financement initiales. Le lien entre la
collecte et la population découle d’un fait évident mais souvent négligé : la population est la source
de tous les fonds (sauf de ceux qui proviennent d’autres pays ou d’organisations d’aide
extérieures). Les pouvoirs publics ne sont pas une source, mais se bornent à collecter les impôts.
Par conséquent, les catégories généralement utilisées pour classifier les sources de financement
visent en fait principalement les mécanismes de contribution : recettes fiscales générales (c’est-à-
dire dont la destination n’est pas prédéfinie), impôts assis sur les salaires, qui sont généralement
affectés à l’assurance maladie obligatoire (souvent appelés « cotisations d’assurance maladie
publique »), paiements anticipés facultatifs (habituellement pour l’assurance maladie facultative) et
paiements directs des patients lors de l’utilisation des services. Une question essentielle se pose :
existe-t-il ou non un lien entre la contribution et le droit (flèche en pointillés qui va de « collecte
des fonds » à « population » dans la figure) ? Dans certains systèmes, un tel lien existe (par
exemple, lorsque la contribution est versée par les individus ou en leur nom, et que ceux-ci ont
droit à des prestations en vertu de cette contribution), tandis que dans d’autres, le droit est
conditionné par la citoyenneté ou la résidence. La présence ou l’absence de ce lien entre la
contribution et le droit constitue une importante distinction conceptuelle entre un « système
d’assurance maladie publique » et un « système reposant sur l’impôt ».

24. Dans son sens le plus général, l’expression mise en commun des fonds désigne le
regroupement de recettes payées préalablement au nom d’une population. Les fonds destinés à
financer les soins de santé sont mis en commun par des organismes publics et privés très divers :
ministère de la Santé, antennes de ce dernier, administrations locales, caisses d’assurance maladie
publiques, caisses d’assurances à but lucratif et à but non lucratif, et organisations non
gouvernementales qui représentent des communautés. Les organismes qui redistribuent des fonds
entre les caisses communes, par exemple en vue d’une péréquation en fonction des risques,
s’acquittent également d’une fonction de mise en commun des fonds. Les modifications de la
façon dont les fonds sont accumulés peuvent influer non seulement sur la mesure dans laquelle les
individus sont protégés contre le risque financier de l’utilisation des soins de santé, mais également
sur l’équité de la distribution des ressources sanitaires, l’aptitude des systèmes à fournir des
incitations en faveur de l’efficience dans l’organisation de la prestation des services, et l’efficience
de l’administration globale du système de santé. En conséquence, il est utile d’examiner non
seulement l’objectif de mutualisation des risques à des fins de protection financière, mais
également la façon dont il serait possible de réorganiser les caisses communes pour faciliter
l’accomplissement de progrès relatifs à d’autres objectifs de la politique. Tout comme en ce qui
concerne d’autres aspects du système, il est essentiel de comprendre la structure du marché de mise
en commun des fonds. À cet égard, il est essentiel de savoir s’il y a concurrence ou monopole : les
individus peuvent-ils choisir leur caisse commune (d’assurance) ou celle-ci leur est-elle imposée
en fonction de leur lieu de résidence ou de leur profession. En matière de structure du marché, il
importe de savoir s’il existe une caisse commune nationale unique ou plusieurs caisses communes,
et si (dans le cas de l’existence d’un grand nombre de caisses communes non concurrentes), celles-
ci sont territorialement distinctes ou si leurs champs d’action géographiques se recouvrent au
moins partiellement.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 13

25. Les achats consistent à transférer, pour le compte d’une population, des fonds mis en
commun à des prestataires. Combinés avec la mise en commun des fonds, comme l’indiquent les
flèches de la figure 8, les achats permettent de couvrir les individus. En d’autres termes, les fonds
sont mis en commun et les services sont achetés pour le compte d’une partie ou de l’ensemble de la
population. Les questions essentielles soulevées par les achats sont la nature des organismes qui
s’acquittent de cette sous-fonction, la structure du marché des achats et les mécanismes utilisés
pour procéder aux achats. Les questions mises en jeu par les organismes et la structure du marché
sont très semblables à celles qui se posent en matière de mise en commun des fonds étant donné
que, dans la plupart des pays, ce sont les mêmes organismes qui rassemblent les fonds et qui
achètent les services (à l’exception des organismes chargés uniquement de la redistribution de
fonds à d’autres caisses communes). De nombreuses réformes mises en œuvre dans la Région ont
porté sur la façon dont les organismes achètent des services, en particulier les incitations à
améliorer la qualité et l’efficience de la prestation des services. De nombreux mécanismes
différents sont utilisés pour expérimenter et acheter des services de façon stratégique, mais ils font
reposer au moins une partie de l’affectation des fonds aux prestataires sur des informations
concernant leurs performances ou les besoins sanitaires de la population. Des mécanismes
déterminés engendrent des changements de la façon dont les contrats sont passés avec des
prestataires et des modalités selon lesquelles ceux-ci sont rémunérés, en vue de modifier les
incitations et de créer des conditions propices à l’amélioration de la qualité ou de l’efficience. Ces
changements peuvent aller de pair avec des procédures administratives rétrospectives visant à
contrôler la qualité et l’adéquation des soins ou, au moins, à déceler la communication
d’informations frauduleuses (23). Dans les contextes où il existe un grand nombre d’acheteurs en
concurrence, l’organisation d’un environnement cohérent et incitateur, et la minimisation des
dépenses administratives improductives des prestataires posent des problèmes considérables en
matière de réglementation.

26. La politique concernant les prestations et la participation des patients aux dépenses (ticket
modérateur, par exemple) porte sur ce qui est peut-être le lien le plus direct entre le système de
santé et la population. À cet égard, il est utile de considérer que l’ensemble des prestations est
constitué par les services et moyens d’accéder aux services que le ou les acheteurs paieront au
moyen des fonds mis en commun. Cette définition implique que ce qui ne fait pas partie de cet
ensemble de prestations (exclu totalement ou en partie) doit être payé (intégralement ou en partie)
par les patients, dans le cadre ou à l’extérieur du système financé par les pouvoirs publics. Elle met
en évidence le lien qui existe entre les prestations et la participation des patients aux dépenses
(c’est-à-dire que les services partiellement couverts font l’objet d’une participation aux dépenses).
En vertu de cette définition, ces politiques sont incorporées dans le cadre intégré de la politique de
financement de la santé et ne sont pas des mesures isolées pour rationner les services, obtenir des
recettes supplémentaires ou freiner la demande. En incluant les moyens d’accéder aux services
dans la définition, on indique que l’ensemble des prestations est l’un des instruments qui permet
d’orienter l’utilisation des services d’une manière souhaitable (par exemple en subordonnant le
droit aux soins de spécialistes à l’obligation d’une orientation du patient des soins primaires au
spécialiste).

27. L’examen de la conception ou de la révision des ensembles de prestations soulève une

série de questions et de considérations. Généralement, on s’emploie à décider des services
couverts, tout en s’efforçant d’établir un équilibre entre les méthodes techniques d’évaluation des
besoins de santé de la population (24), l’évaluation des technologies, et le rapport coût/efficacité
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 14

des interventions (25)7 et la nécessité de faire participer les citoyens et des groupes de défense
d’intérêts (26) au processus. Cela est essentiel, mais dans certains cas l’importance accordée aux
aspects techniques de la définition de l’ensemble des prestations peut conduire à négliger les
objectifs fondamentaux de cet ensemble et de ses liens avec la politique globale de financement
de la santé. En particulier, cet ensemble est le plus étroitement lié à l’objectif de promotion de la
transparence des droits (c’est-à-dire des services disponibles) et des obligations (c’est-à-dire des
règles à respecter pour bénéficier des droits, par exemple en versant un ticket modérateur, en
acceptant les modalités relatives à l’orientation des patients, etc.). En conséquence, pour que les
efforts accomplis soient couronnés de succès, il faut que les individus comprennent leurs droits
et leurs obligations.

28. Enfin, la fonction de direction (« stewardship ») du système de financement revêt une

importance cruciale. Elle est liée à la conception globale du système, à sa gouvernance et au
soutien que le niveau hiérarchique supérieur lui offre pour l’aider à mieux fonctionner. À cet
égard, il est utile de considérer que les sous-fonctions et les politiques décrites dans la figure 8
constituent un marché. Dans tout pays (ou région d’un pays), les organismes qui s’acquittent de
cette sous-fonction peuvent être qualifiés, par exemple, de compétitifs, de monopolistiques, etc.
Pour aligner efficacement ces marchés sur les objectifs de la politique de financement de la
santé, il est nécessaire d’assurer à la fois la communication d’informations et une action
réglementaire. En ce qui concerne la fourniture d’informations, il s’agit par exemple de diffuser,
à la population et aux prestataires, des informations sur les catégories de la population et les
services exemptés de la participation aux dépenses, ou de mettre au point et de diffuser des
principes directeurs pour aider les consommateurs à choisir entre assureurs concurrents. Dans le
domaine réglementaire, il faut par exemple définir des « périodes d’adhésion libre », qui
permettent de changer d’assureur ou de prestataire de soins primaires, ou faire obligation aux
acheteurs d’obtenir un second avis avant de refuser certains services aux patients. Des
considérations relatives à la conception globale du système de financement sont étroitement liées
à cet aspect ; elles vont de l’adoption de mesures précises, telles que la mise en place d’un
ensemble normalisé de prestations de base ou d’un système de compensation de risques lorsque
plusieurs assureurs se font concurrence, à la question plus générale de mesures qui garantissent
que les divers instruments de la politique de financement sont en harmonie les uns avec les
autres, ainsi qu’avec les politiques connexes concernant la prestation des services.

Troisième pilier : incorporation de contraintes budgétaires et d’autres

facteurs contextuels
29. Les pays peuvent avoir des valeurs communes et être d’accord sur les grands buts des
systèmes de santé et les objectifs de la politique de financement de la santé, mais il existe des
facteurs extérieurs au système de santé qui limitent la mesure dans laquelle les différents pays
peuvent atteindre ces objectifs, buts et valeurs dans la pratique. En ce qui concerne le
financement de la santé, la principale question contextuelle est d’ordre budgétaire. En effet, les

7
Outre l’outil WHO-CHOICE, il existe des ressources considérables pour aider les pays dans ces domaines
techniques. Le Centre for Reviews and Dissemination de l’Université de York a créé une base de données
d’évaluation économique du service national de santé britannique et une base de données d’évaluation des
technologies de santé ([Link] qui contiennent des évaluations économiques
d’interventions sanitaires et de technologies de santé, qui font l’objet d’examens critiques. Le Réseau international
d’agences pour l’évaluation des technologies de santé (INAHTA) permet d’accélérer les échanges et la collaboration
entre les organismes d’évaluation des technologies de santé ([Link] Créé en
1993, l’INAHTA compte actuellement 45 organismes membres dans 22 pays, dont 15 se trouvent dans la Région
européenne de l’OMS.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 15

pouvoirs publics doivent obtenir des recettes fiscales8 et autres, et établir un équilibre entre
celles-ci et l’ensemble des dépenses publiques. Comme les systèmes qui reposent davantage sur
le financement public ont tendance à mieux atteindre des objectifs tels que la protection
financière, l’équité dans le financement et l’équité dans l’utilisation, le contexte budgétaire est
essentiel, car plus l’État dispose d’argent, plus il peut consacrer des fonds à la santé.

30. Une bonne mesure du contexte budgétaire est constituée par le rapport entre les recettes
publiques (ou les dépenses) et le produit intérieur brut (PIB). En général, les pays riches ont
tendance à être plus efficaces dans l’obtention de recettes fiscales (par rapport à la taille de leur
économie). La collecte d’impôts est généralement plus difficile dans les pays pauvres, étant
donné qu’une plus grande partie de la population a tendance à vivre dans des zones rurales ou à
travailler dans l’économie informelle (27,28). Comme l’indique la figure 9, cette relation entre le
revenu national et la capacité budgétaire s’applique aux États membres européens. Les variations
des différents pays autour de la tendance indiquent cependant que le PIB par habitant ne
détermine pas complètement le contexte budgétaire. Par exemple, les dépenses publiques
exprimées en pourcentage du PIB sont à peu près les mêmes en Bulgarie qu’en Espagne, bien
que le PIB par habitant de l’Espagne soit plus de trois fois supérieur. De même, l’Irlande et l’ex-
République yougoslave de Macédoine ont environ le même rapport entre les dépenses publiques
et le PIB, bien que le PIB par habitant soit plus de six fois plus élevé en Irlande. Cela indique
également pourquoi il est essentiel de comprendre la situation budgétaire et non uniquement le
niveau de revenu lorsqu’on analyse le contexte de la politique de financement de la santé dans un
pays déterminé.

Figure 9. Capacités budgétaires et revenu national dans la Région européenne, 2004

(estimations de l’OMS pour les États membres
dont la population est supérieure à 500 000 habitants)

60

Sweden
Denmark
France
Total des dépenses publiques en pourcent du PIB

Serbia-Montenegro Israel
50 Finland Austria R2 = 0,49
Hungary Italy Belgium
Slovenia
Portugal Germany Netherlands
Belarus Norway
Croatia Czech Republic Cyprus United Kingdom
Bosnia-Herzegovina Poland
40 Bulgaria
Ukraine Turkey Slovakia Greece Spain
Russian Federation
Latvia Switzerland
Moldova Estonia
Ireland
TFYR Macedonia
Uzbekistan Romania Lithuania
30 Albania
Kyrgyzstan
Azerbaijan

Kazakhstan
20 Tajikistan Armenia
Georgia

10

0
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000

PIB par habitant, en dollars internationaux*

* Taux de change ajusté en fonction des différences du coût de la vie entre les pays.

8
Ces recettes incluent toutes les contributions obligatoires, telles que les impôts sur le revenu et la taxe à la valeur
ajoutée, qui font partie de l’ensemble des recettes de l’État, et les prélèvements assis sur le salaire qui sont
spécifiquement affectés à la sécurité sociale, y compris les cotisations d’assurance maladie (obligatoire).
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 16

31. Les États doivent tenir compte de leurs limites budgétaires ; ils ne peuvent pas simplement
dépenser pour répondre à tous les besoins observés dans la société. Le secteur public doit être
budgétairement viable ; les dépenses et les recettes doivent s’équilibrer. Cela vaut également pour
les systèmes de financement de la santé. Cependant, la viabilité budgétaire est une condition et non
un objectif de la politique de financement de la santé ; les systèmes de financement de la santé
doivent être évalués en fonction de la mesure dans laquelle ils atteignent les objectifs de la
politique par rapport à ce qu’ils peuvent réaliser, tout en satisfaisant l’obligation de l’équilibre
budgétaire9. Il existe donc une différence très importante entre l’efficience et la viabilité
budgétaire. De nombreux pays aux prises avec des déficits persistants dans le secteur de la santé
sont à juste titre préoccupés par ce problème, mais une volonté trop marquée d’éliminer les déficits
peut détourner l’attention d’inefficiences sous-jacentes qui sont la cause du problème. Dans les
pays où les hôpitaux publics peuvent transférer leurs déficits à l’État, par exemple, ce manque de
responsabilité est une source d’inefficience dans la gestion des ressources, les déficits étant la
manifestation du problème. Certains pays qui se trouvent dans cette situation réagissent en
adoptant des plans qui limitent l’ensemble des prestations (en augmentant les obligations de
participation des patients aux dépenses) et élargissent la couverture de l’assurance maladie
facultative complémentaire pour protéger la population contre ces paiements additionnels. Ces
mesures peuvent effectivement réduire temporairement le déficit mais ne s’attaquent pas aux
causes fondamentales du problème. En conséquence, les déficits ne peuvent que réapparaître,
tandis que les réformes adoptées ont des conséquences néfastes sur les plans de l’équité et de la
protection financière (étant donné que les personnes pauvres et malades ont plus de mal à souscrire
une assurance maladie facultative). En considérant que la viabilité budgétaire est l’obligation de se
conformer à un budget et non un objectif en soi, les responsables politiques peuvent accorder
moins d’importance à la réduction du déficit qu’à une conception plus large visant à faire face aux
inefficiences existantes en vue de réduire les effets sur les objectifs du système de santé, tout en
s’acquittant de l’obligation d’équilibre budgétaire.

32. La limitation du montant que les pouvoirs publics peuvent consacrer à la santé implique la
nécessité d’un rationnement explicite ou implicite, qui exige un compromis entre la réalisation
des objectifs de la politique de financement de la santé et la nécessité de l’équilibre budgétaire.
Plus l’environnement budgétaire est soumis à des contraintes strictes, plus ces compromis de
viabilité sont durs. Cependant, comme la mondialisation s’accroît sans cesse, il existe et
continuera d’exister des pressions à la baisse des taux d’imposition dans tous les pays, y compris
les plus riches, étant donné qu’ils se font concurrence pour attirer des entreprises internationales.
La nécessité de faire face à des compromis de viabilité se retrouve donc dans tous les pays. Bien
souvent, la difficulté consiste à encourager ces derniers à y faire face en prenant une décision
sociale explicite et participative, plutôt que de se contenter de ne rien faire.

33. La viabilité budgétaire est cependant un concept difficile à appréhender. La limitation de

l’aptitude des pouvoirs publics à obtenir des recettes fiscales de la population limite leur capacité
de dépense et, assurément, les pays ne peuvent pas avoir constamment des déficits budgétaires.
Tôt ou tard, il faut mettre en harmonie les dépenses publiques totales avec les recettes publiques
disponibles. La viabilité budgétaire d’un secteur donné, tel que celui de la santé, est cependant
plus difficile à définir. Les montants qu’un État peut consacrer à la santé dépendent en partie du
contexte budgétaire et en partie de décisions qu’il prend à l’égard des priorités.
Mathématiquement, les dépenses publiques affectées à la santé, exprimées en pourcentage du
PIB, sont le produit des dépenses publiques totales en pourcentage du PIB (capacité budgétaire

9
Cela est semblable à la distinction entre la réalisation des tâches des systèmes de santé et la performance du
système de santé (3).
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 17

du gouvernement) et de la part de ces dépenses qui est affectée au secteur de la santé. Comme le
montre la figure 10, cette part, qui reflète la priorité que les pouvoirs publics accordent au
secteur de la santé10, varie considérablement dans la Région.

Figure 10. Dépenses de santé en pourcentage des dépenses totales des administrations
publiques, 2004, États membres de la Région européenne de l’OMS (estimations de l’OMS)

20

15

10

0
Azerbaïdjan

de Russie

Malte
Géorgie
Arménie
Chypre

Ukraine
Ouzbékistan

Lettonie
Albanie
Russian Kirghizistan

Grèce
Autriche

Moldova
Estonie
Bosnie-Herzégovine
Hongrie

Belgique

ERYM
Pologne

Kazakhstan
Bulgarie
Roumanie

Finlande

Pays-Bas
Slovaquie

Italie
Luxembourg
Espagne

Turquie
Croatie

Lituanie

Monaco

Allemagne
Norvège
Islande
Danemark

Slovénie

France
Suède

Irlande

Suisse
Saint-Marin
Andorre
Tadjikistan

Bélarus

Israël

Portugal

République tchèque

Royaume-Uni
Serbie-et-Monténégro
FédérationKyrgyzstan

Belgium

United Kingdom

Luxembourg

TFYR Macedonia
Germany
Cyprus

Hungary

Italy

Turkey

Norway
Azerbaijan

Armenia

Uzbekistan

Bosnia-Herzegovina

Kazakhstan

Romania

Denmark

Czech Republic

Turkmenistan

Switzerland
Tajikistan

Georgia

Ukraine

Federation
Albania
Poland

Greece
Latvia

Finland
Estonia
Bulgaria

Moldova

Sweden
Slovakia

Slovenia
Serbia-Montenegro
Croatia

Malta

Spain

Austria
France
Lithuania

Monaco

Ireland

Iceland

Marino
Andorra
Belarus

Netherlands
Israel

Portugal

San
34. Compte tenu des contraintes budgétaires globales, des différences de priorités peuvent se
traduire par des niveaux très variables de dépenses de santé des administrations publiques en
pourcentage du PIB et cela peut avoir des conséquences importantes sur le plan des objectifs de
la politique de financement de la santé. En Estonie, par exemple, les dépenses publiques
affectées à la santé ont baissé de 5,9 % du PIB en 1996 à 4,1 % du PIB en 2003. Cela a été dû en
partie à une réduction globale des recettes fiscales, les dépenses publiques totales passant de plus
de 42 % du PIB à légèrement moins de 37 % du PIB au cours de cette période. En même temps,
les dépenses de santé ont été ramenées de 14 % à 11,2 % du total des dépenses publiques. Si la
même proportion de 14 % des dépenses publiques avait été maintenue, les dépenses de santé des
pouvoirs publics se seraient élevées à 5,1 % du PIB en 2003. En outre, il est à remarquer que la
part des paiements directs des patients dans le total des dépenses de santé est passée de 11,5 % à
20,3 %11. Cet exemple donne à penser que l’aptitude du système de santé estonien à maintenir
les paiements directs des patients à un niveau inférieur (et donc à assurer une meilleure
protection financière – en gardant présent à l’esprit l’augmentation des dépenses ruineuses et

10
Il est raisonnable d’utiliser la part des dépenses publiques consacrée à la santé comme indicateur des priorités du
secteur public, mais il est imprécis de dire que ce pourcentage reflète purement la priorité que l’État accorde à la
santé. Il est plus exact de dire qu’il reflète la priorité (implicite ou explicite) qui est accordée à l’affectation de fonds
au secteur de la santé.
11
Toutes les données citées ici proviennent des estimations des dépenses de santé des pays établies par l’OMS
([Link]
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 18

appauvrissantes qui a été observée au cours de la même période, comme l’indique la figure 3 – et
un meilleur accès aux soins) a été réduite principalement en vertu d’un « choix » et seulement
partiellement pour tenir compte des contraintes budgétaires globales.

35. L’analyse des données sur les dépenses de santé dans la Région (fig. 11) illustre la
corrélation inverse forte entre : a) les dépenses des pouvoirs publics affectées à la santé en
pourcentage du PIB ; et b) la part du total des dépenses du système de santé qui prennent la
forme de paiements directs des patients. En d’autres termes, plus élevées sont les dépenses de
santé des pouvoirs publics, moins les patients payent lorsqu’ils utilisent les services, ce qui a des
implications pour les objectifs de protection financière, d’équité du financement et d’équité de
l’utilisation des services. Bien entendu, il existe des variations autour de la tendance, ce qui
indique que le niveau des dépenses publiques ne détermine pas tout ; en effet, la politique en
matière de financement de la santé compte elle aussi. Il n’en reste pas moins clair que le niveau
des dépenses publiques affectées à la santé, déterminé en partie par les contraintes budgétaires et
en partie par les priorités des pouvoirs publics, a des implications importantes pour le potentiel
des pays à atteindre les objectifs de leur politique.

Figure 11. Relation entre le niveau des dépenses de santé des pouvoirs publics
et la part des dépenses totales qui proviennent des paiements directs des patients, 2004
(estimations de l’OMS pour les États membres européens
comptant plus de 500 000 habitants)

80
Paiements directs par le patient en tant que % des

Tajikistan

70 Azerbaijan
Armenia
Georgia
60
dépenses totales de santé

Albania
Kyrgyzstan
Uzbekistan Cyprus
50 Bosnia and Herzegovina

Greece
Latvia Bulgaria
40 Kazakhstan Ukraine Moldova

Romania Switzerland
30 Russian Federation TFYR Macedonia
Poland Hungary Belgium R2 = 0,83
Lithuania Spain Israel
Slovakia Portugal
Estonia Turkey Italy Serbia-Montenegro
20
Belarus Finland Croatia Austria
Norway
Ireland Denmark
United Kingdom Sweden Germany
10 Czech Republic
Netherlands Slovenia France

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dépenses publiques pour la santé en tant que % du PIB

36. Les données mentionnées plus haut démontrent que, s’il est vrai que les limites budgétaires
ont de l’importance, les priorités comptent également et, dans une certaine mesure, le niveau des
dépenses de santé que les pouvoirs publics peuvent « maintenir » relève d’une décision qui n’est
pas uniquement le produit d’un contexte économique et budgétaire plus large. Cependant, cet
exemple ne signifie pas que nous devons simplement préconiser l’allocation de fonds plus
importants à la santé. Nous avons suggéré que la viabilité budgétaire n’est pas un objectif de la
politique de financement de la santé ; dans le même esprit, l’augmentation du niveau des
dépenses de santé ou de la part des pouvoirs publics dans celles-ci n’est pas non plus un objectif
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 19

de la politique de financement de la santé. Toute augmentation de ce type doit être justifiée par la
capacité du système de santé à transformer une augmentation des recettes en une meilleure
réalisation des objectifs. Aspect particulièrement important, comme tous les pays doivent
maintenant et devront dans l’avenir faire face à des pressions budgétaires on peut conclure que
les systèmes de santé doivent accorder une attention accrue à l’amélioration de l’efficience de
l’utilisation des ressources. Il est inexcusable de ne pas s’efforcer de tirer le meilleur parti (sur le
plan des progrès accomplis dans la réalisation des objectifs de la politique) des ressources
publiques qui sont dépensées. Il n’y aura jamais suffisamment de fonds pour répondre à tous les
besoins d’un système de santé, mais une amélioration de l’utilisation des ressources disponibles
est le moyen principal de réduire les difficultés qui résultent des compromis de viabilité.

37. Au-delà des préoccupations budgétaires, qui intéressent tous les pays, d’autres facteurs
contextuels peuvent influer sur la politique de financement de la santé. Chaque pays a ses
caractéristiques propres et nous ne pouvons aborder ici tous les facteurs contextuels possibles.
Nous en examinerons trois seulement : la structure et les projections démographiques ; les règles
régissant le système plus général du financement des dépenses publiques ; et la décentralisation
politico-administrative.

38. La structure démographique actuelle et future prévue d’un pays a des incidences importantes
sur la politique de financement de la santé. À cet égard, deux constatations sont pertinentes. En
premier lieu, les populations relativement âgées ont tendance à avoir besoin de plus de services de
santé et à en demander davantage. Par conséquent, les pays qui ont une population plus âgée ou
dans lesquels un vieillissement rapide est prévu (comme c’est le cas dans de nombreux États
membres de la Région européenne qui ont une faible fécondité et une mortalité peu élevée) doivent
probablement faire face (ou devront faire face dans un avenir rapproché) à des pressions à la
hausse exercées par les dépenses. Deuxièmement, là où les populations vieillissent et où la
fécondité est basse, la taille de la main-d’œuvre productive se réduit par rapport à celle du reste de
la population, à moins que le déficit créé par une baisse de la fécondité ne soit comblé par une
main-d’œuvre immigrée. Cela a d’importantes implications pour les mécanismes qui peuvent être
utilisés pour obtenir des recettes pour le système de santé (28). Compte tenu de la première
constatation, les responsables politiques des pays concernés doivent agir de façon globale et
systématique, notamment en apportant certaines modifications de la façon de fixer les priorités en
matière de dépenses de santé et, aspect peut-être plus important, en adoptant des stratégies pour
réformer la prestation des services et des mesures pour favoriser un vieillissement en bonne santé,
ainsi que pour renforcer la coordination entre les soins de santé et la prise en charge des personnes
dépendantes. La seconde constatation est particulièrement importante dans les pays qui ont
largement recours à des cotisations assises sur l’emploi (par exemple sous la forme de
prélèvements sur les salaires au titre de l’assurance maladie obligatoire) pour financer leur
système. À mesure que le nombre de personnes en âge de travailler se réduira par rapport à
l’ensemble de la population, il deviendra essentiel de diversifier les sources de financement public
pour couvrir ceux qui n’apportent pas de contributions. En fait, dans la plupart des pays d’Europe
occidentale dotés de régimes d’assurance maladie publique, le financement public ne provient déjà
plus uniquement de prélèvements assis sur les salaires. Seuls l’Allemagne et les Pays-Bas couvrent
plus de 60 % des dépenses totales de santé de cette façon. En Autriche, en Belgique et au
Luxembourg, moins de la moitié du total des dépenses est financée par des prélèvements sur les
salaires (29). En conséquence, le processus de diversification a déjà commencé. À mesure que la
situation démographique évoluera, la diversification se poursuivra et il pourra être nécessaire
d’adopter des réformes plus fondamentales pour découpler la couverture santé de l’occupation
d’un emploi, afin de soutenir des niveaux plus élevés de protection financière et d’équité.
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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39. Comme la problématique se situe dans le contexte des finances publiques, il faut comprendre
non seulement la capacité de l’État à obtenir des recettes fiscales, mais également le mode de
fonctionnement du système de gestion du secteur public en général. Il importe donc de connaître
des questions telles que la réglementation applicable à la fonction publique et les règles régissant la
gestion financière du secteur public. Le système précité peut constituer un environnement incitatif
qui permet aux réformes du financement de la santé d’atteindre ses objectifs ou, inversement, peut
empêcher la mise en œuvre de certaines réformes du financement de la santé ou constituer des
incitations perverses qui ont pour conséquence que les réformes ont des effets indésirables.
Fondamentalement, rien n’empêche de mettre en harmonie les objectifs de la réforme de la gestion
du secteur public, par exemple une amélioration de la responsabilité pour l’utilisation des fonds
publics, avec des réformes du financement de la santé qui visent à améliorer l’efficience grâce à
l’achat stratégique de services et à une autonomie financière accrue pour les gestionnaires
d’établissements. Pour y parvenir, il faut assurer une communication efficace entre les personnes
qui dirigent les réformes du financement de la santé et celles qui sont responsables de la réforme
du secteur public en général.

40. Le degré de décentralisation politico-administrative d’un pays constitue un troisième

facteur contextuel essentiel pour la politique de financement de la santé. Dans les pays
décentralisés, tels que la Bosnie-Herzégovine, la Suède et la Suisse, l’organisation des systèmes
de financement de la santé est à l’image de l’organisation de l’administration publique, ce qui se
traduit par un système décentralisé de mise en commun de fonds. Cela n’est pas souhaitable, car
les caisses de petite taille ont de moindres capacités de subventions croisées et sont donc moins
en mesure d’assurer la protection financière que garantit un certain niveau de financement. En
outre, là où la prestation publique des services est également fragmentée, il peut en résulter des
inefficiences sous la forme de capacités excédentaires. Cela pose manifestement des problèmes
en Suisse (30) et en Bosnie-Herzégovine (31), où l’ampleur de la décentralisation politique est
telle que l’aptitude du gouvernement central à compenser les variations d’obtention de recettes
est limitée. En Suède, les conseils régionaux et les municipalités mettent en commun les fonds et
achètent des services, mais l’ensemble du système fonctionne pratiquement comme s’il n’y avait
qu’une seule caisse commune, grâce à la mise en œuvre d’une formule d’affectation des
ressources et d’un système d’allocations directes du gouvernement central aux autorités locales
(32). Dans chaque cas, ce qui pourrait être « optimal » subit l’influence de facteurs contextuels
qui déterminent ce qui peut être réalisé.

41. Les facteurs contextuels mentionnés plus haut et d’autres facteurs de ce type doivent être
pris en compte lorsque l’on examine la politique de financement de la santé dans un pays donné.
Il est certainement utile et nécessaire de tirer les enseignements de l’expérience d’autres pays,
mais il n’est tout simplement pas possible de transférer les instruments de la politique d’un pays
à un autre. Pour les responsables nationaux des politiques, la question essentielle consiste à
déterminer et à comprendre la façon dont des facteurs extérieurs au système de santé limitent ce
qui peut être réalisé et les réformes du financement de la santé qui peuvent être mises en œuvre.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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Défis cruciaux pour la politique : fragmentation et mise en harmonie

Les conséquences de la fragmentation : en prendre conscience, les

réduire ou y faire face
42. La fragmentation des mécanismes de financement de la santé pose divers problèmes ; en
conséquence, dans de nombreux pays, il faut la réduire ou l’éliminer. Les objectifs de protection
financière et d’accès aux soins sont le mieux servis par des mécanismes de mutualisation des
risques qui maximisent les possibilités de subventions croisées des personnes en bonne santé aux
malades ; plus grande est la caisse commune (ou, dit d’une autre façon, plus petit est le nombre de
caisses communes pour une population donnée), plus importante est la protection contre les risques
(subventions croisées) qui peut être offerte. En Allemagne, avant 1996, le « point de départ » de la
réforme était un grand nombre de caisses d’assurance maladie auxquelles les individus devaient
s’affilier en fonction de leur profession. Cette fragmentation, combinée à l’aptitude des caisses à
fixer leurs propres taux de cotisation, a causé des problèmes d’équité dans le financement du
système, étant donné que le montant des cotisations des individus était lié au degré de risque de
leur catégorie professionnelle et non à leur aptitude à contribuer. Les réformes du système des
caisses ont non seulement donné à tous les salariés le droit de choisir leur caisse mais ont
également mis en place un mécanisme qui transfère des fonds entre caisses, de façon à donner une
compensation aux caisses dont les affiliés sont exposés à des risques plus élevés (« système de
compensation en fonction de la structure de risque »). Ces réformes ont entraîné une réduction des
écarts de taux de cotisation entre les caisses (33). Bien qu’un grand nombre de caisses subsiste, le
mécanisme de redistribution a réduit dans les faits la fragmentation en créant une « caisse
commune unique virtuelle » entre les différentes caisses d’assurance maladie.

43. La fragmentation peut également engendrer des inefficiences dans l’organisation des
prestations de services. Dans le système de financement de la santé de l’ex-Union soviétique, par
exemple, les fonds étaient mis en commun à chaque niveau d’administration (république, oblast,
rayon ou ville), et les caisses communes qui en résultaient étaient intégrées verticalement dans la
fonction d’achat et de prestation de services dans le cadre d’un processus hiérarchique
d’établissement d’un budget détaillé. En outre, comme des rayons et des villes existent à
l’intérieur des oblasts, les caisses communes obligatoires se chevauchaient et entraînaient une
double couverture par les services pour des personnes qui résidaient à la fois dans une ville et
dans un oblast. Ce mécanisme organisationnel de financement de la santé et de prestation des
services, combiné avec les incitations données par le processus de budgétisation fondé sur les
ressources mises en œuvre, contribuait à l’importance de l’infrastructure physique du système
médical soviétique. Dans ce contexte, les mesures prises pour faire face aux problèmes de
l’infrastructure excédentaire de prestation de services a exigé une réforme du système de
financement en vue de créer une caisse commune unique pour l’ensemble de la population d’un
territoire, et la séparation entre les systèmes financier et de prestation de services (c’est-à-dire
qu’il a été mis fin au processus d’établissement de budgets détaillés). Ces réformes étaient
indispensables pour la réduction des inefficiences, grâce à une réduction de la taille des systèmes
de prestation des services au Kirghizistan (34) et en République de Moldova (19).

44. Des problèmes sont également engendrés par la fragmentation des mécanismes de
financement entre le système de santé « général » et d’autres types de services et de programmes,
tels que les programmes de prise en charge des personnes dépendantes et les programmes
verticalement organisés de lutte contre les maladies. Aux Pays-Bas, il existe une assurance
couvrant les soins de longue durée (AWBZ) pour l’ensemble de la population. Elle est distincte
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
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de la couverture offerte par les caisses d’assurance, qui se font concurrence pour gérer le
principal ensemble de prestations (soins aigus), relatif aux services de soins de santé personnels
du pays, bien que tant l’AWBZ que les caisses d’assurance soient réglementées par le ministère
de la Santé. La concurrence entre les caisses d’assurance maladie incite celles-ci à s’efforcer de
réduire leurs coûts et une conséquence non prévue de ce fait est qu’elles tentent de transférer les
coûts (et les patients) vers l’AWBZ. Comme cette situation a des effets négatifs sur la continuité
et l’efficacité des soins (35), le gouvernement a indiqué son intention de s’attaquer à ce
problème.

45. La fragmentation des mécanismes financiers relatifs aux programmes verticaux de lutte
contre la tuberculose, le VIH/sida et la toxicomanie dans la plupart des États membres d’Europe
orientale est un obstacle à une planification et à la passation de contrats en commun, bien qu’un
grand nombre des clients et des groupes à risque qui bénéficient des interventions de ces
programmes soient les mêmes. Une fragmentation résulte également de la pratique historique de
« programmes de financement », c’est-à-dire de l’attribution de budgets à des programmes qui
achètent ou fournissent indépendamment leurs propres ensembles d’interventions pour leurs
maladies. Il s’agit d’une source d’inefficience car elle dissuade, par exemple, les programmes de
lutte contre le VIH et la toxicomanie, respectivement, de coordonner leurs interventions (par
exemple en combinant l’échange de seringues ou la thérapie de substitution avec la promotion de
préservatifs), bien que ces deux programmes desservent en grande partie les mêmes groupes de
population (36). En conséquence, il est urgent de prendre des mesures à l’égard des mécanismes
de financement fragmentés dans le cas de ces programmes, afin de permettre l’adoption d’un
système plus efficient axé sur le client.

Mise en harmonie des instruments de réforme avec les objectifs de la

politique
46. Il est essentiel de faire en sorte que les instruments de financement de la santé soient en
harmonie les uns avec les autres et avec les objectifs qu’ils sont censés permettre d’atteindre. S’il
n’en est pas ainsi, les politiques peuvent être inefficaces ou même nocives. Ainsi, dans de
nombreux pays, il existe une inadéquation entre les réformes des achats et le système de
gouvernance des établissements de santé du secteur public. Par exemple, il peut être inefficace de
changer la façon de rémunérer les établissements du secteur public si leurs gestionnaires n’ont pas
le droit de prendre des décisions de gestion financière autonomes (c’est-à-dire s’ils n’ont pas le
droit de virer des crédits entre postes budgétaires). De même, l’adoption ou le perfectionnement de
méthodes de paiement des prestataires conçues pour transférer le risque financier vers les hôpitaux
(par exemple, le paiement d’un montant fixe par patient) risque d’être peu efficace si les
prestataires de soins peuvent s’y soustraire. C’est ce qui a été observé en Croatie (37) (où les
prestataires d’État peuvent transférer leurs déficits vers le déficit budgétaire), en Pologne (38) (où
les hôpitaux publics peuvent reporter leurs dettes d’une année sur l’année suivante) et en
Suisse (30) (où les établissements de santé de l’État ne sont pas véritablement tenus de respecter
leur budget, dans la mesure où les administrations locales couvrent leur déficit à la fin de la période
budgétaire). La prise de mesures pour faire face aux causes profondes des problèmes de bon
fonctionnement des systèmes de financement de la santé exige une cohérence entre les stratégies
utilisées pour acheter les services et les mécanismes organisationnels et de gouvernance relatifs à la
prestation des services.

47. L’octroi d’une importance excessive à la conception d’un instrument de réforme déterminé
peut aussi entraîner un manque de cohérence, à moins qu’une attention égale soit accordée aux
objectifs de la politique que cet instrument doit soutenir. Par exemple, la conception d’un ensemble
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page 23

crédible de prestations exige des travaux détaillés pour estimer le coût des services et comparer ce
dernier aux recettes attendues, mais il est essentiel que ces calculs débouchent sur un ensemble de
prestations que les personnes ordinaires puissent comprendre. Ainsi, plutôt que d’être une longue
liste d’interventions ou de diagnostics, l’ensemble de prestations doit permettre à une personne
quelconque de savoir, par exemple, qu’elle a le droit de se rendre chez son médecin de famille,
moyennant le paiement d’un ticket modérateur de 1 euro, mais que si elle consulte directement un
spécialiste, elle devra payer beaucoup plus. En d’autres termes, la structure de l’ensemble de
prestations et la façon dont il est décrit à la population doivent être en harmonie avec l’objectif
d’amélioration de la transparence du système pour la population. Des informations factuelles
recueillies dans la Région démontrent que, lorsqu’un ensemble de prestations est très complexe,
change souvent ou ne correspond pas du tout aux recettes disponibles dans le système, les
paiements informels au titre des soins peuvent être très fréquents (39). Les pays doivent s’efforcer
de créer un processus d’élaboration d’un ensemble de prestations qui évolue dans le temps, à
mesure que la pratique évolue, que les technologies changent, que les données s’améliorent et que
l’importance relative des différents objectifs change. Un suivi et une évaluation permanents de la
mise en œuvre de l’ensemble des prestations sont essentiels ; dans de nombreux pays, il importe de
procéder à des enquêtes auprès des patients pour déterminer les évolutions qui se produisent dans
la fréquence et l’importance des paiements informels.

Conclusions : principes et mesures concrètes pour les décideurs

politiques
48. La démarche qu’il est suggéré ici d’adopter à l’égard de la politique de financement de la
santé comprend un certain nombre de principes et de concepts fondamentaux qui sont repris ci-
après.
• Comme dans le cas de tous les aspects de la politique de santé, il est essentiel d’établir une
distinction claire entre les objectifs de la politique de financement de la santé (par exemple,
améliorer la protection financière ou l’accès aux soins) et les instruments de cette politique
(par exemple, créer un système d’assurance, réformer les modalités de rémunération des
prestataires, etc.). À cet égard, l’analyse des réformes proposées et mises en œuvre doit
porter principalement sur les effets sur la population et sur le système dans son ensemble ;
les régimes ne sont pas des systèmes.
• Compte tenu de ce premier principe, il faut comprendre que tous les systèmes de
financement de la santé (autres que les paiements directs des patients purs et simples) sont
des systèmes d’assurance et doivent être évalués en fonction de la mesure dans laquelle ils
atteignent les objectifs correspondants pour la population (c’est-à-dire protection financière,
équité d’accès, etc.), et non en fonction de la dénomination ou du modèle auquel on rattache
le système. Par exemple, les citoyens allemands ne sont pas mieux assurés que les citoyens
britanniques pour la simple raison que le système allemand est appelé « assurance » tandis
que le système britannique ne l’est pas. De même et tout en relevant que la dénomination
peut être très importante dans certains contextes nationaux ou politiques, il est essentiel que
les décideurs en matière de financement de la santé n’acceptent pas que la dénomination
utilisée pour désigner leur système limite l’examen des options possibles. Il n’existe pas de
raison conceptuelle pour laquelle la source des fonds devrait déterminer la façon dont ils sont
mis en commun, la façon dont les services sont achetés et le détail avec lequel les droits à
prestations sont précisés.
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 24

• Il faut non seulement se préoccuper des objectifs de la politique, mais aussi comprendre de
façon approfondie l’organisation existante des fonctions et des politiques de financement
de la santé, et des facteurs contextuels budgétaires et autres qui conditionnent la faisabilité
et les effets attendus de différentes politiques. Les réformes doivent être orientées vers les
objectifs de la politique et le cadre descriptif doit être utilisé comme une « liste de
contrôle » pour faire en sorte que les instruments de réforme soient en harmonie avec les
objectifs retenus.
• En raison des pressions budgétaires actuelles et futures attendues, tous les pays doivent
redoubler d’efforts pour améliorer l’efficience de leur système de (financement de la)
santé. L’efficience n’est pas synonyme de viabilité budgétaire ; en conséquence, le souci
d’efficience ne suppose pas une volonté absolue de réduire les budgets. Elle exige au
contraire une démarche large pour faire en sorte que les fonds affectés à la santé produisent
les bénéfices les plus élevés, sur le plan des progrès accomplis vers les objectifs de la
politique, compte dûment tenu du fait que les dépenses doivent être compatibles avec les
ressources disponibles. Dans cette optique, les conditions (incitations) existant dans
l’environnement plus large des finances publiques doivent permettre que les avantages
(c’est-à-dire les économies) résultant de toute amélioration de l’efficience restent dans le
système de santé et soient utilisés pour améliorer les performances de ces derniers.
• Appliquer, évaluer, apprendre et s’adapter : les réformes du financement de la santé, tout
comme les réformes de la santé en général, doivent être mises au point sur la base de
fondements solides d’ordre conceptuel et reposer sur des informations factuelles, même s’il
faut se rendre compte que tout ne peut être planifié ; il subsiste un degré d’incertitude au
niveau de la mise en œuvre et des résultats. En conséquence, la réforme de la politique est
autant un art qu’une science, et les décideurs doivent, dans la mesure du possible, faciliter
l’apprentissage grâce à la mise en œuvre et à l’évaluation d’expériences pilotes. Il est
essentiel que chaque pays institutionnalise des mécanismes d’évaluation des réformes,
pour permettre un processus adaptable de mise au point d’une politique de santé en vue de
tirer parti des connaissances résultant de la réforme elle-même. En outre, il est important et
extrêmement utile que chaque pays tire les enseignements de l’expérience des autres.
Comme chaque pays a un contexte particulier et un point de départ des réformes qui lui est
propre, cependant, il importe également de se rendre compte que les politiques ne peuvent
être transférées d’un pays à un autre.

49. Bien qu’il ne soit pas possible de réduire la politique de financement de la santé ni la
politique de santé dans son ensemble à une formule étroite et technocratique, les « trois piliers »
constituent pour les décideurs un guide de la façon d’aborder la politique de financement de la
santé dans leur contexte national. Les mesures essentielles à prendre sont les suivantes :
• utiliser les objectifs de la politique de financement de la santé comme guides pour déceler
un ensemble de problèmes et de priorités propre à un pays sur le plan des performances du
système de financement de la santé ;
• accepter que tout se complique quand on entre dans le détail lorsqu’il s’agit d’élaborer une
politique efficace de financement de la santé. Il faut procéder à une analyse approfondie du
système existant de financement de la santé en utilisant le cadre descriptif pour obtenir une
« liste de contrôle », afin de tenir compte de chaque sous-fonction, de tous les mécanismes
d’affectation des ressources, des politiques concernant les droits et les obligations de la
population, et du mécanisme de direction du système dans son ensemble. Il faut planifier
l’ensemble de ce dispositif, et en particulier le flux de fonds, l’ampleur de l’intégration
verticale ou la séparation des responsabilités fonctionnelles, et la structure de marché au
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 25

sein de chaque sous-fonction, pour obtenir un instrument utile à la compréhension du

système existant de financement de la santé, qui est le point de départ de tout programme
de réforme. Il faut repérer les domaines fonctionnels essentiels dans lesquels les
instruments de la politique ne sont pas mutuellement en harmonie ;
• analyser le contexte budgétaire en collaboration avec le ministère des Finances, en utilisant
des données historiques sur les recettes et dépenses publiques, ainsi que des projections
relatives à des scénarios probables ;
• identifier et analyser tous les autres facteurs conceptuels extérieurs au système de santé qui
peuvent avoir des incidences sur la mise en œuvre ou les conséquences de certaines options
de réforme ;
• élaborer un ensemble d’options de réforme axé sur les problèmes de performance prioritaires
ou les objectifs du système. Il faut utiliser le cadre descriptif comme guide pour garantir une
démarche globale à partir du point de départ actuel et éviter la tentation de recourir à des
« solutions miracles » qui privilégient un seul instrument de réforme. Il faut vérifier la
validité des objectifs et des options proposés compte tenu de la situation budgétaire, et
s’assurer de leur réalisme eu égard au contexte national ;
• faciliter un dialogue public (reposant sur des informations solides) concernant la nature des
objectifs et des problèmes du système ainsi que des options de réforme. Il faut faire face aux
attentes de la population, qui veut que chacun dispose de tout, en faisant connaître la notion
de compromis de viabilité et donc la nécessité d’un certain rationnement. Aucune solution ne
satisfera tout le monde, mais il faut indiquer clairement les choix et les compromis ;
• tirer parti, pendant l’ensemble du processus, du fait que chaque pays dans le monde entier
éprouve des difficultés à déterminer la façon de reformer son système de financement de la
santé. Il faut utiliser les expériences des autres et les enseignements ainsi tirés doivent être
adaptés au contexte national.

50. En conclusion, nous tenons à souligner que l’OMS ne possède aucun modèle ou plan
concernant la façon d’organiser les systèmes de financement de la santé. En fait, la démarche que
nous proposons aux États membres peut se résumer comme suit : 1) utiliser les objectifs de la
politique pour déterminer l’orientation des réformes du financement de la santé ; 2) comprendre
les fonctions et les politiques qui sont à la base du système existant pour déterminer le point de
départ à partir duquel toute réforme doit commencer ; et 3) comprendre les facteurs contextuels
budgétaires et autres pour définir des limites réalistes concernant la mesure dans laquelle il est
possible de maintenir à long terme la réalisation des objectifs de la politique et la gamme de
réformes de la politique qui peut être envisagée. En conséquence, si la démarche proposée repose
fondamentalement sur un ensemble commun de valeurs et de buts, elle permet également une
analyse et des recommandations qui soient propres aux pays et réalistes. D’une manière plus
générale, l’OMS est attachée aux objectifs de la politique de financement de la santé, mais non à
un type ou à un modèle organisationnel déterminé.
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 26

Références
1. Saltman RB, Dubois HFW. The historical and social base of social health insurance
systems. In: Saltman RB, Busse R, Figueras J (sous la dir. de). Social health insurance
systems in western Europe. Maidenhead, Open University Press, 2004.
2. La politique-cadre de la Santé pour tous dans la Région européenne de l’OMS : version
actualisée de 2005. Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2005 (Série
européenne de la Santé pour tous, n° 7).
3. Rapport sur la santé dans le monde 2000. Pour un système de santé plus performant.
Genève, Organisation mondiale de la santé, 2000.
4. Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care:
with applications to Vietnam 1993–1998. Health Economics, 2003, 12:921–934.
5. Habicht J et al. Detecting changes in financial protection: creating evidence for policy in
Estonia. Health Policy and Planning, 2006, 21(6):421–431.
6. Xu K et al. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure.
Genève, Organisation mondiale de la santé, 2005 (Technical Briefs for Policy-Makers
No. 2. WHO/EIP/HSF/PB/05.02).
7. Wagstaff A et al. Equity in the finance of health care: some further international
comparisons. Journal of Health Economics, 1999, 18(3):263–290.
8. Albania Poverty Assessment. Washington, DC, Banque mondiale, 2003 (Report 26213-
AL).
9. Pradhan M, Prescott N. Social risk management options for medical care in Indonesia.
Health Economics, 2002, 11:431–446.
10. Layte R, Nolan B. Equity in the utilization of health care in Ireland. Dublin, Economic and
Social Research Institute, 2004 (Working Paper 2)
([Link] consulté le
17 janvier 2008).
11. Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’.
International Journal of Health Planning and Management, 2004, 19:163–178.
12. Gaal P, Evetovits T, McKee M. Informal payment for health care: evidence from Hungary.
Health Policy, 2006, 77:86–102.
13. Brinkerhoff DW. Accountability and health systems: towards conceptual clarity and policy
relevance. Health Policy and Planning, 2004, 19(6):371–379.
14. Annual report 2005. Tallinn, Estonian Health Insurance Fund, 2005
([Link] consulté le 17 janvier 2008).
15. Velasco-Garrido M et al. Purchasing for quality of care. In: Figueras J, Robinson R,
Jakubowski E (sous la dir. de). Purchasing to improve health systems performance.
Maidenhead, Open University Press, 2005.
16. Purvis GP et al. Evaluating Manas health sector reforms (1996–2005): focus on
restructuring. Bishkek, Manas Health Policy Analysis Project, 2005 (Policy Research
Paper No. 30).
17. Kutzin J. A descriptive framework for country-level analysis of health care financing
arrangements. Health Policy, 2001, 56:171–204.
 Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 27

18. Duran A, Lara J, van Waveren M. Health Systems in Transition: Spain. Copenhague,
Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2006.
19. Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu, M. Evaluation of health financing reform in the
Republic of Moldova. Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2008 (à
paraître).
20. Saltman RB. A conceptual overview of recent health care reforms. European Journal of
Public Health, 1994, 4:287–293.
21. Frenk J. Comprehensive policy analysis for health system reform. Health Policy, 1995,
32:257–277.
22. Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model for health system
reform in Latin America. Health Policy, 1997, 41:1–36.
23. Figueras J, Robinson R, Jakubowski E (sous la dir. de). Purchasing to improve health
systems performance. Maidenhead, Open University Press, 2005.
24. McKee M, Brand H. Purchasing to promote population health. In: Figueras J, Robinson R,
Jakubowski E (sous la dir. de). Purchasing to improve health systems performance.
Maidenhead, Open University Press, 2005.
25. Tan-Torres Edejer T et al. (sous la dir. de). Making choices in health: WHO guide to cost–
effectiveness analysis. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2003.
26. den Exter AP. Purchasers as the public’s agent. In: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E
(sous la dir. de). Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open
University Press, 2005.
27. Schieber G, Maeda A. A curmudgeon’s guide to financing health care in developing
countries. In: Schieber G (sous la dir. de). Innovations in health care financing:
Proceedings of a World Bank conference. Washington, DC, Banque mondiale, 1997
(Discussion paper No. 365).
28. Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: A practitioner’s guide. Washington, DC,
Banque mondiale, 2006.
29. Busse R, Saltman RB, Dubois HFW. Organization and financing of social health insurance
systems: current status and recent policy developments. In: Saltman RB, Busse R, Figueras
J (sous la dir. de). Social health insurance systems in western Europe. Maidenhead, Open
University Press, 2004.
30. Examens de l’OCDE des systèmes de santé – Suisse. Paris, Organisation de coopération et
de développement économiques, 2006.
31. Cain J et al. Health care systems in transition: Bosnia and Herzegovina. Copenhague,
Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2002.
32. Glenngård AH et al. Health systems in transition: Sweden. Copenhague, Bureau régional
de l’OMS pour l’Europe, 2005.
33. Dixon A, Pfaff M, Hermesse J. Solidarity and competition in social health insurance
countries. In: Saltman RB, Busse R, Figueras J (sous la dir. de). Social health insurance
systems in western Europe. Maidenhead, Open University Press, 2004.
34. Kutzin J et al. Innovations in resource allocation, pooling and purchasing in the Kyrgyz
health system. Bishkek, Manas Health Policy Analysis Project, 2002 (Policy Research
Paper No. 21).
Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs
page 28

35. De Roo AA, Chambaud L, Güntert BJ. Long-term care in social health insurance systems.
In: Saltman RB, Busse R, Figueras J (sous la dir. de). Social health insurance systems in
western Europe. Maidenhead, Open University Press, 2004.
36. Alban A, Kutzin J. Scaling up treatment and care for HIV/AIDS and TB and accelerating
prevention within the health system in the Baltic States (Estonia, Latvia, Lithuania).
Economic, health financing and health system implications. Rapport de consultant.
Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2006.
37. Voncina L et al. Sources of inefficiencies and fiscal deficits in the Croatian health care
system, Health Systems Financing Policy Paper, Division of Country Health Systems.
Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2008 (à paraître).
38. Hensher M, Edwards N. WHO workshop on hospital debt in Poland: report of WHO
consultants on the recommendations by workshop participants. Copenhague, Bureau
régional de l’OMS pour l’Europe, 2005.
39. Belli P, Gotsadze G, Shahriari H. Out-of-pocket and informal payments in health sector:
evidence from Georgia. Health Policy, 2004, 70:109–123.