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INTRODUCTION

La sémiologie est la science qui étudie les signes des maladies, les méthodes
d’investigation clinique pour recueillir ces signes et l’art de présenter une observation
médicale. En tant qu’enseignement, le cours de sémiologie est une propédeutique c'est-à-
dire une initiation de l’étudiant à l’art de recueillir et d’analyser les signes des maladies pour
aboutir à un diagnostic correct dont découlera ensuite un traitement adaquat. La sémiologie
chirurgicale est appelée à établir le premier contact entre l’étudiant et le patient atteint d’une
affection chirurrgicale. Le médecin qui examine un malade se doit d’être propre et souriant. Il
doit se laver régulièrement les mains st parfois même devant le malade. Cela a l’avantage
d’affirmer qu’il respecte convenablement les règles de l’hygiène. L’examen clinique s’articule
autour de 2 axes : l’interrogatoire et l’examen physique.

L’interrogatoire est un temps crucial dans la démarche diagnostique car en écoutant

soigneusement le patient, on finit presque toujours par comprendre la nature de l’affection
dont il souffre. Le médecin laisera d’abord le patient exprimer ses plaintes dans des termes
qui lui sont propres. Il interviendra ensuite pour recadrer l’entretien en vue de préciser la
nature réelle des plaintes. Dans l’histoire clinique de la maladie (anamnèse), le médecin
reviendra sur 4 points : le symptôme dominant, les antécédents, l’histoire de la maladie
actuelle et le complément d’anamnèse. Le symptôme dominant est la plainte principale qui a
motivé la consultation. Les antécédents peuvent être héréditaires, collatéraux, familiaux et
personnels. Les antécédents héréditaires concernet les parents et les grands : Vivants ou mrts ?
Cause de décès ? Quelle pathologie les affecte (diabète, HTA, asthme). Les antécedents
collatéraux concernent la fratrie du malade (ses frêres et ses sœurs). Dans l’histoire de la
maladie actuelle, le malade décrira ses plaintes en précisant leur date d’apparition, le mode
d’installation (brutal ou insidieux), l’évolution des symptômes dans le temps, les traitements
reçus et leurs effets. Dans le complément d’anamnèse, des questions sont posées
systématiquement sur tous les systèmes pour s’assurer qu’il n y a pas de manifestations
omises par le malade.

L’examen physique doit être systématique, respectant la chronologie suivante : la

tête et le cou, les aires ganglionnaires, le thorax, l’abdomen et les membres. L’interrogatoire
déterminera la région à examiner de manière plus approfondie. L’examen clinique comporte 4
temps principaux
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- l'inspection ;

- la palpation ;

- la percussion ;

- l’auscultation ;

C’est à la fin de l’examen que le médecin procédera aux autres explorations

notamment :

- les touchers vaginal-rectal ;

- l’exploration instrumentale.

L’examen clinique, bien conduit, fournit un ensemble de données qui font penser
diverses hypothèses diagnostiques. De toutes ces hypothèses, on retient une ou deux qui
deviennent des diagnostics de présomption parce que appuyées par des données valables.

Le diagnostic de présomption fait appel aux examens de laboratoire appropriés, aux

explorations instrumentales et à la radiologie afin de confirmer ou d’infirmer le ou les
diagnostics retenus cliniquement. L’association des données cliniques et des résultats des
examens complémentaires conduit vers un diagnostic définitif précis qui permet de décider du
type de traitement chirurgical à instaurer. Le traitement peut être soit opératoire, soit
conservateur.

La réussite d’un traitement chirurgical dépend de la précision du diagnostic retenu

celui-ci provient des données précises qui, elles, découlement d’un examen clinique bien
pratiqué et d’un interrogatoire bien dirigé.

L’interrogation et l’examen clinique parfaits sont le fruit d’une observation toujours

constate, rigoureuse et méthodique. Ainsi le cours de Sémiologie contribue-t-il efficacement
non seulement à la réussite des épreuves académiques de l’étudiant au cours de sa formation
mais surtout à la réussite de la profession médicale dans la vie courante.
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LES MANIFESTATIONS CLINIQUES D’UNE MALADIE

Pour des raisons pratiques, on distingue les signes généraux, les signes fonctionnels
et les signes physiques. Les signes généraux sont des manifestations non spécifiques qui
témoignent du rétetissement global d’une maladie sur l’ensemble de l’organisme sans évoquer
l’atteinte d’un organe particulier. On distingue 4 signes généraux : la fièvre, l’amaigrissement,
l’asthénie physique et l’anoréxie. La fièvre est une élévation de la température corporelle en
réaction à la présence des substances pyrogènes dans le sang. Lasthénie est une sensation
d’épuisement ou de manque d’énergie qui ne serait pas due à un travail harassant ou à un
stress particulier. L’amaigrissement est une perte de poids qui peut être chiffré ou non.
L’anoréxie est une diminution de l’appétit qui peut être global ou sélectif pour certains
aliments. Les signes fonctionnels sont des manifestations spécifiques de l’atteinte d’un
organe ou d’un système donné : C’est le cas de la dyspnée et de la toux pour le système
respiratoire, de la diarrhée et l’arret des matières et des gaz pour le système digestif. Les
signes physiques sont ceux que le médecin observe lors de son examen. On les appelle
parfois signes objectifs.
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EXAMEN DE L’ABDOMEN

Les repères anatomiques

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1. Face antérieure de l’abdomen

On perçoit d’emblée l’angle xiphoïdien formé par les rebords chondro-costaux droit
et gauche, marqué par la saillie de l’appendice xiphoïde. Son degré d’ouverture est variable
suivant le morphotype du sujet : on oppose les sujets brévilignes à thorax court, dont l’angle
xiphoïdien est très ouvert, aux sujets longilignes dont le thorax long et étroit présente un angle
xiphoïdien très fermé.

Vers en dehors, les rebords chondro-costaux sont prolongés par l’extrémité libre des
deux dernières côtés. En bas latéralement, on note la saillie des épines iliaques antéro-
supérieures (EIAS) droite et gauche tandis que vers la ligne médiane, on perçoit au palper la
symphyse et les épines pubiennes.

La ligne oblique en dedans et en bas unissant l’épine iliaque antéro-supérieure et

l’épine du pubis homolatérale est appelée ligne de Malgaigne, répondant à l’arcade crurale
(arcade inguinale), elle sépare la région inguinale de la région crurale (fémorale antérieure).

2. La région lombaire

Elle est limitée en haut et en dehors, par le relief de la douzième côte, en bas par la
saillie convexe de la crête iliaque et en dedans par le bord externe dans la masse sacro-
lombaire.

3. Le pelvis

Il prolonge en bas la cavité abdominale et n’est explorable que par le périnée au

toucher-rectal ou vaginal.

- En avant et en dehors, le doigt perçoit les tubérosités ischiatiques et les branches

ischio-pubiennes ;

- En arrière, la pointe du coccyx et la concavité sacrée ;

- Très haut, à bout de doigt, la saillie du promontoire ;

- En dehors on sent le bord interne des releveurs sous la forme d’une corde tendue
du pubis au coccyx.

4. La cavité abdominale

Elle est limitée en haut par le muscle diaphragme. Le sommet de coupoles

diaphragmatiques est situé un peu plus haut à droite qu’à gauche.
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LES DIVISIONS TOPOGRAPHIQUES DE LA REGION

On divise la paroi abdominale par des lignes conventionnelles verticales et

horizontales :

- deux verticales sont médioclaviculaires. Elles peuvent être menées par le milieu
des arcades crurales et vont croiser en haut les rebords costaux antérieurs du 8ème
espace intercostal ;

- une ligne horizontale superieure passe par l’extrémité antérieure de la 10ème côte.
Elle est subcostale ;

- une autre ligne horizontale inférieure passe par les épines iliaques antéro-
supérieures. Elle est bituberculaire

- Ces quatre lignes délimitent neuf régions :

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En haut :

- hypochondre droit, occupé par le foie, mat à la percussion ;

- l’épigastre, barré par le bord antérieur du lobe gauche du foie, répond en majeure
partie au corps de l’estomac, donc sonore ;

- hypochondre gauche qui correspond à la grande courbure gastrique,

éventuellement à la rate si elle est hypertrophiée.

A la partie moyenne :

- de chaque côté, les flancs répondant aux reins et au côlon ascendant ou

descendant ;

- le centre répondant à la région ombilicale ou mésocoeliaque, centrée par la

dépression de l’ombilic.

En bas à l’étage inférieur :

- la fosse iliaque droite (FID) répondant au cæcum, à la jonction iléo-caecale et à

l’appendice ;

- la région hypogastrique, sus-pubienne, en rapport avec les anses grêles et avec la

face antérieure de la vessie lorsque celle-ci est en état de réplétion ;

- la fosse iliaque gauche (FIG), occupée par l’anse sigmoïde ;

- le périnée ferme en bas l’excavation pelvienne.

L’EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN

1. Inspection de la paroi abdominale

a. Peau

- Amincie ;

- Sèche (déshydratation qui se manifeste par le pli cutané) ;

- Cicatrices opératoires dont la topographie oriente vers l’organe ou la région

abdominale opérée et impose un complément de l’interrogatoire
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b. Le réseau veineux sous-cutané

S’il est dilaté : circulation collatérale traduisant un obstacle sur les veines profondes
(compression de la veine cave inférieure).

c. L’épaisseur de la paroi abdominale

L’obésité peut atteindre un développement tel qu’elle constitue un « tablier

d’obésité ».

L’augmentation généralisée du volume de l’abdomen

 Les distensions abdominales aiguës

La distension aigue est toujours une dilatation hydro-aréique de l’intestin, signe capital
des occlusions intestinales. Elle est souvent généralisée, mais elle peut être localisée
dans une région (ex : le volvulus sigmoïdien).

 Les distensions chroniques :

Plusieurs hypothèses doivent être envisagées :

- L’ascite : épanchement liquide intra-péritonéal séreux ou sérohématique.

L’inspection montre un abdomen étalé dans les flancs, extrêmement distendu,
présentant des veines dilatées (réseau collatéral de suppléance). L’ascite est sonore
à l’ombilic et mat dans les flancs (concavité supérieure).

- Les volumineuses tumeurs abdominales : kyste de l’ovaire, tumeur du mésentère,

kyste pancréatique. Dans ces cas, la distension est élective sur l’un des quadrants.

N.B : contrairement à l’ascite, le kyste de l’ovaire est mat à l’hypogastre (convexité

supérieure) et sonore dans les flancs.

- Les voussures : ce sont les déformations très limitées de la paroi abdominale,

correspondant soit à des tuméfactions pariétales (tumeurs, plastrons, abcès), soit à
l’issue des viscères abdominales à travers une déhiscence de cette paroi :
éventration si l’orifice est d’origine traumatique ou chirurgical, hernie si le passage
se fait à travers un point faible anatomiquement prévisible de la paroi abdominale.

La paroi abdominale peut au contraire paraître rétractée dans des cas de dénutrition
générale avec hypotrophie généralisée comme dans certaines péritonites chroniques
tuberculeuses (ventre rétracté « en bateau »).
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Etude de la mobilité pariétale

A l’état normal, les mouvements respiratoires s’inscrivent plus ou moins sur la paroi
abdominale.

L’immobilité respiratoire de l’abdomen est souvent le signe d’une lésion sévère

soit de la paroi (traumatisme pariétal), soit d’irritation péritonéale (la péritonite).

On peut déceler des mouvements anormaux : les ondulations péristaltiques des

occlusions intestinales, soit spontanément, soit après sollicitation par une chiquenaude sur la
paroi. Ces ondulations traduisent la lutte d’un viscère (estomac ou intestin) contre un obstacle.

2. Palpation et percussion de l’abdomen

Ces deux méthodes d’examen permettent d’explorer la paroi abdominale, la cavité

péritonéale et les viscères abdominaux, afin de mettre en évidence deux phénomènes
majeurs :

- les insuffisances pariétales ;

- la contracture musculaire.

a. Les insuffisances pariétales

- les éventrations ;

- les hernies : tous les orifices herniaires doivent être systématiquement explorés.

b. La contracture abdominale

Ce signe fondamental est caractérisé par un état de tension musculaire permanente,

involontaire et irréductible.

Ce signe pariétal extériorise toujours une lésion péritonéale aigue hormis les cas très
rares où cet état de tension permanente des muscles de la paroi, est le fait d’un traumatisme
direct et/ou d’une affection neurologique cérébro-méningée.

Technique

L’examen doit se pratiquer sur un patient décontracté physiquement et même

psychiquement : bras étendus le long du corps, hanche et genou, fléchis afin de relâcher la
musculature abdominale. Main de l’examinateur à plat sur le ventre se déplaçant de proche en
proche sans brutalité, en commençant par des régions saines vers le quadrant suspecté.
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Palpation douce, d’abord superficielle puis profonde pour ne pas déclencher des contractions
musculaires antalgiques.

Il faut préciser l’intensité de cette contracture : un état de tension discret s’appelle

défense musculaire une tension très nette est appelée contracture.

La notion de topographie est essentielle puisqu’au début des « drames péritonéaux »

la contracture est strictement localisée : ce qui peut avoir une grande signification pour le
diagnostic. Ex : une contracture localisée à la FID évoque d’emblée une péritoinite
appendiculaire.

Une contracture localisée à la région épigastrique évoque immédiatement une

péritonite par perforation d’ulcère gastroduodénal. Plus tard dans l’évolution, la totalité de la
musculature abdominale est contracturée de manière très intense : c’est le « ventre de bois ».
La palpation doit également rechercher le « signe de BLUMBERG » habituellement appelé
« Rebound »qui est une douleur à la détente.

Recherche du « Rebound »

 Patient complètement décontracté (mieux, en conversation avec le médecin

examinateur) ;

 La main débute une palpation douce dans la région suspectée ; elle déprime
doucement et progressivement la paroi abdominale pour passer insensiblement de la
palpation superficielle à la profonde ;

 Après un petit instant de repos, le médecin retire brusquement sa main en relâchant la

pression ;

 La musculature abdominale qui était tendue, revient brusquement en place entrainant

avec elle le péritoine pariétal qui lui est attaché ;

 En cas d’inflammation du péritoine, le patient ressent une douleur brutale, il fait une
grimace de douleur ou bien il crie : rebound (+).

Remarques

1. En examinant un nourrisson ou même un enfant, le médecin doit continuellement

l’observer de façon à découvrir toutes les grimaces douloureuses et faire correspondre
le moment d’apparition de ces douleurs à la région palpée afin de déterminer avec plus
de précision la région abdominale suspecte.
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2. Il est formellement contre-indiqué d’administrer des analgésiques à action

antispasmodique au patient qui présente un abdomen aigu avant que le diagnostic ne
soit posé ou qu’une décision opératoire ne soit prise. Ces produits (tels que la
morphine, la péthidine, le dolosal, le buscopan-compositum, etc) calment le patient en
levant la contracture abdominale ; la disparition momentanée de la contracture peut
induire l’examinateur en erreur tout en laissant évoluer la péritonite.

c. Les plastrons

Ils sont constitués par un empâtement pariétal, œdémateux, localisé très souvent dans
la FID, entrainant une légère voussure de la paroi, ayant à la palpation une consistance de
carton mouillé. Ils correspondent à une péritonite localisée, avec participation pariétale.
L’inflammation ayant tendance à s’extérioriser. C’est un signe retrouvé à la FID (appendice
évoluée) à l’hypochondre droit (lésion vésiculaire) ou à la fosse iliaque gauche (lésion
sigmoïdienne).

d. Les points douloureux abdominaux

L’étude des douloureux provoqués par la palpation se heurte en pratique à de grandes

difficultés d’interprétation tant sont variables d’un sujet à l’autre les réactions enregistrées.

1. Les points douloureux épigastriques : constatés au milieu de la ligne xipho-

ombilicale ; ils relèvent d’une affection de l’estomac (il faut exclure une hernie
épigastrique : voussure).

2. Points douloureux de l’hypochondre droit

a. La zone pancréatico-biliaire de Chauffard

Est comprise à droite entre une ligne verticale médiane passant par l’ombilic et la
bissectrice de l’angle formé avec une horizontale passant aussi par l’ombilic. Cette
zone répond à la tête pancréatique et à la portion intra glandulaire du canal
cholédoque.

b. Le point où cette bissectrice croise le rebord costal correspond approximativement

au fond de la vésicule biliaire, c’est le point cystique de Fleming.

c. Au cours des affections de la vésiculaire biliaire, on peut provoquer une vive

douleur en insinuant les doigts en crochet sous le rebord costal et en demandant en
même temps au malade de faire une profonde inspiration ; si le mouvement
respiratoire est brutalement stoppé par la douleur, c’est le signe de Murphy.
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3. Les points douloureux de l’hypochondre gauche

En mettant le malade en décubitus latéral droit et en enfonçant assez profondément

les doigts sous le rebord costal gauche, on peut réveiller électivement chez les
malades atteints d’affection du corps et de la queue du pancréas, une douleur assez
vive (signe de Mallet-Guy).

4. Points douloureux de la fosse iliaque droite

A droite, on recherche les points appendiculaires :

a) Le point de Mac Burney se situe à mi-distance de l’épine iliaque antéro-

supérieure droite et de l’ombilic sur la ligne spino-ombilicale droite.

b) Le point de Lanz est situé à l’union du tiers externe et du tiers moyen de la ligne
bispinale (ligne horizontale joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures) ;
ce point de Lanz est situé en dedans et plus en bas que le point de Mac Burney.

c) Le point urétral moyen siège aussi sur la ligne bi-iliaque se superposant

pratiquement au point appendiculaire de Lanz.

5. Les points douloureux de la FIG

On retrouve de ce côté le point urétéral moyen du côté gauche tandis que l’ensemble
de la région correspond au côlon sigmoïde.

6. Les points douloureux postérieurs

Lombaires sont révélateurs d’une lésion reno-urétérale ; le plus important est le point
dit costo-musculaire qui correspond au sommet de l’angle formé par la dernière
côte avec le bord externe de la masse sacro-lombaire.

La percussion transversale de la région lombaire réalisée avec le bord cubital de la

main, réveille chez le sujet atteint d’une affection rénale aiguë une douleur violente connue
sous le nom de signe de Giordano.
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L’EXPLORATION CLINIQUE DES VISCERES ABDOMINAUX PAR

LA PALPATION ET LA PERCUSION COMBINEES

1. Foie

A l’état normal, le foie n’est accessible qu’à la percussion qui délimite très
exactement sa projection pariétale, constituant une zone mate. Cette matité contraste
nettement avec la sonorité pulmonaire en haut, et avec la sonorité intestinale en bas ; la
hauteur de la matité hépatique est d’environ 10 à 11 cm sur la ligne mamelonnaire droite.

La matité hépatique a une grande importance en chirurgie d’urgence car sa

disparition fait poser le diagnostic de pneumopéritoine provenant d’une perforation de
viscères creux. (Le gaz venant s’interposer entre la paroi et le parenchyme hépatique).

2. Région iléo- caecale

A l’état normal, on ne perçoit rien, ni le caecum, ni l’appendice. A l’état

pathologique, on peut sentir une tuméfaction, de consistance élastique produite par un caecum
dilaté, néoplasique ou volvulé. En cas d’appendicite, on note un point douloureux de Mac
Burney, on peut découvrir un plastron pariétal.

3. Sémiologie générale des tumeurs abdominales

Les néoformations abdominales prennent naissance sur n’importe quel organe et ne

deviennent accessibles à la palpation que lorsqu’elles ont atteint un volume important.

Au début de leur évolution, elles sont localisées dans un secteur défini de l’abdomen
qu’il convient de préciser pour situer le plus exactement possible l’origine organique de cette
néoformation. On doit préciser d’autre part ses autres caractères sémiologiques, à savoir son
volume, sa fixité, sa consistance, sa surface, son caractère douloureux ou non.

a. Volume

Il convient d’exprimer en centimètre, le volume d’une tumeur par rapport à son

diamètre approximatif afin d’éviter des confusions qui naissent des comparaisons empiriques :
tumeur de la grosseur d’une orange, mandarine, d’une tête d’enfant, d’un œuf de poule
(poule indigène) petit œuf ou poule de ferme européenne (gros œuf). L’estimation du volume
en centimètre facilite la compréhension et permet de suivre mieux l’évolution de la tumeur
qui, par exemple, peut passer de 5 à 10 cm, ou de 10 à 15, à 20 cm après des intervalles
précis.
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b. Fixité

Elle doit être étudiée par rapport aux parois abdominales antérieure, postérieure, et
aux organes abdominaux adjacents. On doit préciser si la tumeur est fixée ou mobile ; en cas
de mobilité, il faut rechercher de quel côté s’oriente le pédicule de manière à déterminer, dans
la mesure du possible, l’origine organique de la tumeur.

c. Consistance

Une palpation minutieuse permet de déterminer avec plus de précisions la

circonstance d’une tumeur : qui peut être molle (graisseuse), rénitente (liquidienne), ferme ou
ligneuse (scléreuse ou osseuse).

d. Surface

Régulière ou irrégulière (petits ou gros nodules). Une tumeur d’origine génitale

(fibrome ou kyste de l’ovaire) palpée dans la région sous ombilicale, donne à la percussion,
une matité à limite supérieure convexe. Le palper abdominal combiné au toucher vaginal
renseigne sur, les deux « pôles » de la tumeur.

N.B : ne pas confondre un globe vésical à une tumeur du petit bassin ; en conséquence, il faut
toujours faire vider la vessie avant l’examen clinique.

4. Le toucher rectal et le toucher vaginal

Le toucher rectal et, chez la femme, le toucher vaginal permettent d’explorer la

partie déclive du péritoine et la fonction abdomino-pelvienne. Le T.R. et le T.V sont pratiqués
chaque fois à la fin de l’examen clinique.

a. Le toucher rectal

- Consiste à introduire dans le canal anal l’index pour explorer la partie inférieure de
l’ampoule rectale et à travers sa paroi, les organes du péritoine pelvien (patient en
décubitus dorsal ou en position genu-pectorale.

- Chez l’homme on perçoit, en avant, à deux travers de doigts au-dessus du sphincter, la

saillie formée par la masse prostatique, dont il faut décrire, le volume, la consistance
(normalement : souple et élastique) la surface (lisse ou portant des nodules), le sillon
médian (perçu ou non). En cas de réplétion, les vésicules séminales, et la vessie
peuvent être perçues.
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- Chez la femme, on perçoit le col utérin et la face postérieure du corps dont on peut
apprécier la consistance et la mobilité.

Latéralement, le doigt atteint les parois du bassin représentées par la face interne de
l’ischion et la cavité cotyloïde.

En arrière, le doigt arrive en contact avec la concavité sacrée et avec le relief inférieur
du promontoire.

A l’état pathologique

 Dans le canal anal

On peut sentir :

- Induration d’une néoformation infitrante ;

- Des hémorroïdes internes.

 Dans l’ampoule rectale

- Rétrécissement rectal ;

- Néoformation bien ou mal limitée ;

- Hémorragie provoquée au toucher est un signe de malignité de la tumeur explorée.

Il faut noter la présence de matière fécale ou non, pâteuse ou dure (fécalome).

 Le TR permet d’étudier les modifications des organes pelviens de voisinage, il fait le

bilan des lésions prostatiques chez l’homme et des lésions utéro-annexielles chez la
femme.

 Au bout des doigts, on peut explorer le péritoine qui est accessible au niveau du cul-
de-sac de Douglas, par la pression, on peut éveiller une vive douleur qui arrache un cri
au malade : le « cri du Douglas ». c’est un signe capital au cours des péritoines aigues.
En cas d’appendicite aigue, on a une douleur élective à la paroi latérale droite.
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Technique de TR

- Préparation psychique du patient en expliquant clairement le but et le mode

d’examen ;

- Position en décubitus dorsal, bien décontracté, hanche et genoux fléchis, l’index

protégé par un gant, enduit d’un gel de xylocaïne ou d’une couche de vaseline simple ;

- Le doigt est enfoncé progressivement et sans

brutalité à travers le sphincter jusque dans l’ampoule

rectale, la face palmaire vers le haut ;

- Après un petit instant de repos, comme pour rassurer

le patient, et faire passer les douleurs provoquées

par la pénétration du doigt à travers le sphincter,

on amorce l’exploration par la pulpe de l’index qui palpe les faces antérieures et
postérieures, latérales gauche et droite.

b. Le toucher vaginal

Le toucher vaginal doit être pratiqué sur une patiente en position gynécologique :
décubitus dorsal, cuisses écartées, genoux fléchis, de préférence sur table gynécologique.

C’est le toucher bidigital, l’index et le médius, sauf en cas d’atrésie vaginale. Il est
associé au palper abdominal, en déprimant la région hypogastrique tandis que les deux doigts
de la main qui « touche » explorent le vagin.

Plus haut le cul-de-sac vaginal postérieur est directement au contact du péritoine

pelvien. La pression de ce cul-de-sac peut éveiller des douleurs en cas de péritoinite, de même
que la pression de la paroi latérale droite est douloureuse en cas d’appendicite aigue.

N.B : le TV doit être remplacé par le TR chez une fille qui se déclare « vierge ».

5. Exploration radiographique de l’abdomen

Les principaux moyens radiographiques

a. Exploration du tube digestif

Le tube digestif peut être exploré par plusieurs moyens :

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- La radiographique simple (Rx abdomen à blanc ou abdomen sans préparation) ;

- Le transit baryté (ou transit OED : œsophage, estomac duodénum) ;

- Le lavement baryté (jusqu’à la valvule iléo-caecale).

b. Exploration biliaire

Les voies biliaires extra hépatiques sont électivement opacifiées par une substance
opaque aux rayons X éliminée par le foie.

 Les voies biliaires et la vésicule lithiasique peuvent être explorées par des clichés
simples.

Opacification de la voie biliaire.

 Cholangiographie : injection par IV de biligraphine au service de radiographie ;

 Cholécystographie : ingestion de biloptine en comprimé la veille de l’examen.

c. Deux aspects particuliers

Par leur caractère général et leur fréquence sont à signaler :

- Le croissant gazeux sus-hépatique ou sous diaphragmatique du pneumo péritoine

(air libre dans la cavité peritonéale) est pathognomonique de la perforation d’un
organe creux généralement digestif ;

- Les images hydro-aréiques de l’occlusion intestinale.

d. L’endoscopie péritonéale

- La laparoscopie (cœlioscopie) est de plus en plus pratiquée. Elle est remplacée ces
dernières années.

- Après insufflations de trois litres d’oxygène dans la cavité péritonéale, un système

optique permet de voir la cavité et les viscères abdominaux, du moins dans leur
portion non accolée à la paroi. Actuellement l’endoscopie est utilisée comme mode
thérapeutique de visières abdominales.

e. Le scanner et l’échographie

L’échographie et le Scanner sont des examens morphologiques très utiles dans le

diagnostic des masses abddminales. Ces examens sont peu invasifs, donnant des
renseignements exploitables en clinique.
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LES DOULEURS ABDOMINALES

La douleur est un des symptômes les plus importants de la pathologique abdominale.

Elle est essentiellement subjective ; elle ne se manifeste que traduite par le malade qui
l’extériorise plus ou moins ; cependant elle entraine des modifications du faciès, des attitudes
dites antalgiques qui laissent place à une interprétation objective.

Certaines notions sont nécessaires à connaitre dans l’exploration des douleurs

abdominales :

- L’innervation sensitive de la paroi abdominale est sous la dépendance des derniers

nerfs intercostaux dont la direction est oblique en bas et en avant ;

- Les projections cutanées des douleurs viscérales, ne sont pas superposables à la

projection anatomique de viscères sur le plan superficiel ;

- Le nerf phrénique, nerf sensitif du péritoine sous diaphragmatique, entraine par ses
anastomoses cervicales, la projection de certaines douleurs profondes sur les territoires
scapulaires ou thoraciques ;

- Les douleurs viscérales issues des viscères profonds dans la zone d’accolement retro
péritonéal, ont une projection postérieure dans la région rachidienne ;

- La morphine (ou ses dérivés) peut entrainer une sédation temporaire des douleurs
laissant évoluer à bas bruit des lésions anatomiques graves.

L’exploration clinique d’un syndrome douloureux abdominal comporte trois étapes :

1. Etude analytique des phénomènes douleurs

Il faut analyser avec soins les modifications des phénomènes douloureux dans le
temps : s’agit-il d’une douleur continue, d’une douleur avec des périodes de rémission suivies
de paroxysme ? La diffusion progressive à tout l’abdomen de douleurs nées dans un territoire
précis, est un assez bon signe de souffrance péritonéale.

2. Objectivation de la douleur

Recherche des points douloureux. La palpation cherche à mettre en évidence une

douleur provoquée, soit dans son foyer d’origine, soit au niveau de ses irradiations ou de ses
zones de projection cutanée (par exemple : point douloureux costo-vertébral gauche témoin de
l’irradiation postérieure des douleurs d’origine pancréatique).
 19

3. Recherche des signes associés à la douleur

La douleur n’est qu’un symptôme ; l’examen de l’abdomen doit s’appliquer à

regrouper les éléments sémiologiques qui forment un syndrome.

Les signes associés peuvent être des signes fonctionnels (les vomissements, la
diarrhée, l’arrêt des matières et des gaz) des signes physiques (contracture de la paroi
abdominale) ou des signes généraux (fièvre).

A. LES GRANDES DOULEURS AIGUES ABDOMINALES

Ces accès douloureux dont le début est brutal dont l’intensité entraine un état
d’agitation ou d’angoisse, posent le problème d’une décision thérapeutique qui peut être
urgente.

A1. GRANDS ACCES DOULOUREUX DES COLIQUES MIGRATRICES

(MIGRATION D’UN CALCUL A L’INTERIEUR D’UN CANAL EXCRETEUR).

Les douleurs de la colique hépatique

- La crise de colique hépatique résulte d’une mise en tension élevée des voies biliaires
le plus souvent par la migration d’un calcul biliaire.

- Le début est brutal souvent nocturne, survenant quelques heures après l’absorption
d’un repas copieux. La douleur est extrême d’emblée, c’est une sensation de
déchirement siégeant dans l’hypochondre droit au-dessous du rebord costal, inhibant
l’inspiration profonde ; irradiant en arrière et surtout vers le haut au niveau de
l’omoplate droite ; elle est continue avec des paroxysmes qui la rendent intolérables et
s’accompagnent d’un état d’agitation, de nausée avec, parfois, des vomissements
bilieux.

Les douleurs de la colique néphrétique

La crise de colique néphrétique est provoquée le plus souvent par la migration dans
l’uretère d’un calcul du rein. Son début est très brutal, en coup de poignard. La douleur siège
dans la fosse lombaire, avec une irradiation descendante absolument typique vers le flanc, la
fosse iliaque, l’aine et le scrotum correspondants. C’est donc dans sa forme classique une
« douleur en écharpe » allant de la région latéro-rachidienne jusqu’à la région génito-crurale,
la palpation réveille des points douloureux sur le trajet urétéral.
 20

Du coté douloureux, on peut noter une ascension reflexe du testicule vers l’orifice
inguinal et une traction sur le cordon spermatique déclenche une vive douleur ascendante. Les
signes urinaires associés sont évocateurs de la colique néphrétique (pollakiurie, ténesme
vésical, urine trouble).

Ce tableau typique de la colique néphrétique peut faire penser à un tableau

« chirurgical »simulant à droite une crise d’appendicite aigue, surtout dans sa forme retro
caecale, ou bien par l’importance des signes abdominaux reflexes (vomissements,
météorisme), une occlusion intestinale. Deux signes cliniques importants distinguent la
colique néphrétique des abdomens aigus chirurgicaux :

- La douleur de la colique néphrétique provoque un état d’agitation, tandis que la

douleur d’une urgence abdominale fige, habituellement, le malade dans l’immobilité.
« le péritonéal est immobile et figé, le rénal est agité » (Couvelaire) ;

- La colique néphrétique n’est pas fébrile, tandis que dans l’appendicite aigue, un état
fébrile modéré est habituel.

Si les signes cliniques ne paraissent pas suffisamment net, on peut rechercher les
signes radiographiques : la radiographie de l’abdomen sans préparation montre parfois le
calcul urétéral ; l’urographie intraveineuse montre du côté douloureux, un retard ou une
absence d’opacification des voies du rein.

La crise douloureuse de colique néphrétique cède brusquement avec expulsion d’un

calcul, de sable urinaire ou d’un caillot, elle peut céder progressivement, suivie d’une débâcle
polyurique.

Labo : ex : d’urine en cas de colique : nombreux globules rouges + des cristaux.

A2. LA DOULEUR DES ABDOMENS AIGUS

CHIRURGICAUX
a. Infarctus viscéraux

La douleur des infarctus viscéraux est la plus violente que l’on puisse observer dans
la pathologie abdominale.

La douleur de la pancréatite aigue hémorragique

C’est presque toujours comme une catastrophe abdominale que débute la pancréatite
aigue hémorragique (Mondor). Après un repas copieux, un sujet apparemment sain ou porteur
 21

d’une lithiase vésiculaire présente une douleur soudaine, atroce, extrême d’emblée. Elle siège
à épigastre et dans l’hypochondre gauche, mais elle diffuse ensuite à tout l’abdomen.
L’irradiation principale est postérieure « transifixiante », vers la région dorsale, ou bien haute
(thoracique ou scapulaire) ; son intensité est sans rémission, elle résiste à la morphine.

Les signes généraux associés sont intenses, le malade est pâle, couvert de sueur,
dyspnéique. On peut noter un abaissement de la tension artérielle ou un véritable état de choc
d’apparition très rapide.

La palpation provoque une douleur au niveau de l’épigastre sous le rebord costal

gauche, et dans l’angle costo-vertébral gauche (signe de Mayo-Robson). L’intensité des
signes fonctionnels (douleurs) et des signes généraux (choc) s’opposant à la pauvreté des
signes physiques (pas de contracture), caractérise la pancréatite aigue hémorragique.

Les douleurs de l’infarctus intestino-mésentérique

Ces douleurs ne cèdent en rien par leur intensité et leur début brutal à celles de la
pancréatite aigue hémorragique. Le siège au début, est péri-ombilical, mais rapidement
l’abdomen est douloureux en totalité avec des irradiations postérieures dans la région
lombaire.

L’altération de l’état général est précoce et intense. L’attitude figée du malade, son
faciès angoissé s’accompagne d’un état de collapsus cardio-vasculaire avec cyanose des
extrémités.

b. Occlusions intestinales aigues

Les douleurs sont un signe fonctionnel d’une très grande importance dans le tableau
d’occlusion intestinale. Elles ne manquent que dans l’occlusion paralytique et l’occlusion au
stade terminal.

Les douleurs sont surtout vives dans des occlusions mécaniques (par strangulation ou
par obstruction).

Le siège de début des douleurs a une valeur localisatrice, mais l’élément le plus
typique est le caractère paroxystique du syndrome douloureux. Les douleurs présentent des
accalmies relatives et des paroxysmes douloureux, témoins de la lutte de la musculature
intestinale l’’obstacle.
 22

Dans l’invagination intestinale du nourrisson, le caractère intermittent de la

douloureux est particulièrement net ; les crises douloureuses avec agitation et cris séparés par
des périodes de calme complet pendant lesquelles le nourrisson peut même s’endormir.

c. Abdomens aigus d’origine infectieuse

On retiendra trois affections :

- L’appendicite aigue ;

- La cholécystite aigue ;

- Les péritonites aigues.

1°. Appendicite aigue

La douleur est l’élément inaugural de la crise appendiculaire, rarement précédée de

quelques malaises avec état nauséeux.

Au début de la crise, le siège de la douleur est rapportée par le malade au creux

épigastrique et non à la fosse iliaque. Il faut le savoir, si l’on ne veut pas méconnaitre
l’appendicite aigue à son début. Par contre la douleur provoquée par la palpation de
l’abdomen siège dans la fosse iliaque droite : « douleur subjective à l’épigastre, douleur
objective dans la fosse iliaque caractérisent neuf fois sur dix le début de la crise
appendiculaire dans les premières heures (Mondor).

L’association des autres signes de la crise appendiculaire est hautement évocatrice :

hyperesthésie cutanée, défense de la fosse iliaque droite, accélération du pouls, élévation
modérée de la température (37,5 ; 38,5 ; 39°). Mais la grande diversité des formes de
l’appendicite aigue entraine des variations de la douleur appendiculaire. L’appendicite aigue
retro-caecale, présente des douleurs spontanées dans la fosse lombaire provoquées par la
palpation au-dessus de la crête iliaque et accentuées par la flexion de la cuisse sur le bassin.

La douleur à l’l’hypogastre qui s’accompagne de signes urinaires dans l’appendicite

aigue pelvienne ;

La douleur siège à l’hypochondre droit dans l’appendicite aigue sous-hépatique. Les

caractères évolutifs de la crise appendiculaire modifient les douleurs.

 Signes objectifs à rechercher

- Mac Burney : la pression de la paroi abdominale à la FID éveille une douleur

localisée ;
 23

- Rebound : douleur subite au relâchement de la main qui comprime la paroi de la FID ;

- Rovsing : Pression de la main à la FIG sur le colon descendant produit de la douleur à

la FID ;

- TR : la pression digitale éveille une douleur élective à la paroi latérale droite ;

- Psoïtis : inflammation aigue du muscle psoas (technique : flexion de la cuisse sur le

bassin sans abduction ni adduction provoque des douleurs principalement en cas
d’appendicite retro-caecale.

Les caractères évolutifs de la crise appendiculaire modifient les douleurs. La sédation

spontanée des phénomènes douloureux peut être le fait d’une crise appendidiculaire aigue qui
tourne court, mais parfois, on peut observer une rémission des douleurs pendant plusieurs
heures véritable « accalmie traitresse » qui prépare des redoutables complications : abcès
appendiculaire, perforation, péritonite en deux temps.

2°. La cholécystite aigue

La douleur de la cholécystite aigue est une douleur haute de l’hypochondre droit sous
le rebord costal. Elle inhibe l’inspiration, ses irradiations sont ascendantes vers l’épaule droite
habituellement la fièvre est plus élevée que dans l’appendicite aigue (38,5 ; 39 ; 39,5).

3°. Péritonites aigues

Les douleurs accompagnant l’évolution des péritonites aigues ont peu de valeur
sémiologique à l’encontre des syndromes douloureux aigus inaugurant une péritonite par
perforation.

L’exemple le plus typique est représenté par la perforation d’ulcère gastroduodénale ;

la douleur est très vive, brutale, en coup de poignard, elle siège au creux épigastrique mais
assez rapidement s’irradie en bas, vers la fosse iliaque droite. L’altération du faciès est rapide.
La contracture de la paroi abdominale, la constatation clinique et radiologique d’un
pneumopéritoine, la possibilité de retrouver par l’interrogatoire des antécédents ulcéreux,
permettent le diagnostic de perforation ulcéreuse.

A3. DOULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES OU

RECIDIVANTES
Les douleurs sourdes, plus ou moins permanentes sont observées au cours
d’affections chirurgicales de l’abdomen (appendicite chronique, cholécystite chronique, etc.)
 24

mais parfois la douleur revêt un caractère très particulier du fait de son siège ou de ses
variations dans le temps.

Nous en décrirons deux, particulièrement typiques :

- La douleur des ulcères gastroduodénaux et ;

- La douleur des pancréatites chroniques.

1). La douleur des ulcères gastroduodénale

La douleur est l’élément sémiologique de base du syndrome ulcéreux, elle peut

assurer le diagnostic d’ulcère gastro-duodénal avant que la radiographie l’ait précisé.

Ce qui caractérise la douleur ulcéreuse : c’est son rythme et sa périodicité, tous deux
traduisent des variations de la douleur dans le temps :

- Le rythme : il traduit la répétition des crises douloureuses dans la même journée ;

- La périodicité : l’existence d’intervalles libres de plusieurs semaines entre deux crises

ulcéreuses, qui durent de vingt jours à un mois. La périodicité des douleurs est
caractéristique de la maladie ulcéreuse ;

- Le rythme (quotidien) varie suivant le siège gastrique ou duodénal de l’ulcère.

a) L’ulcère gastrique

Provoque des douleurs à type de crampes ou de brulures, siégeant au milieu de

l’épigastre ou, parfois, sous le rebord costal gauche. Les douleurs sont précoces, après
l’absorption d’aliments, une heure environ après le repas (douleur post-prandiale) ; ces
douleurs sont suivies par une accalmie précédant le repos suivant. Ainsi est obtenu un rythme
à quatre temps : repas, bien-être, douleur, bien-être, repas.

b) La douleur de l’ulcère duodénal

Siege à l’épigastre ou un peu à droite ; elle a souvent une irradiation postérieure vers
la région lombaire, c’est une crampe douloureuse, une sensation de torsion plus souvent
qu’une brulure, la douleur survient très tardivement. Elle est calmée par le repas suivant. Le
rythme douloureux est donc à trois temps : repas, accalmie, douleur : repas.
 25

2) la douleur dans les syndromes chroniques du pancréas

Elle est caractérisée par ses irradiations et par les

attitudes antalgiques qu’elle entraine. La douleur
d’origine pancréatique siège dans l’épigastre et
l’hypochondre gauche. Les irradiations principales sont
postérieures, transfixiantes vers la région dorsale ou
lombaire et vers la région inter-scapulaire. Elle peut
avoir une irradiation ascendante vers l’hémithorax ou
descandante vers la région peri-ombilicale.

Dans les pancréatiques chroniques, les crises durent

quelques jours. Elles sont nettement plus longues que
les crises des coliques hépatiques et plus courtes que les
crises ulcereuses.

L’attitude prise par le malade au moment des

paroxysmes douloureux est absolument caractéristique
(laugier). Au cours des paroxysmes, le malade tente
d’attenuer sa souffrance en se recroquevillant sur lui-
même, courbant au maximum le tronc en avant, cuisse
flechie, genou au menton ; le patient tend à se rouler en
boule, à faire le gros dos ».

A4. LES HERNIES ABDOMINALES

Une hernie abdominale est l’issue des viscères abdominaux à travers la paroi, refoulant au
devant d’eux le peritoine. Ces hernies empruntent des trajets représentant des points faibles,
soit par une disposition embryologique, soit par des modifications acquises.

Généralités

a) L’âge intervient pour définir trois types de lésons :

- Chez l’enfant, c’est la persistasse des formations embryonnaires

- Chez l’adulte, c’est habituellement un mécanisme d’effort à travers une paroi

normale ;

- Chez le sujet âgé, c’est souvent une hernie à travers une paroi affaiblie.
 26

b) Rappel anatomique

 La hernie comprend : un trajet pariétal, un sac péritonéal, un contenu viscéral.

a. Le trajet pariétal est limité par des formations musculaires et aponévrotiques qui
définissent soit un orifice, soit un canal avec des orifices profond et superficiel ;

b. Le sac est formé du péritoine refoulé par le contenu viscéral, la base du sac, en
regard de l’orifice, constitue le collet, le sac est entouré de tissu sous-péritonéal qui
peut former le lipome pré-herniaire ;

c. Le contenu : il est représenté par l’épiploon, l’intestin grêle et le colon. Chacun

peut être isolé dans la hernie ; ils peuvent au contraire y être rassemblés ;
habituellement il y a association de l’épiploon et de l’intestin grêle (surtout
l’iléon). Suivant la disposition de l’intestin par rapport au sac, on distingue :

- Le contenu mobile qui permet la réduction de la hernie ;

- Le contenu fixé qui rend la hernie irréductible.

L’étranglement de la hernie qui interrompt le transit intestinal et qui rend cette hernie
irréductible à deux degrés :

- L’engouement, qui se réduit spontanément ou par des manœuvres simples ;

- L’étranglement proprement dit, qui détermine une occlusion intestinale.

c) Evolution de la hernie :

Elle augmente progressivement de volume et peut présenter des accidents

d’engouement ou d’étranglement. Les symptômes dominants sont la douleur (siégeant surtout
au collet), les phénomènes de coliques et les accidents d’occlusions intestinales auxquels
correspondent des signes cliniques particuliers.

d) Localisation

Les hernies abdominales sont essentiellement au nombre de trois :

- La hernie inguinale ;

- La hernie crurale ;

- La hernie ombilicale.
 27

D’autres hernies sont possibles, mais beaucoup plus rares :

- Hernies de la ligne blanche ;

- La hernie épigastrique ;

- Hernies lombaires, obturatrice,

ischiatique, etc.
 28

1. l’hernie inguinale (l’hernie inguino-scrotale chez l’homme)

 Interrogatoire

Le malade consulte pour une déformation apparue spontanément dans la région

inguinale depuis quelques semaines, mois ou années. Cette déformation est accompagnée ou
non de douleurs spontanées, variables avec recrudescence à l’effort, par la poussée
intestinale : parfois la douleur est le premier signe de la maladie.

Certains malades accusent des douleurs plus vives qui se sont manifestées à
l’occasion d’un blocage ou d’une issue brutale à l’effort. Parfois le patient signale une
aggravation progressive de la hernie qui, par moment ne pouvait être réintégrée sans repos
couché et application d’une vessie de glace sur la hernie (accidents d’engouement). Cet
interrogatoire permet donc, en précisant la durée, de suivre les diverses phases de la hernie
depuis son apparition jusqu’au moment où elle est examinée.

 L’examen clinique

L’examen clinique doit se pratiquer sur un malade en position debout, couchée et

assise.

 Position debout :

- L’inspection révèle une déformation de la région inguinale ou inguino-scrotale par la

présence d’une masse cylindrique, allongée, presque verticale, parfois à contours
polycliniques déformant la région pubienne, funiculaire et scrotale. Cette masse est
située au-dessus de la ligne de Malgaigne ; si elle est oblique de haut et de bas et de
dehors en dedans ; il s’agit d’une hernie inguinale oblique externe. Si cette
tuméfaction apparait comme une saillie globuleuse au-dessus et en dehors de la
racine de la verge vers l’épine du pubis. Il s’agit d’une hernie inguinale directe qui ne
descend jamais vers les bourses et dont le doigt qui explore le canal refoule
directement le sac d’avant en arrière.

- La palpation permet de découvrir une masse dépressible. Une pression exercée de

bas en haut et concentriquement vers l’orifice inguinal permet de réduire dans
l’abdomen la masse herniée.

Alors qu’on continue à palper la tuméfaction, réduite ou non, on demande au malade

d’augmenter la pression intra-abdominale, soit en toussant, soit en soufflant
fortement sur la face dorsale de l’avant-bras. Ce test permet de constater, à chaque
 29

mouvement réalisant une hyperpression abdominale, une augmentation, du volume

de la tuméfaction due à la poussée du contenu intestinal dans le sac herniaire
(diagnostic différentiel avec une hydrocèle). Ce test permet également de rechercher
une pointe herniaire pendant que l’index est enfoncé sur l’une des faces du scrotum.

 En position couchée

- Elle permet de réduire complètement la masse herniaire dans l’abdomen ; cette

réduction s’accompagne d’un bruit de gargouillement qui est un signe fondamental
dans ce sens qu’il est provoqué par le reflux du contenu intestinal hydro-aréique en
même temps que l’intestin lui-même est refoulé.

Parfois il n’y a pas d’intestin dans la hernie, on perçoit alors, en refoulant la masse
dans l’abdomen, une crépitation, une sensation de masse grenue qui défile au contact
du doigt ; cette sensation est due au glissement de l’épiploon cheminant vers
l’abdomen.

La position couchée permet également l’exploration de l’orifice superficiel du canal

inguinal. L’index refoulant la peau du scrotum dont il se recouvre en doigt de gant à partir de
la partie inférieure remonte jusqu’à l’orifice inguinal ; il peut explorer cet orifice et pénétrer
plus ou moins profondément dans la paroi, à travers le canal jusqu’au contact de l’orifice
profond lorsqu’on relâche la hernie ainsi réduite, sur un malade debout elle se reproduit
rapidement.

Lorsque l’index est introduit dans le trajet herniaire, la contraction musculaire

provoquée par la toux permet d’apprécier la valeur de la musculature pariétale. Le passage de
la position couchée à la position assise provoque une poussée abdominale qui fait saillir la
hernie. Ce passage permet également de juger des muscles pariétaux lorsque l’index est
maintenu dans le canal inguinal.

Pour une volumineuse tumeur scrotale, on peut compléter l’examen clinique par la
Transillumination. Elle consiste à examiner le patient dans un endroit sombre ou obscur en
plaçant la source lumineuse sur la face postérieure du scrotum. Cet examen permet de
distinguer la hernie de l’hydrocèle : la hernie est opaque tandis que l’hydrocèle présente une
clarté rosée. La radiographie avec l’opacification de l’intestin, montre par le transit baryté la
présence de l’intestin grêle, par lavement baryté la présence du colon (examen peu pratiqué).

Selon son évolution, la hernie inguinale oblique externe peut être classée parmi l’un
de types suivants correspondant à son degré de migration :
 30

- La pointe de hernie siège à l’orifice profond ;

- la hernie interstitielle ou intra-pariétale fait saillie à l’orifice inguinal superficiel ;

- la bubonocèle ou hernie inguino-pubienne : saillie à l’orifice inguinal superficiel ;

- la hernie funiculaire suit le cordon jusqu’à la racine de la bourse ;

- la hernie inguino-scrotale descend dans le scrotum.

2. Hernie étranglée

On peut distinguer deux phases :

a. l’engouement : hernie tendue qui cède au repos couché, à l’application de glace, avec
réduction spontanée ou sous l’effet d’une pression modérée (manoeuve de taxis), lit en
Trendelenburg.

b. L’étranglement : apparu souvent après plusieurs épisodes d’engouement et qui réalise le

tableau d’une occlusion intestinale herniaire.

Il faut distinguer les signes locaux, les signes intestinaux et les signes généraux.

 Signes locaux

- Interrogatoire

Le malade accuse une douleur vive avec une sensation de blocage de la hernie, il a
souvent la notion du moment exact où l’accident est survenu, quelques minutes ou
quelques heures avant l’examen clinique ; parfois, il y a une notion d’effort.

- Inspection

La hernie a augmenté de volume, elle est quelque fois entourée d’une réaction
cutanée congestive lorsqu’un certain temps s’est écoulé depuis l’étranglement.

- Palpation

Sensation de tension dure et fixée, la tentative de réduction échoue ; la pression

dans la région du collet provoque une douleur très précise (point de souffrance
maximum de l’intestin).

 Signes intestinaux

Syndrome occlusif avec ses quatre symptômes douleurs, vomissements, arrêt du

transit, météorisme plus ou moins marqué au début. Il faut savoir que l’étranglement peut être
 31

l’accident révélateur d’une hernie méconnue. Aussi devant tout syndrome occlusif, il est de
règle de palper systématiquement les divers orifices herniaires à la recherche d’une hernie
étranglée inconnue.

- Accidents généraux

L’évolution de la hernie étranglée dépend essentiellement du moment de l’intervention

et des lésions découvertes à l’exploration chirurgicale. La tentative de réduction
manuelle sur l’étranglement vrai ne doit pas être pratiquée.

3. Hernie crurale ou hernie inguino-fémorale

Rare chez l’homme, cette hernie est plus fréquente chez la femme à la cinquantaine,
femme légèrement obèse. Il s’agit d’une petite hernie profonde contenant le sommet d’une
anse intestinale ou l’épiploon ; elle est souvent difficile à affirmer chez le sujet adipeux.

 A l’interrogatoire :

La patiente se plaint de douleur vive à l’aine ou dans le sillon génito-fémoral. Cette

douleur s’est répetée à plusieurs reprises à l’effort ou dans la station debout. Parfois
c’est seulement une sensation de pesanteur pénible, gênant la malade. Le pédicule sort
de l’abdomen par l’orifice crural à la partie interne de l’anneau, et son sac s’insinue
dans le triangle de Scarpa, donc à la cuisse.

 A l’inspection :

L’inspection ne montre pas de déformation des téguments, sauf si la hernie est

volumineuse, elle fait alors un relief dans le triangle de Scarpa.

 A la palpation

La palpation provoque une douleur à la pression du collet de la hernie sur l’anneau

crural ; elle révèle une petite masse en profondeur. Si elle est pratiquée sur une malade
couchée, jambe pendante, cuisse en abduction, elle montre que le pédicule s’enfonce
dans l’abdomen au-dessous de la ligne de Malgaigne, en dedans des battements
perceptibles de l’artère fémorale, la tentative de réduction de la hernie donne parfois le
bruit de gargouillement intestinal ou la sensation de crépitation de l’épiploon refoulé,
parfois simplement la sensation de fuite d’un lipome pré-herniaire.
 32

4. Hernie ombilicale

La plus typique est celle de l’enfant. C’est habituellement une petite hernie
réductible.

- Interrogatoire de l’enfant ou de son entourage révèle que cette hernie existe depuis
sa naissance, mais a augmenté progressivement de volume avec des poussées
douloureuses.

- L’inspection montre une petite masse déformant l’ombilic où la peau est

distendue, et amincie, déplissée, formant un relief au lieu de l’entonnoir ombilical
parfois la peau de la région présente un réseau veineux plus visible ; cette masse,
visible sur l’enfant couchée, se met en tension lorsqu’on le fait asseoir.

- Palpation, la peau mince, peut être pincée sur le contenu de la hernie ; elle est très
mobile ; cette finesse et cette mobilité contraste avec la dureté, la rigidité de
l’anneau fibreux sous-jacent, qui sert de socle à la hernie.

- L’examen doit être fait en position couchée, puis assise et debout : la hernie étant
sortie, peut être réduite avec des gargouillements (intestin) ou une sensation de
crépitation (épiploon). Cette hernie présente d’une manière caractéristique
l’impulsion à la toux.

5. L’hydrocèle

On peut classer schématiquement les gros scrotums en deux types :

a. Les masses réductibles

- La hernie inguino-scrotale ;

- L’hydrocèle communicante ;

- La varicocèle.

b. Les masses irréductibles

- L’hydrocèle vaginale

- La pachyvaginalite

- Les lésions testiculaires.

 33

 L’hydrocele vaginale

L’hydrocèle est constituée par un épanchement liquidien clair dans la cavité vaginale
du testicule.

- L’interrogatoire permet souvent de mettre en évidence une longue histoire clinique

dans laquelle cette lésion a été précédée de manifestations testiculaires ou de
lésions génito-urinaires, parfois au contraire, elle est apparue comme un premier
signe, c’est hydrocèle dite essentielle.

- L’inspection montre une masse arrondie ou ovalaire, de dimensions variables, qui

déforme l’hémiscrotum jusque dans la région funiculaire.

- La palpation permet de déterminer les contours de la masse et d’en sentir la

résistance élastique. Le testicule est peu ou souvent pas du tout perceptible lorsque
le liquide est sous tension. La tumeur se continue vers le haut par un pédicule très
étroit constitué des éléments du cordon parmi lesquels le canal déférent est
aisément papable entre le pouce et l’index dans la région funiculaire.

La tumeur étant bien limitée vers le haut, l’étroitesse du pédicule funiculaire

permet de rabattre la tumeur sur l’abdomen.

La palpation montre en outre, l’absence de réductibilité de la tumeur dans

l’abdomen et l’absence du pincement de la vaginale.

- La percussion donne une matité

- La transillumination permet de voir une clarté rosée correspondant aux contours de

l’hydrocèle avec, parfois, l’encoche sombre du testicule à la partie inférieure.

La ponction ramène un liquide séreux citron assez fluide : au fur et à mesure de

l’évacuation du liquide, la masse s’affaisse et à la fin de l’évacuation le pincement de la
vaginale est possible, le testicule et l’épididyme sont « démasqués » ; la palpation de ces
dernirs peut faire découvrir la lésion initiale.
 34

A5. LES HEMOPERITOINES

L’hémopéritoine est la présence de sang pur en
L’hémopéritoine peut être :

- grande quantité dans la cavité péritonéale.

D’origine traumatique par lésion d’un viscère
plein (foie et rate) au cours des plaies ou des
contusions d’abdomen ;
- D’origine non traumatique : chez la femme la
cause principale est gynécologique (rupture de
grossesse extra-utérine), chez l’homme il s’agit
le plus souvent d’une lésion vasculaire (rupture
d’anévrisme sur le tronc caeliaque ou ses
branches).

Le tableau clinique reflète l’abondance de

l’hémorragie. Le début est très brutal, inauguré
par une douleur vive avec, parfois, une syncope
reflexe. La douleur cède en quelques minutes
pendant qu’apparaissent les signes d’état.

 Signes généraux d’une anémie aigüe

hémorragique

Les signes sont ceux d’une hémorragie interne

abondante : pâleur des extrémités et des
muqueuses, froideur des téguments, soif,
respiration courte, tachycardie, tendance au
collapsus cardio-vasculaire pour le moindre
effort.

 Signe propre à l’hémopéritoine

La douleur spontanée au niveau de l’abdomen

est modérée, par contre, la douleur rapportée
thoracique haute ou scapulaire est fréquente. Ce
signe observé plus volontiers dans les
 35

épanchements intra-péritonéaux abondants peut

être observé dès le début de l’hémoperitoine.

 Examen de l’abdomen

- Inspection : l’abdomen est plat ou modérément ballonné. Il suit les mouvements

respiratoires
- Palpation : la palpation de la paroi abdominale apporte le signe le plus important : c’est
un signe négatif. Il n’ya pas de contracture ; la palpation douce et patiente révèle
simplement une défense musculaire.
- Percussion : la percussion de l’abdomen peut montrer une matité des flancs, témoin d’un
épanchement intra-péritonéal déclive.
- Au toucher vaginal : on note la tension du cul-de-sac de Douglas mais surtout la palpation
digitale appuyée à travers le cul-de-sac postérieur du vagin provoque une douleur très
vive (cri de Douglass).

A ces signes d’hémorragie interne s’ajoutent, en cas de rupture de grossesse tubaire,

des signes de grossesse extra-utérine : aménorrhée, métrorragie… telle est la forme typique de
l’hémopéritoine « cataclysmique » par rupture de grossesse tubaire ; d’autres formes cliniques
sont observées avec des modifications dues au siège de l’hémorragie ou à sa limitation :

- forme pseudo-occlusive de l’hémopéritoine, par iléus paralytique,

- hémopéritoines des ruptures de rate pouvant survenir plusieurs jours après le
traumatisme, le saignement a été dans un premier temps cloisonné dans la loge
splénique ; la rupture de cette loge vers le huitième jour entraine la reprise du saignement
et l’inondation péritonéale (=rupture de rate en deux temps).
- Hémopéritoine d’origine génitale, cloisonné dans le pelvis au niveau du cul-de-sac de
Douglas (hématocèle rétro-utérine) ; la ponction du cul-de-sac de Douglas à l’aiguille
ramène du sang plus ou moins noir selon l’ancienneté de l’épanchement.

L’hémoperitoine est une urgence majeure qui impose l’hémostase sans retard
(intervention chirurgicale urgente).
 36

LES PERITONITES AIGUËS

Les péritonites aigues sont des infections diffuses de la séreuse péritonéale.

L’innoculation septique de la cavité péritonéale peut se faire :

- par perforation spontanée ou traumatique d’un viscère creux de l’abdomen ;

- par diffusion à la grande cavité péritonéale d’un foyer infectieux localisé ;
- par arrivée des germes par voie sanguine (péritonite hématogène).

Les péritonites aigues constituent une urgence chirurgicale pressante ; le pronostic

dépend de la précocité du traitement.

Syndrome péritonéal (péritonite par performation d’ulcère gastroduodénal)

La perforation d’ulcère gastroduodénal est une forme pure de péritonite qui n’est pas
précédée par un foyer infectieux intra-abdominal. Quelques signes sont évidents pour assurer
le diagnostic de péritonite par perforation :

- la douleur ;
- la contracture ;
- les signes de pneumopéritoine.

Les autres signes sont cités pour compléter le tableau péritonéal :

1°. Les signes fonctionnels

L’un est capital : la douleur, les autres sont accessoires et souvent tardifs.

a. La douleur

Elle est soudaine et brutale. Le malade peut en préciser exactement l’heure

d’apparition. Elle est à son maximum d’emblée, c’est une douleur en « coup de Poignard »,
 37

siégeant à l’épigastre avec une irradiation dorsale, thoracique haute ; elle altère rapidement le
faciès du malade et le fige dans une position antalgique. Bientôt, la douleur descend le long
du couloir pariéto-colique droit vers la fosse iliaque droite, puis diffuse à tout l’abdomen.

Il peut arriver que le patient se présentant fort tardivement après le début de

perforation se plaigne de douleurs au niveau de la F.I.D, ce qui peut induire le clinicien en
erreur.

b. Les vomissements

Ils sont inconstants ; l’arrêt des matières et des gaz est tardif. Les troubles du transit
ne sont pas un signe de péritonite, mais d’occlusion inflammatoire au contact donc de
l’infection péritonéale.

c. Le hoquet

Il est un signe d’irritation du péritoine sous diaphragmatique ; il est assez rarement

précoce.

2°. Les signes physiques de la péritonite aigue

- à l’inspection, la paroi abdominale apparait immobile, elle ne suit pas les mouvements
respiratoires. Le malade ne respire plus avec son diaphragme qui est contracté de même
la paroi abdominale antérieure est rétractée faisant saillir le rebord chondro-costal.
- La palpation permet de retrouver le maître symptôme du tableau péritonéal : la
contracture de la paroi abdominale qui est un reflexe entretenu par l’irritation du
péritoine pariétal. La contracture échappe au contrôle volontaire du malade. La
contracture vraie de la paroi abdominale est permanente.
- La contracture peut être plus ou moins dure, le suc gastrique épanché dans la cavité
péritonéale entraine des contractures habituellement plus dures que celle provoquée par
la présence de pus ; c’est le « ventre de bois ».
- La percussion est douloureuse. Pratiquée avec douceur, elle peut mettre en évidence une
sonorité pré-hépatique remplaçant la matité physiologique du foie. La disparation de la
matité hépatique est un signe clinique de pneumopéritoine dont la présence signe
indiscutablement la perforation, mais qui n’est pas nécessaire au diagnostic de
péritonite.
- La percussion révèle une matité des flancs lorsque la péritonite s’accompagne d’un
épanchement important.
 38

- Le TR et le TV permettent dans les péritonites aigues de percevoir une sensation de

plénitude du Douglas et surtout de provoquer une vive douleur.
- La radiographie abdomen à blanc montre un « croissant » sous-diaphragmatique.

3°. Les signes généraux du syndrome péritonéal

Deux signes généraux sont relativement précoces :

- L’accélération du pouls : qui a une grande valeur surtout si elle n’est pas accompagnée
de fièvre, comme dans la péritonite par performation ulcéreuse.
- L’altération du faciès « faciès péritonéal » :
- Les yeux excavés, les ailes du nez pincées, le visage angoissé, l’élévation thermique,
l’altération profonde de l’état général, la présence d’un collapsus cardio-vasculaire ou
d’un véritable choc péritonéal sont des manifestations d’une péritonite confirmée.
 39

LES OCCLUSIONS INTESTINALES

On appelle occlusion intestinale l’arrêt complet du transit des matières et des gaz
dans un segment intestinal. Le diagnostic d’occlusion impose le plus souvent une sanction
chirurgicale. Le syndrome occlusif est fait de signes fonctionnels, de signes physiques plus ou
moins précoces et de signes généraux assez souvent tardifs.

1°. Signes fonctionnels

- Douleur ;

- Vomissement ;

- Arrêt des matières et des gaz (constituent la triade fonctionnelle).

 40

a. Les douleurs

La douleur est un des symptômes majeurs de l’occlusion intestinale aigue. Son début
est brutal, son siège initial a une certaine valeur localisatrice, du moins au début, car, par la
suite, elle est diffuse à tout l’abdomen.

La modalité de la douleur est parfois précisée par le malade : sensation de torsion, de

déchirement ; ce qui est le plus caractéristique : c’est son caractère rythmique avec des
accalmies séparées par des crises où la douleur augmente progressivement jusqu’au
paroxysme. Ces crises douloureuses laissent entre elles un fond douloureux permanent. A la
phase tardive de l’occlusion intestinale ces vagues régulièrement répétées et atrocement
douloureuses portent le nom de « colique de miserere ». La disparition des douleurs à un stade
terminal de l’occlusion intestinale, est de très fâcheux pronostic. Elle traduit l’épuisement des
contractions intestinales contre l’obstacle et la défaillance de l’organisme.

b. Les vomissements

Constituent un symptôme précoce, mais inconstant de l’occlusion intestinale. Ils sont

d’autant plus précoces et plus abondants que le siège de l’occlusion est plus haut, ils
apparaissent tardivement dans les occlusions intestinales basses.

Les vomissements de l’occlusion sont d’abord alimentaires, puis bilieux. Ces

vomissements s’accompagnent d’une intolérance gastrique absolue avec rejet immédiat de
liquides ingérés ; plus tard, les vomissements ont une odeur et une coloration qui les font
appeler « fécaloïdes ». Ces vomissements fécaloïdes sont un signe tardif que l’on ne doit pas
attendre pour faire un diagnostic d’occlusion. « Plutôt que signe de la maldie, c’est le signe de
l’approche de la mort » (Mondor).

c. L’arrêt des matières et des gaz

L’interruption totale et definitive du transit digestif : c’est la définition même de

l’occlusion intestinale. Cet arrêt est douloureusement ressenti par le malade ; ce symptome
capital manque parfois au début de certaines occlusions mécaniques où l’on peut observer une
vidange du bout inférieur de l’intestin au-dessous de l’obstacle.

2°. Signes physiques du syndrome occlusif

L’examen clinique de l’abdomen pratiqué sur le malade largement dévêtu, doit être
attentif, méthodique et patient. Certains signes sont plus nets pendant les crises paroxystiques
douloureuses, d’autres sont plus facilement recherchés pendant les périodes d’accalmie.
 41

- Inspection : le ventre d’un sujet en occlusion apparait augmenté de volume ; ce

ballonnement est appelé : « Météorismes ». il peut être global ou localisé.

Le signe de Laugier est un météorisme en cadre observé dans les occlusions

néoplasiques du côlon sigmoïde.

Le signe de Bayer est un méteorisme asymetrique et obliqué caractéristiques des

volvulus du côlon pelvien.

Au cours des paroxysmes douloureux, l’inspection de l’abdomen à jour frisant

permet d’observer les ondulations péristaltiques : mouvements de reptation des
anses intestinales sous la paroi, traduisant la lutte de l’intestin contre un obstacle.

Le péristaltisme peut être reveillé par la percusion ou la palpation de la paroi

abdominale, on peut parfois délimiter une zone où s’arrêtent les ondulations
péristaltiques, siège approximatif de l’occlusion.

- Palpation : la palpation est toujours bimanuelle. Elle donne d’utiles

renseignements entre les paroxysmes douloureux ; elle est difficlement suportée
par le malade au cours de ceux-ci, mais on peut avoir la perception tactile des
ondulations péristaltiques.

Il n’y a aucune contracture ; la paroi se défend mais se laisse déprimer entre les
crises. En profondeur on rencontre une résistance élastique provoquée par les
anses intestinales dilatées.

Exceptionnellement la palpation permet de sentir à travers la paroi l’agent

determinant de l’occlusion : c’est le cas d’un boudin d’invagiantion souvent perçu
au cours de l’invagination intestinale aigu du nourrisson.

- Percussion : A la percussion, le ventre est sonore ; ce tympanisme se superpose au

météorisme. Le tympanisme traduit l’accumulation de gaz dans les anses
intestinales. On peut parfois cependant noter une matité déclive dans les flancs due
au contenu liquide des anses dilatées, ou à une réaction exsudative
intrapéritonéale.

- Auscultation : l’Auscultation de l’abdomen doit être pratiquée avec beaucoup

d’attention, le clinicien étant assis à côté du malade. Elle doit rechercher la
présence ou l’absence des gargouillements et de peristaltisme. Lorsque le
péristaltisme est présent, l’auscultation doit distinguer la tonalité normale de la
 42

tonalité métallique qui, elle, plaide pour une occlusion intestinale, on doit noter
également si ce péristaltisme est fréquent ou rare.

Dans les occlusions paralytiques, l’auscultation prolongée de l’abdomen ne révèle

aucun bruit d’origine intestinale mais elle permet d’entendre plutôt des bruits
amplifiés de l’aorte abdominale.

L’examen clinique d’un abdomen occlus doit absolument être completé par un
toucher vaginal, un toucher rectal et l’exploration des orifices herniaires ombilical, inguinal et
crural.

- La radiographie montre les images « hydro-aériques ».

3°.Signes généraux du syndrome occlusif

Aucun d’eux ne doit être tenu pour nécessaire au diagnostic d’occlusion intestinale.
L’altération profonde du faciès et de l’état général est signe d’occlusion intestinale à un stade
avancé. L’apparition d’un état fébrile est un signe de péritonite terminale et non occlusion ; il
a la même signification fâcheuse que la disparition des douleurs ou l’installation d’un
collapsus cardio-vasculaire.

Par contre le retentissement général d’un syndrome occlusif est constant et précoce :
manifestations humorales et biologiques (perturbation de l’ionogramme). Le stockage d’une
partie importante de la masse liquide dans les anses dilatées, la perte en eau et la fuite des
électrolytes, en particulier du chlore, dans les vomissements, font que les occlus sont des
malades fragiles et toujours en puissance de choc.

LES TRAUMATISMES DU THORAX

Les traumatismes du thorax par plaies ou contusions comportent un danger commun

l’anoxie c'est-à-dire la diminution de l’oxygénation sanguine. En effet, toute altération du
« soufflet » pulmonaire ou de la « pompe » cardiaque pertube les échanges gazeux.

La libre circulation de l’air peut être entravée par :

- la douleur qui gêne la respiration profonde, empeche la oux et l’expectoration ;

- les lésions parietales importantes :

- les épanchements pleureaux, gazeux (pneumothorax) ou sanguin (hémothorax),

qui compriment le poumon ;
- l’hypersecretion et l’encombrement bronchique.
 43

Le débit cardiaque peut être modifié par :

- la diminnution de la massse sanguine qu’entraine une hémorragie abondante ;

- la compression du cœur et des gros vaisseaux par un épanchement pleural ou

pericardique, deviant le médiastin.

C’est contre tous ces mécanismes pathologiques qu’il convient de lutter pour rétablir
l’oxygénation.

 Examen clinique

Il doit être méthodique :

1) Par l’interrogation, on recueille des renseignements sur les circonstances de l’accident,

soit auprès du patient, soit auprès de son entourage.

2) L’inspection fournit à elle seule une approximation de la gravité immédiate : le faciès

du blessé, une coloration bleutée des lèvres (cyanose mieux visible sur les peaux
claires) et des oreilles traduisent une anoxie grave. Ce signe doit aussi être recherché
au niveau des ongles. Mais une anémie importante, par la pâleur qu’elle entraine peut
le masquer.

Une respiration rapide avec battement des ailes du nez, tirage sus et sous-sternal,
témoigne de l’encombrement des grosses bronches.

3) Il faut ensuite palper la paroi thoracique à la recherche d’une douleur provoquée ou

d’une crépitation.

4) A la percussion une matité de la base traduit l’existence d’un hémothorax ; une zone
tympanique sus-jacente, la présence d’un pneumothorax.

5) A l’auscultation le silence de l’hémithorax affirme la présence d’un épanchement

pleural; de nombreux râles humides témoignent de l’encombrement bronchique. Pouls,
tension artérielle et fréquence respiratoire seront notés à intervalles réguliers (toutes
les 15, 20 ou 30 minutes) sur une courbe qui fournira des critères de surveillance.

6) L’examen radiographique d’urgence est indispensable : ainsi verrat-on sur les clichés
les lésions costales, les epanchements, le déplacement mediastinal, une rupture du
diaphragme.
 44

Mais il ne faut pas se laisser abuser par la prédominance thoracique du tableau

clinique, les polytraumatisés sont fréquents. Aussi faut-il systématiquement palper l’abdomen
à la recherche d’une contracture, les membres pour ne pas méconnaitre une fracture.

D’autre part, il faut toujours penser à la fréquente association, d’un traumatisme

thoracique et d’un traumatisme crânien, donc rechercher à préciser l’état de la conscience et
des fonctions vitales

Les résultats de différents examens permettront de dresser un bilan clinique duquel

vont découler les indications thérapeutiques.

Bilan clinique d’un traumatisme du thoracique

A. Dégâts pariétaux

1° Les plaies

a) Selon le nombre des orifices cutanés, la plaie peut être unique superficielle :

- superficielle tangentielle, strictement pariétale;

- ou pénétrante intra pleurale (le projectile étant resté à l’intérieur du thorax)

S’il y a deux orifices :

- plaie transfixiante : le projectile est ressorti après avoir traversé le thorax ;

- plaie en séton : le projectile a glissé sur le plan costal.

 45

b) Selon le siège de la lésion et l’orientation de l’agent traumatisant, la plaie peut intéresser

le cœur ou bien les poumons ; lorsque la plaie est bas située, sous le 4ème espace
intercostal, le diaphragme est lésé avec lui les organes abdominaux logés dans la
concavité du muscle ; la plaie est dite alors thoraco-abdominale.

c) Selon l’aspect de la plaie, on oppose les plaies étroites aux plaies larges ; ces dernières,
appelées « plaies à thorax ouvert », consistent en un délabrement pariétal très, étendu et
leur aspect est très impressionnant du fat de la traumatopnée : sifflement régulier à
chaque inspiration, mélange de sang et d’air projeté au dehors à chaque expiration.

2° Les lésions osseuses

Fracture intéressant un ou plusieurs arcs costaux : le blessé éprouve une vive douleur
exagérée par la toux et la mobilisation.

A l’examen clinique, la pression sur le sternum qui exagère la courbure costale

éveille une douleur vive dans un des hémithorax. L’index suivant les côtes une par une sur
toute leur longueur provoque une douleur exquise, c’est le foyer de fracture. Cette fracture
peut être isolée ou accompagnée des lésions endothoraciques. Volet costal : il s’agit de 2 ou
plusieurs côtes présentant un double foyer de fractures qui isolent un segment costal. Une
partie plus ou moins importante de la paroi se trouvant fonctionnellement désolidarisée, elle
sera le siège de mouvements respiratoires anormaux constituant ce qui est convenu d’appeler
la « respiration paradoxale ». Le volet pariétal ne subit plus, au moment de l’inspiration,
l’expansion normale, mais au contraire, s’enfonce vers la profondeur. A l’expiration le
phénomène s’inverse, la pression endothoracique le soulevant vers l’extérieur.

3° Les ruptures diaphragmatiques

Cliniquement on la suspectera si on met en évidence des gargouillements intestinaux

dans le thorax¸une douleur scapulaire gauche, des vomissements, un déplacement du cœur
vers la droite (dextrocardie). Elle sera affirmée par l’examen radiographique.

B. Les lésions endothoraciques

Qu’elles soient pulmonaires (déchirures), bronchiques (ruptures), ou médiastinales,

elles se révèlent cliniquement soit par un syndrome d’épanchement gazeux, soit un syndrome
d’épanchement sanguin, soit fréquemment par l’association des deux : hémo-pneumothorax.
 46

1° Les syndromes d’épanchement gazeux

L’air sorti après l’effraction des voies respiratoires va

s’épancher soit dans les plèvres (pneumothorax), soit dans
les espaces celluleux du médiastin (emphysème
médiastinal), soit dans les plans pariétaux superficiels
(emphysème sous-cutané).

a) Le pneumothorax traumatique

Fréquent, même lors des rfractures unicostales, il est le

plus souvent modéré, progressif, ne se révélant qu’à
l’examen. Les signes physiques sont caractéristiques
tympanisme étendu à la percussion, silence respiratoire à
l’auscultation, abolition des vibrations vocales.

Plus rarement, il est immédiatement complet et en

hyperpression. C’est le pneumothorax dit « à soupape »,
l’air pénétrant dans la plèvre au moment de l’insqpiration
et ne pouvant en sortir. Une véritable asphyxie aiguë
traumatique s’installe alors très rapidement. C’est le
pneumothorax suffo cant qui impose une
décompression d’urgence.

Hémopneumothorax Volet costal avec respiration

paradoxale
 47

b) L’emphysème médiastinal

Rare en général, s’observe électivement dans les ruptures bronchiques. Au début on

le dépiste par une crépitation neigeuse (sensation petites bulles qui se déplacent sous les
doigts à la palpation), par une voix nasonnée ou par une douleur phrénique. Plus tard, le cou
augmente de volume (cou proconsulaire), puis apparaît une bouffissure de la face, la gêne
respiratoire devenant alors très intense.

c) L’emphysème sous-cutané

Il peut être localisé autour de la fracture costale, ou, au contraire, s’étendre très vite à
distance, vers la paroi abdominale et la racine des cuisses, ou encore vers la face et le membre
supérieur. La palpation révèle une sensation de petites bulles.

2° Les syndromes d’épanchement sanguin

a) Les hémothorax

Le sang épanché dans la plèvre, peut provenir soit de la paroi, soit surtout du
poumon ; exceptionnellement il vient du cœur et des gros vaisseaux. Cliniquement, il est
suspecté par un état de choc, des signes d’anémie aigüe hémorragique, et une expectoration
hémoptoïque, il est affirmé par la percussion de la base du thorax qui révèle une matité
étendue, et par l’auscultation qui constate la disparition du murmure vésiculaire.

L’hémopneumothorax est l’association d’un épanchement gazeux et sanguin, c’est le

pneumothorax qui domine la matité de la base contrastant avec le tympanisme du sommet.

b) L’hémopéricarde

Conséquence des plaies du cœur ou des gros vaisseaux de la base, il n’existe que si la
séreuse péricardique est intacte ; il entraine une compression myocardique : la cyanose de la
face est intense, avec turgescence des jugulaires ; le sujet est agité, anxieux, supportant mal le
décubitus dorsal (signe de Mondor).

3° Les signes fonctionnels respiratoire

Ils témoignent non seulement de la gravité des lésions anatomiques, mais encore de
l’importance de l’insuffisance respiratoire fonctionnelle. Il faut rechercher :

- L’hémoptysie ou les crachats hémoptoïques ;

- La dyspnée ;
- La cyanose.
 48

4° L’état général

Il est peu atteint dans les contusions bénignes, il est très altérés dans les contusions
graves (écrasements thoraciques) et pour des plaies pénétrantes de poitrine surtout celles « à
thorax ouvert ».

On doit rechercher :

- Les signes de choc traumatique ;

- Les signes d’hémorragie interne (hémothorax) ;
- Les troubles du rythme cardiaque.
 49

L’EXPLORATION GLOBALE DU MEMBRE SUPERIEUR

L’examen du membre supérieur est pratiqué sur un malade nu jusqu’à la ceinture, en

comparant les deux côtés.

1°. Inspection (étude des attitudes)

A l’état de repos, les deux bras pendant le long du corps, le relief formé par les deux
moignons de l’épaule doit être égal et situé sur la même ligne horizontale. L’axe de l’avant-
bras forme avec celui du bras un angle obtus ouvert en dehors (cubitus valgus physiologique).

A l’état pathologique, il existe une attitude caractérisée par la mise en flexion du

coude du coté traumatisé l’avant-bras étant soutenu par la main du côté sain. C’est l’attitude
classique dite des traumatisés du membre supérieur de Dessault.

Observation des reliefs normaux du membre supérieur : aspect galbé du moignon de

l’épaule ; saillie du corps musculaire du biceps ; délimitation par le tendon du biceps et les
muscles épitrochléens et épicondyliens des gouttières bicipitales interne et externe ; relief
osseux de l’olécrane à la face postérieure du coude ; affinement progressif de l’avant-bras par
dégagement des tendons des corps musculaires des fléchisseurs et des extenseurs ;
délimitation par ces reliefs tendineux des régions anatomiques plus ou moins apparentes :
gouttière du pouls entre les tendons du long supinateur et du grand palmaire ; tabatière
anatomique : entre les tendons du long extenseur du pouce en dedans et ceux du court
extenseur et du long abducteur en dehors.

2°. Palpation et Mensurations

Certains reliefs osseux sont particulièrement importants : saillie de l’acromion,

apophyse coracoïde de l’omoplate, épicondyle, épitrochlée, olécrane, apophyse styloïde du
cubitus et du radius. Les mensurations du membre supérieur seront effectuées au ruban
métrique :

a) Mensuration segmentaire comparatives

Le segment brachial est mesuré par la distance acromion-épicondyle. Le segment

antébrachial est mesuré par la distance épicondyle-apophyse styloïde du radius.

Ces distances sont modifiées par les fractures ou par les luxations :

b) Les mensurations sont également effectuées non plus sur la longueur des divers segments
du membre supérieur, mais sur les différentes circonférences : ces diamètres sont mesurés
 50

comparativement à droite et à gauche à différents niveaux, pris par rapport aux repères
osseux et marqués au crayon dermographique (par ex. mensuration du bras à 10 cm au-
dessus de l’épicondyle et de l’avant-bras à 10 cm au-dessous). Chez les sujets musclés, on
note une légère différence en faveur du côté droit (ou gauche pour les gauchers).

A l’état pathologique, l’augmentation de volume peut être localisée à un membre :

traumatisme, processus inflammatoire, tumeur (ex. déformation en « gigot » de certaines
tumeurs malignes du moignon de l’épaule.

Parfois, l’augmentation des dimensions intéresse tous les segments des membres
supérieurs ; les reliefs osseux, musculaires et tendineux tendent à effacer dans une infiltration
oedémateuse du tissu cellulaire sous-cutané fortement hypertrophié : c’est le lymphoedème du
membre ou « gros bras », par stase circulatoire d’origine veineuse ou lymphatique.

Les mensurations du côté lésé sont parfois inférieures à celles du côté sain, par
amyotrophie avec fonte des reliefs musculaires rendant parfois anormalement saillants
certains éléments osseux. L’amyotrophie peut être globale, intéressant tout le membre
supérieur, ou porter électivement sur un muscle ou un groupe musculaire (ex. atrophie du
deltoïde, atrophie des muscles de la main avec disparition du relief de l’éminence thénar).

Les amyotrophies ont des causes diverses :

- Atteinte primitive du muscle ;

- Perte de la fonction (immobilisation prolongée des traumatisés) ;

- Atteinte du nerf moteur.

3°. Exploration dynamique du membre supérieur : étude des mouvements

Une fonction motrice est un mécanisme complexe faisant intervenir nécessairement

plusieurs éléments dont l’exploration devra être successivement globale puis analytique.

Prenons pour exemple la pro-supination, sa conservation nécessite de nombreuses

conditions :

- L’intégrité du squelette anté-brachial et de la courbure pronatrice du radius ;

- Conservation du jeu articulaire dans les articulations radio-Cubitales supérieure et

inférieure ;

- Action des muscles pronateurs et supinateurs ;

- Intégrité du nerf radial (supination) et du nerf médian (pronation).

 51

L’exploration de la motricité comprend l’étude des mouvements volontaires (actifs)

et celles des mouvements passifs. L’étude de la motricité volontaire apprécie la valeur du
muscle et de son nerf moteur. Lorsque l’on veut comparer par plusieurs examens successifs
l’évolution d’un déficit moteur, on a intérêt à traduire en chiffre les résultats de l’examen ; la
cotation suivante a été proposée par Merle d’Aubigné :

0 = pas de contraction

1 = ébauche de contraction

2 = contraction provoquant un mouvement sans résistance

3 = contraction efficace contre la pesanteur.

4 = contraction contre la résistance

5 = contraction normale.

L’étude des mouvements passifs apprécie l’amplitude du jeu articulaire, pour

chacune des articulations, l’amplitude des différents mouvements est évaluée par une simple
approximation clinique ou mesurée de façon plus précise par un goniomètre.

4°. Exploration des vaisseaux du membre supérieur

Le système artériel du membre supérieur peut être palpé au niveau de l’artère

humérale qui est accessible à la palpation, surtout aux plis du coude dans la gouttière
bicipitale interne, où elle est recouverte seulement par une formation aponévrotique.

L’artère cubitale est moins facilement palpable, par contre l’artère radiale est
explorable à l’extrémité inférieure de l’avant-bras dans la « gouttière du pouls » et dans le
fond de la tabatière anatomique, où la pulpe de l’index la comprime sur le scaphoïde.

N.B. : Chez un patient dont le M.S est complètement enfoui dans un plâtre tel que le thoraco-
brachial, le Dessault plâtré, le plâtre en « L » ou brachio-antébrachial, la vascularisation peut
être évaluée par le pouls capillaire que l’on recherche en comprimant et en relâchant
progressivement le lit de l’ongle.

5°. Exploration des nerfs

(Motricité, sensibilité, douleurs du membre supérieur)

Innervation motrice du membre supérieur

L’étude en est faite par l’exploration active et passive des fonctions motrices :
 52

- Le circonflexe est le nerf de l’abduction du bras ;

- Le radial est le nerf de l’extension et de la supination ;

- Le médian permet la pronation, la flexion des dernières phalanges des doigts et

l’opposition du pouce ;

- Le cubital assure les mouvements de latéralité des doigts, l’extension des 2ème et
3ème phalanges des 4ème et 5 ème doigts et les mouvements d’adduction du pouce.

L’atteinte tronculaire d’un nerf entraîne un défit dans le territoire moteur

correspondant. Si la lésion nerveuse siège plus haut, au niveau des racines, la distribution
topographique du déficit moteur ne se fait plus selon une répartition tronculaire mais
radiculaire.

1. L’épaule

L’épaule représente le segment d’union du membre supérieur au thorax.

L’exploration de l’épaule doit faire successivement parcourir quatre régions anatomiques : la
face antérieure, constituée essentiellement par l‘articulation acromioclaviculaire et l’espace
delto-pectorale, la face inférieure ou le creux de l’aisselle, la face externe qui correspond au
moignon de l’épaule et enfin la face postérieure ou région scapulaire.

 Les Repères anatomiques normaux

Sur la face antérieure, on est immédiatement frappé par la saillie claviculaire dont
l’extrémité interne correspond à la base du cou alors que l’extrémité externe constitue avec
l’acromion, l’articulation acromio-claviculaire. La palpation permet de sentir très nettement le
bord antérieur de l’os et la saillie des deux extrémités de la clavicule.

Au dessus de la clavicule, une dépression profonde correspond au creux sus

claviculaire qui fait partie de la région cervicale et qui est une région de passage vasculaire du
membre supérieur vers le thorax. Au-dessous de la clavicule, le palper perçoit la dépression
delto-pectorale qui correspond à une ligne obliquement ascendante en haut et en dedans,
limitée en dedans par les fibres transversales du grand pectoral et en dehors par les fibres
longitudinales de la partie antérieure du muscle deltoïde. A la partie supérieure du sillon
delto-pectoral, le doigt déprimant profondément la région percevra la saillie de l‘apophyse
coracoïde qui constitue un repère important.

Enfin, en dehors, sur la lèvre externe du sillon delto-pectoral, il est possible, chez des
sujets maigres, de percevoir la tête humérale, surtout si on la mobilise en imprimant au coude
 53

des mouvements de va-et-vient portant le membre supérieur tantôt en rotation interne, tantôt
en rotation externe.

 Le creux de l’aisselle

Cette région est exploitée soit en mettant le bras en position d’adduction à 90° ce qui
met en évidence les reliefs musculaires de la région, soit au contraire le bras légèrement
décollé du corps en relâchement musculaire, pour palper profondément le long de la paroi
thoracique jusqu’au sommet du creux axillaire.

Le bras étant en adduction, la main introduite très haut dans le creux axillaire,
explore la face interne qui correspond au gril costal, la face antérieure qui est constituée par le
muscle grand pectoral, la face postérieure où l’on sent le relief du muscle grand dorsal et la
face externe où l’on peut percevoir les battements de l’artère axillaire et où il est possible de
percevoir les ganglions satellites de la veine humérale.

Lorsque le bras est mis en position d’adduction à 90°, les reliefs musculaires
antérieurs du grand pectoral, postérieur du grand dorsal s’accusent tandis que se tendent les
téguments de la base de l’aisselle. Il est possible par la palpation de sentir dans cette position
la tête humérale qui se reconnaît par sa consistance dure irrégulière et parce qu’elle suit les
mouvements du bras.

 La face externe ou région du moignon de l’épaule

C’est une zone fortement convexe dont la forme arrondie est entrainée par la saillie
du muscle déltoïde, lui-même soulevé par l’extrémité supérieure de l’humérus et plus
particulièrement par la grosse tubérosité qui n’est d’ailleurs pas accessible à la palpation, du
moins chez les sujets musclés.

 La région postérieure ou scapulaire

A l’inspection, cette région aparaît divisée par une cloison osseuse à peu près
transversale, l’épine de l’omoplate. Au-dessus et au-dessous d’elle, se trouvent les fosses sus
et sous épineuses. A la partie inférieure de la région, on peut percevoir très facilement, l’angle
inférieur de l’omoplate, facile à saisir entre les doigts en le détachant du plan costal

Chez les sujets vigoureux, l’aspect de cette région est nettement différent des saillies
musculaires plus ou moins importantes prenant la place des dépressions sus et sous-épineuses.
 54

 Les Mouvement de l’épaule

Les mouvements de l’épaule doivent être décomposés : six mouvements, six angles,
six chiffres permettent de tester avec précision la mobilité de cet article.

La position de repos est identique à la position anatomique, c’est-à-dire membre

étendu, coude au corps et paume en avant.

- L’abduction écarte le bras du corps dans un plan frontal. Elle permet d’élever le
membre au zénith avec une amplitude maximum de 180°.

- L’adduction est faible au contraire et ne peut se faire que par combinaison avec un
anté ou une rétropulsion. Elle n’excède pas 20° à 30°.

- L’antépulsion porte le membre en avant et lui permet de monter au zénith ; donc

elle compte une amplitude extreme de 180°.

- La retropulsion plus discrete n’est que de 50° environ.

- La rotation externe se mesure coude fléchi à 90° restant collé au corps. L’angle
maximum que peut réaliser l’avant-bras horizontal, en dehors est faible : 30° à 40°.

- La rotation interne est importante et peut se mesurer en avant et en arrière du

corps. Elle est de 90° et plus même si le mouvement se poursuit en arrière.

N.B : 1. Certains auteurs ajoutent le mouvement de circumduction qui est constitué par le
passage de l’un à l’autre des mouvements élémentaires précités.

2. L’amplitude normale du mouvement d’abduction est de 90°, au-delà de 90°, si le bras

continue à s’élever jusqu’à la verticale, il s’agit de la deuxième phase d’abduction dont le
mouvement ne se passe plus dans l’articulation scapulo-humérale. C’est une bascule de
l’omoplate qui porte en dehors l’angle inférieur, un glissement de l’articlution scapulo-
thoracique.

Le mouvement de bascule de l’omoplate est mis en évidence par la manœuvre de

Dessault. Elle consiste pour l’observateur à se placer derrière le sujet en fixant avec la main
l’angle inférieur de l’omoplate, tandis que l’autre main fait executer à l’humérus un
mouvement d’abduction avec élévation progressive jusqu’à la verticale. A l’état normal les
deux articulations fonctionnent simultanément et non successivement, du moins en ce qui
concerne la première phase de l’abduction qui va jusqu’à 90°. Au de là, le mouvement se
déroule seulement dans la scapulo-thoracique. Donc, pour étudier avec le maximum de
 55

précision les mouvements de la seule articulation scapulo-humérale, il convient de fixer

l’angle inférieur de l’omoplate.

 Sémiologie des affections de la région de l’épaule (traumatisme de

l’épaule)
- Inpection

- L’attitude du bléssé

Dans la majorité des cas, c’est l’attitude classique des traumatisés du membre
supérieur quelle que soit la nature de lésion. Tête inclinée du côté malade, bras pendant et
coude fléchi soutenu par la main du côté opposé.

Les déformations du moignon de l’épaule

- Comblement du creux claviculaire. Cette déformation correspond dans la majorité

des cas à la fracture de la clavicule à l’union de son tiers moyen et de son tiers
externe, plus rarement à la disjonction acromio- claviculaire ou à la fracture de
l’accromion ;

- Applatissement de la face externe du moignon de l’épaule. C’est la déformation

capitale, de bien loin la plus fréquente ; ici le modelé deltoidien a disparu, le
muscle pendant sous l’acromion qui fait une saillie analogue à celle d’une
épaulette (signe de Tillaux). Cette déformation est un signe de forte présomption
en faveur d’une luxation scapulo-humérale. De même une rupture brutale de cet
arrondi de l’épaule situé un peu plus bas, signe en principe une fracture de
l’extremité supérieure de l’humerus ; c’est la déformation « en coup de hache ».

Palpation des saillies osseuses

L’examen permettra de noter :

- Soit des points douloureux sur des saillies osseuses en situation normale (tiers
externe de la clavicule et extrémité supérieure de l’humerus), soit la perte de
perception de repère osseux normaux, par ex la tête humérale sous la lèvre externe
du sillon delto-pectoral ou grosse tubérosité sous l’acromion dans la luxation de
l’épaule

- Soit la présence de saillies osseuses en situation anormale ; ainsi peuvent être

perçus la tête humérale très bas dans l’aiselle, quelque fois contre le thorax au
 56

cours des luxations, ou bien un fragment diaphysaire faisant saillie dans le cavité
axillaire au cours d’une fracture du col-chirrugical de l’humérus

Etude des mouvements de l’épaule

Les mouvements actifs

Sont dimunués d’une façon plus ou moins sensible suivant la gravité de la lésion
dans les contusions benignes, ils sont à peu près conservés, le mouvement d’abduction étant
toujours le plus pertubé

Les mouvements passifs

Ne sont pas toujours possibles, notamment en ce qui concerne l’abduction, en

particulier au cours des luxations de l’épaule, le blessé se présentant en état d’abduction
irréductible, si l’on tente de réduire cette abduction, on declenche une très vive douleur, le
bras se remettant immediatement, dans la position de départ c’est le signe de l’abduction
élastique de berger

Il est important d’étudier la transmission à la tête humérale des mouvements qui

peuvent être imprimés au bras. L’intégrité de cette transmision permet d’affirmer qu’il
n’existe pas de solution de contuinité osseuse, donc d’éliminer toute fracture de l’humerus

On peut enfin mettre en évidence l’existence de mouvements anormaux :

- Mobilité « en touche de piano » centré sur l’articulation acromio-claviculaire,

signant la luxation acromio-claviculaire ;

- Mobilité fragmentaire sur le tiers moyen de la clavicule affirmant la fracture de cet

os.

Autres signes : l’inspection peut montrer immédiatement après le traumatisme

l’apparition d’ecchymoses dans la fracture du col anatomique et du col chirurgical de
l’humerus, le sang, épanché se propage le long des coulées musculaire du bras d’une part et
du grand pectoral d’autre part, c’est le classique signe de hennequin.

Examen vasculaire et nerveux

Au cours de l’examen d’un membre traumatisé, il faut explorer l’état de la

circulation artérielle par la prise de pouls radial et examiner la motrice et la sensibilité du
membre supérieur ; l’exploration de la sensibilité du moignaon de l’épaule doit être
systématique le circonflexe innerve par son rameau cutané la peau de cette région, comme il
 57

est électivement lésé au cours des luxations de l’épaule, l’anesthésie de cette région doit,
avant même la réduction de la luxation, révéler la lésion du nerf

Exploration radiographique de l’épaule

En cas de traumatisme demander :

- un cliché de face ;

- un cliché de profil lorsque cela est possible puisqu’il faut pour cette radio placer le
M.S. en abduction à 90°

- un cliché de profil. Transthoracique est parfois necessaire pour vérifier lalignement

des fragments après réduction d’une fracture de la diaphyse humérale.

Quand une fracture de l’humérus s’associe à la luxation de l’épaule, le diagnostic

peut être plus difficile. Certes, on ne trouve pas la tête humérale dans la région sous-
acromiale ; on la perçoit dans l’aisselle, mais les mouvements qu’on imprime au coude ne se
tranmettent pas à la tête. D’autre part si la fracture siege assez bas sur le col chirurgical, la
déformation ne sera plus définie par le signe de l’épaulette mais plutôt par un coup de hache
bas situé ; une ecchymose thoraco-brachiale secondaire vient toujours accompagner cette
fracture associée du col chirurgical de l’humerus.
 58

LES PRINCIPAUX TRAUMATISMES DE L’EPAULE ET LEUR

CLINIQUE

1. Les fractures du tiers externe de la clavicule

Elle se carastérisent par un gonflement de la région susclaviculaire externe, une
douleur reveillée sur le 1/3 externe de l’os alors que les mouvements de l’épaule sont limités
mais toujours [Link] mobilité passive notamment n’est jamais altérée à condition de la
rechercher avec précaution.
2. La luxation acromio-claviculaire ou luxation de Galien
Il s’agit d’un raumatisme de l’épaule qui se révèle par une petite saillie au dessus de
l’acromion, un point douloureux très précis à l’interligneacromio-claviculaire, une mobilité en
touche de piano du segment externe de la clavicule et une diminution de la distance acromio-
sternale comparée avec celle du coté opposé.
3. La luxation antéro-interne de l’épaule

C’est la plus fréquent de toutes les luxations. Elle concerne le sujet adulte.
Inspection : on se trouve en présence d’un signe de l’épaulette tout à fait net
(disparution du galbe du moignon de l’épaule qui est applati avec une sallie exagérée de
l’acromion).
Coup de hache : décrochement brusque à la partie basse. Effacement du sillon delto-
pectorale par la saillie de la tête humérale. Abduction irréductible et élastique du bras.
Palpation Vacuité de la glène dans laquelle s’enfonce l’extrémité de l’index (en
examinant la région sous-acromiale). La saillie de la tête est palpable enavant du thorax.
 59

L’exploration du creux de l’aisselle confirme la position anormale de la tête qui vient au

contact de la paroi thoracique. L’abduction du bras est impossible et douloureuse. Il y a un
certain dégré de rotation externe.
Quand unefracture de l’humérus s’associe à la luxation de l’épaule, le diagnostic peut
être plus difficile. Certes, on ne trouve pas la tête humérale dans la région sous acromiale, on
la preçoit dans l’aisselle mais les mouvements qu’on imprime au coude ne se transmette pas à
la tête. D’autre part, si la fracture siège assez bassur le col chirurgical, la déformation ne sera
pas définie par le signe de l’épaulette mais plutôt par un coup de hache bas situé. Une
ecchymose thoraco-brachiale vient toujours accompagner cette fracture associée du col
chirurgical de l’humérus.

N.B. En cas de luxation de l’épaule une complication doit toujours être recherchée d’emblée :
l’anesthésie du moignon de l’épaule traduisant une atteinte du nerf circonflexe qui,
enroulé autour du col chirurgical de l’humerus risque d’être allongé ou arraché en participant
au tramatisme luxant.

L’examen radiographique est essentiel en cas de luxation :

1. Pour confirmer le diagnostic clinique de luxation ;

2. Pour exclure avant la réduction, une fracture partielle ou totale de la tête

humérale ;

3. Pour confirmer la bonne réduction de la tête et exclure toute fracture qui se serait
produite au cours des manœuvres de réduction.

Si une même épaule se luxe à plusieurs reprises, on parle d’une luxation

recidivante de l’épaule dont le traitement necessite une cure chirurgicale ;

La luxation ancienne de l’épaule correspond à une luxation negligée non réduite ;

elle maintient les signes cliniques de la luxation fraiche. Elle entraine une perte considérable
des mouvements de l’articlation.

4. Les fractures de l’extremité supérieure de l’humerus

Les fractures du col anatomique entrainent une grosse tuméfaction de la région de
l’épaule, une douleur provoquée dans la région sous-acromiale sans depressibilité anormale et
une impotence fonctionnelle active complete. Par contre les mouvements passsifs toujours
limités, sont possibles, notamment un certain degré d’abduction.
 60

Les fractures du col chirurgical de l’humérus entrainent une déformation portant sur
l’axe du bras qui vient se projeter en dedans de l’articulation scapulo-humérale. Le maximum
de la douleur provoquée siège sur la région delto-pectorale et, au palper de l’aiselle, il est
possible de percevoir l’extremité du fragment inférieur.

Affections non traumatiques de l’épaule

Ces affections sont polymorphes ; le signe qui leur est commun est la raideur de
l’épaule qui doit être étudiée par la classique manœuvre de Desault qui immobilise l’angle
inférieur de l’omoplate afin de dissocier les mouvemenets de l’articulation scapulo-humérale
et de l’articulation scapulo-thoracique.

Les signes accessoires sont :

- L’amyotrophie ;
- L’apparution de craquement articulaire et péri-articulaire à la mobilisation
passive ;
- Les raideurs non traumatiques de l’épaule sont dues soit à une arthrite
tuberculeuse, soit à une péri-arthrite d’origine rhumatismale.

LE COUDE
L’articulation du coude comprend une articulation huméro-antébrachiale qui permet
les mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras sur le bras et une articulation radio-
cubitale supérieure destinée à la prosupination.

Sur le plan topographique, la région du coude dépasse vers le haut et vers le bas les
limites anatomiques de l’interligne articulaire.

Examen du coude

- Coude vue de face : l’axe de l’avant-bras ne prolonge pas exactement celui du

bras, il existe entre les deux axes un angle obtus ouvert en dehors (cubitus valgus
physiologique) ;

- La face antérieure montre trois reliefs musculaires : l’un, médian, formé par le
biceps et son tendon inférieur, les deux autres, latéraux, formés par les masses
musculaires insérées sur l’épitrochlée et sur l’épicondyle.
 61

La gouttière bicipitale interne sépare les reliefs du biceps des muscles

épicondyliens. Ces reliefs sont moins apparents chez l’enfant et chez la femme que
chez l’homme.

- La face postérieure : la peau est plus épaisse, elle glisse facilement sur la région
capsulo-ligamentaire dont la sépare souvent une bourse seréuse. La vue et le palper
vont nous permettre d’apprécier les rapports réciproques des trois repères
fondamentaux du coude : olécrane, épitrochlée, épicondyle. Sur le coude en
extension, les 3 repères l’épitrochlée, le sommet de l’olécrâne et l’épicondyle sont
sur même ligne horizontale (ligne de Malgaigne).

Les repères du coude Triangle de Nelaton Ligne de Malgaigne

Sur le coude en flexion à angle droit, ces trois repères osseux délimitent un triangle
isocèle à base supérieure, dont le sommet olécranien regarde vers le bas (triangle de
Nelaton).

Sur le coude fléchi a l’angle droit et examiné de profil, l’épitrochlée et épicondyle

sont dans le même plan antéro-postérieur. Autrement dit de profil l’olécrane est à la verticale
de l’épitrochlée et de l’épicondyle.

Les mouvements du coude sont exclusivement des mouvements de flexion-

extension. L’extension qui amène l’avant-bras dans le prolongement du bras est limitée par la
butée de l’olécrane contre la fossette olécranienne. Chez l’enfant, il peut exister un certain de
l’hyperextension.

La flexion du coude atteint 130° à 140°, elle est limitée par le contact des faces
antérieures de l’avant-bras et du bras, le mouvement de flexion fait disparaitre le cubitus
valgus observé sur le coude étendu : l’articulation ne permet aucun mouvement de latéralité.
 62

Traumatisme du coude

La région du coude est particulirement l’exposée aux traumatismes, surtout chez

l’enfant en raison de la fréquence des chutes.

L’examen du coude doit être complet et méthodique ; sa sémiologie est très riche,
l’examen radiologique confirme ses conclusions.

L’interrogatoire précise tout d’abord les modalités de l’accident : chute sur la paume
de la main bras en extension, choc direct. Certains traumatismes sont caractéristiques d’un
type de lésion anatomique, par exemple la pronation douloureuse de Broca observée sur un
jeune enfant que l’on a soulevé par le poignet pour lui faire franchir une marche.

L’horaire du traumatisme doit être précisé : dans les premières heures, le

déplacement des repères anatomiques normaux peut être constaté, plus tard, il est masqué par
l’oedème post-traumatique.

1. Inspection

- Le coude tramatisé est demi-fléchi ;

- De face, son diamètre transversal parait augmenté. La constatation d’une

ecchymose linéaire de Kirmisson est le signe indispensable d’une fracture ;

- De profil, un relief osseux anormalement saillant peut être observé à la partie

postérieure du coude.

2. Palpation

Prudente, à la recherche des répères osseux normaux du coude (ligne de Malgaigne,

triangle de Nelaton) et des points douloureux provoqués sur les os et les ligaments.

3. L’étude des mouvements actifs du coude et la recherche des mouvements anormaux

sont faites avec prudence

4. L’examen clinique est incomplet s’il ne recherche pas les conséquences régionales du
traumatisme : palpation du pouls radial, exploration de la sensibilité et de la motricité
dans le territoire des nerfs radial, médian et cubital. Si le traumatisme a provoqué une
lésion vasculo-nerveuse, il est très important d’en faire la constation avant toute
manœuvre de reduction.

5. L’examen radiographique de face et de profil et de facon comparative à droite et à

gauche (surtout chez l’enfant).
 63

N.B : chez les enfants notamment il faut se méfier des espaces et des traits clairs delimités par
le cartilage de conjugaison et ne pas les prendre pour des traits de frcature.

Classification sémiologique des traumatismes du coude

Il faut distinguer deux grands groupes suivant que :

- il existe une déformation importante de la région du coude ;

- il n’y a pas de déformation importante.

Déformation importante du coude

Le relief postérieur du coude est fortement proéminent, l’axe du bras tombe sur
l’avant-bras au niveau du quart supérieur de la face antérieure, l’avant-bras parait donc
raccourci.

Les douleurs sont vives et l’impotence fonctionnelle marquée.

Recherchons la position respective des trois repères osseux (ligne de Malgaigne)

montrat une différnce essentielle :

a. la ligne de Malgaigne est conserveée : c’est une fracture supra-condylienne de

l’humerus ou fracture de la palette humérale. Une traction exercée sur l’avant-bras
peut effacer la déformation postérieure du coude mais cette déformation se reproduit
dès que la traction cesse. L’ecchymose linéaire de Kirmisson apparait dans le pli
antérieur de flexion du coude menaçant l’artère humérale ou le nerf median.

Les mouvements de latéralité sont possibles. Cette facture supra-condylienne est la

modalité la plus fréquente des traumatismes du coude de l’enfant.

b. La ligne Malgaigne est rompue : C’est une luxation postérieure du coude. La

déformation postérieure du coude ne cède pas dans les mouvements de traction ;
l’olécrane dessine un fort relief nettement postérieur au plan de l’épitrochlée et de
l’épicondyle : il subit un mouvement d’ascession qui « écrase » le triangle de Nelaton.

Les fractures supra-condyliennes de l’humerus et la luxation postérieure du coude

sont les grandes causes des déformations importantes de la région du coude. Plus rarement, le
déplacement des fragments dans une fracture supra-condylienne de l’humérus peut se faire en
sens inverse ; dans ce cas, les trois reperèes osseux sont toujours sur la même ligne, mais
l’avant-bras paraît allongé alors que le bras raccourci (fracture par fllexion de Kocher).
 64

Coude traumatisé sans déformation importante

Il convient alors d’examiner attentivement le siège d’élection des points douloureux

provoqués.

Coude tuméfié

La déformation du coude est globale et moderée, il n’ya pas de déplacement, pas de

mouvements anormaux, il s’agit d’un oedème post-traumatique ou d’une entorse du coude
avec hémarthrose et gonflement articulaire.

Tous les signes douloureux siègent en dehors

La pronation douloureuse de Broca est évoquée en présence d’un jeune enfant avant
5 ans, qui a subi une traction brutale sur l’avant-bras. Un craquement a pu être perçu, depuis
l’accident l’enfant maintient son avant-bras légèrement fléchi en demi-pronation. La
pronation douloureuse est habituellement interprétée comme une luxation vers le bas de
l’extremité supérieure du radius. La mise de l’avant-bras en flexion et de la main en
supination forcée affirme le diagnostic en assurant la guerison.

La fracture de Monteggia associe à la luxation de la tête radiale une fracture de

la diaphyse du cubitus. Dans ce dernier cas, tous les mouvements du coude et la pro-
supination sont bloqués ; un point douloureux est provoqué à la face externe du coude et sur la
diaphyse cubitale. Chez l’enfant au-delà de 5 ans, la fracture du condyle externe de l’humerus
est fréquente ; cette fracture ne detache pas seulement l’épicondyle, mais tous les élements
ossifiés en dehors du coin épiphysaire.

Les mouvements de flexion-extension du coude et de pro-supination sont très limités

par la douleur ; la palpation de la région externe du coude réveille un point douloureux vif au-
dessus de l’épicondyle et peut permettre de mobiliser le fragment condylien avec une
sensation de crépitement. Une ecchymose apparait dans la région externe du coude. De face,
en extension, la fracture du condyle externe marque souvent une éxgaration du cubitus valgus
physiologique.

La présence d’une douleur sur la face externe du coude au-dessous de l’épicondyle

avec une limitation douloureuse de la pro-supination, sans altération des mouvements de
flexion-extension du coude, évoque une fracture parcellaire de l’extrémité supérieure du
radius (fracture du col du radius de l’enfant ou fracture de la tête radiale de l’adulte).
 65

Le diagnostic de ces fractures, comme celui de toutes les fractures parcellaires du

coude, est grandement facilité par les clichés radiographiques.

Tous les signes siègent en dedans

Une, douleur « exquise » est declenchée à la pression de l’épitrocchlée (fracture de

l’épitrochlée) ou un peu en dessous d’elle (entorse du coude avec déchirure du ligament
latéral).

Les signes siègent à la partie postérieure du coude

Fracture de l’olécrane, avec douleurs très vives à la pression de la région

olécranienne, ecchymose transversale postérieure ; le fragment olécranien fracturé attiré vers
le haut par la retraction du triceps peut délimiter avec l’extremité supérieure du cubitus un
sillon où la palpation reveillera une douleur vive.

Un signe capital doit être signalé : la perte de l’extension active de l’avant – bras
alors que les mouvements passifs du coude sont peu limités.

Complications des traumatismes du coude

1) Traumatismes ouverts du coude

L’ouverture du foyer de fracture peut se faire de dedans en dehors avec embrochage

cutané par un fragment osseux. Les « traumatismes de la route », provoquent souvent des
lésions graves du coude avec des écrasements ou des plaies ouvertes du coude associant des
lésions osseuses, des lésions vasculaires et des lésions nerveuses, le pronostic fonctionnel du
membre supérieur peut alors être mis en jeu du fait de l’apparition d’une ischémie aigue ou de
troubles paralytiques graves.

2) Rétraction ischémique les flechisseurs : syndrome de Volkmann

Le syndrome de volkmann apparait après des traumatismes de l’avant-bras et du

coude, en particulier après une fracture supra-condylienne de l’humerus chez l’enfant,
l’application d’un appareil plâtré circulaire peut le favoriser.

La sensation de striction de la main et des doigts un oedème apparu quelques jours

après la mise en place du plâtre, des douleurs vives surtout nocturnes, la mauvaise perception
du pouls radial, la limitation des mouvements volontaires des doigts, sont des signes très
evocateurs de l’installation des mouvements volontaires des doigts, sont des signes très
évocateurs de l’installation d’un syndrome de volkmann. Lorsque ce syndrome de volkmann
 66

est constitué, il est caractérisé par une attitude en griffe des 4 derniers doigts avec flexion
moderée du poignet, extension de la première phalange et flexion très accentuée des deux
dernières. Il ne s’agit pas d’une paralysie, mais d’un raccourcissement de l’appareil de flexion
des doigts provoqué par une ischémie post-traumatique.

On peut avoir une demonstration de ce fait en plaçant le poignet en flexion forcée sur
l’avant-bras, il est alors possible d’étendre une les deux dernières phalanges et de corriger la
griffe de Volkmann.

Il est cependant des cas où la retraction ischémique des flechisseurs s’accompagne ds

signes nerveux associés, par lésion du nerf médian ou du nerf cubital (paralysie et troubles
trophiques) et de signes vaculaires (diminution de l’index oscillométrique de l’avant-bras,
abolition du pouls radial).

3) Limitation post-traumatique des mouvements du coude

Elle est faite de simples raideurs articulaires ou d’une véritable ankylose du coude.

La limitation des mouvements peut atteindre électivement l’articulation huméro-

antibrachiale (flexion) ou radio-cubitale (pro-supination).

Les fractures du coude comprenant un ou plusieurs traits intra-articulaires favorisent

considérablement les ankyloses post-traumatiques. Il est possible que la cause de limitation
des mouvements du coude ait un siège extra-articulaire : l’ostéome du brachial antérieur est
une ossification post-traumatique perçue au-dessus du pli de flexion du coude dans l’appareil
fléchisseur de l’avant-bras, qui entraine une gêne mécanique par blocage de la flexion de
l’avant-bras sur le bras.

Les déformations post-traumatiques du coude

Elles sont le fait des fractures méconnues ou insuffisamment réduites. On peut

observer une exagération du cubitus valgus physiologique ou au contraire, par atteinte des
points d’ossification, un cubitus varus.

Résumé

La mobilité du coude se mesure à partir de la position anatomique :

Chiffres normaux :

- Flexion : 130°-140°

- Extension : 0°
 67

S’il y a une perte de l’extension, elle sera notée en chiffres négatifs (par exemple -
30° s’il manque 30° pour arriver à l’extension complète).

Les mouvements de pronation et de supination se passent au niveau du coude, dans

l’articulation radio-cubitale supérieure. Ils se définissent à partir de la position anatomique, le
coude fléchi à l’angle droit.

Chiffres normaux :

Pronation : 180°

Supination : 0°

S’il y a perte de la supination, elle est notée en chiffres négatifs (par exemple -20°
s’il manque 20° pour atteindre la position anatomique qui est représentée par 0°). Bref rappel
anatomique du coude normal.

Les ligaments latéraux du coude sont très puissants, les ligaments antérieurs et
postérieurs sont faibles ;

Le nerf médian et l’artère

humérale cheminent dans la
gouttière bicipale interne ;

Le nerf radial descend dans la

gouttière bicipitale externe, sa
branche profonde contourne
l’extrémité supérieure du radius ;

Le nerf cubital est très près du

contact osseux dans la gouttière
épitrochléo-olécranienne ;

Le nerf musculo-cutané fléchit le

coude, le nerf radial l’étend.
 68

LE POIGNET, LA MAIN ET LES DOIGTS

La recherche des signes et l’interprétation des symptômes traduisant une affection du

poignet et de la main nécessitent une connaissance précise : des structures anatomiques :
connections ostéo-articulaire, dispositif musculo-tendineux, distribution sensitivo-motrice de
la physiologie des mouvements.

Examen du poignet et de la main à l’état normal

 Inspection

Trois régions : [Link] poignet, qui comprend l’extrémité inférieure de l’avant-bras et le

massif carpien de la main, 2. face dorsale et face palmaire, soutenue par le squelette
métacarpien, 3. les doigts.

 Le poignet

Sur la face antérieure, on distingue d’abord les plis de flexion du poignet, on distingue
ensuite les tendons du grand et du petit palmaire et ceux du fléchisseur commun
superficiel.

Sur la face dorsale, les tendons des extenseurs sont superficiels; à la partie externe de
la face dorsale, les limites tendineuses de la tabatière anatomique sont apparentes dans
les mouvements du pouce.

 Le dos de la main

On peut voir la saillie musculaire du premier inter-osseux dorsal et la divergence des

tendons extenseurs des doigts.

 La paume de la main

Elle montre trois régions formées par des reliefs musculaires un relief musculaire
externe, l’éminence thénar un relief musculaire interne, c’est l’éminence hypothénar et
une dépression moyenne ou loge palmaire moyenne.

La paume de la main est traversée par les plis de flexion cutanés :

- pli métacarpo-phalangien ;

- pli palmaire inférieur ;

- pli palmaire moyen ;

- pli palmaire supérieur.

 69

 Les doigts

On compte les doigts à partir du pouce I, II, III, IV, V.

La numérotation des phalanges (P1, P2, P3) se fait de la base vers l’extrémité. A
chaque doigt on distingue :

A la face palmaire : la pulpe du doigt

Les deux plis interphalangiens palmaires (proximal et distal).

A la face dorsale : les deux plis interphalangiens dorsaux (proximal et distal).

 palpation

Elle met en évidence les différents segments identifiés à l’inspection. En remontant

avec les deux index le rebord cubital et le bord radial du poignet à partir de la main, on
accroche les deux reliefs des apophyses styloïdes, radiale et cubitale. L’apophyse
styloïde radiale descend plus bas que la styloïde cubitale, habituellement de 8 à 10
mm. L’obliquité de la ligne bi styloïdienne en bas et en dehors est un repère
fondamental de la sémiologie du poignet.

Le scaphoïde est palpé au fond de la tabatière anatomique sur la face dorsale de la

main, une dépression surmonte normalement la base du troisième métacarpien (creux du
grand os).

Mobilisation active des doigts

La mobilisation active explore l’intégrité des muscles et de leur innervation motrice :

le nerf médian fléchit le poignet et les deuxièmes et troisièmes phalanges des doigts (par les
fléchisseurs longs).

Le nerf cubital fléchit la première phalange, rapproche les doigts de l’axe de la main
(par les inter-osseux palmaires) et écarte les doigts de l’axe d la main (par les inter-osseux
dorsaux).

Le nerf radial assure l’extension du poignet et des doigts

 70

Traumatismes, fermés récents du poignet

1. fracture de l’extrémité inférieure du radius

La lésion la plus habituelle est la fracture de

Pouteau Colles : fracture de l’extrémité inférieure
du radius, sus-articulaire, à 2 ou 3 cm au-dessus de
l’interligne radio-carpien. C’est une fracture très
fréquente chez l’adulte et le vieillard, succédant à
une chute sur la main en hyperextension ou plus
rarement à un choc direct.

Le poignet et la main, solidaires du fragment

inférieur, subissent un déplacement caractéristique :

a. l’ascension de la styloïde radiale (signe de

Laugier) est provoquée par la pénétration de
l’épiphyse radiale par la diaphyse ;

b. sur le poignet examiné de profil, la bascule en

arrière du fragment épiphysaire se traduit par la
déformation en dos de fourchette de Velpeau ;

c. sur le poignet examiné de face, l’axe de la main

est rejeté en dehors de l’axe de l’avant-bras
(aspect en baïonnette).

D’autres variétés de fractures sus-articulaires

du radius entrainent des signes différents :
dans la fracture de Goyrand, le fragment
epiphysaire étant basculé vers l’avant, le
poignet examiné, de profil présentera une
déformation inverse (déformation en ventre
de fourchette).
 71

2. Pas de signe de Laugier

Il s’agit d’un traumatisme fermé du massif carpien (traumatisme fermé du carpe de

Destot).

a) Il n’y a pas de déformation importante du poignet

Il peut s’agir d’une entorse simple du poignet ou d’une fracture du scaphoïde

carpien. L’entorse simple du poignet est habituellement une entorse externe. Un point
douloureux vif est provoqué sur le ligament externe au-dessous de la styloïde radiale, une
ecchymose peut apparaitre à ce niveau.

La fracture du scaphoïde carpien est beaucoup plus fréquente.

Après une chute sur la main en hyper extension, le blessé se présente avec des
douleurs vives et une impotence fonctionnelle du poignet assez discrète. Seuls les
mouvements du pouce sont un peu limités et douloureux à l’examen du poignet, il n’y a
aucune déformation. La styloïde radiale est à sa place et n’est pas douloureuse à la pression
appuyée. L’examen clinique montre que tous les signes prédominent dans la tabatière
anatomique : gonflement, douleur vive provoquée par la pression, parfois crépitation.

La fracture du scaphoïde est habituellement sans déplacement et ce n’est que très

rarement qu’on pourra percevoir le fragment externe du scaphoïde soulevant l’artère radiale ;
l’étude des mouvements passifs confirmera le diagnostic : l’inclinaison radiale de la main est
douloureuse et surtout la rétropulsion du pouce déclenche une vive douleur dans la tabatière
anatomique.
 72

Le trait d’une fracture du scaphoïde peut être mal visible sur les radiographies du
poignet en incidence de face, et parfois n’apparaitre avec netteté que vers le 10ème jour. Il ne
faut cependant pas méconnaitre cette fracture qui est souvent responsable de pseudarthrose et
parfois d’ostéoporose post-traumatique (maladie de Koelher-Mouchet).

b. Déformation importante du poignet

Il s’agit d’une luxation rétrolunaire du carpe ou luxation antérieure du semi-lunaire

incomplète ou complète (dislocation du carpe de Destol).

Après une chute sur les doigts étendus, le blessé se présente avec un tableau clinique
extérieurement net ; les douleurs du poignet sont très vives et l’impotence fonctionnelle
complète.

A l’inspection, l’aspect est celui d’une encloué : la main est bloquée en légère
extension et les doigts immobilisés en demi-flexion.

Si nous palpons les repères anatomique du poignet à travers l’œdème qui est précoce,
nous constatons qu’en arrière, le grand os occupé la dépression située normalement au-dessus
de la base du 3ème métacarpien. En avant on perçoit une saillie constituée par le semi-lunaire
sub-luxé ou complètement énuclée du massif carpien. Dans ce dernier cas, il soulève
fortement les tendons fléchisseurs et peut comprimer dangereusement le nerf médian
provoquant des douleurs en éclair. Il faut dans touts les cas vérifier l’atteinte du nerf médian
en explorant son territoire sensitif au niveau de la main et des doigts. L’association fréquente
d’une fracture du scaphoïde carpienne à la luxation rétrolunaire du carpe doit être recherchée
sur les radiographies.

Malgré un traitement correct et précoce, cette dislocation du carpe expose à des

complications :

- séquelles nerveuses dans le territoire du médian (troubles tropiques et douleurs) ;

- ostéoporose post-traumatique du semi-lunaire (maladie de Kienbock) ;

- ostéoporose post-traumatique du massif carpien du massif avec limitation

douloureuse des mouvements.
 73

Traumatisme fermés de la main et des doigts

1. Fracture de métacarpiens

La fracture d’un métacarpien se traduit par l’impotence fonctionnelle complète du

doigt correspondant. L’action des tendons fléchisseurs entraîne habituellement un
déplacement avec une angulation à sommet dorsal. Cette déformation est réduite
temporairement par la traction exercée dans l’axe du doigt ; par contre la retropulsion du doigt
entraîne une vive douleur dans le foyer de fracture.

La fracture de Bennett (fracture du Boxeur) est une fracture articulaire de la base

du premier métacarpien succédant habituellement à une chute sur la main fermée ou à un coup
donné avec le bord externe du poing fermé. Le fragment diaphysaire bascule en arrière et en
dehors du trapèze. L’œdème et la saillie osseuse entrainent une déformation considérable du
bord externe de la main avec comblement du premier espace interosseux.

La traction dans l’axe du pouce supprime la déformation et redonne au métacarpien

une longueur normale. Bien que traitée précocement et correctement, la fracture de Bennet
peut entrainer une limitation post-traumatique des mouvements du pouce.

2. Luxation métacarpo-phalagienne du pouce

C’est habituellement une luxation postérieure. Selon la situation des sesamoïdes et

l’integrité des ligaments, on peut voir les trois attitudes suivantes :

a. Luxation incomplète : la première phalange fait un angle obtus avec le premier

métacarpien (pouce Z) ;

b. Luxation complète : la première phalange fait un angle droit avec le premier

métacarpien ; (Pouce en L) ;

c. Luxation complexe : la première phalange luxée parait dans l’axe du premier

métacarpien, le pouce est raccourci.

Traumatismes ouverts de la main et des doigts

1. Atteintes du nerf radial

Signes moteurs :

- Perte de flexion dorsale de la main ;

- perte de l’extension de la première phalange des doigts ;

 74

- Perte de l’abduction du pouce.

Signes sensitifs :

- Perte de la sensibilité dans le territoire du radial : face postéro-externe de la main

(pouce), poignet et avant-bras.

2. Atteintes du nerf médian

Signes sensitifs :

- Perte de l’opposition du pouce.

Signes sensitifs :

- Perte de la sensibilité dans le territoire du médian ;

- Face palmaire : éminence thénar, pouce, index, médius, ½ annulaire externe ;

- Face dorsale des phalanges : extrémités de l’index et du médius.

3. Atteinte du nerf cubital

Signes moteurs :

- déficit de la flexion-extension de la première phalange au niveau de l’auriculaire et

de l’annulaire ;

- déficit d’écartement et de rapprochement des quatre derniers doigts.

Signes sensitifs :

- perte de la sensibilité dans le territoire du cubital : bord interne de la main ainsi

que l’auriculaire face palmaire et dorsale.

Affections non traumatiques de la main et des doigts

1. Les panaris

Non générique donné à toutes les inflammations aigues des doigts, quellesque soient
leur nature et leur profondeur, il est consécutif à une inoculation septique (piqûres,
excoriations). Il peut se compliquer :

- de synovite : inflammation aigue ou chronique, sèche ou avec épanchement des

membranes synoviales et particulièrement des synoviales tendineuses.

- d’ostéite de la phalange (panaris osseux) ;

- d’une invasion articulaire (ostéorthrite interphalangienne).

 75

2. Le panaris des gaines digitales et digito-carpienne (ténosynovites aigues ou

phlegmons) des gaines inflammations qui intéressent les tendons et leur graine).

3. Les phlegmons des espaces celluleux de la main. Inflammation du tissu conjonctif de

la main ; ils sont souvent consécutifs d’un panaris des gaines. Symptomatologie
générale : fièvre élevée, douleur intense, pulsatile, entrainant une insomnie complète,
œdème, douleur à la palpation.

A. Les doigts en griffe

La flexion permanente d’un ou plusieurs doigts admet diverses causes :

1. La paralysie cubitale

La « griffe cubitale » atteint le 5ème et moins nettement le 4ème doigt ; les 2ème et 3ème
phalanges sont en flexion, la première est étendue. Les autres signes de la paralysie
cubitale lui sont associés : atrophie des muscles inter-osseux, anesthesie du bord cubital de
la main.

2. La griffe de la malaide de Dupuytren (retraction de l’aponévrose palmaire)

L’affection debute par un nodule cutané en avant de la 4ème ou de la 5ème articulation

métacarpo-phalanngienne ; ce nodule précède une retraction progressive de l’aponévrose
palmaire avec flexion d’un doigt, habituellement le 4ème. La première phalange est flechie
sur la paume, la 2ème phalange est fléchie sur la première. Une corde fibreuse tendue de la
paume du doigt interessé maintient cette flexion de façon irréductible. L’évolution des
lésions est très progressive sur plusieurs années. Les 4ème et le 5ème doigt sont fléchis
jusqu’à venir toucher la paume de la main ; les 3ème et 2ème doigts sont également atteints,
seul le pouce est habituellement respecté.

3. La griffe du syndrome de Volkamann

Nous avons décrit avec le syndrome de Volkamann l’attitude caractéristique en griffe des
quatre derniers doigts par raccourcissement des fléchisseurs. Après 4ème à 5ème mois
d’évolution, l’attitude en griffe est inversée. Ce n’est pas une paralysie comme en
témoigne la possibilité d’étendre un peu les doigts par flexion préalable du poignet sur
l’avant-bras.
 76

4. La griffe du panaris des gaines

Une attitude en crochet d’un doigt accompagné des signes infectieux d’une douleur vive
est symptomatique d’un panaris des gaines, c’est un signe de mise en tension de la gaine
qui disparait après l’évacuation du pus ou après la rupture spontanée du cul-de-sac
supérieur de la gaine.
 77

L’EXPLORATION GLOBALE DU MEMBRE INFERIEUR

ELEMENTS SEMIOLOGIQUES PROPRES AU MEMBRE INFERIEUR

1. Les œdèmes du membre inférieur

Les œdèmes entrainent une augmentation de volume du membre inférieur par

épaissement du tissu cellulaire sous-cutané infiltré de liquide. L’œdème est habituellement
dépressible au doigt (godet +) ; ce qui le différencie de la lipomatose ou de la cellulite. Dans
les œdèmes anciens un facteur de sclérose détermine une consistance plus dure.

L’importance de l’œdème sera mesurée au ruban métrique comparativement des

deux côtés, à différents niveaux, à partir des repères pris depuis l’épine iliaque antéro-
supérieure la pointe de la rotule ou les malléoles, la jambe étant en extension sur la cuisse.
L’œdème peut être segmentaire ou global.

Les œdèmes bilatéraux des membres inférieurs rélèvent le plus souvent d’une cause
médicale (œdème des cardiaques, des rénaux, des hépatiques, œdème par trouble
métabolique).

Les œdèmes unilatéraux ont une cause locale au niveau du membre inférieur ou du
pelvis.

2. Les ulcères du membre inférieur

L’ulcère est une perte de substance cutanée, limitée, liée à un trouble trophique et
marquée par l’absence de cicatrisation spontanée. Les ulcères des membres inférieurs sont
fréquents au niveau de la jambe et du cou-de-pied.

Le siège électif de l’ulcère de jambe est la partie inférieure de la face interne du tibia
au-dessus de la malléole interne. Dans cette région la peau et le tissu sous-cutané reposent sur
le plan osseux sans interposition de sous-sol musculaire ; la vascularisation est moins bonne.

L’ulcère de jambe est habituellement ovalaire à grand axe vertical, ses bords sont
minces dans les ulcères jeunes ou en relief dans les ulcères anciens. Le fond de l’ulcère peut
être rosé, fait d’un lit de bourgeons charnus actifs, éventualité favorable. Le fond peut aussi
être sanieux, nécrotique et souvent surinfecté par des germes banaux ou par le bacille
pyocyanique (coloration bleue des Sécrétions).
 78

3. Les inégalités de longueur des membres inférieurs

Les inégalités de longueur des membres inférieurs peuvent être congénitales ou

acquises. Les inégalités congénitales sont soit des raccourcissements par atrophie congénitale,
soit des allongements secondaires à une malformation vasculaire. Les inégalités acquises sont
provoquées par une irritation (allongement) ou par destruction (raccourcissement) des
cartilages de croissance, ou par un traitement inadéquat de fracture chez les enfants. Les
causes de l’atteinte du cartilage de croissance sont infectieuses (tuberculose, ostéomyélite,
arthrite suppurée, poliomyélite) ou traumatiques (décollement épipysaire).

Les inégalités de longueur inférieures à 3 cm n’entrainent pas d’impotence

fonctionnelle. Il faut les rechercher par l’examen :

- Le malade est allongé sur un plan dur, les jambes bien parallèles, les deux épines
iliaques antéro-supérieures sur le même niveau horizontal on constate l’ascension
du talon vers le haut, du côté raccourci ;

- Les mensurations globales et comparatives des membres inférieurs permettent de

chiffrer l’inégalité de longueur, sur la distance épine-iliaque antéro-supérieure-
pointe de la malléole externe ou interne ;

- La méthode des cales graduées est pratiquée sur le sujet debout ; la différence de
longueur est égale à l’épaisseur de la cale qui, placée sous le côté raccourci,
compense la bascule du bassin ;

- Les mensurations segmentaires utilisent l’interligne articulaire du genou

permettant de dire si l’inégalité de longueur porte sur le tibia, le fémur ou sur
l’ensemble des deux os ;

- Les méthodes radiographiques donnent de très grandes précisions dans des

conditions techniques particulières (projection orthogonales) ; elles objectivent des
inégalités de longueur inférieur à 1 cm (Rx pratiquées sur une table graduée ou une
latte graduée radio pâque).

Eléments de sémiologie nerveuse du membre inférieur

Le nerf crural ou nerf fémoral fléchit la cuisse sur le bassin (par le psoas iliaque) et
étend la jambe sur le genou (par le quadriceps). Sa paralysie entraine une amyotrophie du
quadriceps et une perte de l’extension active de la jambe sur la cuisse.

Le nerf obturateur est le nerf de l’adduction de la cuisse.

 79

Le nerf fémoro-cutané ou nerf cutané latéral de la cuisse est sensitif pour la face
externe de la fesse et de la cuisse. Il peut être exploré par la pression immédiatement en
dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Il provoque parfois un syndrome irritatif
douloureux (névralgie ou parésthésique).

Le nerf sciatique poplité interne innerve les muscles de la loge postérieure de la

jambe et de la plante du pied, il est sensitif pour la plante du pied et le tiers externe de la
région dorsale.

Le nerf sciatique poplité externe est moteur pour les

groupes musculaires extenes et antéro-externes de la jambe.
Au niveau du pied, son territoire sensitif occupe les 2/3
internes de la face dorsale. Le nerf peut être lésé dans son
trajet sur la face externe du col du péroné. Sa paralysie est
marquée par l’affaissement de la voûte plantaire, la marche
en steppant, la pointe du pied trainant sur le sol et la perte de
la flexion dorsale du pied.

La paralysie globale du nerf grand sciatique entraine une impotence totale de la

jambe et du pied, seule l’extension du genou est possible (injection IM).

Les syndromes douloureux du membre inférieur

Les douleurs localisées à un segment du membre dépendent d’une cause locale

traumatique, infectieuse ou tumorale.

Les douleurs diffuses étendues à tout un membre inférieur ont des causes diverses :

- Les douleurs d’origine artérielle sont très fréquentes, douleurs de l’oblitération

artérielle chronique, douleurs suraigües de l’embolie artérielle des membres
inférieurs.

- Les douleurs de la thrombose veineuse sont spontanées ou provoquées par la

pression sur le trajet des grands axes veineux.

- Les douleurs de type radiculaire évoquent surtout la névralgie sciatique.

 80

- Les douleurs de type L5 irradient, sur la face antéro-externe de la jambe, du cou-

de-pied et du dos de pied jusqu’à l’extrémité des deux ou trois premiers orteils.
L’atteinte de la racine L5 provoque une diminution de la force des muscles de la
loge antéro-externe de la jambe, en particulier de l’extension du premier orteil.

- La douleur du type S1 irradie le long de la face postérieure de la jambe, derrière la

malléole externe, sur le talon et sous la plante du pied. L’atteinte du SI=SPI
entraine :

 une diminution de la force du triceps ;

 une diminution ou abolition des reflexes achilléen médio-plantaire

du côté malade.

Au niveau des membres inférieurs, les douleurs des moignons d’amputation méritent
une mention particulière : ces douleurs ont leur origine sur la zone de section du nerf sciatique
ou de ses branches.

Par ordre d’intensité croissante, on distingue :

- l’illusion de présence du membre amputé (membre fantôme), peu ou pas

douloureuse ;

- l’illusion de présence douloureuse du membre amputé ; des douleurs vives sont

ressenties par le malade à l’extrémité du membre fantôme, au niveau des orteils ;

- la douleur sympathique des moignons, d’amputation : les douleurs sont vives,

remontant la racine du membre ; il y a une hyperesthésie cutanée au niveau du
moignon, la pression en un point précis entraîne une douleur exquise (névrome
d’amputation) ;

- la grande hyperesthésie douloureuse des moignons : la douleur évolue par

paroxysmes avec diffusion à tout le corps ; un simple frôlement déclenche des
crises cloniques à la racine du membre amputé (épilepsie des moignons) ; l’état
général est altéré par les insomnies et le ralentissement psychique des douleurs.
 81

1. LA HANCHE

La hanche, ou coxo-fémorale, est une articulation bien emboitée mais très mobile,
d’importance fondamentale car le poids du corps s’y transmet lors de la marche par
l’intermédiaire d’une surface sphérique qui est petite.

L’examen d’une hanche doit être systématique. Par l’interrogatoire, on fait préciser
les caractères de la douleur : son siège sur les différentes faces de la hanche mais souvent
aussi elle siège à distance, au niveau du genou ou le long des muscles adducteurs ; son
horaire :

- le jour soit au repos, soit à la fatigue ou encore au démarrage ;

- la nuit, réveillant le malade, témoin d’un stade plus évolué de l’affection.

Les possibilités de marche, sa durée, l’existence d’une boiterie, la nécessité de l’aide

d’une ou deux cannes. Les douleurs que provoque la marche les claudications intermittentes.

A l’examen dès l’inspection on peut être frappé par une attitude antalgique, hanchée :
le malade évite l’appui du côté douloureux, ne pose que la pointe du pied, le talon légèrement
décollé du sol et la hanche se mettant en discrète flexion.

1) Exploration clinique de la hanche normale

A. Etude descriptive

On décrit en arrière, la région fessière, en avant, l’aine ou région inguino-crurale,

enfin, la région obturatrice ou sous-pubienne à la partie interne.

 Région fessière

Envisagée dans son ensemble la région fessière est convexe, de forme

hémisphérique. Elle doit cette morphologie ; au muscle grand fessier dont le principal rôle est
de redresser le bassin sur le fémur dans la station verticale.

La palpation permet de repérer dans la région de la fesse quatre saillies osseuses :

- En haut et en arrière, l’épine iliaque postéro-supérieure ([Link].S.) ;

- En haut et en avant, l’épine iliaque antéro-supérieure ([Link].S.) qui fait suite à la

crête iliaque et la sépare du bord antérieur de l’os coxal ;

- En bas et en dehors, une saillie volumineuse mais palpable, l’ischion ;

- En bas et en dehors, le grand trochanter, solidaire des déplacements du fémur.

 82

Normalement lorsque le fémur est fléchi à angle droit sur le bassin, la ligne unissant
l’épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité ischiatique est tangente au bord supérieur du
grand trochanter : c’est la ligne de Nélaton-Roser qui constitue un repère capital
d’appréciation des ascensions du grand trochanter.

Entre le grand trochanter et l’ischion existe une dépression longitudinale, la

gouttière ischio-trochantérienne, particulièrement marquée chez les individus maigres dans
l’extension de la cuisse sur le bassin. Dans cette gouttière chemine en profondeur le nerf
grand sciatique. Une compression appuyée peut provoquer une douleur vive chez les sujets
atteints de névralgie sciatique (point sciatique).

 Région inguino-crurale (inguino-fémorale) ou l’aine

Située à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, elle comprend des parties

molles disposées en avant de l’articulation de la hanche. Elle est limitée en haut par le pli de
l’aine qui suit la ligne de Malgaigne unissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du
pubis, en bas par une ligne horizontale passant par le sommet du triangle de Scarpa.

Chez le sujet amaigri on peut voir en dehors un premier relief vertical répondant au
tenseur du fascia-lata, en dedans un deuxième relief légèrement oblique en bas et en dehors
formé par le moyen adducteur et le droit interne entre les deux, le relief du muscle couturier
ou sartorius traverse la région très obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Ce
muscle délimite deux triangles, l’un supérieur, qui a pour base la ligne de Malgaigne, et
l’autre inférieur, le triangle supérieur est appelé creux inguino-crural ou triangle de Scarpa. Il
contient d’importantes formations anatomiques qu’on peut retenir sous le sigle « VAN »,
partant de l’intérieur à l’extérieur : veine, artère, nerf (veine fémorale, artère fémorale, nerf
crural).

 Région obturatrice au sous-pubienne

A la partie supéro-interne de la cuisse, elle est en continuité avec la portion interne

du triangle de Scarpa, limité en avant par le muscle droit interne et en arrière par le bord
interne du muscle grand adducteur.

Elle est le lieu de passage des vaisseaux obturateurs. La région obturatrice peut aussi
être explorée par sa face intra pelvienne en combinant le toucher pelvien (toucher rectal et le
toucher vaginal) avec palper hypogastrique.
 83

B. Etude dynamique

Pour explorer les mouvements de l’articulation de la hanche, il faut immobiliser

rigoureusement le bassin pour éliminer tout mouvement de compensation. La mobilité de la
hanche est étudiée systématiquement les résultats en sont portés en degrés selon un tableau de
routine qui facilite l’observation.

Flex. Abd Add. Rot. Int Rot. Ext Ext. Encl.

Hanche droite 130 40 20 45 35 10 +

Hanche gauche 130 40 20 45 35 10 -

On recherche toujours dans le même ordre les mouvements de flexion, abduction,

adduction, rotation externe, rotation interne, extension et le test de l’enclume.

Le mouvement de flexion doit être recherché, le genou fléchi, pour détendre les
ischio-jambiers et étudier la flexion vraie de la hanche sans contrainte. Il faut lors de la
recherche de ce mouvement, maintenir bien à plat la cuisse du côté opposé afin d’éviter une
flexion trompeuse du bassin sur le rachis lombaire. La flexion normale est de l’ordre de 120 à
140° (moyenne 130°).

L’hyper-extension de la hanche doit être recherchée, le malade en décubitus latéral

sur la hanche du côté opposé. Le membre inférieur en rectitude est porté vers arrière en le
maintenant par le genou. Le patient peut également se placer en décubitus ventral ; on soulève
la cuisse du plan du lit, genou en rectitude tout en maintenant le bassin contre le lit.

L’hyper-extension normale, chez l’adulte, est pratiquement nulle. Chez l’enfant par
contre, il existe une hyper-extension normale, de l’ordre de 10 à 15°, dont la recherche est
fondamentale car sa limitation constitue une des premières manifestations des affections de la
hanche.

L’abduction et l’adduction sont recherchées également, le membre inférieur en

rectitude soutenu au milieu de genou. L’abduction normale est de l’ordre de 30 à 40°. Pour
étudier l’adduction, on porte le membre en dedans en lui faisant croiser, par-dessus, le
membre opposé, l’abduction normale est de l’ordre de 20 à 25 (même 35°).
 84

Les rotations sont recherchées sur un patient couché en décubitus dorsal la jambe en
flexion à angle droit sur la cuise et celle-ci également en flexion à angle droit sur le bassin.

Les rotations sont également recherchées sur le membre inférieur en rectitude tenu au
niveau du genou et en le faisant rouler sur le plan du lit. Sur une hanche saine, le mouvement
est libre et facile.

La rotation externe est de l’ordre de 45°. La rotation interne est de l’ordre de 35 à

40°. La rotation interne est également un des mouvements le plus précocement bloqués lors
des affections de la hanche.

 Signe de Thomas

Il sert à chercher une hanche fixée en flexion (ankylose). La déformation d’une

hanche fixée en flexion, peut être masquée par une lordose lombaire normale exagérée
(lordose compensatoire).

Lorsqu’un patient, souffrant d’ankylose de la hanche est en décubitus dorsal, on

risque de ne pas reconnaître cette déformation étant donné que le membre inférieur est bien à
plat sur le lit, dans ce cas il convient de bien évaluer la lordose lombaire ou bien de rechercher
le signe de Thomas.

Technique

Le patient, souffrant de la hanche gauche, est placé en décubitus dorsal.

L’examinateur, se place au côté sain (à droite du malade), glisse sa main sous la région
lombaire et contre le lit, la paume orientée vers le haut avec sa main droite il pratique la
flexion de la hanche saine (droite). Ce mouvement entraîne une réduction de la lordose
lombaire et un soulèvement de la jambe malade du plan du lit.

Au moment ou la région lombaire s’applique parfaitement sur la paume de la main,

évaluer l’angle entre la cuisse et le plan du lit.

N.B : le signe de Thomas est positif dès que la jambe se soulève du plan du lit après
effacement de la lordose lombaire.

 Test de « l’enclume » (The Anvil Test)

Ce test constitue une méthode d’investigation très valable pour détecter une affection
de la hanche à son début.
 85

Il consiste à saisir le membre inférieur par la cheville, à le soulever du plan du lit et à

percuter la face plantaire du talon par le poing. Ce test reste également utile en traumatologie
pour détecter un foyer de fracture par une douleur élective de même qu’un foyer de
pseudarthrose douloureuse.

C. Exploration radiographique de la hanche normale

Il faut toujours utiliser les incidences de face et de profil. Sur ces clichés on étudie
d’une manière très précise la morphologie des pièces osseuses en présence : cavité cotyloïde,
tête et col fémoraux, grand et petit trochanter. Il faut estimer aussi la valeur de l’angle
cervico-diaphysaire.

En présence d’une radiographie du bassin en incidence de face, il faut vérifier si

l’image du bassin est symétrique par :

- La superposition de la symphyse pubienne sur le coccyx ;

- La symétrie des deux trous obturateurs ;

- La superficie des deux crêtes iliaques par rapport à une ligne horizontale.

Le membre inférieur étant en rotation indifférente, le petit trochanter ne constitue

qu’une saillie assez peu importante au bord interne. Il devient très visible dans la rotation
externe. Il disparait en rotation interne forcée.

Sur une hanche normale la courbe formée par le bord supérieur du trou obturateur se
prolonge d’une manière continue avec la courbe de la face inférieure du col constituant l’arc
ou ceintre cervico-obturateur. Cette ligne se trouve brisée s’il se produit une ascension
pathologique du fémur par rapport à la cavité cotyloïde (luxation de la hanche).

Les radiographies de profil, quelquefois difficiles à obtenir lors des traumatismes,

sont très importantes, pour préciser les déplacements et contrôler la réduction des fractures du
col du fémur.

2. Exploration de la hanche pathologique

Nous verrons les déformations de la région, les modifications pathologiques des

repères osseux, les attitudes et la limitation des mouvements.

A. Les altérations morphologiques

La région fessière est le siège d’hématomes, d’abcès droits, augmentant dans son
ensemble la convexité de la fesse.
 86

De même dans les luxations de la hanche en arrière (congénitales ou traumatiques),

la tête fémorale luxée sort de la cavité cotyloïde et vient soulever le muscle grand fessier.

Dans d’autres cas, au contraire, la saillie normale de la fesse est remplacée par une
méplat ; ceci s’observe dans les luxations de la hanche en avant ou quand les muscles de la
région sont atrophiés.

Région antérieure inguino-crurale : les tuméfactions du triangle de Scarpa

a. Hernie crurale : caractérisée par :

- une tumeur réductible augmentant de volume lorsque le malade est mis en position
debout ;

- faisant saillie ou moment des efforts de toux ;

- se réduisant avec gargouillements, après réduction, le doigt perçoit les battements

fémoraux.

b. Abcès froid : c’est alors

- une tumeur non réductible ; fluctuante ;

- due à une ostéite ou ostéo-arthrite de voisinage (hanche) ou éloignée (abcès

migrateurs d’origine vertébrale).

c. Anévrysme de l’artère fémorale commune : tumeur expansive animée de battements

systoliques. Elle est pulsatile.

d. Adénopathie inguino-crurale chronique : tuméfaction la plus fréquente de cette

région ; les ganglions tributaires du territoire du pied et de la jambe sont verticaux à la
partie inférieure, tandis que ceux des territoires génitaux, périnéaux et fessiers sont
horizontaux, et à la partie supérieure, étalés au-dessous de l’arcade crurale.

e. Une tuméfaction douloureuse : évoluant sur un mode aigu, correspond à deux

éventualités bien différentes :

1) Hernie crurale : petite masse de la dimension d’une noix, douloureuse, qui se

continue dans la profondeur par un pédicule plus ou moins net s’engageant
sous l’arcade crurale, les signes abdominaux sont ceux d’une occlusion
intestinale : arrêt des matières et des gaz, vomissements ballonnement
abdominal.
 87

2) Adéno-phlegmon-inguinal, complication régionale d’une plaie infectée du

membre inférieur ou du périnée, avec des masses ganglionnaires volumineuses,
douloureuses, parfois fluctuantes, associées à un syndrome infectieux général.

B. Modification des repères osseux normaux

L’ascension du grand trochanter est un signe capital, rencontré à la fois dans les
luxations de hanche et dans les fractures du col du fémur. Pour mesurer cette ascension, il
suffit de construire la ligne de Nélaton Roser et de constater que le bord supérieur du grand
trochanter est situé au-dessus de cette ligne.

La fracture récente du col du fémur de type cervico-trochantérien s’accompagne d’un

élargissement du grand trochanter dans le sens antéro-postérieur. Dans les fractures cervicales
du col du fémur, une saillie osseuse constituée par la pointe du fragment cervical, est souvent
perceptible dans le triangle de Scarpa, soulevant les vaisseaux fémoraux (signe de Laugier).

C. Les attitudes vicieuses du membre inférieur (par lésion de la hanche)

Pour apprécier exactement une attitude vicieuse de la hanche, il faut examiner le

malade debout puis couché.

1) Débout : les deux épines iliaques antéro-supérieures ne sont plus situées sur la même
horizontale, du fait de la bascule du bassin.

On note, d’autre part, l’attitude générale du membre en flexion ou en extension, en

adduction ou en abduction, en rotation interne ou en rotation externe.

2) Couché : on constate un raccourcissement du membre du côté malade, le talon de ce

côté étant plus haut que l’autre de 2 à 3 cm, ainsi qu’une bascule permanente du bassin
par l’abaissement de l’épine iliaque antéro-supérieure du côté malade.

D’autre part, en décubitus dorsal, l’ankylose irréductible de la hanche en flexion

modérée est souvent parfaitement compensée par une forte ensellure lombaire, mais si
l’on demande au malade d’appuyer ses reins sur le plan de la table, il ne peut y
parvenir qu’en décollant la cuisse du plan de la table d’examen.

3. Les attitudes vicieuses post-traumatiques

A. Luxation traumatique de la hanche

Elle nécessite un très violent traumatisme car la hanche est une articulation bien
emboitée à l’inverse de l’épaule. Elle est de plus en plus fréquente avec les accidents de la
 88

circulation : heurt du genou fléchi contre le tableau de bord pour le passager assis à côté du
conducteur. Si le fémur résiste, le choc est transmis à la tête fémorale qui sort en arrière en
brisant parfois la partie postérieure de la cotyle.

La luxation pure est rare. Elle est généralement, associée à une fracture du cotyle. On
distingue :

1) Les luxations postérieures :

a. Haute ou iliaque ;

b. Basse ou ischiatique.

2) La luxation antérieure :

a. Haute pubienne

b. Basse ou obturatrice.

La symptomatologie clinique est éloquente avec l’attitude vicieuse. La déformation

la plus évidente est celle de la luxation ischiatique :

a. Le membre est en flexion, adduction et rotation interne, le genou contre la cuisse

saine. On perçoit la tuméfaction arrondie de la tête fémorale dans la fesse.

b. Dans la luxation iliaque, le membre très raccourci est en extension presque

complète, adduction et rotation interne. On palpe la tête fémorale dans la fosse
iliaque externe, la hanche paraît saillante.

C’est la variété de luxation la plus fréquente.

Dans la luxation obturatrice, le membre est en flexion externe, abduction en rotation

externe, la hanche est aplatie.

Dans la luxation pubienne, le membre est en extension, abduction et rotation externe.

On pale la tête fémorale dans le pli de l’aine, au-dessous de l’arcade crurale.

B. Fracture sous-trochantérienne

Elle est caractérisée par une déformation en crosse de la partie antéro-externe de la

racine du membre avec une vive douleur provoquée dans la région sous-trochantérienne, le
trochanter ne suivant par les mouvements imprimés à la diaphyse.
 89

4. Les attitudes non-traumatiques

a) Membre en flexion directe de la cuisse sur le bassin à 90° sans abduction ni adduction.
Cette attitude ne peut être modifiée sans provoquer une très vive douleur, alors que les
autres mouvements sont normaux : c’est une inflammation aigue du muscle psoas, encore
appelée psoïtis ; sa cause la plus fréquente est l’appendicite aigue retro-caecale.

b) L’attitude des arthrites aigües de la hanche : flexion, adduction, rotation externe,

correspond à la capacité maximale de la cavité articulaire. Mais cette tripe déviation se
voit aussi comme une première vicieuse dans la coxalgie à sa période d’état.

c) L’attitude des luxations pathologiques de la hanche : flexion adduction, rotation interne.

Il s’agit de luxations survenant au cours de l’évolution des arthrites aigues (inverse de
l’attitude) ou de luxation congénitales non réduites.

2. LE GENOU

Situé à l’union de la cuisse et de la jambe, le genou comprend l’articulation de la

jambe avec la cuisse et les parties molles qui l’entourent. Dans la station debout les deux
genoux se touchent par la face interne, le membre formant un angle ouvert en dehors du fait
de l’obliquité de la cuisse vers en haut et vers en dehors (genu valgun physiologique).
90
 91

A. Exploration du genou

 Etude descriptive

On distingue deux régions, l’une antérieure ou rotulienne placée en avant de

l’articulation, l’autre postérieure ou poplitée placée en arrière.

a. Région rotulienne

Sur la ligne médiane, on remarque la saillie triangulaire de la rotule dont la pointe

repère très exactement l’interligne articulaire lorsque la jambe est en extension. Au-dessus de
la rotule, une dépression correspond au cul-de-sac sous-quadricipital de l’articulation du
genou.

Latéralement, le long du bord interne et du bord externe 2 dépressions correspondent

aux culs-de sac latéraux (méplats). De la pointe de la rotule descend un volumineux tendon
aplati qui s’insère sur la tubérosité antérieure du tibia. C’est le tendon rotulien ou tendon
patellaire. La palpation des faces latérales du genou révèle : en dedans la saillie du condyle
interne du fémur et l’intelligence fémoro-tibial ; en dehors la face externe du condyle externe
puis le ligament latéral externe tendu du condyle à l’extrémité supérieure du péroné, saillie
osseuse très marquée, située à un travers de doigts au-dessous supérieure de l’interligne
articulaire. Entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, on palpe le tubercule de
Gerdy.

L’examen de la région antérieure est complète en appréciant le développement du

quadriceps par des mesures comparatives avec le côté opposé ce muscle réagit à toutes les
lésions du genou par une amyotrophie rapide.

b. Région poplitée

Dans l’extension de la jambe, cette région apparaît plutôt convexe du fait de l’état de
tension des parties molles.

Par contre la jambe étant en flexion modérée à 60° sur la cuisse, la région du creux
poplité se présente comme une excavation profonde, circonscrite par des reliefs musculaires et
tendineux : à la partie supérieure, le demi-tendineux et le demi-membraneux en dedans, le
biceps en dehors, à la partie inférieure, les jumeaux interne et externe ou muscles
gastrcnémiens.

Le pli cutané de flexion transversal est situé un peu au-dessus de l’interligne

articulaire.
 92

B. Etude dynamique

Les mouvements de l’articulation du genou.

L’articulation du genou permet essentiellement la flexion-extension et des

mouvements accessoires limités la rotation et l’inclinaison latérale.

a. Les mouvements de flexion-extension

Ils ont une amplitude d’environ 130° pour les mouvements actifs. La flexion passive
peut être poussée jusqu’à 150°, au point où le talon vient au contact de la tubérosité
ischitiatique.

b. Les mouvements de rotation

Ils sont surtout nets lorsque le genou est en position de demi-flexion ; la rotation
active est minime, mais la rotation passive, de l’ordre de 35° a pour effet d’amener la pointe
du pied en dedans ou en dehors.

c. Les mouvements d’inclinaison latérale

Sont des mouvements de latéralité normaux en demi-flexion, ils doivent disparaitre

en extension complète.

d. Les mouvements de la rotule

La rotule glisse librement sur la face antérieure des condyles lorsque l’articulation du
genou se met en extension et il est possible d’imprimer à la rotule des mouvements passifs de
va et vient latéral quand le quadriceps est relâché.

C. Exploration radiographique de l’articulation du genou

Les radiographies sans préparation mettent en évidence la morphologie des pièces

osseuses en présence. Certaines incidences et l’emploi des films courbes peuvent être utiles.

L’arthrographie est un examen radiographique réalisé après injection d’un produit

radio opâque dans la cavité synoviale, elle permet l’étude des éléments intra-articulaires du
genou (ménisques interne et externe, ligaments croisés).

L’arthroscopie constitue actuellement l’examen le plus fiable. Elle se réalise au

moyen de trois tubes introduits dans la cavité synoviale :

- un tube d’entrée de liquide dans l’articulation ;

- un tube de sortie de liquide ;

 93

- un tube, muni d’une source lumineuse et d’une lentille, servant soit à l’exploration,
soit au traitement des lésions intra-articulaires.

D. Exploration du genou pathologique

1. Altération morphologique

a. Région rotulienne

Lorsque l’articulation du genou est le siège d’un épanchement séreux (hydarthrose),

sanglant (hémarthrose), ou purulent (empyème), la région devient arrondie tendue et
globuleuse, les méplats normaux disparaissent, se transformant au contraire en saillies
rénitentes lorsque l’épanchement est abondant.

b. Région poplitée

On peut voir ici se développer des tuméfactions d’origine très diverses : tuméfaction
fluctuante correspondant à une formation kystique ou à un abcès froid, masse battante et
expansive d’origine vasculaire (anévrysme artériel, moins fréquemment anévrysme artério-
veineux).

2. Recherche du choc rotulien

Sur tout genou présentant un aspect distendu avec disparition des méplats normaux,
pour s’assurer de la présence de liquide intra-articulaire, il faut rechercher le choc rotulien. Le
chirurgien se place en dehors du genou malade, le membre en extension dans un état de
relâchement complet du quadriceps ; d’une main, il exerce de chaque côté du cul-de-sac sous
quadricipital une pression à l’aide du pouce et du médius, l’index restant en l’air, l’autre main
exerce la même manœuvre de part et d’autre du tendon rotulien. On met ainsi sous tension, le
liquide contenu dans la cavité articulaire, ce qui a pour effet de soulever la rotule ; l’index
refoule alors la rotule et chasse le liquide vers les culs-de-sacs articulaires, la rotule heurte la
tronchée fémorale on perçoit très nettement le choc qui en résulte, sensation tactile
particulière.

Si l’épanchement est très abondant, la tension du liquide est telle qu’il est impossible
que la rotule vienne au contact du fémur, il ne faut pas déprimer les culs-de-sacs articulaires,
une simple pression brusque sur la rotule donne la sensation de choc.

Le choc rotulien « faux négatif » peut se rencontrer dans des circonstances

suivantes : lorsque l’épanchement est très abondant, en présence d’une arthrose fémoro-
 94

patellaire malgré l’abondance d’épanchement le test reste négatif la rotule ne se déprimant

pas, il faut recourir au test de fluctuation par pression latérale.

3. Les points douloureux

Les points douloureux mis en évidence à l’état pathologique peuvent être osseux,
méniscaux ou ligamentaires.

[Link] points douloureux osseux

La palpation des saillies osseuses normales peut révéler une douleur élective sur
l’une ou l’autre des pièces osseuses en présence. La douleur provoquée est vive dans les
fractures de l’épiphyse inférieure du fémur, de l’épiphyse supérieure du tibia ou de la rotule.

Dans la fracture transversale de la rotule, le doigt explorant la face antérieure de cet

os perçoit une dépression transversale au travers de laquelle il s’enfonce profondément jusque
dans la cavité articulaire.

b. Les points douloureux méniscaux

Le genou étant en demi-flexion afin d’ouvrir l’angle condylo-tibial, pour de lésions

de la corne antérieure des ménisques, la pression révèle un point douloureux très précis à 1
centimètre en dedans ou en dehors du tendon rotulien exactement sur l’interligne articulaire.

c. Les points douloureux ligamentaires

Un point douloureux situé exactement sur le trajet des ligaments latéraux, surtout le
ligament latéral interne peut être révélé à la pression au cours des entorses (distensions ou
ruptures ligamentaires).

4. Les attitudes vicieuses du genou

a. Les attitudes post-traumatiques récentes

A la déformation importante créée par l’hémarthrose s’ajoute une déviation

d’importance variable, apparente sur le genou examiné de face ou de profil. Il s’agit toujours
de lésions graves, fractures des épiphyses, luxation du genou.

b. Les attitudes vicieuses congénitales

Le genou valgum congénital est constitué par la fermeture de l’angle normalement

ouvert et dehors exagérant le genou valgum physiologique (angle obtus ouvert en dehors
d’environ 170°).
 95

Au contraire, lorsque l’axe de la jambe et celui de la cuisse font un angle ouvert en

dedans, cette déviation inverse de la précédente, moins fréquente, est appelée genou varum-
congénital (attitude des cavaliers).

Enfin, la jambe peut être en hyper-extension sur la cuisse et faire avec elle un angle
ouvert en avant dont le sommet répond au creux poplité : c’est le genu recurvatum. Un défaut
d’extension crée un genu flexum.

c. Les attitudes vicieuses succédant aux arthrites chroniques du genou

L’éventualité la plus fréquente, séquelle de l’ostéo-arthrite tuberculeuse du genou

constitue une déformation visible de profil dite en baïonnette : les axes de la jambe et de la
cuisse ne sont plus dans le prolongement l’un de l’autre du fait de la subluxation du tibia en
arrière, les condyles faisant saillie en avant.

E. Les anomalies portant sur les mouvements de l’articulation du genou

1. Altération des mouvements normaux

Dans les traumatismes du genou, les mouvements de flexion-extension sont

extrêmement limités du fait de la douleur et des lésions de surfaces articulaires en présence.

Les fractures articulaires laissent persister un certain degré de raideur articulaire

portant électivement sur la flexion.

Les arthrites aigues ou chroniques entrainent une limitation des mouvements

passagère si la guérison anatomique se fait de manière complète, ou définitive si les surfaces
ont été sévèrement lésées.

Un signe très particulier et tout à fait évocateur est constitué par le blocage du
genou. C’est une immobilisation brusque du genou en demi-flexion donnant au malade une
impression d’obstacle élastique mais invincible. Simultanément apparait une douleur vive
mais qui dure peu.

L’examen du genou en période de blocage montre un arrêt de l’extension à 150-160°,

la flexion restant libre. On note souvent un point douloureux antéro-interne au niveau de
l’interligne. La durée du blocage est très variable, de quelques secondes à quelques heures, il
disparait aussi brusquement qu’il est apparu, la libération de l’articulation étant obtenue par
des petits mouvements alternés de flexion extension.
 96

Le blocage du genou traduit en général une lésion méniscale, mais on peut l’observer
dans les luxations récidivantes de la route, ou une exostose extra-articulaire ou un corps
étranger intra-articulaire, d’origine synoviale ou d’origine traumatique.

Nous verrons plus loin que la perte de l’extension active de la jambe sur la cuisse
traduit une lésion de l’appareil extenseur du genou.

2. Les mouvements anormaux du genou

Rappelons que sur le genou en extension, il n’existe aucun mouvement de rotation ou

de latéralité. Les lésions ligamentaires peuvent permettre des mouvements de latéralité ou de
mouvements de va et vient antéro-postérieur dits mouvements « de tiroir ».

a) Les mouvements de latéralité

Pour les déceler, il faut saisir la jambe et la cuisse à distance du genou. Le membre
étant en extension on tente de donner à la jambe une inclinaison soit en dedans, soit en en
dehors, on peut aussi faire bailler l’interligne dans un sens ou dans l’autre s’il y a une rupture
ligamentaire. La lésion du ligament latéral interne donne du valgus, celle du ligament latéral
externe, du varus.

Les mouvements de latéralité peuvent être aussi observés pour les fractures par
tassement des tubérosités tibiales. Le tassement de la tubérosité externe entraine un genu
valgum traumatique, le tassement de la tubérosité interne, un genu varum.

b) Les mouvements de tiroir

Le mouvement de tiroir est pathognomonique de la rupture des ligaments croisés, il

consiste en un glissement dans le sens antéro-postérieur de la surface tibiale sous les condyles
du fémur.

c). Technique pour rechercher le mouvement de tiroir

Patient en décubitus dorsal, cuisse en demi-flexion à 45° sur le bassin, jambe en

flexion à 90° sur la cuisse le pied posé à plat sur le lit. L’observateur s’assied légèrement sur
la face dorsale du pied de façon à fixer celui-ci sur le lit ; il empaume avec ses deux mains la
face postérieure du mollet au-dessous du creux poplité, il attire la jambe en avant comme s’il
voulait la luxer.
 97

Sur sujet normal, la fixité du genou est absolue. Par contre, si les ligaments sont
lésés, on provoque un glissement : le rebord antérieur des plateaux fait saillie sous la peau de
part et d’autre du tendon rotulien, c’est le signe du tiroir.

d) L’hyper-extension du genou

L’hyper-extension articulaire est due à un relâchement des éléments de fixation

postérieure du genou ; en soulevant la jambe et en appliquant la cuisse contre le plan du lit, on
provoque un genou recurvatum.

e) Le test de Mc Murray

Il sert à rechercher, la rupture de la portion postérieure, soit du ménisque interne, soit

du ménisque externe.

Technique : patient en décubitus dorsal, l’examinateur fléchit complètement le genou

jusqu’à ce que le talon touche la fesse. Une main maintient le genou, l’autre main empoigne le
talon de telle sorte que l’avant-bras emporte le pied en rotation externe ; cette position testera
la moitié inférieure du ménisque interne ou bien l’avant-bras réalise la rotation interne du pied
qui testera le segment postérieur du ménisque externe.

Pendant que le pied est maintenu en rotation complète, la jambe est ramenée de la
flexion complète à l’angle droit. Le test est positif si l’examinateur entend ou sent, un clic
(bruit sec) au cours de l’épisode final du test et si le malade reconnait la sensation
habituellement ressentie au cours de blocage.

3. La ponction du genou

La ponction du genou est un geste bénin de petite chirurgie s’imposnt chaque fois
que l’examen clinique a permis par l’inspection ou par le choc rotulien de dépister la présence
de liquide à l’intérieur de l’articulation. Elle est réalisée dans la plus part des cas au trocart.
On peut utiliser le bistouri si l’on veut obtenir une évacuation complète d’un épanchement
snglant contenant des caillots de sang. La ponction est presque toujours pratoquée dans le cul-
de-sac latéral à un travers de doigt en dehors de l’angle supéro-externe de la rotule en
dirigeant le trocart en dessous de la rotule. C’est à la fois un moyen d’exploration et un geste
thérapeutique.
 98

4. Principaux syndromes lésionnels et fonctionnels du genou

1. Les syndromes post-traumatiques

Il peut s’agir de traumatismes récents ou de traumatismes anciens.

a. Les traumatismes récents

Les traumatismes du genou, de gravité très variable, provoquent toujours une

augmentation plus ou moins importante du volume du genou qui devient globuleux, par
l’épanchement intra-articulaire séro-hématique.

 Lésions de l’appareil extenseur du genou

Le signe fondamental est constitué par la perte de l’extension active de la jambe sur
la cuisse. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une fracture transversale de la rotule, aisément
reconnaissable à la palpation de la face antérieure de l’os plus rarement la perte de l’extension
active est due soit à une rupture du tendon rotulien, soit à une rupture du tendon du
quadriceps, soit enfin à l’arrachement de la tubérosité antérieure du tibia.

Dans les factures épiphysaires (épiphyse inférieure du fémur ou supérieure du tibia),

l’impotence fonctionnelle est complète, l’hémarthrose très volumineuse, contenant des
caillots, la déformation de la région est évidente, la perturbation de l’axe du membre inférieur
de face ou de profil est fréquente, les douleurs son très violents.

b. Les traumatismes anciens

Syndrome d’instabilité du genou, avec mouvements de latéralité en valgus ou varus

et des mouvements du tiroir.

Syndrome de blocage, attirant immédiatement l’attention sur les ménisques.

Syndrome d’arthrose post-traumatique, caractérisé par des douleurs et par une limitation
progressive des mouvements actifs et passifs, surtout la flexion.

Ces raideurs peuvent évoluer dans les formes graves vers l’ankylose complète de
l’articulation.

2. Les syndromes non traumatiques

Les affections sont extrêmement diverses. Les signes communs sont :

- l’hydarthrose ;

- l'amyotrophie du quadriceps ;
 99

- la limitation plus ou moins importante des mouvements.

3. LE COU-DE-PIED ET LE PIED

La région du cou-de-pied correspond à l’articulation tibio-tarsienne et aux parties

molles qui l’entourent ; le pied est un système ostéo-articulaire complexe qui soutient le poids
du corps et permet la marche.

A. Aspect normal (le cou-de-pied)

Sur la face antérieure du cou-de-pied, on distingue les tendons des muscles :

extenseurs des orteils et du jambier antérieur et latéralement les deux malléoles. La malléole
externe descend plus bas que l’interne et se situe sur un plan plus-postérieur. A mi-distance
des deux malléoles, on peut palper l’artère tibiale antérieure qui se continue par l’artère
pédieuse.

Sur la face postérieure du cou-de-pied, le relief fortement saillant du tendon

d’Achille dessine avec les deux malléoles deux gouttières retro-malléolaires : l’une externe,
l’autre interne où peut être palpé le paquet tibial postérieur.

L’articulation tibio-tarsienne unit la mortaise tibio-péronière au tenon astragalien.

Les ligaments antérieurs et postérieurs sont minces, les ligaments latéraux sont très résistants.

1. Les éléments anatomiques traversants la cheville

Face antérieure

- ligament annulaire antérieur ;

- l’artère tibiale antérieure (artère pédieuse)

- tendon :

 du jambier antérieur ;

 de l’extenseur propre du gros orteil (long extenseur de l’hallux);

 de l’extenseur commun des orteils ;

 du péronier antérieur (3ème fibulaire)

Face postérieure.

- Gouttière retro malléolaire interne ;

- L’artère tibiale postérieure + veines ;

 100

- Nerf tibial postérieur ;

- Tendon du long fléchisseur commun des orteils ;

- Tendon du long fléchisseur du gros orteil ;

- Gouttière retro-malléolaire externe ;

- Tendon du long péronier ;,

- Tendon du court.

4. LE PIED

La face dorsale du pied est convexe : la face plantaire concave, cambrée.

Les connexions ostéo-articulaires du pied sont complexes :

- Les os du tarse postérieur sont superposés et réunis par l’articulation astragalo-

calcanéenne ou sous-astragalienne ;

- Les os du tarse antérieur sont juxtaposées et sont unis au tarse postérieur par
l’articulation de chopart (ou médio-tarsienne) et au métatarse par l’articulation de
Lisfranc (ou tarso-métatarsienne).

A. Etudes des mouvements

L’articulation tibio-tarsienne ou articulation talo-crurale permet les mouvements de

flexion-extension du pied sur la jambe suivant un axe oblique en avant et en dehors.
L’ampleur totale des mouvements est de 70°.

Pour éviter toute confusion dans les mouvements du pied, on parle de « flexion
plantaire » pour désigner la flexion du pied vers le bas et de « flexion dorsale » pour
l’extension c'est-à-dire le redressement du pied.

L’articulation péronéo-tibiale règle l’écartement de la mortaise dans le déroulement

de la poulie astragalienne : Ecartement des malléoles dans la flexion du pied et
rapprochement dans l’extension. Dans toutes les positions, la pince malléolaire est donc serrée
sur l’astragale.

L’articulation sous-stragalienne (astragalo-calcanéenne) permet les mouvements

d’abduction et d’adduction du pied, portant la pointe en dehors ou en dedans ; dans le
mouvement d’abduction-adduction, il n’y a pas de changement d’orientation des faces dorsale
et plantaire du pied. Pour explorer électivement la mobilité dans l’articulation sous-
 101

stragalienne, il faut saisir le cou-de-pied avec la main gauche et empaumer le talon de la main
droite en maintenant le pied à angle droit sur la jambe.

L’articulation medio-tarsienne (articulation de Chopar) permet le mouvement de

rotation de dedans ou en dehors. C’est un enroulement autour de l’axe longitudinal du pied.
Dans la rotation interne, le bord interne du pied s’élève, le bord externe s’abaisse, et
inversement pour la rotation externe.

B. Sémiologie des traumatismes du cou-de-pied

Si nous schématisons à l’extrême l’aspect sémiologique des traumatismes récents du

cou-de-pied et du tarse postérieur, nous pouvons distinguer deux cas :

1. Il n’y a pas de déformation nette, l’aspect morphologie général est conservé ainsi que
les axes du pied sur la jambe. Il y a simplement une tuméfaction avec œdème. Il peut
s’agir d’une entorse du cou-de-pied, d’une fracture uni-malléolaire ou d’une fracture
du tarse postérieur sans déplacement.

2. Il y a une déformation nettement apparente du pied, elle peut être causée par :

- des fractures bi-malléolaires ;

- des fractures du calcanéum avec enfoncement thalamique ;

- des luxations assez rares : luxation sous-astragalienne et luxation tibio-tarsienne

exceptionnellement isolée sans fracture associée.

Les traumatismes graves du cou-de-pied peuvent avoir une traduction sémiologique

commune très importante à connaitre : le diastasis tibio-péronier. Le diastasis est une
disjonction de l’articulation tibio-péronière inférieure avec rupture des ligaments tibio-
péroniers. L’écartement des deux malléoles élargit la mortaise et l’empêche de jouer son rôle
physiologique de serrage de l’astragalie.

1. Sémiologie du diastasis tibio-péronier

Les signes en sont cliniques et radiographiques. Une douleur vive est provoquée à la
pression de l’interligne articulaire tibio-péronier, mais le signe capital est le ballottement
astralgalien et le choc astragalien.
 102

 Technique

Patient assis, genou fléchi à angle droit pour relâcher le triceps, une main maintient
la partie basse de la jambe, l’autre empoigne le pied (à 90° sur le tibia) et cherche à lui
imprimer un mouvement transversal.

On provoque alors des mouvements de latéralité anormaux de l’astralgie qui n’est

plus serré par la pince malléolaire : le choc astralgien représente le contact osseux de
l’astragale contre les joues de la mortaise :

- le ballottement : sensation tactile ;

- le choc astragalien : sensation auditive.

Il est en fait difficile de pratiquer cette recherche sur une fracture fraiche qui est
douloureuse. Ces manœuvres seront surtout utilisées pour la recherche d’un diastasis sur une
fracture ancienne vicieusement consolidée.

Les signes radiologiques du diastasis tibio-péronier sont recherchés sur une

radiographie de face prise en légère rotation interne. Normalement dans cette incidence, le
bord interne du péroné se projette sur le tubercule antérieur de la face externe du tibia.
Lorsqu’il y a diastasis ; cet empiétement est réduit.

L’interligne articulaire tibio-tarsien est modifié par le diastasis ; normalement les

limites de la mortaise et du tenon sont absolument parallèles, la distance qui les sépare est de
2 mm environ. Lorsqu’il y a diastasis, cet interligne est élargi d’un côté.

Les radiographies prises dans le mouvement forcé de varus et de valgus du pied sont
utiles pour préciser des diastasis de faible importance, (examen à pratiquer sous anesthésie
locale).

Le diastasis tibio-péronier est la complication commune de plusieurs variétés de

traumatismes :

- fracture bi-malléolaire par abduction ;

- entorse grave du cou-de-pied ;

- fracture de Maisonneuve ;

- fracture de la malléole externe avec arrachement du ligament latéral interne.

 103

2. Aspect sémiologique de quelques traumatismes du cou-de-pied

a. Les entorses graves du cou-de-pied

La rupture du ligament latéral externe peut s’accompagner d’une rupture des

ligaments péronéo-tibiaux : on observe alors un ballottement astragalien (diastasis sans
fracture). L’instabilité astragalienne est bien objectivée par la mise en varus forcé sous
contrôle radiologique.

b. Les fractures uni-malléolaires

Elles s’accompagnent de douleurs vives avec une impotence fonctionnelle partielle,

d’une ecchymose et de l’absence de déformation importante du cou-de-pied. Certaines
fractures de la malléole externe avec rupture associée du ligament latéral interne ont la gravité
d’une gravité bi-malléolaire ; le diastasis est fréquent.

c. Les fractures bi-malléolaires par adduction (fracture de Dupuytren)

Dans cette variété de lésions, la fracture de la malléole interne s’accompagne d’une

fracture du péroné :

- sur la diaphyse à 10 cm au-dessus de la malléole (variété haute) ;

- dans la région sus-malléolaire externe (variété basse).

L’aspect de la fracture du Dupuytren est celui d’une grande déformation du pied avec
translation en dehors. L’axe de la jambe ne se projette plus sur le pied au niveau du premier
espace inter-métatarsien, mais nettement en dedans du bord interne du pied.

Les deux fragments du péroné forment un angle ouvert en dehors (coup de hache
sus-malléolaire externe). La plante du pied regarde en dehors. L’impotence fonctionnelle est
totale, le diastasis plus ou moins important.

Assez souvent à la translation du pied en dehors s’associe une subluxation du pied en

arrière : le dos du pied est raccourci, le talon proéminent, le bord antérieur du tibia fait saillie
en avant, le bord postérieur du cou-de-pied est fortement concave. La subluxation postérieure
du pied est due à une fracture du rebord marginal postérieur du pilon tibial (fracture de la 3ème
malléole de Destot), fréquemment associée à la fracture par abduction de Dupuytren (fracture
tri-malléolalure).
 104

d. La fracture de Maisonneuve

C’est une fracture de la malléolaire interne associée à une fracture très haute du
péroné au-dessous de l’épiphyse supérieure. Le diastasis est important, des lésions associées
du sciatique poplité externe sont possibles.

e. Les fractures du calcanéum avec enfoncement thalamique

Elles succèdent à une chute sur le talon. La douleur est vice, l’impotence
fonctionnelle complète.

A l’inspection, sur le blessé en position debout, soutenu ou mieux à genou sur une
chaise ; les deux talons en porte à faux, on note les signes suivants :

- le talon est raccourci, les malléoles paraissent plus basses du côté de la fracture.

- Il est élargi transversalement et déjeté en valgus.

- Une ecchymose talonnière et surtout plantaire apparait dès les premières heures.

A la palpation, la douleur provoquée est nettement sous-malléolaire ; à la

mobilisation passive, la flexion-extension est conservée, les mouvements d’abduction–
adduction de rotation sont très limités.

f. Les séquelles des traumatismes du cou-de-pied

La consolidation obtenue sans réduction parfaite d’une fracture entraine l’irrégularité

des surfaces articulaires (cals vicieux du cou-de-pied), c’est un facteur d’instabilité du pied à
la marche avec douleurs, ostéoporose post-traumatique et limitation fonctionnelle.

LES DEVIATIONS DU PIED

Les déviations du pied (pied bot) sont congénitales ou acquises. Dans la station
débout, le pied ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux. On peut distinguer 4
attitudes sémiologiques dont le regroupement est variable :

- Pied bot équin : pied étendu sur la jambe, perte de l’appui talonner, appui exclusif
sur les métarsiens (pied de danseuse).

- Pied bot talus : attitude inverse de la précédente, appui talonnier, appui exclusif,
pas d’appui antérieur.

- Pied bot varus : appui sur le bord externe, la plante regardant en dedans.

- Pied bot valgus : attitude inverse de la précédente.

 105

Le pied bot congénital est habituellement un pied bot varus équin : l’équinisme
donne l’extension du pied, le varus l’adduction-rotation interne. Le pied bot paralytique,
séquelle de poliomyélite, subit des déviations variables selon le groupe musculaire paralysé.

Aux déviations axiales du pied peuvent se joindre des attitudes vicieuses par
modifications de la courbure physiologique de la voute plantaire :

- dans le pied creux, la voûte plantaire est accusée ;

- dans le pied plat, la voûté est affaissée.

Le pied plat valgus est fréquent par faiblesse musculaire ou station debout prolongée,
il est bilatéral et douloureux (tarsalgie des adolescents).

LE RACHIS

La colonne vertébrale, étendue de l’atlas au sacrum, soutient le poids du corps, permet la

flexion du tronc et protège le système nerveux médullaire.

La sémiologie des affections chirurgicales du rachis est dominée par la difficulté d’une
exploration clinique directe.

PROFIL FACE
 106

A. Le rachis normal

L’axe rachidien comprend :

- une colonne antérieure formée par la superposition des corps vertébraux et des
disques intervertébraux : c’est une colonne de force, profondément enfouie sous
d’épaisses masses musculaires, inaccessible à l’examen clinique direct ;

- une colonne postérieure formée par la superposition des arcs postérieurs et des
ligaments qui les réunissent.

L’arc postérieur délimite avec la face postérieure du corps vertébral le canal

rachidien contenant les méninges, la moelle et les racines médullaires.

De face, le rachis est rectiligne, de profil, il présente des courbures antéro-

postérieures étagées, de haut en bas :

- une courbure convexe en avant (lordose cervicale) ;

- une courbure convexe en arrière (cyphose dorsale) ;

- une courbure convexe en avant (lordose lombaire) ;

- une courbure sacro-coccygienne rigide concave en avant.

B. Les mouvements

Dans les mouvements du rachis, les courbures segmentaires sont modifiées. Les
mouvements d’ensemble du rachis sont des mouvements de flexion-extension, d’inclinaison
latérale, de rotation et de circumduction.

Le rachis cervical est très mobile ; le rachis dorsal permet surtout des mouvements
d’inclinaison latérale et de rotation. Le rachis lombaire est le siège de mouvements de flexion-
extension. Les zones les plus vulnérables sont la charnière lombo-sacrée et la charnière dorso-
lombaire. A titre de rappel, le cône terminal de la moelle s’arrête à la hauteur de la 2ème
vertèbre lombaire. Le cul-de-sac dural se prolonge jusqu’à la 2ème vertèbre sacrée. La moelle
lombaire (qui donne naissance aux racines lombaires) est située à la partie inférieure du rachis
dorsal. La moelle sacrée répond à la partie haute du rachis lombaire. Chaque racine sort du
canal rachidien par le trou de conjugaison limité par la vertèbre de même chiffre et la vertèbre
sous-jacente.

Comment expliquer l’existence de 8 paires de nerfs cervicaux alors que la colonne

cervicale ne compte que 7 vertèbres ?
 107

C’est une question de nomenclature. Il est d’usage de designer les nerfs rachidiens,
émergeant du rachis au-dessus du G7 par le numéro de la vertèbre sous-jacente au trou de
conjugaison correspond, tandis que les nerfs rachidiens émergeant au-dessous de D1 portent
le numéro de la vertèbre sus-jacente.

C. Examen clinique du rachis

Le malade dévêtu est examiné de dos, en position debout, les bras le long du corps, le
bassin doit être bien horizontal, les deux membres inférieurs parallèles. L’exploration clinique
tire la plupart de ses renseignements de l’étude des apophyses épineuses souvent visibles et
toujours palpables. Le relief des apophyses épineuses l’axis, de la 7ème vertèbre cervicale et de
la 3ème vertèbre lombaire est nettement accusé.

L’apophyse épineuse de la 7ème vertèbre dorsale est tangente au plan horizontal

passant par la pointe de l’omoplate ; l’apophyse épineuse de la 4ème vertèbre lombaire est
située sur la ligne réunissant le sommet des crêtes iliaques.

D. Signes cliniques directs

1. Déviations rachidiennes

La ligne des apophyses épineuses repérées au crayon dermographique permet

d’apprécier les déviations pathologiques du rachis.

 La cyphose : courbure à concavité antérieure, située dans un plan sagittal, il existe une
cyphose normale, peu accentuée, au rachis dorsal : exagérée, elle est pathologique ;
 108

 La lordose : courbure à concavité postérieure, située dans un plan sagittal, est normale
et peu accentuée au niveau du rachis lombaire, importante et pathologique, elle
entraine en général une bascule du bassin en avant ;

 La scoliose : déviation latérale avec rotation des corps vertébraux sur leur axe. Il faut
distinguer :

 L’attitude scoliotique où la déviation du rachis se redresse lors de la

flexion en avant. Il n’y a pas de gibbosité costale, les arcs costaux sont
symétriques et il n’y a pas de rotation vertébrale. Cette attitude
s’observe chez les enfants, elle est en règle de bon pronostic car elle
disparait au cours de la croissance.

 La scoliose vraie comporte : la déviation latérale du rachis, qui ne

disparait pas à la flexion antérieure du tronc. Une gibbosité costale : les
arcs costaux postérieurs refoulés du côté de la convexité rachidienne
font de ce fait saillie en arrière. Cette gibbosité s’apprécie au mieux
dans la flexion antérieure du tronc et on peut la mesurer par rapport au
plan de l’arc postérieur des vertèbres, du côté de la convexité
rachidienne.

Une rotation des vertèbres sur leur axe qui joue également sur la
gibbosité costale. Pour bien apprécier une déviation rachidienne
scoliotique, on peut utiliser un fil à plomb placé verticalement depuis le
C7.

Une radiographie du rachis de face montre la déviation rachidienne et la rotation

vertébrale.

On peut chiffrer géométriquement la déformation par la mesure de l’angle formé par

la scoliose. Si les deux épaules sont au même niveau, la scoliose est dite équilibrée par deux
courbures compensatrices du rachis sus-jacent et sous-jacent. Les scolioses peuvent entrainer
des déformations importantes du thorax.

Une gibbosité rachidienne en marche d’escalier à petit rayion est perçue par le doigt
qui remonte le long des épineuses et sent le recul d’une des apophyses.
 109

E. Examen dynamique de la colonne vertébrale

L’étude de souplesse rachidienne fait partie de l’examen de routine systématique. On

demande au malade de fléchir, le tronc en avant puis en arrière latéralement à droite puis à
gauche. Il faut observer comment se déplie le rachis dans l’ensemble et rechercher une
éventuelle rigidité segmentaire. S’il en existe une, on constate que le déroulement du rachis
n’est pas uniforme ; un segment de quelques vertèbres reste constamment rigide dans tous les
mouvements.

L’épreuve de ramassage d’un objet à terre explore la souplesse rachidienne. S’il y a

contracture musculaire avec rigidité rachidienne. Le ramassage de l’objet est obtenu par la
seule flexion des membres inférieurs. Le mouvement donne une impression de raideur.

La plupart des affections du rachis entrainent une contracture reflexe des muscles
para vertébraux : l’œil voit, les doigts palpent les muscles tendus rigides.

1. sensibilité du rachis

On peut retrouver deux types de douleurs provoquées :

A la percussion d’une épineuse : elle correspond en règle à une lésion de la vertèbre

elle-même.

A la pression para-vertébrale : elle répond en règle à une lésion discale. Cette douleur
reste localisée dans la région où s’exerce la pression, ou bien en cas d’irritation radiculaire
associée, elle irradie dans le territoire de la racine intéressée. Exemple : le signe de la sonnette
para-épineuse.

La pression latérale entre les apophyses de L4 et L5 éveille une douleur aigue qui
descend en éclair le long du membre homologue dans le territoire de L5 qui est la racine
faisant à ce niveau son émergence du sac dural à l’intérieur du canal rachidien pour sortir de
celui-ci par le trou de conjugaison entre L5 et S1. Ce signe correspond à un syndrome
radiculaire par irritation de la 5ème racine lombaire. On peut retrouver ce même signe sur la
première racine sacrée.

Deux manœuvres sont encore importantes pour l’exploration clinique du rachis

lombaire :

 La manœuvre de Lassègue (ou Lasègue) : consiste à porter la hanche en flexion

progressive le membre inférieur étant complètement étendu, le pied à 90° : on
 110

recherche l’angle aquel on éveille une douleur de topographie sciatique qui reproduit
d’ailleurs celle dont se plaint spontanément le malade.

Positive, cette manœuvre indique une irritation du nerf sciatique ou d’une de ses
racines révélée par la douleur à l’élongation.

 La manœuvre de Wassermann, consiste sur le malade en décubitus ventral, à

imposer une hyperlordose lombaire par élévation des membres inférieurs. Cette
manœuvre peut être également pratiquée sur le sujet debout. On peut la sensibiliser en
lui associant la recherche d’un point douloureux para-vertébral.

Cette hyporlordose peut éveiller une douleur sciatique. On constate alors qu’il s’agit
d’une irritation du disque L4-L5 ou du disque L5-S1. Cette manœuvre peut aussi éveiller une
douleur radiculaire plus haute, L2 ou L3, par élongation de ces racines que l’hyperlordose met
en tension.

L’exploration clinique est incomplète si elle ne comprend pas un examen

neurologique à la recherche de signes radiculaires ou médullaires.

F. Examen radiologique

L’examen radiologique a une valeur considérable dans la sémiologie du rachis. De

grand clichés pris en position debout donnent d’importantes précisions sur la statique
vertébrale et sur les déviations rachidiennes.

Par contre, l’étude morphologique d’une vertèbre nécessite des radiographies

segmentaires prises sous des incidences sélectives.

Le corps vertébral est un rectangle à bord arrondis.

Le disque intervertébral apparait comme un espace clair séparant les deux plateaux
des vertèbres voisines. Un disque intervebral est d’autant plus épais qu’il est plus bas situé sur
l’axe rachidien. Une diminution de hauteur du disque est affirmée par comparaison avec les
disques voisins.

1. L’affaissement discal est une diminution globale de la hauteur du disque ;

2. Le pincement discal est une diminution de la hauteur du disque.

Les pédicules unissant le corps vertébral et l’arc postérieur apparaissent arrondis sur
le cliché de face. Ils forment les « yeux » de la vertèbre ; leur destruction entraîne l’aspect de
vertèbres « borgnes » ou « aveugles ».
 111

Les trous de conjugaison et leur contour osseux sont bien visibles sur les
radiographies de profil. Sur les radiographies de trois quarts du rachis lombaire, l’ombre de
l’arc vertébral dessine l’image classique dite du « petit chien ». Le cou du chien représente
l’isthme vertébral dont les lésions ne sont apparentes que sous cette indente.

Les radiographies renseignent également sur l’état des parties molles

périrachidiennes, on peut observer une image en fuseau caractéristique des abcès latéro-
rachidiens.

La tomographie est d’un grand intérêt pour le diagnostic précoce des géodes du cops
vertébral. La myélographie (ou saccoradiculographie) sert à l’étude radiologique du canal
rachidien, on procède à injection dans le sac dural d’un produit opaque qui visualise la
moelleet les racines nerveuses.

Le scanner sert à explorer la moelle et le canal rachidien par tranches de section à

orientations multiples ; ce type d’examen fournit des renseignements fort utiles à
l’investigation de la moelle et du canal rachidien.

G. Aspect sémiologique de quelques affections chirurgicales du rachis

Nous étudierons les principaux signes des traumatismes du rachis, de l’ostéo-arthrite

vertébrale et de la hernie discale, ainsi que la valeur diagnostique des déviations rachidiennes.

1. Les fractures du rachis

Les fractures du rachis siègent surtout dans la région dorso-lombaire ; elles sont dues
à un traumatisme violent.

Sur le plan anatomique, il faut opposer les fractures parcellaires aux fractures plus
graves avec déplacement qui réduisent les dimensions du canal rachidien. Les signes et la
gravité sont différents selon qu’il y a ou non association de lésions médullaires.

a. Les fractures du rachis sans complications médullaires se traduisent par des douleurs
rachidiennes spontanées et provoquées par la pression ou la percussion, avec
contracture des muscles des gouttières. L’examen radiographique est indispensable
pour apprécier le type anatomique de fracture.

b. Les fractures avec complications médullaires sont le plus souvent des fractures avec
déplacement important (fractures-dislocation, fracture-luxation).
 112

Les complications apparaissent immédiatement après l’accident, ou pendant la relève

ou le transport du blessé.

La symptomatologie clinique est celle d’une section physiologique » de la moelle.

Cette paraplégie flasque, complète, succédant à un traumatise rachidien est appelée choc
spinal ; elle s’accompagne d’un trouble des fonctions sphinctériennes et notamment de
troubles du fonctionnement vésical avec mictions par regorgement. Les sections hautes de la
moelle entraînent de très graves troubles neuro-végétatifs qui mettent en jeu rapidement le
pronostic vital.

2. Les hernies discales

 113

La hernie du noyau central du disque vers l’intérieur du canal rachidien est la cause
la plus fréquente de la névralgie sciatique chez l’adulte jeune. Les deux derniers disques
intervertébraux sont le plus souvent atteints. La hernie du disque L5-s1 comprime la première
racine sacrée.

Les signes cliniques et radiologiques d’une sciatique par hernie discale sont très
caractéristiques :

- un traumatisme rachidien (par effort) et une période de lombalgie précédent

l’apparition de la sciatique.

- La sciatique est unilatérale et monoradiculaire avec un type sémiologique assez

pur (L5 ou S1) ;

- La douleur est accrue par l’augmentation de la pression intrarachidienne (toux ;

éternuement, défection). Elle cède mal au traitement médical ;

- L’examen clinique montre un signe de Lassègue net, une contracture musculaire

latéro-rachidienne et un point douloureux para-vertébral « en sonnette » ;

- L’examen radiographique révèle une diminution de hauteur d’un disque

intervertébral, souvent asymétrique (pincement distal).

3. L’ostéorthrite tuberculeuse vertébrale : mal de Pott

Le mal de Pott est la plus fréquente des ostéoarthrite tuberculeuses. Nous en

décrivons les signes de la période de début et de la période d’état.

a. Signes de début

Le signe fonctionnel d’appel est la douleur, douleur modérée, s’accompagne parfois

d’élancements douloureux de type radiculaire assez évocateurs, mais la diversité des
causes de ces douleurs au niveau du rachis diminue la valeur de ce signe chez l’adulte.

L’exploration clinique du rachis pratiquée méthodiquement, debout, à la marche et en

position couchée, monte une limitation des mouvements avec rigidité par contracture
antalgique. C’est un signe très précoce surtout chez l’enfant. L’épreuve de ramassage
d’un objet traduit bien cette rigidité.

La palpation de la région lombaire montre la contracture des masses musculaires

latéro-rachidiennes.
 114

Les signes radiologiques sont constants :

- L’altération du disque intervertébral est le signe capital. Le pincement discal est

précoce, il est bien visible sur les radiographiques de profil ;

- Les signes radiologiques d’atteinte du corps vertébral sont un aspect flou du tissu
osseux, et une image d’usure des plateaux vertébraux ;

- L’examen tomographique est très important. Il peut mettre précocement en

évidence la géode : image lacunaire du corps vertébral.

- L’image radiologique en fuseau para-vertébral est fréquente c’est une image

d’œdème au contact du foyer ou celle du début d’abcès froid.

b. Signes de la période d’état : cette période correspond à la phase anatomique de la

pleine évolution avec destruction osseuse. C’est la période des complications. Les
douleurs sont vives, à irradiations radiculaires.

L’examen physique révèle une déformation rachidienne palpable et souvent même

visible ; c’est une déformation angulaire à sinus antérieur (gibbosité pottique).

La topographie des abcès dépend du siège de l’ostéoarthrite rachidienne. Les abcès

cervicaux migrent vers le creux sus-claviculaire ou l’espace rétropharyngien ;

Les abcès dorsaux se collectent dans la région para-vertébrale ; les abcès dorso-
lombaires et lombaire glissent vers le psoas dans la fosse iliaque interne ou la région
inguino-crurale. Les abcès lombo-sacrés s’extériorisent vers la grande échancrure
sciatique.

Des syndromes de compression médullaire avec paraplégie peuvent intervenir par

tassement vertébral ou par abcès intrarachidien. A ce stade les signes radiologiques sont
évidents avec d’importantes destructions osseuses.
 115

LES FRACTURES

A. interrogatoire

Les questions seront posées soit au patient lui-même s’il est inconscient soit à la
famille, soit aux témoins de l’accident :

- où était survenu l’accident ?

- quand était survenu l’accident ? Nombre d’heures, de jours, ou de semaines avant

l’arrivée du patient à l’hôpital.

- Comment s’est produit l’accident ?

1. Accident de circulation

- Piéton renversé par un véhicule ;

- Collision entre deux véhicules ;

- Le véhicule s’est renversé ou bien, il a percuté un arbre ou un poteau.

2. Accident à domicile

- chute sur la rue, dans les escaliers

- Bagarre.

3. Accident travail

- Sur le chemin du travail ;

- Dans un atelier, une usine ou une ferme ;

- Y-a-t-il eu perte de connaissance antéro ou rétrograde,

- Quelle est la conscience du patient au moment de l’examen à l’admission : lucide,

désorientation dans le temps ou dans l’espace, conscience obnubilée, ou coma ?

B. Examen clinique

1. Inspection

Patient complètement désorienté :

- La respiration est-elle normale ou dyspnéique ?

 116

- S’il est conscient, lui demander de bouger successivement chacun des quatre
membres afin de déceler une paralysie ou bien une impotence fonctionnelle qui
peut être totale ou relative ;

- Y-a-t-il des déformations des membres ?

- Regarder les conjonctives : pâles ou bien colorées.

- Observer les pupilles :

 Mydryase ou myosis ? bilatérale ou inégalité pupillaire

(anisocorie) ? égalité pupillaire (isocorie) ?

 Reflexe pupillaire à la lumière positif ou négatif ? unilatéralement

ou bilatéralement positif ?

 Mydriase fixe ou non ?

- Observer les narines : épistaxis ? unilatéral ou bilatéral ?

- Examiner les conduits auditifs externe : otorragie ou otorrhée ?

- Examiner la bouche et les dents : saignement ou non ? arrachement ou cassure

d’une dent ?

2. Palpation

 Prendre le pouls et la tension artérielle avant de continuer les autres examens ;

 Pratiquer d’abord une palpation superficielle, générale de tous les grands segments de
l’organisme afin de détecter lequel est plus douloureux, lequel mérite un examen plus
approfondi.

Exemple : la compression de la cage thoracique éveille des douleurs à l’hémothorax gauche,

ce compartiment exige donc un examen minutieux par pression digitale centimètre par
centimètre de tous les arcs costaux. La pression digitale pourra découvrir « la douleur
exquise », laquelle peut localiser avec précision un foyer de fracture éventuelle, situé soit sur
la 2ème ou la 5ème côte gauche, par exemple, soit sur la face antérieure, latérale ou postérieure
du thorax.

 Crépitation neigeuse sous-cutané en cas d’emphysème sous-cutané.

La palpation peut également faire découvrir d’autres signes de fracture ;

 La mobilité anormale des fragments ;

 117

 La crépitation osseuse (frottement des fragments osseux fracturés).

Ces deux derniers signes sont souvent constatés fortuitement au cours d’un examen
clinique et ils ne doivent en aucun cas être recherchés car ils sont douloureux.

Dès qu’il y a des signes de présomption d’une fracture.

a). Au niveau des membres inférieur, il faut :

- Rechercher la présence ou l’absence du pouls sur l’artère pédieuse et sur l’artère

tibiale postérieure ;

- Noter la motricité et la sensibilité au niveau du pied et des orteils.

b). Au niveau des membres supérieurs, il faut :

- Palper les pouls radial et cubital ;

- Noter l’état de motricité et de sensibilité au niveau de la main et des doigts ; au

besoin tester séparément chacun des nerfs du membre supérieur : le circonflexe ou
nerf axillaire, le radial, le médian et le cubital.

Aussitôt que le foyer présumé de fracture est bien localisé, on demande une
radiographie du segment osseux selon des incidences standard de face et de profil ou bien
selon d’autres incidences spéciales d’après le type et la localisation de la fracture.

Exemple :

- Rx de la jambe gauche – face et profil ;

- Rx « bouche ouverte » pour l’apophyse odontoïde du C2.

Sur le bon de demande de radiographie, on doit préciser non seulement le segment

osseux à radiographier, mais également la région osseuse que l’on voudrait bien investiguer.
Ainsi la mention suivante doit-elle figurée spécifiquement sur le bon de radiographie : « Rx
centrés sur » par exemple, le tiers proximal de la jambe droite.

En vue du transport, le membre fracturé doit être immobilisé provisoirement dans

une attelle métallique de Kramer afin d’éviter des déplacements des fragments qui sont
susceptibles d’éveiller de douleurs et d’aggraver les lésions.

Ex : rupture des vaisseaux par des esquilles osseuses.

 118

c) Description des clichés radiographiques

La meilleure description d’une fracture garantit le succès thérapeutique de cette

fracture ; le bilan de cette description permettra d’opter pour telle ou telle technique de
traitement de fracture :

- Soit un traitement orthopédique par plâtre ou par traction ;

- Soit un traitement sanglant par ostéosynthèse : vis, plaque, cerclage, clou

centromédullaire.

C. Classification des fractures

1. Selon le siège de la fracture

- Epiphyse proximale ou distale ;

- Métaphyse proximale ou distale ;

- Diaphyse.

En pratique on subdivise un segment osseux en 1/3 ou ¼ et l’on pael du 1/3 moyen

proximal, du 1/3 moyen ou bien de la jonction d’une portion à une autre.

2. En fonction de l’atteinte cutanée

- Fracture fermée : la peau est intacte en regard du foyer ;

- Fracture ouverte ; le foyer de fracture est en communication avec l’extérieur, par

une plaie soit de dehors ou dedans par le corps traumatisant soit de dedans en
dehors par un fragment osseux.

3. En fonction du point d’application de la force traumatisante

Une fracture est directe lorsqu’elle se produit au point d’application de la force

traumatisante. Ex : fracture du cubitus quand on reçoit un coup de bâton à l’avant-bras.

Une fracture est dite indirecte lorsqu’elle ne se produit pas au point d’application de
la force traumatisante. Ex : une force de torsion appliquée au niveau du pied provoquera une
fracture indirecte spiroïde du tibia ou bien une fracture haute du péroné (Maisonneuve).

4. En fonction de la géométrie du trait de fracture

Trait transversal : il est plus ou moins perpendiculaire à l’axe longitudinal de l’os.

 119

Trait oblique (à biseau court ou long) : l’obliquité du trait est considérée par rapport à
l’axe longitudinal de l’os.

Trait spiroïde : qui atteint la circonférence de l’os à des niveaux différents.

Fragments intermédiaires en aile de papillon : fragment ayant une forme triangulaire,

fracture comminutive ou multi fragmentaire ou esquilleuse : celle qui comporte de nombreux
fragments (au-delà de deux fragments) au niveau du foyer.

Fracture par tassement (ou par renforcement) : survenant à la suite d’une

compression sur un segment osseux.

Ex : corps vertébral, plateau tibial.

5. En Fonction de la position des deux fragments l’un par rapport à l’autre

Fracture sans déplacement : les fragments sont en regard et l’axe du segment osseux
n’est pas du tout modifié.

Fracture avec déplacement dans les cas suivants :

- Chevauchement : déplacement longitudinal des fragments entrainant, le

raccourcissement du membre ;

- Translation : déplacement latéral des surfaces fracturaires

- Angulation (considérer le sinus ou le sommet) :

 à sinus interne et externe ;

 à sinus antérieur ou postérieur ;

 à sinus palmaire ou dorsal.

- Rotation externe ou intere du fragment distal par rapport aux fragments proximal
comparer les diamètres des deux fragments osseux voisins ;

- Fracture impactée : deux fragments sont impactées, engrenés l’un dans l’autre de
telle façon qu’il n’y a pas de mobilité entre eux.

N.B : Le diastasis est l’espace qui sépare les surfaces fracturaires des fragments osseux. Il
peut être minime ou considérable et lorsqu’il est considérable, il faut craindre une
interposition musculaire dans le foyer.
 120

D. Cas particulier

1. Chez les enfants

N.B : il ne faut pas prendre pour des fractures des traits clairs rencontrés sur les os des enfants
et qui indiquent le cartilage de conjugaison.

Il existe des types particuliers de fractures chez les enfants :

a. Le « décollement épiphysaire » : cette appellation est attribuée à toute fracture qui

siège au niveau du cartilage de conjugaison chez les enfants.

b. Une « fracture sous-periostée »intéresse uniquement l’os et ménage le manchon péri

ostique résistant.

c. Une « fracture en bois vert » : n’intéresse qu’une seule corticale de l’os tandis que
l’autre corticale s’est simplement infléchie. Le fourreau périostique n’est déchiré que
sur une face de l’os.

2. Fracture pathologique

Elles se produisent sur un os anormal. On les appelle aussi « fractures spontanées »

car elles sont dues souvent à un traumatisme minime ou même apparaissent en l’absence de
tout traumatisme. Elles peuvent être le fait dès maladies congénitales ou acquises, le fait des
tumeurs malignes ou bénignes ayant fragilisé l’os.

Exemple de description de fracture sur un cliché radiographique :

- Fracture ouverte de l’humérus gauche situé au niveau du 1/3 moyen de l’os ;

- C’est une fracture complète à trait oblique de haut en bas, de l’intérieur à

l’extérieur ;

- Les deux fragments forment une angulation à sinus externe avec une légère
rotation interne du fragment distal.

E. Etapes thérapeutiques

 Réduction : c’est le rapprochement des extrémités osseuses fracturées et déplacées afin

de rétablir autant que possible, l’axe du membre ;

 Contention : c’est le maintien en place des fragments osseux réduits. Elle est assurée le
plus souvent pas plâtre, parfois par intervention sanglante coaptant les fragments par
des prothèses diverses.
 121

 Consolidation : elle est clinique et radiologique.

a. Clinique

Lorsqu’il y a absence de mobilité entre les fragments ; lorsqu’il y a absence de

douleur à la pression directe au niveau de fracture ou à la percussion dans l’axe longitudinal
de l’os (test de l’enclume pour les fractures du membre inférieur).

b. Radiologique

La consolidation radiologique doit confirmer la consolidation clinique par deux

critères principaux :

- une cal visible à la radio et qui réunit les deux fragments osseux à travers la
fracture ;

- la continuité des trabecules osseux à travers la fracture.

F. Complications des fractures

a. Retard de consolidation

C’est le fait qu’une fracture n’est pas consolidée dans le délai habituellement admis
alors que le contact entre les fragments est suffisant pour permettre d’espérer encore leur
fussion spontanée.

b. le cal vicieux

C’est celui qui fixe les fragments osseux en mauvaise opposition.

c. Pseudarthrose

C’est une absence de consolidation spontanément définitive. On distingue une

pseudarthrose lâche où l’on constate une mobilité anormale au niveau du foyer ainsi qu’une
indolence à la mobilisation des fragments.

Une pseudarthrose serrée où il n’existe pas de mobilité anormale, mais une douleur
vive au niveau du foyer de fracture lors de l’appui ou bien à la pression digitale du foyer de
fracture (le test de l’enclume réalisé pour les fractures des membres inférieurs est douloureux
au niveau du foyer).

En cas de pseudarthrose, la radiographie peut montrer :

Un écart inter fragmentaire (diastasis) des extrémités osseuses élargies en patte

d’éléphant avec augmentation de leur densité, comblement des canaux médullaires.
 122

LE COU
L’examen clinique doit se pratiquer sur un cou dégagé de tout habillement jusque
dans la région axillaire. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien constitue la clé de l’examen de la
face latérale du cou. La meilleure méthode de l’examen consiste à se placer dernière le patient
et demander d’appuyer fermement son menton contre la paume de la main du clinicien
pendant que les doigts de l’autre main palpent de bas en haut le muscle sterno-cléido-
mastoïdien. Cette palpitation permet de préciser les relations entre une tumeur cervicale et le
muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Lorsque le muscle sterno-cléido-mastoïdien est tendu et la tête penchée du même

côté, on parle d’un « torticolis » qui peut être d’origine musculaire ou oculaire.

Le torticolis est musculaire lorsque le muscle fait saillie à chaque tentative de

redressement du cou. Le torticolis oculaire se rencontre surtout chez les enfants en cas de
strabisme. Dans ce cas le strabisme devient plus apparent au cours des tentatives de
redressement du cou.

L’examen du cou doit rechercher les adénopathies cervicales, selon un ordre bien
déterminé pour ne pas oublier un seul groupe ganglionnaire (le clinicien se plaçant derrière le
patient) :

1. groupe sous mentonnier ;

2. groupe sous mandibulaire ;

3. la chaine jugulaire ;

4. groupe sus-claviculaire

5. groupe du triangle postérieur ;

6. groupe post-articulaire ;

7. groupe pré-auriculaire.

En cas d’adénopathie, examiner minutieusement le cuir chevelu, la langue, la

bouche, les amygdales etc dans la recherche de la cause principale de ces adénopathies.

En présence d’adénopathies cervicales considérables sans foyer primaire découvert,

on a tendance à penser à la tuberculose étant donné que la tuberculose est la cause la plus
fréquente d’adénopathies cervicales chroniques surtout lorsqu’elles sont situées sur la chaine
jugulaire.
 123

L’examen clinique doit rechercher en outre des tuméfactions solides dues par
exemple à la maladie de Hodgkin ou à des abcès chaud ou froid. Le kyste branchial ou une
fistule branchiale sont aussi à rechercher au niveau du cou.

LA GLANDE THYROIDE

L’inspection est l’examen le plus important pour recueillir des renseignements sur la
glande thyroïde ; elle ne doit pas être pratiquée à la hâte. Chez une jeune femme mince, une
glande thyroïde normale peut être visible notamment lors de la déglutition. Chez une personne
obèse à gros cou, l’inspection peut être facilitée en demandant à la patiente d’abaisser la tête
en arrière, et de comprimer l’occiput contre ses deux mains jointes. Lorsqu’il existe une
tuméfaction susceptible de se trouver dans la capsule thyroïdienne, on demande à la patiente
d’avaler la salive. Une tuméfaction d’origine thyroïdienne se déplace en haut pendant la
déglutition et redescend en place.

Pour pratiquer la palpation de la glande thyroïde, le clinicien se place derrière le

patient posant les deux pouces sur la nuque alors que les 4 autres doigts de chaque main
reposent sur les lobes latéraux de la glande. On doit déterminer la forme de la glande, les
limites inférieures des lobes ainsi que leur surface antérieure.

Au cours de l’examen, la tête doit être légèrement inclinée vers la côté du lobe qu’on
examine afin de relâcher le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Si la surface d’une glande
thyroïdienne entièrement tuméfiée est lisse on peut penser à un goitre colloïde. Si cette
surface est bosselée, le diagnostic d’un goitre multi-lobulaire peut être évoqué. Une
tuméfaction non mobile suggère soit la malignité soit une infection, soit une intervention
chirurgicale antérieure.

La mensuration de la glande thyroïde peut être pratiquée au moyen d’un mètre ruban
à des intervalles de temps variables particulièrement en cas de goitre de puberté.

Le goitre plongeant se rencontre plus chez les hommes que chez les femmes
particulièrement chez les personnes qui ont un cou court. Parfois l’augmentation de la
pression intra thoracique à la toux par exemple, peut faire apparaitre au cou un goitre qui est
entièrement intra thoracique.

Les patients porteurs de goitre plongeant peuvent :

- ne pas présenter des symptômes ;

 124

- présenter des symptômes de thyrotoxicose qui, en l’absence de tuméfaction de la

glande thyroïde, peuvent être attribués à l’une ou l’autre maladie cardiaque ;

- présenter des symptômes de compression de la trachée, il en résulte de la dyspnée

qui, souvent est considérée à tort comme une dyspnée asthmatifome, on signale
également une dyspnée nocturne chaque fois que le patient se couche sur le côté
gauche ou droit.

L’hyperthyroïdie ou « maladie de Basedow » caractérisée principalement par des

signes cliniques suivant :

- l’augmentation du volume de la glande thyroïde dont la palpation laisse percevoir

un frémissement et une expansion systolique ;

- l’exophtalmie : une saillie bilatérale et symétrique des globes oculaires avec

rétraction des paupières supérieures ;

- la tachycardie : constante, régulière dépassant 90 pulsations à la minute ;

- le tremblement : rapide, régulier, vibratoire, généralisé, facilement mis en évidence

aux membres supérieurs en faisant étendre les mains de la malade ;

- l’amaigrissement ;

- l’humidité de la peau surtout à la paume de la main.

A. LE SEIN

La patiente dévêtue jusqu’à la ceinture doit rester bien droite, assise sur le lit ou sur
un tabouret.

1. Inspection

Les deux mamelons sont normalement situés au même niveau, bien que la gauche a
tendance à pendre légèrement plus bas. Un mamelon normal est orienté vers le bas et en
dehors : la rétraction du mamelon, la présence d’une fissure sur le mamelon ou d’une fossette
au-dessus du mamelon sont des signes pathologiques dont il faut connaître la date
d’apparition.

L’auréole doit être observée ainsi que son degré de pigmentation. Sur le reste du
sein, il faut rechercher les veines dilatées et la « peau d’orange » ; ce dernier signe est
particulièrement pathologique ; il est mieux mis en évidence par une légère compression de la
peau du sein surtout si on utilise une loupe.
 125

2. Palpation

- elle doit être appliquée d’abord au sein normal ;

- palper d’abord l’entièreté du sein par une main plate ; ensuite palper
systématiquement les quatre quadrants supéro-interne, puis le supéro-externe,
l’inféro-interne te l’inféro-externe. La région axillaire doit être également palpée à
la recherche des adénopathies ;

- il convient de noter toute sécrétion pouvant sourdre du mamelon ainsi que la

présence de toute tuméfaction, pour cette dernière, il faut préciser la position, la
fixité superficielle ou profonde de même que le caractère douloureux ;

- la transillumination est également utilisée pour examiner un sein notamment

lorsqu’une tuméfaction est perçue dans le sein.

L’examen se pratique dans une chambre absolument obscure. En appliquant une

petite source lumineuse derrière le sein. Cet examen sert notamment à différencier
les tumeurs solides qui sont opaques des tumeurs kystiques qui apparaissent
translucides.

Autres types d’investigations :

- mammographie : radiographie pratiquée sur un sein après injection d’un produit

radio-opaque dans une artère.

- Echographie : examen non traumatisant qui fournit des renseignements très utiles.

B. REINS

Les douleurs d’origine rénale se situent principalement à l’angle costo-vertébral, et

aussi au niveau de l’un ou l’autre hypochondre.

Les coliques néphrotiques ont été décrites avec les douleurs de l’abdomen.

Nous retenons deux techniques :

 Méthode bimaneulle : Patient en décubitus dorsal, coussin sous les genoux, paroi
abdominale complètement relâchée.

L’examinateur se place du côté du rein à examiner, une main est posée à plat sur la
face antérieure e l’abdomen au niveau du flanc et de l’hypochondre et une autre contre
la région lombaire. Pendant que le patient pratique une inspiration profonde, les pulpes
des doigts placés au niveau de l’hypochondre se déplacent vers la tête du patient et
 126

vers son dos pendant que les pulpes des doigts de la main postérieure refoule la région
lombaire de bas en haut.

 La seconde méthode : consiste à pratiquer une palpation bimanuelle à la région rénale

sur un patient couché en décubitus latéral sur le côté sain.

N.B : En cas de suspicion d’une ptose rénale, la palpation du rein se pratique sur un
patient en position débout.

 Le test de l’angle rénal (point costo-lombaire) est pratiqué sur un patient dévêtu assis
sur un tabouret, les deux avant-bras croisés sur l’abdomen, le tronc penché en avant.
Par son pouce, le clinicien exerce une pression d’abord légère puis forte au niveau de
la masse sacro-lombaire. Le test est positif lorsque la pression éveille une douleur
profonde.

Une tuméfaction d’origine rénale doit présenter les caractéristiques suivantes : Elle
se localise dans la région lombaire ou bien elle peut être mobilisée jusque dans la région
lombaire. Habituellement, elle est réniforme ; elle suit les mouvements respiratoires ; elle
provoque une douleur sourde à la région lombaire etelle présente le signe de ballottement.

Les tumeurs rénales (néoplasme) tendent se développer vers l’abdomen alors que
l’abcès rénal et les hydronéphroses produisent parfois des tuméfactions considérables dans la
région lombaire.

 Ballottement rénal : c’est la sensation des mouvements que l’on peut percevoir lors de la
palpation manuelle d’une tuméfaction intra-abdominale.

 Technique

- Patient en décubitus dorsal, une main posée à plat sur l’abdomen, au-dessus de la
région tuméfiée, et l’autre placée contre la région lombaire ;

- Par les doigts de la main postérieure, on exerce de petits coups secs sur la
tuméfaction.

- Si la main antérieure (abdominale) perçoit les sensations de rebondissement,

transmises par la tuméfaction à la paroi abdominale antérieure, le signe de
ballottement est positif.

 Un globe vésical : il est dû à la rétention d’urines dans la vessie. Le globe vésical est
reconnu cliniquement par :
 127

- L’absence de miction depuis un temps prolongé pour des raisons diverses ;

- La présence d’une tuméfaction sus-pubienne à convexité supérieure (orientée vers

l’ombilic).

- Une matité à convexité supérieure ;

- Le désir de miction lorsqu’une pression est exercée sur cette tuméfaction sauf en
cas de rétention chronique lorsque la musculature de la vessie est devenue atone.

LES SYNDROMES URINAIRES

A. Modification de l’urine en quantité

La polyurie : secrétions d’urine en quantité abondante.

L’anurie : absence d’urine dans la vessie ; elle est sécrétoire ou excrétoire. L’anurie
sécrétoire manifeste des lésions vasculaires et vaso-motrices du rein. L’anurie excrétoire trahit
un obstacle sur la compression des uretères.

La pollakiurie : fréquence exagérée de mictions. On distingue 3 aspects cliniques :

- la pollakiurie avec polyurie : fréquence de mictions et abondance de l’urine

associée, d’origine rénale ;

- la pollakiurie sans polyurie, qui trahit une lésion vésicale ;

- la pollakiurie avec syndrome de rétention vésicale, dite miction par

« regorgement » de l’adénome prostatique ;

La dysurie : difficulté pour le patient de vidanger sa vessie. La dysurie peut traduire soit une
infection vésicale, soit un obstacle cervical, prostatique ou urétral.

B. Modification de l’urine en qualité

L’hématurie est l’émission de l’urine mélangée au sang. La quantité de sang est

variable, de la présence imperceptible (hématurie microscopique) jusqu’à la miction de sang
presque pur.

Le sang peut venir du rein, de l’uretère, de la vessie, et de l’uretre postérieur.

L’uretrorragie n’est pas une hématurie, mais l’écoulement de sang pur de la partie inférieure
de l’uretre chez la femme ou chez l’homme en dehors de toute miction.

L’épreuve de trois verres (ou épreuve de GUYON) consiste à faire uriner

successivement dans trois « verres à précipité » classiques et à observer la coloration de
 128

l’urine dans chacun de ces trois verres, l’un étant pris au début de la miction, l’autre au
milieu, le dernier à la fin de miction.

- L’hématurie initiale est urétrale (prostatique) ;

- L’hématurie terminale est vésicale ;

- L’hématurie totale est rénale.

La pyurie : c’est la présence de pus dans les urines. Tous les degrés peuvent être
représentés, depuis la présence microscopique de pus jusqu’à la miction de pus presque pur.

L’épreuve des trois verres pour identifier l’origine de la pyurie est moins précise que
pour l’hématurie. On peut cependant considérer que :

- La pyurie initiale appartient à l’urètre, en particulier chez l’homme ;

- La pyurie terminale aux lésions vésicales ;

- La pyurie totale aux lésions rénales.

 129

BIBLIOGRAPHIE

- BALLEY HAMILTON
Demonstrations of physical al signs in clinical surgery

Bristol: John Wright & sons LTD thirteenth edition, 1960

- BARIETY M. et BONNIOT R.

Nosologie- Masson& Cie, 2ème édition, 1964

- BLAIMOT

Cours de pathologie traumatologique (Fascicule I) presse du Cercle de Médecine

(ULB), 1975-76

- GARNIER M. et DELAMARE V.

Dictionnaire des termes techniques de Médecine,

librairie Maloine S.A., 1965

- LEGER, L.

Sémiologie chirurgicale Masson & Cie, 1964

- PATEL J.C.

Pathologie chirurgicale Masson & Cie, 2ème édition, 1975

- ROMIEU C.

Sémiologie chirurgicale Masson & Cie, 1963.

- PANDA

Cours de sémiologie chirurgicale

 130

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 1

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES D’UNE MALADIE .................................................. 3

EXAMEN DE L’ABDOMEN ................................................................................................... 4

LES DIVISIONS TOPOGRAPHIQUES DE LA REGION ...................................................... 6

L’EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN ................................................................. 7

L’EXPLORATION CLINIQUE DES VISCERES ABDOMINAUX PAR LA PALPATION

ET LA PERCUSION COMBINEES ....................................................................................... 13

LES DOULEURS ABDOMINALES ...................................................................................... 18

LES PERITONITES AIGUËS ................................................................................................. 36

LES OCCLUSIONS INTESTINALES .................................................................................... 39

LES TRAUMATISMES DU THORAX .................................................................................. 42

L’EXPLORATION GLOBALE DU MEMBRE SUPERIEUR ............................................... 49

LES PRINCIPAUX TRAUMATISMES DE L’EPAULE ET LEUR CLINIQUE .................. 58

LE COUDE .............................................................................................................................. 60

LE POIGNET, LA MAIN ET LES DOIGTS .......................................................................... 68

L’EXPLORATION GLOBALE DU MEMBRE INFERIEUR ............................................... 77

1. LA HANCHE ....................................................................................................................... 81

2. LE GENOU .......................................................................................................................... 89

3. LE COU-DE-PIED ET LE PIED ......................................................................................... 99

4. LE PIED ............................................................................................................................. 100

LE COU.................................................................................................................................. 122

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 129

TABLE DES MATIERES ..................................................................................................... 130